Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh: Phần 1 - Trường ĐH Tây Nguyên

Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh: Phần 1 cung cấp cho người học những kiến thức như: Tổng quan và nguyên lý tạo ảnh trong chẩn đoán hình ảnh; Chẩn đoán hình ảnh hệ hô hấp; Chẩn đoán hình ảnh hệ xương khớp. Mời các bạn cùng tham khảo!

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

BÀI GIẢNG MÔN: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Giảng viên: BS.CKI PHẠM THỊ QUỲNH MY

Đơn vị: Trường Đại học Tây Nguyên

Đắk Lắk, tháng 12 năm 2020

MỤC LỤC

Chương 1 Tổng quan và nguyên lý tạo ảnh trong chẩn đoán hình ảnh 1

1.1 Lịch sử hình thành và phát triển ngành chẩn đoán hình ảnh 1

1.2 Sự phát triển của ngành chẩn đoán hình ảnh 3

1.2.1 Cắt lớp vi tính 3

1.2.2 Cộng hưởng từ 4

1.2.3 Siêu âm 4

1.2.4 X quang 5

1.3 Các nguyên lý vật lý của chẩn đoán hình ảnh 5

1.3.1 X quang quy ước 5

1.4 Siêu âm 8

1.4.1 Cơ sở vật lý của siêu âm 8

1.4.2 Tạo ảnh siêu âm 10

1.4.3 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm 11

1.4.4 Nghiên cứu ảnh siêu âm 11

1.5 Sơ lược về Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ 11

1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 11

1.5.2 Chụp Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) 12

Chương 2 Chẩn đoán hình ảnh hệ hô hấp 15

2.1 Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hô hấp 15

2.1.1 Phim phổi thông thường 15

2.1.2 Siêu âm 25

2.1.3 Chụp cắt lớp vi tính 26

2.1.4 Chụp cộng hưởng từ 26

2.2 Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường 26

2.2.1 Hội chứng màng phổi 26

2.2.2 Hội chứng trung thất 30

2.2.3 Hội chứng phế bào (HCPB) 32

2.2.4 Hội chứng kẽ 34

2.2.5 Hội chứng phế quản 35

2.2.6 Hội chứng mạch máu 36

2.2.7 Hội chứng nhu mô 37

2.3 Chẩn đoán hình ảnh bệnh phổi thường gặp 38

2.3.1 Viêm phổi siêu vi 38

2.3.2 Viêm phổi thùy cấp tính 38

2.3.3 Phế quản phế viêm (PQPV) 38

2.3.4 Áp xe phổi 38

2.3.5 Lao phổi 39

2.3.6 U phổi 40

Chương 3 Chẩn đoán hình ảnh hệ xương khớp 43

3.1 Các kỹ thuật chẩn đoán xương khớp và giải phẫu bình thường 43

3.1.1 X quang thường quy (Conventional Radiography) 43

3.1.2 Siêu âm (Ultrasound - Echographie) 44

3.1.3 Cắt lớp vi tính (CLVT - Computed Tomography Scanner) 44

3.1.4 Chụp nhấp nháy (Scintigraphie) 45

3.1.5 Chụp mạch máu (Angiography) 45

3.1.6 Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) 45

3.2 Cấu trúc giải phẫu xương bình thường 45

3.2.1 Mô xương 45

3.2.2 Cấu trúc xương 46

3.3 Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương xương trên X quang 47

3.3.1 Bất thường về độ cản quang 47

3.3.2 Bất thường về cấu trúc 48

3.3.3 Bất thường về hình dáng 49

3.4 Các bệnh lý xương hay gặp 50

3.4.1 Viêm xương tuỷ xương 50

3.4.2 Viêm xương và khớp do lao 51

3.4.3 U xương lành tính 54

3.4.4 U xương ác tính nguyên phát 55

3.4.5 Di căn xương 57

3.5 Giải phẫu X quang khớp và một số bệnh lý khớp thường gặp 58

3.5.1 Giải phẫu X quang khớp 58

3.5.2 Triệu chứng học X quang khớp 60

3.5.3 Bệnh lý khớp thường gặp 60

Chương 4 Chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu 67

4.1 Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ tiết niệu 68

4.1.1 Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: Abdomen Sans Preparation) 68

4.1.2 Siêu âm (Echographie - Ultrasound) 68

4.1.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) (UIV: Urographie intraveineuse) 69

4.1.4 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (CT: computed tomography) 74

4.1.5 Cộng hưởng từ (MRI magnetic resonance imaging) 75

4.1.6 Các kỹ thật chụp nhuộm trực tiếp 75

4.1.7 Chụp động mạch thận (Angiography) 76

4.2 Sỏi thận 76

4.2.1 Đại cương 76

4.2.2 Chẩn đoán 77

4.3 Hội chứng tắc đường dẫn niệu 78

4.3.1 Đại cương 78

4.3.2 Chẩn đoán xác định 79

4.3.3 Chẩn đoán giám biệt 80

4.4 Nhiễm trùng đường tiểu cấp tính 80

4.4.1 Đại cương 80

4.4.2 Nhiễm trùng đường tiểu thấp 81

4.4.3 Viêm thận bể thận cấp 81

4.4.4 Áp xe thận 82

4.4.5 Thận ứ nước nhiễm khuẩn - Thận ứ mủ 83

4.4.6 Một số thể nhiễm trùng đường tiểu đặc biệt 83

4.5 Nhiễm trùng đường tiểu mãn tính 83

4.5.1 Viêm thận bể thận mãn 84

4.5.2 Viêm thận bể thận hạt vàng (pyelonephrite xanthogranulomateuse) 84

4.5.3 Lao thận 85

4.6 Nang thận 85

4.6.1 Nang thận điển hình 85

4.6.2 Nang thận không điển hình 86

4.6.3 Nang cạnh bể thận 86

4.6.4 Loạn sản đa nang 86

4.6.5 Thận đa nang 86

4.6.6 Thận đa nang trẻ em 87

4.7 U hệ tiết niệu 87

4.7.1 Đại cương 87

4.7.2 U nhu mô thận - Carcinome tế bào thận 88

4.7.3 U bể thận và niệu quản, bàng quang 88

Chương 5 Chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hóa 90

5.1 Các dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên phim X quang thường quy 92

5.1.1 Tăng độ cản quang (Hyperdensity) 92

5.1.2 Giảm độ cản quang (Hypodensity) 92

5.1.3 Hình khuyết 92

5.1.4 Hình lồi 92

5.1.5 Hình nhiễm cứng 93

5.1.6 Hình hơi dịch 93

5.2 Hình ảnh X Quang thực quản 93

5.2.1 Kỹ thuật thăm khám 93

5.2.2 Hình ảnh thực quản bình thường 93

5.2.3 Các dấu hiệu bệnh lý X quang hay gặp 93

5.3 Hình ảnh X Quang dạ dày 94

5.3.1 Kỹ thuật khám X quang dạ dày 94

5.3.2 Dạ dày bình thường 94

5.3.3 Các dấu hiệu bệnh lý dạ dày 95

5.3.4 Các bệnh lý dạ dày thường gặp 96

5.3.5 Ung thư dạ dày 98

5.4 Hình ảnh X Quang tá tràng 99

5.4.1 Tá tràng bình thường 99

5.4.2 Hoạt động của tá tràng 99

5.4.3 Dấu hiệu bất thường ở tá tràng 100

5.4.4 Bệnh lý tá tràng thường gặp 100

5.5 Hình ảnh X Quang tiểu tràng 102

5.5.1 Kỹ thuật khám X quang tiểu tràng 102

5.5.2 Hình ảnh tiểu tràng bình thường 102

5.5.3 Dấu hiệu bất thường ở tiểu tràng 102

5.6 Hình ảnh X Quang đại tràng 102

5.6.1 Kỹ thuật khám đại tràng 102

5.6.2 Hình ảnh đại tràng bình thường 102

5.6.3 Hình ảnh bất thường ở đại tràng 103

5.6.4 Các bệnh lý đại tràng thường gặp 104

5.7 Chẩn đoán hình ảnh gan 106

5.7.1 Các kỹ thuật thảm khám hình ảnh gan 106

5.7.2 Giải phẫu gan 107

5.7.3 Một số bệnh lý hay gặp ở gan 108

5.8 Chẩn đoán hình ảnh đường mật 112

5.8.1 Kỹ thuật thảm khám hình ảnh 112

5.8.2 Giải phẫu đường mật 113

5.8.3 Một số bệnh lý hay gặp ở đường mật 113

5.9 Chẩn đoán hình ảnh cấp cứu bụng 115

5.9.1 Kỹ thuật thăm khám hình ảnh 115

5.9.2 Một số bệnh lý cấp cứu bụng hay gặp 115

Chương 6 Chẩn đoán hình ảnh hệ tim mạch 119

6.1 Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch và hình ảnh bóng tim bình thường 119

6.1.1 Kỹ thuật khám X quang tim mạch 119

6.1.2 Các kỹ thuật hình ảnh cắt lớp tim mạch 123

6.1.3 Các hình ảnh bất thường của bóng tim 123

6.2 Các dấu hiệu cơ bản của bệnh tim 125

6.2.1 Các buồng tim to 125

6.2.2 Các biểu hiện tuần hoàn phổi trong bệnh tim 129

6.3 Các bệnh tim mắc phải thường gặp 129

6.3.1 Hẹp van 2 lá 129

6.3.2 Hở van 2 lá 131

6.3.3 Bệnh van 2 lá (hẹp và hở) 131

6.3.4 Hẹp và hở van động mạch chủ 133

6.4 Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp 135

6.4.1 Tứ chứng fallot Dị tật tim gồm: 135

6.4.2 Hẹp eo động mạch chủ 135

6.4.3 Còn ống động mạch (Peristance du canal antériel) 136

6.4.4 Phình động mạch chủ 137

6.5 Tràn dịch màng tim 137

Chương 7 Chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh, sọ não, cột sống 139

7.1 Các kỹ thuật chẩn đoán hệ thần kinh 139

7.1.1 Kỹ thuật chụp X quang thường quy 139

7.1.2 Siêu âm 140

7.1.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 140

7.1.4 Cộng hưởng từ (CHT) 140

7.1.5 Chụp ống tủy sống (Myelography) và chụp cắt lớp tuỷ sống có cản quang (Myeloscanner) 140

7.1.6 Chụp mạch máu (Angiography) 141

7.1.7 Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphie) 141

7.2 Giải phẫu hình ảnh sọ não trên X quang và não trên cắt lớp vi tính 141

7.2.1 Giải phẫu X quang sọ não 141

7.2.2 Giải phẫu hình ảnh não trên cắt lớp vi tính 144

7.2.3 Động mạch vỏ não 147

7.2.4 Giải phẫu hình ảnh não trên cộng hưởng từ Error! Bookmark not defined 7.3 Hình ảnh bệnh lý thần kinh sọ não 155

7.3.1 Các dấu hiệu bất thường của hình ảnh X quang sọ não 155

7.3.2 Hình ảnh chấn thương sọ não 157

7.3.3 Các dấu hiệu bất thường của hình ảnh cắt lớp vi tính 158

7.4 Chẩn đoán hình ảnh cột sống 163

7.4.1 Các kỹ thuật hình ảnh khảo sát cột sống 163

7.4.2 Chẩn đoán hình ảnh những bệnh lý chủ yếu của cột sống 164

7.4.3 Chẩn đoán hình ảnh bệnh lý tuỷ sống 167

1

Chương 1 Tổng quan và nguyên lý tạo ảnh trong chẩn đoán hình ảnh

Mục tiêu học tập

Kiến thức:

1 Trình bày được lịch sử phát triển của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)

2 Phân tích được nguyên lý vật lý của các kỹ thuật X quang, Siêu âm, trình bày được sơ lược nguyên lý Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ

Phim X quang đầu tiên là tấm kính tráng nhũ tương muối bạc, sau nhiều năm được thay thế bằng phim tráng nhũ tương 2 mặt cảm thụ tia X

Trong những thập kỷ từ 1910 - 1920, Bucky - Potter đã cải thiện chất lượng hình ảnh nhờ xóa được các tia khuyếch tán bằng lưới chống mờ Coolidge, Bowers tạo ra bóng có dương cực quay, tăng tuổi thọ cho bóng X quang

Vấn đề tương phản luôn được nghiên cứu để cải thiện chất lượng hình ảnh:

- Tương phản tự nhiên có 4 đậm độ cơ bản: Calci, nước, mỡ, không khí

- Các chất tương phản đã được sử dụng như Bismuth, các muối Iode, không khí được dùng để tăng đối quang cho một số tạng trong cơ thể đã được xử dụng từ những năm 1930

- Khắc phục các chi tiết nằm ở các độ sâu khác nhau bằng chụp nghiêng, chụp chếch, chụp cắt lớp thực hiện giữa năm 1930

- Năm 1950 bóng tăng sáng và tự động hóa chương trình thăm khám ở trong buồng có ánh sáng, truyền hình, quay phim, chụp ảnh

- Năm 1958, siêu âm bắt đầu áp dụng khám sản phụ sau đó khám bụng

2

- Năm 1970 phát triển chụp cắt lớp vi tính (CLVT), đến năm 1979 Hounsfield nhận giải Nobel Y học Đầu tiên ứng dụng CLVT cho đầu, sọ não sau đó toàn cơ thể Nhờ kỹ thuật số hóa đã mở ra cho hình ảnh X quang một hướng mới, X quang số hóa Phim thường chuyển thành phim in bằng tia Laser là tiền đề cho môn Chẩn đoán hình ảnh hiện đại ra đời Đáng kể là X quang can thiệp hay X quang điều trị cho phép xác định chính xác vị trí chọc dò sinh thiết, dẫn lưu các nang, ổ áp xe, tụ dịch, nong

mở các động mạch, đặt các Stent, bịt tắc các nhánh mạch máu đang chảy hoặc mạch nuôi cấp máu cho u

- Hình ảnh Cộng hưởng từ xuất hiện là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh Đến tháng 11 năm 2003 Lauterbur và Mansfield được giải thưởng Nobel Y học

Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh hiện nay không những phải biết vận hành, sử dụng nhiều loại máy móc hiện đại, mà phải có kiến thức cơ bản không những về y khoa mà còn về lý sinh, vật lý, tin học Sau hơn 100 năm X quang đã trở thành một ngành rộng với kiến thức hiện đại, đòi hỏi nhiều kỹ năng, kỹ xảo Với hình ảnh X quang mới, các nhà lâm sàng cũng phải nắm được các vấn đề cơ bản, cũng phải được đào tạo lại cách đọc phim với hình ảnh mới

Trong khuôn khổ đào tạo chính quy trên thế giới hiện nay của ngành Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) (Radiology, Diagnostic Imaging, Imagerie Médicale) bao gồm các môn học:

- X quang thường quy hay quy ước (Conventional Radiology) gồm các kỹ thuật chẩn đoán dùng tia X từ thời Rontgen ứng dụng cho đến nay vẫn còn một vai trò nhất định trong chẩn đoán hàng ngày Một vấn đề thời sự gắn liền với X quang thường quy

là X quang kỹ thuật số (Computed Radiography) đang được cập nhật nhằm số hóa các hình ảnh X quang để lưu trữ, xử lý như các ảnh kỹ thuật số khác

- Siêu âm hay siêu âm cắt lớp (Ultrasound, Sonography, Echographie, Echotomographie) bao gồm các kỹ thuật siêu âm cổ điển và hiện đại, yếu tố vật lý cơ bản là áp dụng sóng siêu âm

- Cắt lớp vi tính hay Cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scanner - CT, Tomodensitométrie - TDM, Scanographie) Ứng dụng đo tỉ trọng của mô sau khi tia X

đi xuyên qua cơ thể, nhờ máy vi tính thu thập dữ liệu, tái tạo ảnh nhờ kỹ thuật số

- Cộng hưởng từ trước đây còn gọi là cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) Phối hợp sự tính toán của máy vi tính và sự cộng hưởng từ trường có trong nhân H+

của nước trong các mô của cơ thể để tạo ảnh

- Chụp mạch máu và X quang can thiệp (Angiography and Interventional Radiography): Bằng cách đưa các catheter qua đường các mạch máu ta có thể bơm thuốc cản quang để chụp hoặc để can thiệp điều trị một số bệnh Cũng từ thập kỷ 1970,

kỹ thuật số ra đời phát triển nhanh chóng, đã tạo tiền đề cho CĐHA nói chung và chụp mạch máu nói riêng có những thành tựu mới Do đó kỹ thuật số hóa hình ảnh thay thế dần các kỹ thuật quy ước, chụp mạch máu có tên mới là “Chụp mạch máu số hóa xóa nền” (Digital Subtraction Angiography - DSA)

3

Qua hình ảnh số hóa, việc xác định xâm nhập vào các mạch máu nhỏ trong cơ thể trở nên dễ dàng và chính xác hơn, nhờ đó các nhà X quang có thể mượn đường các catheter để đưa hóa chất và các vật liệu khác vào tiêu điểm cần can thiệp để điều trị, đó

là X quang can thiệp Chính lĩnh vực này, mà ngày nay người ta có xu hướng xếp khoa CĐHA vào cụm các khoa lâm sàng, chứ không hẳn là khoa Cận lâm sàng như trước Ngoài ra còn có một số bộ phận chẩn đoán bằng hình ảnh, nhưng không thuộc khoa CĐHA như Nội soi, chụp Nhấp nháy đồng vị phóng xạ (Scintigraphy, Positron Emission Tomography - PET, Single Photon Emission Computed Tomography - SPECT)

1.2 Sự phát triển của ngành chẩn đoán hình ảnh

1.2.1 Cắt lớp vi tính

Máy cắt lớp vi tính phát triển qua 4 thế hệ, từ máy xoắn ốc 1 dãy đầu dò ra đời năm 1989 đến nay đã sản suất lần lượt CLVT đa dãy đầu dò 2, 4, 8, 64, 128, 320 dãy

- Máy chụp cắt lớp thế hệ 1

+ Bộ thu gồm: 1 đầu dò, chùm tia X hẹp và song song dạng bút chì

+ Phương thức quét: Bóng X quang và đầu dò dịch chuyển song song vuông góc với chùm tia, bao trùm toàn bộ mặt phẳng lớp cắt Toàn bộ hệ thống quay một góc rồi lại tiếp tục dịch chuyển song song, tia X phát và thu đều đặn trong 1 khoảng cách Quá trình này cứ lặp đi lặp lại vậy cho đến khi đủ số lượng tín hiệu để tái tạo ảnh

Đến nay, thế hệ máy chụp cắt lớp này hầu như không còn được sử dụng nữa bởi thời gian chụp quá dài, công suất của bóng X quang có nhiều hạn chế, máy không thể chuyển động với vận tốc cao

hệ thống đo và bước quét phẳng Thời gian tạo ảnh cho mỗi lớp cắt khoảng 10 - 60 giây

- Máy chụp cắt lớp thế hệ thứ 3

+ Cấu trúc: Tăng số lượng đầu dò lên vài trăm cái, các đầu dò bố trí trên một vòng cung đối diện và gắn cố định với bóng X quang Chùm tia X phát ra theo hình rẻ quạt theo góc 30 - 60 độ

+ Phương pháp quét: Mỗi lớp cắt hệ thống đo sẽ quay quanh đối tượng với góc

360 độ Hệ thống này chỉ thực hiện duy nhất một kiểu chuyển động quay liên tục nên thời gian chụp chỉ trong vài giây, nguồn bức xạ tia X được sử dụng tối ưu hơn nhiều

- Máy chụp cắt lớp thế hệ thứ 4

4

+ Cấu trúc: Bóng X quang và đầu dò gắn chặt với nhau, cùng quay hoặc dịch chuyển Hệ thống đầu dò của máy chụp cắt lớp này hoàn toàn tách biệt với bóng X quang bởi nó là tập hợp của nhiều đầu dò cùng bố trí trên một vòng tròn quanh khoang bệnh nhân

+ Phương pháp quét: Bóng X quang quay tròn quanh bệnh nhân để phát ra chùm tia hình rẻ quạt bao phủ vùng cần chụp

Máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ thứ 4 có thời gian chụp ngắn khoảng vài giây, không bị nhiễu ảnh như thế hệ máy thứ 3 nhưng hiện chỉ có vài hãng sản xuất nên ít được sử dụng

Ở Việt Nam hiện nay nhiều trung tâm y tế lớn, BV tư nhân, trang bị máy CLVT

đa đầu dò với 512, 640 lát cắt làm tăng độ phân giải hình ảnh tái tạo, khám động học một số cơ quan bệnh lý, khám xét tốt mạch máu, tạo ảnh chất lượng cao, khám xét nhanh toàn bộ cơ thể trong 1 lần phát tia X

CLVT đã kết hợp với 1 kỹ thuật hình ảnh khác trong ngành y học hạt nhân là PET Để tạo nên máy chụp CLVT đồng thời ghi hình PET, được gọi là PET - CT (Positron Emission Tomography - Computed Tomography) cho hình ảnh ghép hai kỹ thuật, cung cấp đồng thời các thông tin về cấu trúc và các thông tin về chức năng Những thay đổi ở mức tế bào sẽ được phát hiện sớm giúp trong chẩn đoán, đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, tìm di căn trong bệnh lý nhiều cơ quan, đặc biệt là ung thư, bệnh lý thần kinh

1.2.2 Cộng hưởng từ

Máy CHT sử dụng có từ lực 0,2 - 2 Tesla, thế hệ mới 3 Tesla đang được trang bị nhiều bệnh viện ở Việt Nam Các xung CHT không ngừng được cải tiến có chất lượng cao hơn, nhanh hơn, phù hợp hơn CHT không những cung cấp các thông tin về cấu trúc mà còn các thông tin về chức năng, không chỉ cho hình ảnh từng bộ phận riêng biệt mà có thể cho hình ảnh toàn bộ cơ thể

Hiện nay, máy chụp cộng hưởng từ 3.0 cho phép hiển thị hình ảnh rõ nét, bác sĩ

có thể can thiệp lấy huyết khối dễ dàng cho các bệnh nhân tắc mạch não, đột quỵ, có thể tái tạo mạch máu 3 chiều không cần tiêm thuốc đối quang từ đồng thời cho phép tầm soát, chẩn đoán và phát hiện sớm các khối u cũng như viêm nhiễm tuyến vú Máy cộng hưởng từ 3.0 được đánh giá có thể cho hình ảnh rõ tới từng cơ, dây thần kinh, điều mà hệ thống máy móc trước đây không có Máy còn hiển thị màu để bác sĩ phân biệt được bộ phận nào còn hoạt động và bộ phận nào mất chức năng

Hiện nay, ứng dụng các chất cản âm để siêu âm đàn hồi mô Siêu âm đàn hồi mô

là một kỹ thuật siêu âm đánh giá độ cứng của mô thông qua mức độ đàn hồi của mô

5

khi chịu tác động của lực cơ học Siêu âm đàn hồi mô sẽ giúp bổ xung thêm thông tin

về đặc tính của mô tổn thương để làm tăng khả năng chẩn đoán

Ngoài ra siêu âm còn được áp dụng vào nhiều thủ thuật như sinh thiết, chọc dịch màng phổi

1.2.4 X quang

X quang cổ điển: Dùng hệ thống phim/bìa tăng quang để chụp các bộ phận của

cơ thể Phim được chứa trong cassette Cassette được đặt sau vật cần chiếu, tia X sau khi xuyên qua được vật sẽ đến đập vào phim Phim sau khi được phô xạ, sẽ được đưa vào phòng tối để xử lý bằng hóa chất hiện hình và định hình Khi rửa phim người ta dùng AgCl, những nơi nào tác dụng với tia X khi rửa sẽ không bị mất (có màu đen) còn nơi nào không tác dụng với tia X (đối với xương, tia X bị cản lại), khi rửa sẽ bị trôi (có màu trắng) Sau đó sẽ được đọc trên 1 hộp đèn đọc phim Đây là một hình vĩnh viễn, không sửa đổi được, khó lưu trữ, sao lục và truy tìm

X quang kỹ thuật số gián tiếp CR (Computed Radiography): Đây là hệ thống gần giống X quang cổ điển, máy phát tia X quang bình thường và phim/bìa tăng quang được thay bằng tấm tạo ảnh (Imaging plate) có tráng lớp Phosphor lưu trữ (storage) và kích thích phát sáng (photostimulable luminescence) Tấm tạo ảnh khi được tia X chiếu lên sẽ tạo nên 1 tiềm ảnh (latent image), sau đó tấm tạo ảnh này sẽ phát quang lần 2 khi quét bởi 1 tia laser trong máy Kỹ thuật số hóa (digitizer), ánh sáng này được bắt lấy (capture) và cho ra hình kỹ thuật số tức là có sự chuyễn đổi từ hình analog ra digital Hình này sẽ được chuyển qua máy tính để được xử lý Tấm tạo ảnh sẽ được xóa bởi nguồn ánh sáng trắng và tái sử dụng Số lần tái sử dụng tùy thuộc vào công nghệ, chất liệu và hãng sản xuất tấm tạo ảnh

X quang số trực tiếp DR (Direct Radiography): Kỹ thuật này giống máy chụp ảnh

kỹ thuật số, vì cũng dùng nguyên tắc tương tự là bảng cảm ứng và cho hình ngay sau khi chụp Nguyên tắc tạo ảnh là nhờ bảng cảm ứng (Sensor panel) cấu tạo do sự kết hợp của lớp nhấp nháy (Scintillator) gồm các lớp cesiumiodide/thallium và tấm phim mỏng transistor (TFT) với silicon vô định hình (amorphous silicon) Bảng cảm ứng này thay thế cặp phim/bìa tăng quang cổ điển, sau khi được phô xạ, sẽ chuyển hình và hiển thị trên màn hình máy tính sau khoảng 5 giây và có thể chụp tiếp ngay không cần xóa như CR

Ngày nay, nhờ sự phát triển của ngành điện tử và kỹ thuật số: máy X quang đã được sản xuất với công nghệ mới hiện đại như: Máy X quang cao tần, máy CT scanner, máy X quang chụp tuyến vú, máy X quang chụp mạch xóa nền DSA

1.3 Các nguyên lý vật lý của chẩn đoán hình ảnh

1.3.1 X quang quy ước

1.3.1.1 Cơ chế phát sinh ra tia X

Tia X được tạo ra nhờ chuyển đổi năng lượng từ các hạt electron thành các photon năng lượng (quang năng) bên trong bóng phát tia X, dạng năng lượng mới này được điều chỉnh qua các thông số về điện như: Điện thế - KV, cường độ dòng điện -

mA, thời gian phát tia X - sec

Cực dương: (Anode) hay đối âm cực là thanh kim loại rắn, có độ nóng chảy cao,

có số nguyên tử Z lớn như bạch kim (74), wolfram, tungsten - rhenium, molybdenum, Rhodium nối với cực dương của dòng điện có hai chức năng cơ bản là chuyển năng lượng điện thành bức xạ tia X và tải nhiệt

- Sản xuất ra tia X: Khi đốt nóng âm cực tạo ra các hạt điện tử (HĐT), dưới tác dụng của độ chênh điện thế cao ít nhất là 40.000 volt, các HĐT bị lực hút kéo về dương cực với vận tốc rất lớn Khi các HĐT va chạm với cực dương tạo ra nhiệt năng (99%) và bức xạ tia X (< 1%)

Lực gia tốc của các HĐT phụ thuộc vào hiệu số điện thế của dòng điện được tính bằng KV và chất lượng của chùm HĐT phụ thuộc vào cường độ dòng điện tính bằng

tế bào non, tủy xương tạo huyết, thủy tinh thể, bào thai kỳ đầu

1.3.1.2 Cơ chế tạo ảnh X quang

- Nguyên lý chiếu X quang cổ điển:

+ Ứng dụng tính chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X

+ Tính chất suy giảm chùm tia X sau khi đi qua các cơ chất khác nhau

+ Tính chất kích sáng muối kim loại trên màn huỳnh quang

7

+ Nguyên lý hình chiếu trong không gian ba chiều, cho phép phân tích được hình ánh sáng tối bình thường, bệnh lý các cơ quan trong cơ thể trong buồng tối

- Nguyên lý chiếu X quang tăng ánh sáng truyền hình:

Với nguyên tắc như trên, nhưng thay màn huỳnh quang bằng bóng tăng độ sáng Làm tăng sáng lên hàng ngàn lần, cho phép chiếu được trong buồng ánh sáng thường

- Nguyên lý chụp X quang thường quy:

+ Ứng dụng tích chất đâm xuyên qua cơ chất của tia X

+ Nhờ tác dụng của tia X lên nhũ tương có muối Bạc trên phim

+ Với kỹ thuật tráng rửa phim và hiệu ứng suy giảm tia X khác nhau sau khi qua các mô khác nhau, ta có hình ảnh trắng đen, xám trên phim Độ tương phản của trắng

và đen có được ta gọi là độ đối quang (contrast)

- Nguyên lý chụp Cắt lớp cổ điển:

+ Thay vì bóng X quang và phim cố định trong chụp thường quy, trong chụp cắt lớp cổ điển có sự di chuyển đồng bộ ngược chiều giữa bóng và phim để xóa các chi tiết trên và dưới lớp cắt Ngày nay người ta bỏ phương pháp này, vì độ phân giải trên hình ảnh rất thấp chất lượng không cao

1.3.1.3 Chất lượng của hình ảnh X quang

Chất lượng hình ảnh Y học nói chung, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương pháp ghi hình, đặc điểm của thiết bị, người vận hành kỹ thuật Chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào 5 yếu tố sau: Độ tương phản, hình mờ, hình nhiễu (noise), ảnh giả (artifact), hình biến dạng Riêng hình ảnh X quang có hai yếu tố quan trọng:

- Độ tương phản (contrast): Tức là độ đối quang, do sự khác nhau giữa vùng sáng

và vùng đen trên phim, nó phụ thuộc vào kỹ thuật chụp và người quan sát Ta biết rằng sau khi đi xuyên qua cơ thể tia X bị hấp thụ và bị suy giảm một cách khác nhau, vì vậy

sự tác dụng lên nhũ tương trên phim cũng khác nhau: Nơi nào không bị suy giảm sẽ tạo nên vùng đen, nơi nào bị suy giảm nhiều tạo nên vùng trắng Tương tự ta có những vùng xám nhiều hay ít tùy thuộc vào hệ số hấp thụ, và xuất hiện thuật ngữ “nấc thang xám” (gray scale) Trong hình ảnh X quang thường quy có 4 nấc cơ bản là đen của không khí, xám sẫm của mỡ, xám nhạt của nước và mô mềm, trắng của xương

- Sự rõ nét của hình ảnh (sharpness): Là sự phân biệt giữa các đường khác nhau trên phim, độ rõ nét càng cao đường bờ càng rõ Nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như:

+ Kích thước tiêu điểm phát tia, nếu càng nhỏ độ nét càng cao và ngược lại + Khoảng cách vật phim, càng gần phim càng rõ và ngược lại

+ Sự cố định của vật tạo cho hình ảnh rõ nét, nếu chuyển động tạo hình mờ + Thời gian chụp, càng ngắn hạn chế được sự chuyển động, hình ảnh càng rõ

1.3.1.4 Cách đọc phim X quang

Gồm 2 giai đoạn

- Phân tích hình ảnh: Là động tác quan sát, mô tả về:

- Tổng hợp các dấu hiệu: Là giai đoạn tổng kết, đối chiếu các dấu hiệu nói trên với triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm khác Để hướng đến chẩn đoán gần đúng với giải phẫu bệnh nhất Giai đoạn này rất phụ thuộc vào kỹ năng của từng nhà chẩn đoán hình ảnh học

1.3.1.5 Các hình ảnh cơ bản của X quang thường quy

- Tăng độ cản quang (hyperdensity): Khi ta thấy một vùng trắng hơn so với mức bình thường với chính nó

- Giảm độ cản quang (hypodensity): Còn gọi là hình quá sáng, biểu hiện một vùng xám hơn mức bình thường của nó

- Hình khuyết: Có thể gặp trong các trạng rỗng, là hình xâm nhập vào lòng ống tiêu hóa hoặc trong các xương của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm được

Do các nguyên nhân sau:

+ Chèn ép từ bên ngoài: Gây ra triệu chứng đầy đủ khu trú, việc chẩn đoán sẽ dựa trên góc nối để phân biệt khối u ở trong hay ở ngoài thành ống, u ở trong thành góc nối là góc nhọn; ở ngoài thành là góc tù

Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: Tâm ở trong là trong thành, tâm ở ngoài

là ngoài thành

- Hình lồi: Là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ứng là các ổ loét hay túi thừa tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào Ta dễ thấy hình này khi chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng

- Hình hơi dịch: Hơi nằm trên và mức dịch nằm ngang, hình này chỉ thấy khi chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ trước thế nào

1.4 Siêu âm

1.4.1 Cơ sở vật lý của siêu âm

- Cơ chế phát sóng âm: Sóng âm được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từ điện thành các sóng xung tương tự như phát xạ tia X, phát ra từ các đầu dò, có cấu trúc cơ bản là gốm áp điện (piezo-electric) Sóng âm thanh chỉ truyền qua vật chất mà không truyền qua được chân không, vì không có hiện tượng rung

Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào bản chất của vật có độ rung khác nhau Đơn vị đo tần số là Hertz, tức là số chu kỳ dao động trong một giây

- Bản chất của Siêu âm: Để hiểu được siêu âm ta phải hiểu âm thanh, đó là những dao động sóng hình sin có tần số từ 20Hz - 20.000Hz Nếu sóng âm tần số thấp < 20Hz gọi là Hạ âm, > 20.000Hz gọi Siêu âm Trong lĩnh vực Y tế người ta dùng sóng

âm với tần số từ 2 MHz đến 20 MHz (1 MHz = 109Hz) tùy theo yêu cầu thăm khám

9

- Tính chất của Siêu âm:

+ Sự lan tuyền của sóng âm - Sự suy giảm và hấp thu:

Trong môi trường có cấu trúc đồng nhất, sóng âm lan truyền theo đường thẳng,

và bị mất năng lượng dần gọi là suy giảm Sự suy giảm theo luật nghịch đảo của bình phương khoảng cách Sự hấp thụ quan trọng của năng lượng âm gặp vật chất tạo nhiệt Tuy nhiên sự mất năng lượng trong siêu âm không giống bức xạ tia X, vì ở đây còn có hiệu ứng quang từ hoặc hiệu ứng Compton Vận tốc truyền sóng âm phụ thuộc vào độ cứng và tỷ trọng của môi trường vật chất xuyên qua, trong cơ thể người: Mỡ 1450; nước 1480; mô mềm 1540; xương 4100 m/s

+ Sự phản xạ hay phản hồi:

Trong môi trường có cấu trúc không đồng nhất, một phần sóng âm sẽ phản hồi ở mặt phẳng thẳng góc với chùm sóng âm tạo nên âm dội hay âm vang (echo), phần còn lại sẽ lan truyền theo hướng của chùm sóng âm phát ra Như vậy, ở đường ranh giới giữa hai môi trường có trở kháng âm (acoustic impedance), ký hiệu là Z, Z khác nhau tùy thuộc cấu trúc của vật chất đặc biệt là số nguyên tử Sóng phản hồi sẽ thu nhận bởi đầu dò, sau đó được xử lý trong máy và truyền ảnh lên màn hình (display), hoặc ghi lại trên phim, giấy in hoặc trên băng đĩa từ Tất nhiên các sóng phản hồi không được thu nhận bởi đầu dò sẽ bị biến mất theo luật suy giảm

+ Sự khúc xạ, nhiễu âm:

Khi chùm sóng đi qua mặt phẳng phân cách với một góc nhỏ, chùm âm phát ra sẽ

bị thụt lùi một khoảng so với chùm âm tới còn gọi là nhiễu âm Chính điều này sẽ tạo

ra ảnh giả

- Đầu dò (Transducer - Probe): Làm nhiệm vụ vừa phát vừa thu sóng âm phản hồi Nó bao gồm một hoặc nhiều miếng gốm áp điện (piezo-eletric), khi có dòng điện xoay chiều tần số cao khích thích vào miếng gốm này làm cho nó co giãn và phát ra xung siêu âm Ngược lại khi miếng áp điện rung lên do sóng siêu âm dội trở về sẽ tạo

ra một xung động Sóng siêu âm lan truyền vào các mô trong cơ thể, gặp các mặt phẳng sẽ gặp các sóng âm dội trở về Mỗi âm dội mà đầu dò thu nhận được sẽ chuyển thành tín hiệu điện, từ tín hiệu này sẽ được chuyển thành tín hiệu trên màn hình, và tất

cả chùm sóng âm quét tạo nên hình ảnh siêu âm

Tùy theo máy và hãng sản xuất, các đầu dò quét được nhờ một hệ thống cơ khí hay điện tử, với chùm thăm dò theo hình chữ nhật hay rẻ quạt

+ Đầu dò quét cơ học:

Trong đầu dò có bộ chuyển động được gắn với tinh thể gốm áp điện hoặc một tấm gương phản âm Chức năng của bộ này giống như một bộ đèn pha quét ánh sáng chùm đơn, chuyển động nhờ một bánh xe hoặc một chuyển động kế Các dao động sóng sẽ phản chiếu nhờ tấm gương

+ Đầu dò quét điện tử:

Các tinh thể gốm áp điện được xếp thành một dãy theo chiều ngang (tuyến tính), được mở ra một cửa sổ (aperture) nhỏ lớn phụ thuộc vào số lượng tinh thể, chiều rộng của chùm sóng âm khi phát ra

10

- Các loại kỹ thuật siêu âm:

+ Siêu âm kiểu A (Amplitude): Ghi lại sóng phản hồi bằng những xung nhọn, mà

vị trí tương ứng với chiều sâu và biên độ tỷ lệ thuận với cường độ của âm vang Kiểu

A ít có giá trị về chẩn đoán Mà dùng để kiểm tra sự chính xác của máy siêu âm

+ Siêu âm kiểu B hay 2 chiều (2D - Bidimention): Mỗi sóng xung kiểu A đều được ghi lại bằng một chấm sáng nhiều hay ít tùy theo cường độ của âm dội Sự di chuyển của đầu dò trên da bệnh nhân cho phép ghi lại cấu trúc âm của các mô trong cơ thể nằm trên mặt phẳng quét của chùm tia, đây là phương pháp siêu âm cắt lớp (Echotomography) Hình thu được từ các âm vang này sẽ được lưu trữ trong bộ nhớ và chuyển thành tín hiệu trên màn truyền bằng các chấm trắng đen, xám

+ Siêu âm kiểu Động (Dynamic): Là một kiểu hai chiều với tốc độ quét nhanh, tạo nên hình ảnh theo thời gian thực (Real time) Kiểu Động so với kiểu B tựa như điện ảnh so với chụp ảnh

+ Siêu âm kiểu TM (Time Motion): Trong kiểu siêu âm này âm vang sẽ ghi lại theo kiểu A, nhưng chuyển động theo thời gian nhờ màn hình quét ngang thường xuyên Do đó những cấu trúc đứng yên trên màn hình là một đường thẳng, còn những cấu trúc chuyển động là một đường cong ngoằn nghèo tùy theo sự chuyển động của cơ quan thăm khám Siêu âm kiểu này thường dùng để khám tim

+ Siêu âm kiểu Doppler (Động): Dùng hiệu ứng Doppler của siêu âm để đo tốc

độ tuần hoàn, xác định hướng của dòng máu và đánh giá lưu lượng máu Có 3 loại Doppler: D liên tục, D xung, D màu, người ta thường phối hợp hệ thống D với siêu

âm cắt lớp theo thời gian thật gọi là siêu âm DUPLEX Ngày nay người ta còn mã hóa các dòng chảy của siêu âm chính là siêu âm Động - màu, siêu âm D năng lượng (Power Doppler), siêu âm tổ chức (Tissue Doppler) và siêu âm chiều rất tiện cho việc thăm khám Tim - Mạch, sản khoa

1.4.2 Tạo ảnh siêu âm

Theo nguyên tắc vật lý, người ta ứng dụng các tính chất sau đây của siêu âm cho vấn đề tạo ảnh:

- Tính lan truyền qua vật chất của sóng âm

- Tính phản hồi khi qua các mặt phẳng phân cách

- Chuyển sóng âm thành năng lượng điện sau đó mã hóa số phát trên màn cảm quang âm cực (Photocathode) của màn hình Vì sóng âm sẽ suy giảm cường độ theo luật nghịch đảo của bình phương khoảng cách, do đó muốn có một hình ảnh siêu âm

11

đẹp, ta cần có những đầu dò thích hợp với chiều sâu của cấu trúc thăm dò, ngoài ra cần điều chỉnh tốc độ khuyếch đại của các âm vang nông và tăng cường độ khuyếch đại của âm vang sâu, làm cho cường độ của chúng đồng đều gọi là điều chỉnh bù theo độ sâu (Deep gain compensation DGC - Time gain compensation TGC)

- Ta có thể vừa xem ảnh siêu âm qua màn hình, vừa có thể nối với hệ thống in nhiệt, laser - camara - chụp phim polaroid hay ghi băng từ, đĩa từ để lưu trữ

1.4.3 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm

- Cấu trúc của dịch lỏng: (Bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đều thể hiện một vùng rỗng âm (anechogen, echo - free) Sóng âm dễ dàng truyền trong môi trường lỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượng tăng âm phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất (acoustic enhencement)

- Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: Sẽ thể hiện bằng một vùng tăng âm (hyperéchogène, echo rich), tuy nhiêm cũng có các loại u giảm âm và sau vùng tăng âm là vùng giảm âm (attenuation posterieur)

- Một số cấu trúc rất đặc: (Vôi hóa, sỏi, xương) có tác dụng nhu một lá chắn, sóng âm sẽ phản hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ, phía sau là một vùng trống âm tức là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn Vùng này được gọi là

“bóng lưng” (Cône d’ombre postérieur, acoustic shadowing)

- Một số vùng giảm âm (hypoéchogène, echo - poor) do có cấu trúc nửa lỏng nửa đặc, ví dụ ổ áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau

- Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ và khúc

xạ ngay tại bề mặt tiếp xúc Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các cấu trúc ở sau bề mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn” (dirty acoustic shadow) để

mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá

1.4.4 Nghiên cứu ảnh siêu âm

Một trong những ưu điểm của thăm khám siêu âm là cho phép cắt lớp tất cả các mặt phẳng trong không gian, mà không chỉ cắt ngang như cắt lớp vi tính Đồng thời có thể tái tạo thành ảnh ba chiều (3 dimention - 3D) và 4 chiều (4D) Điều này đòi hỏi các bác sỹ thăm khám siêu âm cần phải nắm rất chắc giải phẫu định khu cơ thể và kỹ thuật khám siêu âm

Trong thực tế người khám phải cắt rất nhiều lớp khác nhau, với các góc quét khác nhau để chẩn đoán, còn khi chụp chỉ ghi lại những hình ảnh đặc trưng mà thôi Giống như cắt lớp vi tính, theo quy ước những lớp được cắt ngang được trình bày như khi người quan sát đứng ở phía chân nhìn lên Những lớp cắt dọc chiều quy ước đầu bệnh nhân ở bên trái người quan sát, chân ở phía phải

1.5 Sơ lược về Cắt lớp vi tính và Cộng hưởng từ

12

toán sự khác nhau về tỉ trọng nhờ máy tính điện tử Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn cho những hình ảnh cắt lớp ngang qua cơ thể Vì vậy trên sơ đồ khối của máy chụp CLVT ta có 3 cụm chức năng chính:

+ Cụm phát (bóng phát tia X) và thu tín hiệu tia X (detector): Gọi là GANTRY + Cụm đo lường, tính toán, xử lý, lưu trữ dữ liệu số hóa: Máy vi tính

+ Cụm tạo ảnh (tái cấu trúc hình ảnh - Imaging Reconstruction): Màn hình (Monitor, display), máy in Laser, các ổ đĩa từ, đĩa quang (Magnetic Optical Disc)

- Đã có nhiều thế hệ máy ra đời nhằm cải tiến chất lượng và hiệu quả chẩn đóan, gần đây nhất là sự ra đời của máy CLVT thế hệ mới, Cắt lớp điện toán cực nhanh (Electron Beam Ultrafast Scanner - EBUS - EBCT), cho phép thấy được những hình ảnh chuyển động theo thời gian thực (real time), chẳng hạn cho ta có thể xem phổi, khí quản hoạt động trong các kỳ hô hấp (Webb WR và cs 1992)

1.5.2 Chụp Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

- Dựa trên nguyên lý cộng hưởng từ trường của các hạt nhân H+ có trong dịch nội

và ngoại bào, các tổ chức trong cơ thể

- Dựa trên các phép đo lường tính toán sự khác nhau (algorythm) về tín hiệu từ (magnetic signal) của các mô cơ thể nhờ máy tính điện tử và kỹ thuật số

- Sự tái hiện hình ảnh lên màn hình hoặc trên phim, khi Gantry quét vòng tròn qua cơ thể cho ta những hình ảnh cắt lớp ngang, dọc đa chiều (Multiptlanar) tùy trường nhìn được chọn

13

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2010), Bài giảng chẩn đoán X - quang, Nhà xuất

bản Đại học quốc gia TP HCM

[2] Nguyễn Duy Huề, Hoàng Kỷ và Phạm Minh Thông (2005), Bài giảng chẩn đoán

hình ảnh, Nhà xuất bản Y học

[3] Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thông (2010), chẩn đoán hình ảnh, Nhà xuất bản

giáo dục Việt Nam

[4] Hoàng Minh Lợi, Lê Trọng Khoan (2011), Giáo trình chẩn đoán hình ảnh, Nhà

xuất bản Đại học Huế

14

15

Chương 2 Chẩn đoán hình ảnh hệ hô hấp

4 Phân tích được các dấu hiệu cơ bản trên phim X quang phổi

5 Chẩn đoán được các bệnh phổi chủ yếu trên phim phổi thông thường

Kỹ năng:

6 Đánh giá được phim X quang phổi chụp đạt chuẩn và đọc được phim phổi bình thường

7 Định khu được phân thùy phổi trên CLVT

8 Đọc và chẩn đoán được các hội chứng chính của hô hấp trên phim phổi thông thường (X quang thường quy)

9 Đọc được các hình ảnh bệnh lý phối chủ yếu trên phim X quang Phổi

Thái độ:

10.Sinh viên tham gia học tập đầy đủ, nghiêm túc, hứng thú và có thói quen tự học, tự nghiên cứu bài trước khi học

2.1 Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hô hấp

2.1.1 Phim phổi thông thường

2.1.1.1 Sơ lược kỹ thuật

Chụp phổi thẳng: Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi lồng ngực, hít hơi vào sâu và nín thở Khoảng cách bóng tia X và phim 1,5m - 2m Chụp phổi nghiêng trái: Bệnh nhân đứng nghiêng bên trái sát phim Luôn luôn chụp phim nghiêng trái (dù tổn thương phổi bên phải) vì hai lý do: Nghiêng trái thì bóng tim ít bị phóng đại và theo sự thống nhất quốc tế khi đọc phim cộng hưởng từ Một số tư thế khác bổ sung trong một số trường hợp:

+ Chụp chếch trước hoặc chếch sau, bên phải hoặc bên trái, nhiều góc độ

+ Chụp phổi thì thở ra phát hiện tràn khí màng phổi nhẹ, căng giãn phổi

2.1.1.2 Tiêu chuẩn chất lượng phim phổi

* Phim phổi thẳng

Hoàn toàn thẳng: Bờ trong xương đòn đối xứng nhau qua đường giữa, cung trước xương sườn 6 đối xứng ở trẻ em (So sánh hai khoảng cách từ bờ trong cung trước xương sườn 6 đến bờ ngoài thành ngực)

Hít vào sâu: Cung trước xương sườn 6 - 7 trên vòm hoành

Đứng thẳng cân xứng: Mức hơi dịch ở túi hơi dạ dày, hai xương bả vai tách ra khỏi lồng ngực

Độ đối quang tốt gồm 3 tiêu chuẩn:

- Thấy mạch máu sau tim, sau gan

- Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi khoảng 1,5 cm (1 - 2 cm)

- Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đoán được các đốt sống ngực còn lại

Phim phổi chụp tại giường bệnh vì bệnh nặng không đứng được phải chụp nằm, chất lượng kém, chỉ có thể đánh giá được tổn thương lớn Do vậy khi tình trạng bệnh nhân cho phép nên chụp lại phổi đứng

* Phim phổi nghiêng

Nghiêng hoàn toàn: Các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau, xương ức nghiêng hoàn toàn (thấy rõ vỏ xương ức)

Hít vào sâu: Góc sườn hoành sau sáng, vòm hoành dưới cung trước xương sườn

6

Hình 2.1: Sơ đồ phế huyết quản, [4]

Nhánh màu trắng: Phế quản, nhánh màu đen: Tĩnh mạch phổi

18

Đọc phim phổi nghiêng:

- Phần mềm - Tim - động mạch chủ - động mạch phổi

- Xương lồng ngực - Các rãnh liên thùy

- Các khoảng sáng sau tim, sau xương ức, sau khí quản - trước cột sống, lỗ liên hợp cột sống ngực

2.1.1.4 Những lưu ý trên phim tim phổi bình thường

Bóng mờ cơ ức đòn chủm

Đường mờ trên xương đòn

Bóng mờ cơ ngực lớn

Bóng mờ vú và núm vú phụ nũ

Bóng mờ của xương bả vai chồng lên trường phổi

Vôi hóa hạch cổ, vôi hóa hạch nách

Bóng sáng của hõm trên xương ức

Xương sườn cổ: Quá phát của mấu ngang đốt sống cổ C7

Vôi hóa sụn sườn: Thường bắt đầu sau 30 tuổi

Dị dạng xương sườn chia đôi, dị dạng cầu xương sườn

Bóng sáng khí quản và bóng sáng ngã ba khí quản phế quản

Rãnh thùy đơn

Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải

Hình súng 2 nòng: Hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thùy đi kèm, có trục song song chùm tia X

Dải xơ do tổn thương phổi cũ

Vôi hóa hạch rốn phổi

Vôi hóa nốt lao nguyên thủy

Dày dính màng phổi: Góc sườn hoành tù, cơ hoành dẹt

Dính cơ hoành: Hình mái lều

Lớp mỡ góc tâm hoành hai bên

Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: Tù góc tâm hoành phải

Khi có các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim và phổi bình thường

2.1.1.5 Đơn vị giải phẫu, đơn vị chức năng của phổi

Các tiểu thùy phổi thứ cấp Miller bình thường không thấy được trên phim phổi thường, trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có thể thấy một số ở đáy phổi Các hội chứng X quang phổi quan trọng như hội chứng phế bào, hội chứng kẽ có liên quan đến các bất thường tại các tiểu thùy thứ cấp Mỗi vùng giải phẫu của tiểu thùy thứ cấp

19

có thể là nguồn gốc của dấu hiệu, nhiều khi thấy được trên phim phổi thường hoặc phim chụp CLVT

Các tiểu thùy thứ cấp tạo nên phân thùy phổi

Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của phổi được bao bởi vách liên kết Hình nón đa giác đáy phía màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi Đáy tiểu thùy có dạng đa giác, đường kính 1 - 2,5cm

Vách của tiểu thùy là tổ chức kẻ, chính là tổ chức liên kết Trong vách này có các tiểu tĩnh mạch phổi và bạch mạch

Trục của tiểu thùy là tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, đi kèm có động mạch trung tâm tiểu thùy Tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy chia ra 3 - 5 tiểu phế quản tận cùng, dẫn khí cho phế nang Mỗi tiểu thùy thứ cấp có 3 - 5 phế nang Phế nang là đơn

vị chức năng của phổi

Mỗi tiểu phế quản tận cùng chia nhiều tiểu phế quản hô hấp, thành cũng có các phế bào tham gia trao đổi khí Các tiểu phế quản hô hấp chia ra ống phế bào rồi túi phế bào gồm các phế bào Tiểu thùy sơ cấp là phần nhu mô phổi kể từ ống phế bào

Các tiểu động mạch tiểu thùy đi kèm các tiểu phế quản, sự phân chia song song này bắt đầu từ động mạch phân thùy, chúng có cùng tên và cùng khẩu kính với phế quản

Hình 2.4: Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller, [4]

2.1.1.6 Định khu phổi, phân thùy phổi

Trên phim phổi thẳng hình chiếu cuả các thùy, phân thùy phổi chồng nhau, trên phim nghiêng mặt phẳng của các rãnh liên thùy hoặc ranh giới của các phân thùy gần song song với chùm tia X nên dễ định vị

Phổi phải có 2 rãnh liên thùy, 3 thùy phổi, 10 phân thùy

Phổi trái có 1 rãnh liên thùy, 2 thùy phổi, 9 phân thùy

Phân thùy trước = PT 2

Phân thùy sau = PT 3

+ Thùy giữa:

Phân thùy sau ngoài = PT 4

Phân thùy trước trong = PT 5

+ Thùy dưới:

Phân thùy Fowler = PT 6

Phân thùy cạnh tim = PT 7

Phân thùy trước nền = PT 8

Phân thùy trước = PT 2

Phân thùy sau = PT 3

Phân thùy trên = PT 4

Phân thùy dưới = PT 5

+ Thùy dưới:

Phân thùy Fowler = PT 6

21

Phân thùy trước nền = PT 8

Phân thùy cạnh nền = PT 9

Phân thùy sau nền = PT 10

Hình 2.6: Định khu phân thùy phổi trái, [4]

Ghi chú: Có một số khác biệt nhỏ về định khu phân thùy, phân chia trung thất, tên các nhóm hạch trung thất giữa các tác giả

Hình 2.7: Định khu phân thùy phổi trên cắt lớp vi tính (MF; rãnh liên thùy), [4]

- Cơ hoành trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên bị xoá

- Xóa bờ phải cung dưới của tim khi có bóng mờ của đông đặc phổi thuỳ giữa

- Xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng

Hình 2.8: Dấu hiệu bóng chồng, [4] A đám mờ thuỳ giữa, B tràn dịch màng phổi khu trú

b Dấu hiệu cổ ngực

Bóng mờ trung thất nếu có bờ trên phía trên xương đòn không rõ nét, là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng (liên tục) với phần mềm nền cổ; ngược lại nếu bờ trên của bóng mờ trung thất phía trên xương đòn rõ nét là ở trung thất sau vì được bao bọc bởi khí của nhu mô phổi vùng đỉnh

Hình 2.9: Dấu hiệu cổ ngực, [4]

A bóng mờ trung thất sau; B bóng mờ trung thất trước

23

c Dấu hiệu ngực bụng

Bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bóng mờ này bị xoá là xuất phát từ ổ bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng

Hình 2.10: Dấu hiệu ngực bụng, [4]

A bóng mờ trong lồng ngực; B bóng mờ trong ổ bụng

d Dấu hiệu tiếp tuyến

Bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ của nó khác biệt hơn đậm

độ môi trường xung quanh và khi bờ của nó tiếp tuyến với chùm tia X Ví dụ, bóng mờ của vú hoặc bóng mờ núm vú có bờ dưới rõ nét nếu có giới hạn dưới là mặt phẳng song song với chùm tia X

e Dấu hiệu S Golden hay dấu hiệu S ngược

Xẹp phổi thùy phổi cho hình ảnh bóng mờ, có bờ tựa vào rãnh liên thùy rõ nét và lõm Nếu bờ này có đoạn lồi cho hình ảnh S ngược, đoạn lồi này tương ứng khối u phế quản gây xẹp phổi Dây cung của đoạn lồi này gần bằng đường kính khối u Dấu hiệu này có thể thấy ở nhiều vị trí xẹp phổi, trên phim phổi thông thường cũng như trên phim cắt lớp vi tính

f Dấu hiệu hội tụ rốn phổi

Rốn phổi lớn có thể do giãn động mạch phổi hoặc do khối u cạnh rốn phổi (ví dụ hạch) Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên trong bờ bóng mờ rốn phổi không quá 1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch phổi; ngược lại nếu các mạch máu đi vào bóng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi lớn là do khối u cạnh rốn phổi

g Dấu hiệu bao phủ rốn phổi

Bóng mờ trung thất, nếu có rốn phổi dừng lại ở bờ hoặc đi vào trong cách bờ không quá 1cm là do bóng tim lớn; nếu rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm thì bóng mờ này là do u trung thất

24

Hình 2.11: Dấu hiệu hội tụ rốn phổi, [4]

h Các đường trung thất trên phim phổi thẳng

Vài cấu trúc của trung thất có dấu ấn lên phổi - màng phổi Nếu hai điều kiện sau đây được thỏa mãn, vết ấn này sẽ tạo nên đường mờ trung thất, chính là bờ của cấu trúc tạo nên vết ấn: Thay đổi đột ngột đậm độ: Đậm độ khí của phổi và đậm độ dịch của cấu trúc - bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X

+ Đường trung thất trước (1)

+ Đường trung thất sau (2)

25

j Hình ảnh bóng mờ

- Hình dạng: Dạng đường mờ, băng mờ, bờ Dạng tròn Dạng tam giác

- Phân bố: Lan tỏa, Rải rác, Khu trú: có dạng thùy, phân thùy?

- Bờ: Đều rõ, không đều rõ, bờ mờ

- Đồng nhất hay không đồng nhất

- Thay đổi hình ảnh: Theo tư thế, theo thì hô hấp thở vào, thở ra

- Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch

2.1.2 Siêu âm

Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ SÂ không truyền được qua khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ hô hấp Sau phim phổi thông thường, có thể chỉ định SÂ bổ sung một số ít trường hợp trong bệnh lý màng phổi, cơ hoành, trung thất SÂ có vai trò quan trọng trong thăm khám tim

SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải Dịch có hình ảnh rỗng

âm trên cơ hoành tăng âm Khi lượng dịch ít, dịch sẽ tụ lại ở góc sườn hoành Khi lượng dịch nhiều có thể thấy thùy dưới của phổi di động trong dịch

SÂ còn có vai trò phân biệt dịch màng phổi và dày dính màng phổi trong một số trường hợp khó phân biệt trên phim phổi thông thường

Tràn dịch màng phổi khu trú nhiều nơi, SÂ tìm được một số vị trí tràn dịch sát thành ngực và hướng dẫn chọc dò

d Bệnh lý trung thất

Tầng dưới trung thất dễ xem nhất: Có thể thấy hạch lớn, kén màng phổi - màng tim

2.1.3 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật đã trở nên không thể thay thế được trong chẩn đoán bệnh phổi Các lớp cắt dày, mỏng tùy bệnh lý và tùy cấu trúc cần nghiên cứu có thể từ 1 - 10mm Nhu mô phổi nằm ở vùng tỉ trọng khoảng - 800 UH, trung thất hay phần mềm, khu trú ở tỉ trọng trung bình của các cấu trúc trung thất và thành ngực, khoảng 0 - 40 HU

Một số tỉ trọng của các cấu trúc trong lồng ngực

2.1.4 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật vô hại, nếu tuân thủ các chống chỉ định đối với các bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, dị vật kim loại trong nhãn cầu, clip phẫu thuật bằng kim loại trong sọ hay mạch máu Không thực hiện được kỹ thuật đối với bệnh nhân sợ chứng cô độc phải nằm lâu trong đường hầm của máy, hoặc đối với bệnh nhi không cho ngủ Các thành phần của trung thất như tim và mạch máu được phân tích rất tốt trên mặt phẳng cắt nhiều hướng Nhu mô phổi bình thường không cho tín hiệu cộng hưởng từ nên không được khảo sát trên cộng hưởng từ

2.2 Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường

2.2.1 Hội chứng màng phổi

vị trí theo tư thế bệnh nhân

Khi lượng dịch ít chỉ thấy tù góc sườn hoành, thấy sớm hơn trên phim nghiêng ở góc sườn hoành sau, sớm nhất ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang

Siêu âm bụng thấy dịch màng phổi sớm hơn trên X quang, với hình ảnh rỗng âm trên cơ hoành tăng âm

Khi dịch nhiều trung thất bị đẩy sang phía đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống thấp, trường phổi còn lại quá sáng do thông khí bù

Chụp phim ở tư thế nằm ngửa, dịch màng phổi ở phần thấp phía sau, biểu hiện trên phim thẳng là đám mờ giới hạn không rõ nét ở giữa lồng ngực

Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), dịch màng phổi đọng ở phần thấp, ở thành ngực sau, có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ -10 H đến +20 H) Khi lượng dịch nhiều, nhu mô phổi bị ép vào phía trong, được gọi là xẹp phổi thụ động, thùy dưới

có thể xẹp hoàn toàn và chìm trong dịch

Chụp cộng hưởng từ cũng thấy hình liềm của dịch ở phần thấp của lồng ngực Nguyên nhân tràn dịch màng phổi có thể do viêm màng phổi, u màng phổi, chấn thương lồng ngực, tràn dịch do bệnh tim, bệnh thận Trên phim phổi thông thường không phân biệt được các loại dịch Siêu âm có thể phân biệt dịch trong hoặc dịch không trong do máu mủ, CLVT và cộng hưởng từ có thể biết được dịch, máu

Hình 2.13: Tràn dịch màng phổi tự do, [4]

b Tràn dịch màng phổi khu trú

Dịch có thể khu trú ở vòm hoành, ở thành ngực, ở trung thất, hoặc rãnh liên thùy,

ít hoặc không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân Bóng mờ của dịch khu trú

(a đỉnh phổi; b thành ngực sau; c thành ngực bên; d rãnh liên thùy nhỏ;

e rãnh liên thùy lớn; f trên cơ hoành)

Hình 2.15: Tràn dịch màng phổi khu trú, [4]

2.2.1.2 Tràn khí màng phổi

Khí vào trong khoang màng phổi do tổn thương phổi và là tạng hoặc do tổn thương thành ngực và lá thành Áp lực âm giữa hai lá màng phổi kéo khí vào Hình ảnh quá sáng ở vùng đỉnh và vùng nách, không thấy huyết quản, có thể thấy lá tạng là đường mờ rất mỏng ngăn cách giữa khí màng phổi và nhu mô phổi bị đẩy xẹp thụ động Khí có thể ở màng phổi trung thất phía trong vùng đỉnh

Khi tràn khí màng phổi ít, chụp phổi ở thì thở ra mới phát hiện dễ

Tràn khí màng phổi có van là một cấp cứu cần điều trị dẫn lưu Do thủng màng phổi có van, khí vào khoang màng phổi ở thì thở vào và không thoát ra được ở thì thở

ra Áp lực khí trong khoang màng phổi tăng dần đẩy mạnh các cơ quan lân cận: Khoang liên sườn rộng, trung thất bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm hoành hạ thấp, nhu mô phổi bị xẹp nhỏ dần quanh rốn

29

Thường thấy có mức dịch nằm ngang nhỏ ở góc sườn hoành, là lượng dịch sinh

lý trong khoang màng phổi, khi thấy nhiều thì phải nghi ngờ tràn máu màng phổi, biến chứng của tràn khí màng phổi

Nếu tình trạng bệnh nhân nặng phải chụp ở tư thế nằm, tràn khí màng phổi rất khó phát hiện Khí tập trung ở thành ngực trước không thấy được, đôi khi thấy một vùng sáng khu trú, hoặc thấy bờ trung thất rõ nét một cách bất thường Nếu có thể chụp được ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang, thì thở ra, sẽ thấy tràn khí màng phổi dễ hơn Chụp cắt lớp vi tính phát hiện rất nhạy tràn khí màng phổi, rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân nặng, để có quyết định điều trị dẫn lưu

Tràn khí màng phổi khu trú: Khi có dính màng phổi, hoặc độ đàn hồi của phổi giảm, khí bị khu trú ở thành ngực trước, sau, bên, hoặc ở đỉnh, ở trên cơ hoành, dễ phát hiện hơn trên phim chụp ở thì thở ra

Nguyên nhân tràn khí màng phổi thông thường là do vỡ các bóng khí dưới màng phổi (tràn khí màng phổi tự nhiên); ngoài ra có thể do chấn thương

Hình 2.16: Tràn khí màng phổi (trái), tràn khí màng phổi có van (phải), [4]

2.2.1.3 Tràn dịch - Tràn khí màng phổi

Có sự hiện diện của dịch và khí trong khoang màng phổi Chẩn đoán dễ dàng, trên phim chụp phổi thẳng bệnh nhân đứng có hình mức hơi dịch nằm ngang Nhu mô phổi xẹp quanh rốn phổi, nhô lên khỏi mặt dịch như hòn non bộ Nếu tràn dịch - tràn khí khu trú có thể thấy nhiều mức hơi dịch cố định

Trên phim chụp CLVT thấy phổi nổi trên bề mặt dịch Chụp CLVT rất ích lợi để phân biệt tràn khí tràn dịch khu trú với nhiều ổ áp xe phổi ngoại vi

Nguyên nhân thông thường là do khí lọt vào trong khi hút dịch màng phổi Ngoài

ra có thể do chấn thương lồng ngực, do vỡ áp xe phổi vào màng phổi

2.2.1.4 U màng phổi

a U màng phổi nguyên phát

U màng phổi nguyên phát chủ yếu là mésothéliome, loại này có thể lành tính hay

ác tính, lan tỏa hay khu trú Loại lan tỏa luôn luôn ác tính

Mésothéliome ác tính có thể biểu hiện màng phổi dày không đều hoặc dạng nốt lan tỏa nhiều hay ít; khối mờ ngoại vi bờ không đều; tràn dịch màng phổi ít hoặc