Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý thoái hóa tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng

Bài viết Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý thoái hóa tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng trình bày đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng và các yếu tố liên quan.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ

HOÁI HÓA TẦNG KẾ CẬN SAU PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Phạm Anh Tuấn 1,2 , Nguyễn Ngọc Khang 3 , Võ Thành Nghĩa 1,2 ,

Nguyễn Duy Phương 1,4 , Lê Anh Khoa 1

TÓM TẮT 1

Đặt vấn đề: Phẫu thuật điều trị bệnh lý thoái

hóa tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống

thắt lưng đã được tiến hành rộng rãi Tuy nhiên,

hiện nay trong nước vẫn chưa có nhiều nghiên

cứu về phương pháp phẫu thuật điều trị về bệnh

lí này

Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu

thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu

thuật làm cứng cột sống thắt lưng và các yếu tố

liên quan

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Các bệnh nhân

được chẩn đoán bệnh lí thoái hóa cột sống tầng

kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt

lưng và được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần

Kinh, bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng

9/2017 đến tháng 3/2019

Kết quả: Có 34 trường hợp được phẫu thuật,

tuổi trung bình là 58,71 ± 8,29 tuổi Đau lưng là

triệu chứng thường gặp nhất Thời gian phẫu

thuật trung bình là 172,65 ± 47,21 phút Không

ghi nhận các biến chứng lớn trong phẫu thuật

1

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

2 Đại học Y Dược TP HCM

3

Bệnh viện Chợ Rẫy

4 Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Chịu trách nhiệm chính: Phạm Anh Tuấn

Email: tuandoctor2000@gmail.com

Ngày nhận bài: 9.10.2022

Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022

Ngày duyệt bài: 31.10.2022

Kết quả hồi phục sau mổ được đánh giá theo công thức của Hirabayashi: các bệnh nhân hồi phục sau mổ rất tốt, tốt, trung bình lần lượt là 8,8%, 55,9%, 35,3% Không có trường hợp nào

có kết quả kém trong mẫu nghiên cứu này Các yếu tố như: tuổi trẻ, giới tính nam, thể trạng gầy, trung bình có liên quan đến kết quả hồi phục và

có tỉ lệ hồi phục tốt hơn

Kết luận: Tỉ lệ phục hồi sau phẫu thuật đa số

mức trung bình tới tốt Các yếu tố như: tuổi trẻ, giới tính nam, thể trạng gầy, trung bình có liên quan đến kết quả hồi phục và có tỉ lệ hồi phục tốt hơn

SUMMARY

RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF ADJACENT SEGMENT DISEASE IN LUMBAR

SPINE

Objective: To evaluate efficacy, safety, and

impact factors of surgical treatment of adjacent segment disease in lumbar spine

Subjects and methods: This were a case

series study of patients who had surgical treatment of adjacent segment disease in lumbar spine from 9/2017 to 3/2019 at Nguyen Tri Phuong hospital

Results: There were 34 cases of surger The

mean age was 58.71 ± 8.29 years old Back pain

is the most common symptom The mean surgery time was 172.65 ± 47.21 minutes No major intraoperative complications were noted Postoperative recovery results were evaluated

according to Hirabayashi's formula: the patients

recovered very well, good, with an average of

8.8%, 55.9%, and 35.3%, respectively There

were no cases of poor outcomes in this study

sample Factors such as: young age, male gender,

thin body, average are associated with recovery

outcomes and have better recovery rates

Conclusions: The postoperative recovery

rate of most cases was moderate to good Factors

such as: young age, male gender, thin body,

average are associated with recovery outcomes

and have better recovery rate

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật ghép xương kết hợp làm cứng

vùng cột sống thắt lưng hiện nay được xem

như là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu

thuật các bệnh lí mất vững ở vùng cột sống

Tuy nhiên sau phẫu thuật ghép xương kết

hợp làm cứng cột sống được vài năm, thì có

thể xuất hiện tình trạng thoái hóa tầng kế

cận Sự thoái hóa này gây ra chèn ép rễ thần

kinh, hẹp ống sống và gây ra các triệu chứng

lâm sàng mới, đặc biệt là đau cho bệnh nhân

Nhiều trường hợp phải đòi hỏi phẫu thuật

giải ép lần nữa sau khi điều trị nội khoa thất

bại[1],[1],[3],[2] Những năm gần đây trên

thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về sự

tiến triển gây ra bệnh lí tầng kế cận sau phẫu

thuật ghép xương làm cứng cột sống thắt

lưng, các nghiên cứu nhằm xác định cơ chế,

tỉ lệ, các yếu tố nguy cơ của bệnh từ đó đưa

ra các khuyến cáo thích hợp Tuy nhiên tình

hình trong nước hiện nay vẫn chưa có nhiều

nghiên cứu, hay báo cáo nào về bệnh lí này

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi

cứu mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân

cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng và được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần Kinh, bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 9/2017 đến tháng

3/2019

Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu:

Các bệnh nhân được chẩn đoán là thoái hóa mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng có chỉ định phẫu thuật

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân mất vững do chấn thương hay do các bệnh lí ung thư, viêm nhiễm

- Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhưng không thể phẫu thuật được hay không đồng

ý tham gia nghiên cứu

Biến số nghiên cứu: các bệnh nhân được

đánh giá:

- Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật: đặc điểm đau, điểm VAS, điểm JOA

- Hình ảnh học trước phẫu thuật: mức độ thoái hóa đĩa đệm, tầng thoái hóa

- Thời gian phẫu thuật, các biến chứng trong phẫu thuật

- Tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật: điểm VAS, đánh giá theo thang điểm Modified Macnab

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 9/2017 đến tháng 3/2019, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật 34 trường hợp bệnh lí thoái hóa mất vững cột sống tầng

kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng Trong đó, có 12 trường hợp bệnh nhân nam, chiếm 35,3% và 22 bệnh nhân nữ, chiếm tỷ lệ 64,7% Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 58,71 ± 8,29 tuổi, lớn

Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật

Thời gian trung bình phải phẫu thuật lại

lần 2 là 47,26 ± 33,07 tháng; sớm nhất là 12

tháng và lâu nhất là 144 tháng Tất cả bệnh

nhân đều có triệu chứng đau lưng, kế đến là triệu chứng đau cách hồi thần kinh (88,2%)

và đau theo rễ thần kinh (73,5%)

Bảng 1 Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện

Đánh giá tình trạng lâm sàng trước mổ

theo thang điểm JOA, chúng tôi ghi nhận:

thấp nhất là 4 điểm, cao nhất là 9 điểm, trung

bình là 6,82 ± 1,22 Trong mẫu nghiên cứu

này, đa số bệnh nhân nhập viện có điểm JOA

từ 6 – 8 điểm chiếm tỉ lệ 73%

Đặc điểm hình ảnh học trước phẫu

thuật

Có 15 (44,1%) trường hợp đã phẫu thuật

làm vững cột sống 1 tầng, 19 (55,9%) trường

hợp đã phẫu thuật làm vững cột sống nhiều

tầng Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

có tình trạng thoái hóa tầng kế cận xảy ra phía trên vị trí đã phẫu thuật, chiếm 28 (82,4%) trường hợp 27 (79,4%) bệnh nhân trượt đốt sống độ I và 7 (20,6%) bệnh nhân trượt độ II số trường hợp bị hẹp ống sống là

30 trường hợp, chiếm tỉ lệ 88,2% Số trường hợp bị phì đại mặt khớp là 26 trường hợp, chiếm tỉ lệ 76,5%

Đánh giá mức độ thoái hóa đĩa đệm theo phân độ Pfirrmann trên T2W, chúng tôi ghi nhận kết quả được trình bày trong bảng 2

Bảng 2 Đánh giá mức độ thoái hóa đĩa đệm

Mức độ thoái hóa đĩa đệm Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Điều trị phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

đều được phẫu thuật giải ép lấy nhân đệm

ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp

Thời gian trung bình một ca mổ 172,65 ±

47,21 phút, ngắn nhất là 90 phút, dài nhất là

350 phút Trường hợp mổ kéo dài nhất là do thoái hóa 2 tầng kế cận và phải thay các vít

cũ do lỏng vít Các biến chứng trong và sau

mổ được trình bày trong bảng 3

Bảng 3 Đánh giá các biến chứng trong và sau mổ

Kết quả điều trị sau phẫu thuật

Điểm VAS đau lưng sau mổ 1 tuần thấp

nhất là 0, cao nhất là 4 Điểm VAS đau lưng

trung bình sau mổ là 1,91 ± 1,44, thấp nhất

là 0 điểm, cao nhất là 4 điểm Sau mổ 6

tháng, điểm VAS đau lưng thấp nhất là 1

điểm, cao nhất là 4 điểm, trung bình là 2,03 ± 0,87 Điểm VAS lưng sau mổ 1 tuần và sau

mổ 6 tháng có giảm so với điểm VAS lưng trước mổ, sự thay đổi này có ý nghĩa thống

kê qua áp dụng phép kiểm Paired sample T test (p = 0,001 < 0,05)

Bảng 4 Đánh giá hiệu quả điều trị sau mổ và sau mổ 6 tháng qua thang điểm VAS đau lưng

Điểm VAS Thấp nhất Cao nhất Trung bình &độ

lệch chuẩn Giá trị p

(t = 18,

df = 33)

Phép kiểm Paired sample T test (so sánh bắt cặp hai trung bình)

Điểm VAS đau chân trung bình sau mổ 1

tuần là 1,96 ± 0,74, thấp nhất là 1, cao nhất

là 3 Điểm VAS chân sau mổ 6 tháng thấp

nhất là 1, cao nhất là 2 Điểm VAS đau chân

trung bình sau mổ 6 tháng là 1,64 ± 0,49

Điểm VAS đau chân sau mổ 1 tuần và sau

mổ 6 tháng có sự thay đổi và giảm so với

trước mổ, sự thay đổi này có ý nghĩa thống

kê qua áp dụng phép kiểm Paired sample T test (p = 0,001 < 0,05) Điểm VAS chân trung bình sau mổ 1 tuần so với điểm VAS chân trung bình sau mổ 6 tháng, không có sự thay đổi nhiều và sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,422 > 0,05)

Bảng 5 Đánh giá hiệu quả điều trị sau mổ 1 tuần và sau mổ 6 tháng qua thang điểm VAS đau chân

Điểm VAS Thấp nhất Cao nhất Trung bình & độ

lệch chuẩn Giá trị p

(t = 18,

df = 24)

Kết quả hồi phục sau mổ được đánh giá

theo công thức của Hirabayashi: các bệnh

nhân hồi phục sau mổ rất tốt, tốt, trung bình

lần lượt là 8,8%, 55,9%, 35,3% Không có

trường hợp nào có kết quả kém trong mẫu

nghiên cứu này Tỉ lệ hồi phục sau mổ đa số

ở mức độ trung bình tới tốt trên 91% các trường hợp

Đánh giá theo thanh điểm Modified Macnab tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng được trình bày trong bảng 6

Bảng 6 Hiệu quả điều trị sau mổ 6 tháng qua tiêu chuẩn Modified Macnab

Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Kết quả điều trị phẫu thuật sau mổ có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, ở các nhóm tuổi trẻ hơn có tỉ lệ hồi phục tốt hơn (p = 0,014)

Bảng 7 Sự liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật

Tỉ lệ hồi phục

Nhóm tuổi

Giá trị p

< 40 (n = 1)

40-50 (n = 4)

50-60 (n = 14)

> 60 (n = 15) Rất tốt 1 (100%) 1 (25%) 1 (7,1%) 0 0,014

(χ2 = 16,01,

df = 6)

Tốt 0 2 (50%) 10 (71,4%) 7 (46,7%)

Trung bình 0 1 (25%) 3 (21,5%) 8 (53,3%)

Tỉ lệ hồi phục ở 2 nhóm có sự khác biệt, nhóm bệnh nhân nam có tỉ lệ hồi phục tốt hơn ở nhóm bệnh nhân nữ và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,038 < 0,05)

Bảng 8 Sự liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật

Nam (n = 12) Nữ (n = 22)

( χ2 = 6,56,

df = 2)

Kết quả hồi phục có sự khác nhau giữa các nhóm thể trạng Nhóm bệnh nhân có thể trạng gầy và trung bình, có tỉ lệ hồi phục tốt hơn ở nhóm bệnh nhân thừa cân và béo phì và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê qua ứng dụng phép kiểm chi bình phương (p = 0,006)

Bảng 9 Đánh giá sự liên quan giữa thể trạng (BMI) và kết quả phẫu thuật

Tỉ lệ hồi

phục

Thể trạng (BMI)

Giá trị p

Gầy (n = 1) TB (n = 13)

Thừa cân (n = 13)

Béo phì (n = 7)

(χ2 = 17,89,

df = 6)

Tốt 0 10 (76,9%) 8 (61,5%) 3 (42,8%)

Trung bình 0 1 (7,7%) 5 (38,5%) 4 (57,2%)

IV BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tuổi trung bình trong nghiên cứu này là

58,71 ± 8,29 Đa số bệnh nhân thuộc nhóm

trên 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 88% Nhìn chung

ASD là bệnh lí thoái hóa kéo dài âm ĩ trong

nhiều năm sau phẫu thuật ghép xương cột

sống, vì vậy mà trong hầu hết các nghiên cứu

bệnh nhân nhập viện có đặc điểm thuộc

nhóm tuổi cao thường trên 55

tuổi[1],[3],[6],[6],[8]

Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

này là nữ chiếm tỉ lệ 64,7% Các nghiên cứu

đều ghi nhận tỉ lệ mắc ASD ở nữ cao hơn ở

nam Nghiên cứu của các tác giả

Toshitada[8] và Du[2] có tỉ lệ nữ lần lượt là

66,7% và 60%, còn theo nghiên cứu của tác

giả Masayuki[6] thì tì lệ nam cao hơn nữ,

trong đó tỉ lệ bệnh nam chiến 52% Tỉ lệ về

giới trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi

cũng tương tự như các tác giả Toshitada và

Du, nữ giới chiếm tỉ lệ cao hơn nam giới

Chưa có báo cáo nào phân tích vì sao tỉ lệ nữ

cao hơn, có thể đây là bệnh thường xảy ra ở

nhóm bệnh nhân lớn tuổi và phụ nữ sau tuổi

mãn kinh có tỉ lệ loãng xương cao hơn nam

giới, do vậy mà khả năng gặp các vấn đề về

bệnh lí cột sống nhiều hơn

Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật

Đau là triệu chứng lâm sàng thường gặp

thúc đẩy bệnh nhân nhập viện Trong mẫu

nghiên cứu này tỉ lệ đau lưng của chúng tôi

trường hợp của Hazem và cộng sự báo cáo vào năm 2016 thì triệu chứng đau lưng thường gặp nhất chiếm tỉ lệ 96,4% [6] Theo nghiên cứu của Hazem và cộng sự báo cáo thì triệu chứng đau cách hồi thần kinh lúc nhập viện chiếm 86%, trong mẫu nghiên cứu này của chúng tôi triệu chứng đau cách hồi thần kinh chiếm tỉ lệ 88,2% Triệu chứng đau theo rễ thần kinh cũng thường gặp, thường

do quá trình thoái hóa phì đại mặt khớp, ngách bên chèn ép vào rễ thần kinh gây ra Đau với đặc điểm là: đau từ lưng, mông lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân, bàn chân, có thể đau một bên hoặc hai bên, đau ở giai đoạn sau nặng hơn trước Tỉ lệ đau theo rễ thần kinh trong nghiên cứu này là 75,3%, thấp hơn so với tác giả Hazem Mashaly 89%[6]

Rối loạn cơ vòng thường do chèn ép chùm đuôi ngựa, biểu hiện lâm sàng yếu hai chi dưới, rối loạn cương dương, rối loạn tiêu tiểu Trong nghiên cứu này có 1 trường hợp

có triệu chứng rối loạn cơ vòng là tiểu không

tự chủ chiếm tỉ lệ 2,9% Trong hầu hết các nghiên cứu[1],[1,[3],[2] thì triệu chứng rối loạn cơ vòng chiếm tỉ lệ rất thấp, hầu hết bệnh nhân nhập viện vì các triệu chứng đau lưng và đau cách hồi thần kinh

Mức độ đau trung bình đánh giá theo thang điểm VAS trong nghiên cứu cũng tương đương với các nghiên cứu của các tác giả khác như: nghiên cứu của tác giả Hazem

bình trước phẫu thuật là 7,2 ± 1,4, nghiên

cứu của tác giả Jerry Y Du có điểm đau

VAS trung bình trước phẫu thuật là 7,7 ± 1,8

Nhận thấy rằng trong các nghiên cứu bệnh

nhân nhập viện vì đau nặng đến rất nặng

chiếm đa số [6],[2]

Trong số các đối tượng trong nghiên cứu, trường hợp quay lại mổ lần hai sớm nhất là

12 tháng Trường hợp mổ lại lần thứ hai lâu nhất là 144 tháng Thời gian trung bình mổ lại lần hai là 47,26 ± 33,07 tháng

Bảng 10 So sánh khoảng cách thời gian mổ lại của các nghiên cứu

Tác giả Khoảng cách thời gian mổ (tháng) Trung bình và độ

lệch chuẩn Gần nhất Xa nhất

Theo ghi nhận của các nghiên cứu trên

thì thời gian mổ lại trung bình lần hai vì ASD

từ khoảng 3,5-4,5 năm Kết quả của chúng

tôi cũng gần tương đương với các tác giả

Choo Sung Lee và Hazem Mashaly Nhìn

chung các bệnh nhân sau mổ giải ép làm

cứng cột sống lần đầu đa số cho kết quả tốt,

nhưng sau mổ khoảng 4-5 năm xuất hiện các

triệu chứng của ASD[3],[6]

Kết quả phẫu thuật

Điểm VAS lưng trung bình sau mổ là

2,03 ± 0,87 Điểm VAS lưng sau mổ và sau

mổ 6 tháng có sự thay đổi và giảm so với

trước mổ, sự thay đổi này có ý nghĩa thống

kê qua áp dụng phép kiểm Paired sample T

test (p = 0,001 < 0,05) và kết quả điều trị là

điểm đau VAS lưng giảm rõ sau mổ

Điểm VAS lưng sau mổ 6 tháng có sự

tăng nhẹ so với điểm VAS lưng sau mổ, tuy

nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa

thống kê ( p = 0,422 > 0,05 ) Điều này nói

lên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân ổn

định từ sau mổ đến sau mổ 6 tháng

Kết quả hồi phục sau mổ được đánh giá theo công thức tiêu chuẩn Modified Macnab: các bệnh nhân hồi phục sau mổ rất tốt có 3 trường hợp, chiếm tỉ lệ 8,8% Các bệnh nhân hồi phục tốt sau mổ có 19 trường hợp, chiếm

tỉ lệ 55,9% Các bệnh nhân hồi phục trung bình sau mổ 12 có trường hợp, chiếm tỉ lệ 35,3% Không có trường hợp nào có kết quả kém trong mẫu nghiên cứu này Tỉ lệ hồi phục sau mổ đa số ở mức độ trung bình tới tốt

Chúng tôi nhận thấy trong nhóm gầy có 1 trường hợp cho kết quả rất tốt Nhóm BMI trung bình có 13 trường hợp cho kết quả tốt đến rất tốt là 12, chiếm tỉ lệ 92,3% Nhóm thừa cân có 13 trường hợp cho kết quả tốt 8 trường hợp chiếm tỉ lệ 61,5% Nhóm béo phì

7 trường hợp có kết quả tốt 3, chiếm tỉ lệ 42,8% Ta nhận thấy kết quả hồi phục có sự khác nhau giữa các nhóm thể trạng, nhóm bệnh nhân có thể trạng gầy và trung bình, có

tỉ lệ hồi phục tốt hơn ở nhóm bệnh nhân thừa cân và béo phì và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê qua ứng dụng phép kiểm chi bình phương (p = 0,006 < 0,05)

V KẾT LUẬN

Phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận

sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng

giúp cải thiện triệu chứng đau ở bệnh nhân

Tỉ lệ phục hồi sau mổ của các trường hợp ở

đa số mức trung bình tới tốt Các yếu tố như:

tuổi trẻ, giới tính nam, thể trạng gầy, trung

bình có liên quan đến kết quả hồi phục và có

tỉ lệ hồi phục tốt hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ahn DK, Park HS, Choi DJ, Kim KS,

Yang SJ (2010), Survival and Prognostic

Analysis of Adjacent Segments after Spinal

Fusion, Clinics in Orthopedic Surgery J,

Volume 2, pp 140-147

2 Du J, Kiely PD, Maaieh MA, Aichmair A,

Huang RC (2017) Lateral lumbar interbody

fusion with unilateral pedicle screw fixation

for the treatment of adjacent segment

disease: a preliminary report, J Spine Surg,

Volume 3, Issue 3, pp 330-337

3 Ibarz E, Mas Y, Mateo J, Escolar AL,

Herrera A, Gracia L (2013), Instability of

the lumbar spine due to disc degeneration a

finite element simulation, advances in

bioscience and biotechnology, Volume 4, pp 548-556

4 Lee CS, Hwang CJ, Lee SW, Ahn J, Kim

YT, Lee DH, Lee MY (2009) Risk factors

for adjacent segment disease after lumbar fusion, Eur Spine J, Volume 18, pp 1637–

1643

5 Liu C, Xia T, Tian J (2010) New progress

in adjacent segment degeneration disease, Orthepeadic Surgery, Volume 2, Issue 3, pp 182-186

6 Masayuki M, et al (2013), Additional

decompression at adjacent segments leads to adjacent segment degeneration after PLIF, Eur Spine J, Volume 22, pp 1877–1883

7 Mashaly H, Paschel E, Nicolas K (2016)

Posterior lumbar dynamic stabilization instead of arthrodesis for symptomatic adjacent segment degenerative stenosis: description of a novel technique, Neurosurg Focus, Volume 40, Issue 1, pp 167-172

8 Miwa T, Sakaura H, Yamashita T, Suzuki

S, Ohwada T (2013), Surgical outcomes of

additional posterior lumbar interbody fusion for adjacent segment disease after single level posterior lumbar interbody fusion, Eur Spine J, Volume 22, pp 2864-2868