Kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong điều trị một số bệnh lý cột sống vùng thắt lưng: Nghiên cứu hồi cứu toàn tập tại Bệnh viện Đa khoa Saint Paul – Hà Nội

Bài viết Kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong điều trị một số bệnh lý cột sống vùng thắt lưng: Nghiên cứu hồi cứu toàn tập tại Bệnh viện Đa khoa Saint Paul – Hà Nội báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi hoàn toàn qua một cổng trong điều trị một số bệnh lý vùng cột sống thắt lưng, theo dõi trong 2 năm tại bệnh viện đa khoa Saint Paul, Hà Nội.

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI HOÀN TOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ CỘT SỐNG VÙNG THẮT LƯNG:

NGHIÊN CỨU HỒI CỨU TOÀN TẬP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA SAINT PAUL – HÀ NỘI

Lương Minh Quang 1 , Phạm Văn Dương 1 , Trần Việt Hoàng 1 ,

Nguyễn Việt Đức 1 , Đoàn Mạnh Cường 1

TÓM TẮT 49

Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi hoàn toàn là

một lựa chọn thay thế cho mổ mở kinh điển trong

điều trị một số bệnh lý cột sống vùng thắt lưng

Tuy nhiên, tính phức tạp của phẫu thuật, nhận

định giải phẫu khó khăn và những rào cản kỹ

thuật khiến cho nhiều trường hợp phẫu thuật viên

không loại bỏ được hết các yếu tố gây đau Gần

đây, nhờ có sự tiến bộ vượt trội của trợ cụ phẫu

thuật và kỹ năng thao tác trong mổ, nhiều phẫu

thuật viên đã có thể xử lý những vấn đề nêu trên

một cách hoàn hảo bằng phẫu thuật nội soi

Mục tiêu: của bài viết là báo cáo kết quả

phẫu thuật nội soi hoàn toàn qua một cổng trong

điều trị một số bệnh lý vùng cột sống thắt lưng,

theo dõi trong 2 năm tại bệnh viện đa khoa Saint

Paul, Hà Nội

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Chúng tôi hồi cứu toàn bộ những bệnh nhân được

phẫu thuật nội soi vùng cột sống thắt lưng trong

khoảng thời gian từ tháng 10/2019 đến hết tháng

5/2022 tại đơn vị cột sống, bệnh viện đa khoa

Saint Paul, Hà Nội Ghi nhận một số thông tin

lâm sàng trước, sau mổ và mức độ đánh giá đau

lưng và chân theo thang điểm VAS (ở các thời

1

Bệnh viện đa khoa Saint Paul

Chịu trách nhiệm chính: Lương Minh Quang

Email: luongminhquangpttk@gmail.com

Ngày nhận bài: 9.10.2022

Ngày phản biện khoa học: 15.10.2022

Ngày duyệt bài: 31.10.2022

điểm trước mổ, khi xuất viện, hậu phẫu tuần thứ

2, 6, 12 và 24 sau mổ), thang điểm Mac-Nab được tính ở thời điểm khám cuối để đánh giá kết quả chung sau mổ

Kết quả: Trong số hơn 200 trường hợp được

theo dõi ít nhất 01 tháng, tuổi trung bình người bệnh là 53 năm Một số bệnh lý vùng lưng được ghi nhận như sau: thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, nang bao hoạt dịch ngoài màng cứng, u thân đốt sống, viêm mủ thân sống đĩa đệm, đau khớp cùng chậu, máu tụ ngoài màng cứng tủy Số ngày nằm viện trung bình là 1.3 ± 1 ngày Tỷ lệ chung cho nhóm bệnh nhân có kết quả sau phẫu thuật ở mức tốt và rất tốt là 94% Trong thời gian theo dõi, 2 bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm tồn dư,

6 bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương rễ hoặc rách màng cứng, 2 bênh nhân phải tiến hành phẫu thuật cố định cột sống hàn xương liên thân đốt lối trong do mất vững tầng can thiệp sau 1 năm

Kết luận: Phẫu thuậ nội soi hoàn toàn là một

lựa chọn xâm lấn tối thiểu, mang tính an toàn và hiệu quả cao trong điều trị một số bệnh lý ở vùng cột sống thắt lưng

SUMMARY PRELIMINARY RESULTS OF FULL ENDOSCOPIC SPINE SURGERY FOR SOME LUMBAR SPINAL DISEASES: A RETROSPECTIVE COHORT STUDY

AT SAINT PAUL GENERAL HOSPITAL – HANOI, VIETNAM

Background and Objectives:

Full-endoscopic lumbar surgery is an alternative to

posterior open surgery to treat some of lumbar

spinal diseases However, the complexity of the

surgery, anatomical constraints and technical

difficulties can lead to the incomplete removal of

pain generators Therefore, patients are

frequently treated using open or micro-surgery

But, recently, because of the advantages of

surgical instruments and skill, surgeons can

perfectly resolve these problems using

full-endoscopic surgery The aim of this paper is to

report the surgical outcomes of some lumbar

spinal diseases by single portal full endoscopic

technique

Methods: We retrospectively reviewed

patients who had undergone full endoscopic

lumbar surgery between October 2019 and May

2022 at spine unit of Saint Paul general hospital

in Hanoi Perioperative records and data of the

visual analog scale scores (preoperatively and

2 weeks, 6 weeks, 3 months, 6 months after the

operation), and Mac-Nab criteria were collected

at last follow up

Results: Of 200 patients with a follow-up

duration of > 1 month, mean age is 53 years old

Etiologies are included: Lumbar disc herniation,

lumbar spinal stenosis, tumor, facet cyst,

spondylodiscitis, Sacral iliac joint pain, epidural

hematoma Day of hospitalization is 1.3 ± 1 days

The overall percentage of patients with good to

excellent results according to modified MacNab

criteria was 4% During the following up time,

there were two patients had residual discs, 6

patients had dural tear or nerve root injury, 2

patients received spinal fusion surgery due to

segmental instability after 1 year

Conclusion: Full endoscopic lumbar spine

surgery is a safe and effective option for lumbar

spinal disease with advantages of minimal

invasive technique

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm có một bề dày phát triển lâu năm, những người đầu tiên

mổ mở đường sau lấy nhân thoát vị là Oppeheim và Fedre Kraus, vào năm 1906 thì Mixter và Barr mới công bố về phẫu thuật này [4] Trong thời gian tiếp theo, lần lượt các phẫu thuật cắt cung sau hoặc nửa cung sau ra đời và được ứng dụng rất rộng rãi trên thế giới Còn tiếp cận đĩa đệm từ đường bên bắt đầu phát triển từ năm 1964, khởi nguồn

từ tiêm nội đĩa giảm đau cột sống Tiếp đó Hijikata và Onik lần lượt công bố với giới ngoại khoa về phẫu thuật lấy nhân nhầy đĩa đệm qua da, đốt nhân nhầy nội đĩa bằng laser

và lấy nhân nhầy bằng nội soi xuyên đĩa đệm Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đĩa đệm cả đường trước và sau cũng đã song hành cùng với các chuyên ngành khác đem lại hiệu quả tối ưu về đường mổ nhỏ, bảo tồn tối đa cơ dựng sống và phục hồi nhanh, ít đau cho người bệnh sau mổ [2] Theo Simpson, xu hướng điều trị bệnh lý cột sống bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngày càng

nở rộ, thông qua các số lượng nghiên cứu tập trung vào vấn đề này mỗi ngày một nhiều [8] Biện luận cho xu hướng thịnh hành này, Kutbudding Arbary và Jin Sun Kim công bố

về sự khác biệt lớn trong lợi ích cho người bệnh được điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn so với các phương pháp phẫu thuật kinh điển trước đây trong thực hiện các kỹ thuật giải ép cột sống, hàn xương liên thân đốt vùng lưng theo phương pháp kinh điển

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đĩa đệm cũng

đã được biết đến rộng rãi ở khắp các tỉnh thành trong cả nước Tại bệnh viện Saint Paul, chúng tôi bắt đầu tiếp cận với phẫu thuật nội soi cột sống điều trị một số các bệnh lý liên quan từ năm 2018 và cũng đã thu được một số kết quả đáng khích lệ Tất

nhiên, những bước đầu tiếp cận kỹ thuật còn

gặp phải nhiều khó khăn và vướng mắc Vì

vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục

tiêu: báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi hoàn

toàn qua một cổng trong điều trị một số bệnh

lý vùng cột sống thắt lưng, theo dõi trong 4

năm tại bệnh viện đa khoa Saint Paul, Hà

Nội

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tổng số 200 trường hợp người bệnh

trong độ tuổi từ 19 – 89 tuổi, được thực hiện

phẫu thuật nội soi cột sống ngực - thắt lưng –

cùng: đoạn từ T9-10 đến khớp cùng chậu

trong thời gian từ tháng 8 – 2019 đến hết

tháng 5 – 2022 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh

nhân: các trường hợp chèn ép rễ thần kinh,

chùm đuôi ngựa hoặc tủy sống do một số

bệnh lý như: thoát vị đĩa đệm, hẹp ngách

bên, hẹp ống sống trung tâm, ung thư di căn

cột sống, hẹp lỗ liên hợp, nang bao hoạt dịch

khối mấu khớp, máu tụ ngoài màng cứng tủy,

áp xe ngoài màng cứng tủy, đau khớp cùng

chậu đã được khám lâm sàng Ngoài ra, trên

phim có hình ảnh chèn ép thần kinh tương

ứng ở vùng cột sống ngực - thắt lưng - cùng

Loại trừ những trường hợp có tổn thương

gây mất vững cột sống Lựa chọn phẫu thuật

qua lối sau hoặc lối bên phụ thuộc vào vị trí

tổn thương gây triệu chứng Sau mổ, tất cả

người bệnh đều được cho phép đi lại và xuất

viện sớm nhất có thể nếu người bệnh thấy

thoải mái và đỡ đau Sau đó tái khám vào các thời điểm 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần sau mổ Tất cả người bệnh đều đươc khám để lượng giá mức độ đau chân, đau lưng, phát hiện các triệu chứng khiếm khuyết thần kinh, triệu chứng mới hoặc biến chứng của phẫu thuật Kết quả của phẫu thuật được phân loại theo các mức độ: Tốt, khá, trung bình và kém dựa vào mức độ cải thiện tình trạng đau chân và đau lưng, mức độ phụ thuộc thuốc giảm đau

và biến chứng Dựa vào bảng điểm Mabnac cải tiến để phân loại kết quả điều trị: Tốt – Không đau, không hạn chế vận động hàng ngày Khá – Thỉnh thoảng còn đau, triệu chứng giảm nhiều, có thể quay lại với công việc hàng ngày đươc nhưng cần thay đổi thói quen làm việc Trung bình – Có biểu hiện cải thiện chức năng nhưng vẫn còn đau, phụ thuộc người khác và không làm việc được Kém – triệu chứng không cải thiện hoặc có tổn thương thần kinh, phải phẫu thuật lại, chuyển mổ mở vi phẫu hoặc cố định cột sống

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phẫu thuật nội soi cột sống được hoàn tất

ở 200 trường hợp, độ tuổi trung bình 53 ± 13 năm, tỷ lệ nam/nữ: 3/2 Số ngày nằm viện trung bình: 1,3 ± 1,1 ngày, thời gian theo dõi trung bình sau mổ là 9,9 ± 6,9 tháng Một số đặc điểm về vị trí, nguyên nhân tổn thương được nêu trong bảng 1 và bảng 2

Bảng 34: Một số thông số chung về phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong điều trị một số bệnh lý vùng cột sống thắt lưng

Vị trí tổn thương

L3-L4 8,5%

Khoảng: 35 - 215 phút

Bảng 35: Một số bệnh lý vùng cột sống ngực thắt lưng điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn

Mức độ đáp ứng đau ở lưng và chân của bệnh nhân giảm rõ rệt ở thời điểm khi xuất viện

và khám lại (biểu đồ 1) Kết quả đươc ghi nhận theo bảng điểm Macnab’s cải tiển với tỷ lệ như sau: Rất tốt – 74,5%, Tốt: 19,5%, Trung bình – 4,5%, Kém – 1,5%

Trong quá trình phẫu thuật những ca đầu

tiên, khoảng 25% các trường hợp chúng tôi

gặp phải khó khăn như đặt vị trí ống thao tác

và hướng thao tác lý tưởng (hình 1 – Khó

khăn gặp phải trong quá trình thực hiện lấy

đĩa đệm thoát vị ở vị trí L4L5) Do chọn

điểm rạch da quá thấp, nên khi muốn thao tác

ở khoảng đĩa đệm, cần hướng đầu tao tác lên

trên Khiến cho phẫu thuật gặp khó khăn Xử

lý tốt nhất bằng cách đặt lại điểm vào mới lý tưởng hơn Những trường hợp sau, khó khă này cũng xảy ra, tuy nhiên chúng tôi không rạch da ngay mà kiểm tra kỹ các hướng trên carm cả 2 tư thế thẳng và nghiêng để chọn vị trí và góc tiếp cận tốt nhất, sau đó mới rạch

da để tránh khó khăn trong khi thao tác

Hình 1: Khó khăn về chọn điểm rạch da thấp, hướng thao tác quá nghiêng

Khó khăn hay gặp đứng thứ 2 mà chúng

tôi gặp phải trong quá trình thao tác ít kinh

nghiệm đó là chảy máu, khiến cho màn hình

nội soi không quan sát được Theo kinh

nghiệm chúng tôi phát hiện được, nguồn gốc

chảy máu thường đến từ 2 nguyên nhân:

Đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng và từ

xương Tuy nhiên ngay từ đầu thì chưa thể

xác định được ngay vị trí máu chảy, khắc

phục bằng cách tăng áp lực nước bơm, quay mặt vát của ống thao tác để tìm vị trí không chảy máu, rồi từ đó phẫu tích và xoay dần lại

về vị trí trước đó Nếu máu chảy từ vị trí đám rối tính mạch thì cầm máu bằng bipolar, hoặc giữ áp lực nước trong 3 – 5 phút để máu tự cầm Nếu máu chảy từ xương, thì cầm máu bằng cách mài với mũi kim cương, sáp xương hoặc đốt với Bipolar

Hình 2: Chảy máu trong mổ từ đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng

Bảng 36: Một số biến chứng và giải pháp

Đau lưng do mất vững sau mổ 1,0 Cố định cột sống, hàn xương

2 ca – Theo dõi, điều trị bảo tồn Tổn thương rễ thần kinh 1,0 Methylprednisolone và phục hồi chức năng

Máu tụ ngoài màng cứng tủy 0,5 Nội soi lấy máu cục giải ép

Viêm thân sống đĩa đệm sau

mổ do tụ cầu vàng 0,5 Điều trị nội khoa thành công bằng Vancomycin Đặt ống thao tác sai vị trí 0,5 Đặt lại ống thao tác

1 ca – phẫu thuật nội soi lấy bỏ đĩa đệm tái phát

2 ca – Điều trị bảo tồn bằng tiêm Steroid ngoài

màng cứng Ngoài những khó khăn gặp phải, chúng tôi cũng phát hiện 1 số các biến chứng trong khi

mổ và trong quá trình theo dõi sau mổ Tỷ lệ và giải pháp điều trị cho mỗi biến chứng được thống kê trong bảng 3

IV BÀN LUẬN

Phẫu thuật nội sọi đĩa đệm cột sống phát

triển rất mạnh và đã trở thành một xu thế mới

trong những năm gần đây bởi cho những kết

quả rất tốt Ruetten và cộng sự so sánh giữa

các nhóm bệnh nhân được phẫu thuật lấy

nhân đệm mổ mở và nội soi cho thấy tỷ lệ tái

phát tương đương, tuy nhiên nhóm phẫu

thuật nội soi có tỷ lệ đau lưng thấp hơn hẳn

trong 2 năm [6] Ngoài ra, phẫu thuật nội soi

có đường mổ nhỏ hơn và mức độ tổn thương

phần mềm cạnh sống ít hơn nhiều so với mổ

mở kinh điển Tương đồng với những công

bố của nhiều tác giả trên thế giới và trong

nước, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh

nhân đáp ứng tốt và khá chiếm 87.6%, tỷ lệ

mổ lại 4.5%, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm tái phát 3.4% Nhóm tác giả Perez-Cruet công bố thời gian phẫu thuật trung bình 66 phút, tỷ lệ biến chứng khoảng 5%, mổ lại 4% Còn tỷ lệ tái phát của nhóm tác giả Jahla là 4%, biến chứng khoảng 6.5%, tỷ lệ tốt và rất tốt khoảng 91% [4] Như vậy, phẫu thuật nội soi cột sống khá hiệu quả và an toàn So với kết quả được công bố bởi các phẫu thuật viên kinh nghiệm như Martin Komp [7], [6], hay Jin Sung Kim [5], kết quả của nhóm nghiên cứu chúng tôi còn hạn chế Theo Hsien-Ta Hsu, thời gian để hoàn thiện kỹ thuật mổ nội soi cột sống phụ thuộc từng người học, thông thường là 15 – 20 ca/năm Nhóm tác giả còn cho rằng, phẫu thuật nội soi lối bên qua

đường lỗ liên hợp dễ học hơn so với phẫu

thuật nội soi qua đường liên bản sống [3]

Để nhằm tìm hiểu nguyên nhân và cách

khắc phục hoặc phòng tránh các trường hợp

điều trị thất bại, Sang-Ho Lee cùng với các

cộng sự của mình đã tổng hợp số liệu trong

12 năm, trên 10000 bệnh nhân được phẫu

thuật nội soi lấy nhân đệm qua da có 463

trường hợp thất bại (4.3%) Trong đó,

nguyên nhân thất bại gồm có: lấy không hết

khối thoát vị (2.8%), tái phát 0.8%, đau mãn

tính kéo dài dù đã lấy bỏ hoàn toàn khối

thoát vị 0.4% và đau liên quan đến quá trình

tạo đường hầm nội soi 0.2% Lấy không hết

khối thoát vị chủ yếu do tư thế không chính

xác của ống thao tác (33.6%), thoát vị thể

trung tâm (32.2%), thoát vị di trú (24.7%) và

thoát vị thể trong nách (22,3%) Do đó, Lee

Sang Ho và Jin Sung Kim khuyến cáo chỉ

định phẫu thuật và chọn vị trí đặt ống thao

tác chính là yếu tố quan trọng quyết định

phẫu thuật nội soi có thành công hay không

[5], [1]

Bằng một nghiên cứu khác, nhóm tác giả

Chien-Min Chen ở Đài Loan tổng hợp số liệu

của 521 ca phẫu thuật nội soi từ nằm 2009 –

2018, cho thấy tỷ lệ kết quả kém là 6%, tỷ lệ

phẫu thuật lại là 8.6% Các yếu tố nguy cơ

liên quan đến kết quả không tốt gồm có đĩa

đệm mất chiều cao (P <0,001), Thoái hóa đĩa

đệm ở mức độ cao (p = 0,047), phẫu thuật ở

tầng cao cột sống thắt lưng (P = 0,026), triệu

chứng trước mổ kéo dài (p<0,001) Nghiên

cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có mức độ

thoái hóa đĩa đạt Grade IV hoặc V chiếm 46%, khi phẫu thuật cho những trường hợp này thời gian thường kéo dài do mức độ mở xương nhiều, khoảng thao tác tự do hẹp, nhân nhầy thoát vị có thể đã canxi hóa và cấu trúc thần kinh bị chèn ép không chỉ bởi đĩa đệm mà còn bởi gai xương, dây chằng vàng

và khối mấu khớp phì đại

Cùng với sự phát triển của trợ cụ phẫu thuật mỗi ngày một tiến bộ, phẫu thuật nội soi hoàn toàn có thể được ứng dụng điều trị trong nhiều dạng bệnh lý cột sống như: hầu hết các nhóm bệnh lý thoái hóa vùng lưng, bệnh đốt sống lân cận, hàn xương liên thân đốt; bệnh lý cột sống cổ (lấy đĩa đệm đường sau, mở lỗ liên hợp, mở bản sống…); Phẫu thuật cột sống ngực, nhiễm khuẩn cột sống

và điều trị khối u cột sống[8] Theo đó, những bước đầu chúng tôi ứng dụng điều trị một số bệnh lý như u di căn thân đốt sống, áp

xe ngoài màng cứng tủy, máu tụ ngoài màng cứng tủy, nang bao hoạt dịch mấu khớp cũng đều đạt được kết quả tốt

V HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành ở một bênh viện và không có đối chứng, với số lượng bệnh nhân ít đồng thời mặt bệnh lại đa đạng,

do đó kết quả phiên giải còn thiếu tính thuyết phục

VI KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi cột sống toàn phần đang là xu hướng phát triển mạnh mẽ hiện

nay, áp dụng để điều trị được cho hầu hết các

hình thái bệnh lý cột sống Hiệu quả và tính

an toàn tương đối cao, di chứng và biến

chứng ít, không nghiêm trọng do đó ngày

càng được áp dụng rộng rãi Dựa vào kinh

nghiệm ít ỏi mới đạt được, chúng tôi nhận

thấy nội soi cột sống tương đối an toàn và

hiệu quả cho người bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Choi K.-C et al (2015), "Unsuccessful

Percutaneous Endoscopic Lumbar

Discectomy: A Single-Center Experience of

10 228 Cases", Neurosurgery 76 (4), pp

372-381

2 Ghedini D F et al (2016),

"Full-endoscopic lumbar discectomy",

Coluna/columna 15, pp 306-309

3 Hsu H.-T et al (2013), "Learning curve of

full-endoscopic lumbar discectomy",

European spine journal 22 (4), pp 727-733

4 Jhala A et al (2010), "Endoscopic lumbar

discectomy: Experience of first 100 cases",

Indian journal of orthopaedics 44 (2), pp

184-190

5 Jin-Sung Kim M (2016), "Percutaneous

endoscopic lumbar discectomy as an alternative to open lumbar microdiscectomy for large lumbar disc herniation", Pain

physician 19, pp E291-E300

6 Ruetten S et al (2008), "Full-endoscopic

interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective,

randomized, controlled study", Spine 33 (9),

pp 931-939

7 Ruetten S et al (2009), "Surgical treatment

for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study",

Journal of Neurosurgery: Spine 10 (5), pp

476-485

8 Simpson A K et al (2021), "Spinal

endoscopy: evidence, techniques, global trends, and future projections", The Spine Journal