Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn điều trị bằng Imatinib Mesylate đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn bằng bảng câu hỏi SF-36

Bài viết trình bày đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn điều trị bằng Imatinib Mesylate đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn bằng bảng câu hỏi SF-36.

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA BỆNH NHÂN

BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY GIAI ĐOẠN MẠN ĐIỀU TRỊ BẰNG IMATINIB MESYLATE ĐẠT ĐÁP ỨNG DI TRUYỀN

TẾ BÀO HOÀN TOÀN BẰNG BẢNG CÂU HỎI SF-36

Cồ Nguyễn Phương Dung 2 , Nguyễn Dương Thảo Quyên 1 ,

Châu Hồng Anh 1,2 , Nguyễn Thị Mỹ Hòa 1,2 TÓM TẮT 58

Mục tiêu: Đánh giá chất lượng cuộc sống của

bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn

điều trị bằng Imatinib Mesylate đạt đáp ứng di

truyền tế bào hoàn toàn bằng bảng câu hỏi SF-36

Đối tượng: Tất cả các bệnh nhân được chẩn

đoán xác định bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn

mạn có đột biến gen BCR-ABL1 và/hoặc nhiễm

sắc thể Philadelphia dương tính đang điều trị

Imatinib Mesylate đạt đáp ứng di truyền tế bào

hoàn toàn tại bệnh viện Truyền máu Huyết học

TP Hồ Chí Minh

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt

ngang

Kết quả: Tổng số bệnh nhân trong nghiên

cứu là 261 Tuổi trung vị tại thời điểm hiện tại

của dân số nghiên cứu: 47 tuổi (16 tuổi – 80

tuổi) Tỉ lệ nam:nữ là 1,23:1 Điểm trung bình

sức khỏe thể chất (SKTC): 74,4 ± 20,8 Điểm

trung bình sức khỏe tinh thần (SKTT): 75,5 ±

20,1 Các yếu tố ảnh hưởng SKTC và SKTT:

Tuổi càng cao, điểm SKTC càng thấp (p = 0,02);

mức độ thiếu máu càng nặng, điểm SKTC càng

1

Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học

2 Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Chịu trách nhiệm chính: Cồ Nguyễn Phương Dung

SĐT: 0937.073.573

Email: phuongdung@pnt.edu.vn

Ngày nhận bài: 15/8/2022

Ngày phản biện khoa học: 15/8/2022

Ngày duyệt bài: 29/9/2022

thấp (p = 0,017); bệnh nhân có phù mi phù mặt

và buồn nôn thì điểm SKTT thấp (p = 0,004 – p

= 0,002); bệnh nhân có bệnh lý kèm theo có điểm SKTC và SKTT thấp (p = 0,003 – p = 0,023); bệnh nhân có đau nhức cơ xương có điểm SKTC

và SKTT thấp (p = 0,008 – p = 0,014)

Kết luận: Bệnh nhân Bạch cầu mạn dòng

tủy giai đoạn mạn điều trị Imatinib Mesylate đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn có chất lượng cuộc sống ở mức trung bình khá ở khía cạnh thể chất và ở mức khá, tốt ở khía cạnh tinh thần

Từ khóa: Bạch cầu mạn dòng tủy, chất

lượng cuộc sống, Imatinib Mesylate, đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn, bảng câu hỏi SF-36

SUMMARY ASSESSMENT OF THE QUALITY OF LIFE BY THE SF-36 QUESTIONNAIRE

IN PATIENTS WITH CHRONIC MYELOID LEUKEMIA IN CHRONIC PHASE AFTER TREATMENT WITH

IMATINIB MESYLATE ACHIEVED COMPLETE CYTOGENETIC RESPONSE

Objectives: Assessment of the quality of life

by the SF-36 questionnaire in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase after treatment with Imatinib Mesylate achieved complete cytogenetic response

Subjects: Patients were diagnosed with

chronic myeloid leukemia in chronic phase with BCR-ABL1 fusion gene and/or Philadelphia

chromosome-positive were being treated with

complete cytogenetic response in Blood

Transfusion and Hematology Hospital, Ho Chi

Minh City

Method: Cross-sectional study

Results: The total number of patients in the

study was 261 The median age of the research

population at the present time: 47 years old (16

years old – 80 years old) The male to female

ratio is about 1,23:1 The mean physical health

score: 74.4 ± 20.8 The mean mental health

score: 75.5 ± 20.1 Factors affecting the physical

and mental health: The higher the age, the lower

the physical health score (p = 0.02); the higher

the severity of anemia, the lower the physical

health score (p = 0.017); patients with eyelid and

facial edema and nausea had low mental health

score (p = 0.004 – p = 0.002); patients with

comorbidities had low physical and mental health

score (p = 0.003 – p = 0.023); patients with

musculoskeletal pain had low physical and

mental health score (p = 0.008 – p = 0.014)

Conclusion: Patients were diagnosed with

chronic myeloid leukemia in chronic phase after

treatment with imatinib mesylate achieved

complete cytogenetic response and had the

quality of life at an medium-good level in the

physical and good level in the mental aspect

quality of life, Imatinib Mesylate,

complete cytogenetic response, SF-36

questionnaire

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BCMDT)

là một rối loạn tăng sinh tủy mạn tính do bất

thường tế bào gốc tạo máu Bệnh đặc trưng

bởi sự hiện diện của nhiễm sắc thể (NST)

Philadelphia, từ đó tạo tổ hợp gen

BCR-ABL1[1] Việc phát hiện và ứng dụng liệu

pháp điều trị trúng đích với các loại thuốc ức

chế men BCR-ABL1 Tyrosine kinase (TK) dẫn đến ức chế tăng sinh tế bào nên có thể kiểm soát bệnh trong một thời gian dài đã mở

ra nhiều hy vọng cho các bệnh nhân (BN) BCMDT Tại Việt Nam, Imatinib Mesylate (IM) đang là thuốc chủ lực để điều trị bước đầu bệnh BCMDT giai đoạn mạn Đã và đang có rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị của thuốc, tuy nhiên, lại ít có công bố

về chất lượng cuộc sống (CLCS) cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến CLCS của những người bệnh sử dụng thuốc

Những dữ liệu gần đây cho thấy thời gian sống toàn bộ ở những bệnh nhân đạt được đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với dân số chung, tuy nhiên, CLCS thì có khác biệt rõ

Do đó, song song với đánh giá hiệu quả điều trị thì đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe là một vấn đề hết sức quan trọng, cần được quan tâm và lưu ý nhiều hơn

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu là “Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn điều trị bằng Imatinib Mesylate đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn bằng bảng câu hỏi SF-36”

Bảng kiểm đánh giá CLCS được sử dụng trong nghiên cứu này là SF-36 với 2 tiêu chí chính là SKTC và SKTT Đây là một trong những bảng câu hỏi được sử dụng phổ biến nhất, làm thước đo đánh giá CLCS của các bệnh nhân khá tổng quát và đa chiều Đa phần các khảo sát về CLCS ở những bệnh lý mạn tính như suy thận, tăng huyết áp, đái tháo đường… hay những bệnh lý ung thư ở các cơ quan tổ chức khác nhau, trong đó có BCMDT, đều sử dụng bảng câu hỏi SF-36 là công cụ nghiên cứu chính Thang đo này đã được chuyển ngữ và chuẩn hóa, do đó phù

hợp với phần lớn đối tượng người bệnh tại

Việt Nam, tạo thuận lợi cho việc phỏng vấn

và trả lời câu hỏi

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt

ngang

Dân số nghiên cứu: Tất cả các bệnh

nhân được chẩn đoán xác định BCMDT giai

đoạn mạn có đột biến gen BCR-ABL1

và/hoặc nhiễm sắc thể Philadelphia dương

tính đang điều trị Imatinib Mesylate đạt đáp

ứng di truyền tế bào hoàn toàn tại bệnh viện

Truyền máu Huyết học TP Hồ Chí Minh

Tiêu chuẩn chọn bệnh: phải thỏa mãn

tất cả các tiêu chuẩn sau:

- Từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh mới được chẩn đoán xác định

BCMDT giai đoạn mạn có đột biến gen

BCR-ABL1 và/hoặc nhiễm sắc thể

Philadelphia dương tính tại bệnh viện TMHH

TP.HCM

- Được điều trị với IM (Glivec)

- Đã đạt đáp ứng hoàn toàn về di truyền

tế bào (CCyR)

- Có khả năng đọc hiểu và viết tiếng Việt

lưu loát

- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ: có bất kì 1 trong

các tiêu chuẩn sau:

- Không thể trả lời phỏng vấn do vấn đề

sức khỏe

- Có bệnh tâm thần kèm theo

- Có bệnh lý ung thư thứ hai kèm theo

- Bệnh nhân mất đáp ứng di truyền tế

bào

Một số tiêu chuẩn, định nghĩa được sử

dụng trong nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán BCMDT giai

đoạn mạn: theo tiêu chuẩn WHO 2016

- Máu ngoại vi: tăng bạch cầu (12 – 1.000 x 109/L), bạch cầu hạt đầy đủ giai đoạn Dòng bạch cầu hạt không có hình ảnh loạn sinh Tế bào non thường dưới 2% tổng

số bạch cầu Tiểu cầu bình thường hoặc tăng trên 1.000 x 109/L

- Chọc hút tủy xương: mật độ tế bào tủy tăng Không có hình ảnh loạn sinh Tỉ lệ tế bào non thường dưới 5% tế bào tủy Tỉ lệ tế bào đầu dòng hồng cầu thường giảm mạnh Dòng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng Mẫu tiểu cầu nhỏ hơn bình thường và kém phân thùy Bạch cầu ái kiềm và bạch cầu ái toan tăng

- Không có các tiêu chuẩn của giai đoạn tiến triển và chuyển cấp

Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị

[2]

- Đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn (đáp ứng DTTB hoàn toàn): đánh giá dựa trên xét nghiệm FISH: 0% tế bào có NST Philadelphia (+)

- Đáp ứng sinh học phân tử (đáp ứng SHPT): đánh giá dựa trên xét nghiệm định lượng bản sao BCR-ABL1 bằng phương pháp RQ-PCR (MMR, MR4, MR4.5)

* MMR khi BCR-ABL1 (IS) ≤ 0,1%

* MR4 khi BCR-ABL1 (IS) ≤ 0,01%

* MR4.5 khi BCR-ABL1 (IS) ≤ 0,0032%

* Đáp ứng sâu sinh học phân tử (DMR – deep molecular response) là từ MR4 trở xuống

Tính điểm trung bình SKTC và SKTT theo SF-36 [3]

Tính điểm CLCS dựa vào thang đo SF-36:

- Bước 1: mã hóa các câu trả lời trong bảng câu hỏi

- Bước 2: tính điểm của từng lĩnh vực sức khỏe: điểm trung bình cộng của các câu hỏi trong cùng lĩnh vực

- Bước 3: tính điểm SKTC, SKTT: điểm

trung bình cộng của các lĩnh vực thuộc mỗi

thành phần sức khỏe

Cách đánh giá mức độ được qui định như

sau:

* Từ 0–25 điểm: CLCS kém

* Từ 26–50 điểm: CLCS trung bình kém

* Từ 51–75 điểm: CLCS trung bình khá

* Từ 76–100 điểm: CLCS khá, tốt

Phân tích và xử lý số liệu:

- Dữ liệu được nhập vào máy tính và

phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS

18.0

- Biến số định tính được mô tả bằng bảng phân phối tần số và tỉ lệ %

- Các biến số định lượng được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị với khoảng nhỏ nhất – lớn nhất

- So sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương, so sánh 2 số trung bình bằng phép kiểm ANOVA

- Phân tích đa biến bằng phương trình hồi qui tuyến tính cho các biến định lượng

- Kết quả được trình bày dưới hình thức bảng và biểu đồ bằng chương trình Excel

2010 và Graphpad Prism 5

Phương pháp tiến hành nghiên cứu:

Sơ đồ 1: Các bước thực hiện nghiên cứu

Hồi cứu hồ sơ bệnh án của những BN được chẩn đoán xác định bệnh BCMDT ở

giai đoạn mạn tính có NST Philadelphia và/hoặc gen BCR-ABL1 dương tính

Điều trị với IM

❖ Mục tiêu 1: Xác định các đặc điểm chung của BN (dịch tễ, lâm sàng, huyết học, các

đặc điểm liên quan đến điều trị IM)

❖ Mục tiêu 2: Xác định các độc tính của IM (tỉ lệ, mức độ)

❖ Mục tiêu 3: Xác định điểm trung bình SKTC, SKTT và các yếu tố ảnh hưởng đến

điểm SKTC và SKTT

Đạt và đang duy trì đáp ứng hoàn toàn về DTTB Không đạt đáp ứng hoàn toàn về DTTB

Xem ngày hẹn tái khám → Phỏng vấn trực tiếp Loại khỏi nghiên cứu

BN đồng ý phỏng vấn BN không đồng ý phỏng vấn

Hoàn thành bảng câu hỏi nghiên cứu

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Trong thời gian từ 01/04/2020 đến 30/04/2020, chúng tôi có 261 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Tuổi trung vị tại thời điểm hiện tại của dân số nghiên cứu là 47 tuổi (16 – 80 tuổi)

Các đặc điểm của BN ở thời điểm nghiên cứu được trình ở các bảng sau:

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu

Số BN (Tỉ lệ %) Tuổi

Giới

Trình độ học vấn

• Cao đẳng, đại học, sau đại học 44 (16,9)

Nghề nghiệp

Nơi ở

Chi phí di chuyển

Thời gian mỗi lần đi tái khám

Tình trạng hôn nhân

• Kết hôn hoặc sống với vợ/chồng 204 (78,2)

Số BN (Tỉ lệ %)

Khả năng chi trả chi phí điều trị

• Thu nhập của bản thân và hỗ trợ từ gia đình 34 (13)

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu

Số BN (Tỉ lệ %) Bệnh lý kèm theo

Nhóm nguy cơ Sokal

Bảng 3: Đặc điểm huyết học mẫu nghiên cứu

Trung vị Giá trị nhỏ nhất –

lớn nhất Giá trị bình thường Nồng độ Hemoglobin (g/dl) 11,5 7,7 – 14,8 11,9 – 15,0

Số lượng bạch cầu (x 10 9 /L) 5,29 2,42 – 10,89 4,01 – 11,42

Số lượng bạch cầu hạt (x

Số lượng tiểu cầu (x 10 9 /L) 200 70 – 381 150 – 450

Bảng 4: Đặc điểm liên quan đến điều trị IM của mẫu nghiên cứu

Số BN (Tỉ lệ %) Thời gian sử dụng IM

Thời gian đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn

Đáp ứng sinh học phân tử

Số BN (Tỉ lệ %) Đột biến kháng IM

Liều IM

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung vị sử dụng IM là 52 tháng (6 – 203 tháng) Thời gian trung vị đạt đáp ứng hoàn toàn về di truyền tế bào là 10 tháng (3 – 62 tháng) Có 18,2% BN có đột biến kháng IM Các đột biến bao gồm: W261R, Y440H, K245R, E459K, K357E, S438P, M351T, F359V

Độc tính của Imatinib Mesylate

Độc tính của IM được chia thành 2 nhóm: độc tính huyết học và không phải huyết học

Bảng 5: Độc tính của Imatinib Mesylate

✓ Độc tính không phải huyết học 139 (53,3)

Điểm trung bình SKTC và SKTT và các yếu tố ảnh hưởng đến điểm SKTC và SKTT của bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn đang điều trị bằng IM

Điểm trung bình SKTC và SKTT

Bảng 6: Điểm trung bình SKTC của bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn điều trị bằng

IM

Các mục trong thang đo SF-36 Điểm trung bình ± Độ lệch chuẩn

Sức khỏe liên quan đến hoạt động chức năng 85 ± 16,7

Giới hạn hoạt động do khiếm khuyết chức năng 69,5 ± 43,6

Sức khỏe thể chất tổng quát 55,9 ± 24,1

Sức khỏe liên quan cảm nhận đớn đau 87,1 ± 19,9

Điểm trung bình SKTC của BN BCMDT giai đoạn mạn dùng IM ở mức cao 2 mục sức khỏe liên quan đến hoạt động chức năng và cảm nhận đớn đau đều có điểm trung bình tốt (trên 80)

Bảng 7: Điểm trung bình SKTT của bệnh nhân BCMDT giai đoạn mạn điều trị bằng

IM

Các mục trong thang đo SF-36 Điểm trung bình ± Độ lệch chuẩn

Giới hạn hoạt động do khiếm khuyết tâm lý 82,4 ± 34,9

Sức khỏe liên quan đến cảm nhận cuộc sống 67,9 ± 20

Sức khỏe tinh thần tổng quát 66,3 ± 22,9

Sức khỏe liên quan hoạt động xã hội 85,5 ± 21,3

Điểm trung bình SKTT của bệnh nhân trong nghiên cứu ở mức cao, cho thấy IM duy trì được CLCS liên quan đến sức khỏe tốt

Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm trung bình SKTC và SKTT

Bảng 8: Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm trung bình SKTC và SKTT

Bệnh lý kèm theo

Không có bệnh kèm

Có 1 bệnh kèm

Có ≥ 2 bệnh kèm

Đau nhức cơ xương

Không

Có

Phù mi, phù mặt

Không

Có

Buồn nôn

Không

Có

Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm trung bình SKTC

Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm trung bình SKTC bao gồm tuổi, bệnh lý đi kèm và đau nhức cơ xương Cụ thể, tuổi càng cao, điểm SKTC càng thấp (p = 0,02); mức độ thiếu máu càng nặng, điểm SKTC càng thấp (p = 0,017); bệnh nhân có bệnh lý kèm theo có điểm SKTC thấp (p = 0,003); bệnh nhân không bị đau nhức cơ xương sẽ có điểm SKTC cao hơn (p = 0,008)

Biểu đồ 1: Tương quan giữa điểm SKTC và tuổi của bệnh nhân

Có tương quan nghịch giữa điểm trung bình SKTC và tuổi của bệnh nhân Tuổi càng cao thì điểm SKTC càng thấp

Biểu đồ 2: Tương quan giữa điểm SKTC và nồng độ Hemoglobin của bệnh nhân

Có tương quan thuận giữa điểm trung

bình SKTC và nồng độ Hemoglobin Nồng

độ Hemoglobin càng cao thì điểm trung bình

SKTC càng tốt

Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm trung

bình SKTT

Các yếu tổ ảnh hưởng đến điểm trung

bình SKTT bao gồm bệnh lý đi kèm, các độc

tính ngoài huyết học như đau nhức cơ xương,

phù mi, phù mặt và buồn nôn Cụ thể, bệnh

nhân có càng nhiều bệnh lý kèm theo thì

điểm SKTT càng thấp (p = 0,023); bệnh nhân

bị đau nhức cơ xương thì có điểm SKTT

càng thấp (p = 0,014); bệnh nhân có phù mi

phù mặt và buồn nôn thì điểm SKTT thấp (p

= 0,004 – p = 0,002)

Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm trung

bình SKTC và SKTT

2 yếu tố cùng ảnh hưởng đến điểm trung

bình SKTC và SKTT là bệnh lý kèm theo và

đau nhức cơ xương Nếu bệnh nhân có nhiều

bệnh lý kèm theo thì điểm SKTC và SKTT

càng thấp (p = 0,003 – p = 0,023); bệnh nhân

có đau nhức cơ xương thì điểm SKTC và

SKTT thấp (p = 0,008 – p = 0,014)

IV BÀN LUẬN

Điểm trung bình SKTC và SKTT và

các yếu tố ảnh hưởng đến điểm SKTC và

SKTT của bệnh nhân BCMDT giai đoạn

mạn đang điều trị bằng IM

Điểm trung bình SKTC và SKTT

Điểm trung bình SKTC và SKTT của BN

trong nghiên cứu chúng tôi lần lượt là 74,4 ±

20,8 và 75,5 ± 20,1 Như vậy, các BN này có

SKTC ở mức trung bình khá và SKTT ở mức

khá, tốt Đây là kết quả rất khả quan đối với

một bệnh lý ung thư: việc điều trị BCMDT

giai đoạn mạn với IM đạt được hiệu quả tối

ưu về cả đáp ứng và CLCS

Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt khi so sánh với các nghiên cứu khác khi cùng

sử dụng thang điểm SF-36 để đánh giá CLCS trên BN BCMDT điều trị IM Điểm trung bình trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn của Efficace Sự khác biệt nằm ở đặc điểm mẫu nghiên cứu, đa phần BN của họ nằm trong nhóm cao tuổi, điểm ECOG cao và có mệt mỏi thường xuyên [5] Ngoài ra, khi so sánh với nghiên cứu của Katerina tại 2 mốc thời gian cho thấy điểm SKTC và SKTT ở thời điểm tháng thứ 15 của họ thấp hơn, còn điểm

ở thời điểm tháng thứ 50 thì có sự tương đồng, điều này hợp lý vì hơn 90% BN trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có thời gian dùng IM lâu dài Mặt khác, khi so với nghiên cứu của tác giả Hồ Trọng Hiếu, CLCS của

BN trong nghiên cứu của chúng tôi tốt hơn, điều này có thể là do chúng tôi chọn mẫu gồm những BN đã đạt đáp ứng DTTB hoàn toàn, còn tác giả chọn chung những BN BCMDT giai đoạn mạn có dùng IM mà chưa xác định đáp ứng đạt được ở thời điểm phỏng vấn

Vào năm 2018, tác giả Efficace đã tiến hành nghiên cứu về CLCS của BN BCMDT giai đoạn mạn dùng Nilotinib, nghiên cứu cho thấy CLCS của những BN này ở mức trung bình khá và được cải thiện dần qua thời gian Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Ngoài ra, vào năm 2019, Efficace tiếp tục thực hiện một cuộc khảo sát cho thấy Dasatinib mang lại CLCS tốt hơn và điều này được cho là do hầu hết độc tính của Dasatinib đều có tần suất xuất hiện ít hơn so với IM