Điều tra tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện tỉnh Phú Thọ Nguyễn Thị Vinh 1 , Đỗ Kháng Chiến 2 1 Bộ môn Vi sinh y học, 2 Vụ điều trị, Bộ Y tế Điều tra kiến thức bằng bộ câu hỏi tr
Trang 1Điều tra tình hình sử dụng kháng sinh
ở bệnh viện tỉnh Phú Thọ
Nguyễn Thị Vinh 1 , Đỗ Kháng Chiến 2
1
Bộ môn Vi sinh y học, 2 Vụ điều trị, Bộ Y tế
Điều tra kiến thức bằng bộ câu hỏi trắc nghiệm, điều tra thực hành kê đơn bằng bộ câu hỏi mở và điều tra
1137 bệnh án của bệnh viện tỉnh Phú Thọ cho kết quả như sau:
1 Điểm trung bình chung là 20,9 (tổng điểm tối đa là 50); tối thiểu đạt 6 và tối đa đạt 35 điểm 88,6% bác sĩ (BS) và dược sĩ (DS) có thâm niên công tác ≥10 năm và chỉ có 11,4% đã được tham dự một khoá tập huấn về kháng sinh trong thời gian 2 - 3 ngày
Các BS đã quên nhiều kiến thức cơ bản, không được cập nhật thông tin về vi khuẩn gây bệnh, kháng sinh (KS) và sử dụng KS
2 79,0% số bệnh nhân nằm viện được điều trị bằng KS; 38,4% được điều trị bằng 1 KS; 40,6% được điều trị bằng ≥ 2 KS, phổ biến nhất là kiểu phối hợp ampicillin + gentamicin (34,4%) Các BS điều trị kê đơn KS chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, chưa chú ý đến tác nhân gây bệnh và phổ tác dụng của KS
Đặc biệt có 23,7% phối hợp betalactam + chloramphenicol để điều trị các nhiễm trùng đường hô hấp hoặc tiêu hoá là chưa hợp lý 7,3% chọn gentamicin để điều trị nhiễm trùng răng miệng cũng là chưa thích hợp
Tỷ lệ tiền KS/ tiền thuốc toàn BV là 40,1%
i đặt vấn đề
Biện pháp can thiệp quan trọng và khả thi hàng
đầu mà các chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới
lựa chọn để thực hiện chiến lược toàn cầu ngăn
chặn sự đề kháng kháng sinh - Global Strategy for
Containment of Antimicrobial Resistance, là “Đào
tạo người kê đơn, người cung ứng và hướng dẫn sử
dụng & qui chế” [3] Điều này chứng tỏ việc đào
tạo và hướng dẫn sử dụng kháng sinh (KS) cho bác
sỹ điều trị (BS) và dược sỹ (DS) là cần thiết và cấp
bách cho tất cả các nước trên thế giới
Ngay từ năm 2000 Bộ Y tế nước ta đã nhận rõ:
thay đổi được nhận thức và tập quán sai lầm của
một bộ phận cán bộ y tế về KS trị liệu là công phu
và lâu dài
Để việc đào tạo đạt hiệu quả, đáp ứng đúng yêu
cầu chuyên môn và nhu cầu của cán bộ y tế, đồng
thời giải quyết được những vấn đề thực tế đặt ra tại
cơ sở, chúng ta cần hiểu rõ tình hình sử dụng KS
và phát hiện những điểm yếu kém ở đó cần khắc
phục Vì thế, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề
tài “Điều tra tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh
viện tỉnh Phú Thọ” nhằm đạt 2 mục tiêu:
1 Điều tra kiến thức của BS và DS về sử dụng
KS
2 Điều tra nội dung kê đơn KS của BS
ii đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng của điều tra kiến thức và thực
hành hàng ngày là BS và DS
- Đối tượng của điều tra kê đơn là 1137 bệnh
án ra viện của 13 khoa trong tháng 4 và 10 ngày
đầu tháng 5/2003
2 Phương pháp nghiên cứu
2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang và
hồi cứu
2.2 Công cụ nghiên cứu
Bộ câu hỏi trắc nghiệm và câu hỏi mở đã thiết
kế trước
Trang 2Bộ test kiến thức bao gồm 50 câu hỏi trắc
nghiệm, trong đó có 21 câu Lựa chọn (1/5), 28 câu
Phân biệt Đúng/Sai và 1 câu hỏi Điền
Bộ câu hỏi điều tra thực hành hàng ngày có 46
câu hỏi mở
Phiếu điều tra kê đơn qua bệnh án gồm 40 câu
hỏi mở
Các bộ câu hỏi đã được thử nghiệm pilot, rút kinh
nghiệm và hoàn thiện trước khi triển khai toàn BV
3 Phương pháp phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm EPI INFO 6.04
iii kết quả
1 Kết quả điều tra kiến thức
1.1 Điểm số đạt được
Tổng cộng có 71 BS và DS tham gia (đạt 80% tổng số BS và DS theo quản lý hành chính của bệnh viện)
Nếu tính: trả lời đúng mỗi câu hỏi được 1 điểm thì điểm tối đa là 50; riêng với câu hỏi phân biệt
Đúng/Sai nếu trả lời sai đáp án bị trừ 1 điểm, kết quả thu được như sau:
Biểu đồ1 Phân bố điểm test kiến thức của 71 cán bộ
Điểm trung bình chung của BV là 20,9; điểm
tối thiểu là 6 và tối đa là 35
1.2 Chi tiết về nội dung kiểm tra kiến thức
Câu hỏi phân biệt Đúng/Sai
Câu hỏi được trả lời Sai đáp án nhiều nhất
(84,5%) là câu số 42, tỷ lệ trả lời đúng đáp án chỉ có
12,7%
Nội dung câu hỏi: Nhiễm khuẩn vùng ổ bụng
dùng metronidazol rất tốt vì nó diệt được tất cả
các trực khuẩn Gram - âm
Đây là quan niệm sai hay gặp ở nhiều bệnh viện
khác, không riêng ở bệnh viện tỉnh Phú Thọ
Những câu hỏi có số trả lời “không biết” >
10% gồm có 5 câu, đó là câu 24, 31, 40, 43, 44 về
kiến thức cơ bản (R - plasmid) và về những KS như
Augmentin hoặc sulbactam, azithrromycin và acid nalidixic
Câu hỏi Lựa chọn
Vì mỗi câu hỏi có 5 khả năng để lựa chọn nên
đây là câu hỏi khó, nếu chưa nắm vững kiến thức;
tỷ lệ trả lời đúng đáp án cao nhất đạt 80,3% (câu
số 7) và thấp nhất 2,8% (câu số 9 về chọn KS đặc trị cho trực khuẩn mủ xanh)
Các câu hỏi về phân loại KS (tưởng là đơn giản) nhưng tỷ lệ trả lời đúng không cao (chỉ 32%, 35% hoặc 52%)
Câu hỏi được trả lời đúng đáp án cao nhất (80,3%) là câu số 7
Nội dung:
0 5 10 15 20 25 30 35
Số lượng
<=9 1 0 đ ến 1 9 2 0 đ ến 2 9 3 0 đ ến 3 9 > 4 0
Số điểm đạt được (tối đa =50)
Đ iể m t e st kiế n t hứ c
Trang 3Nhóm 5 - nitro - imidazol (metronidazol) có
đặc điểm là:
A Không hấp thu qua đường tiêu hoá
B Phổ kháng khuẩn rất rộng, cả vi khuẩn ưa
khí và kỵ khí
C Dùng điều trị tốt cho nhiễm Trichomonas,
amip ở mô và vi khuẩn kỵ khí
D Đại diện cho 5 - nitro - imidazol là nitrofuran
E Độc tính nặng là gây thiếu máu, suy tuỷ
Đáp án C
1.3 Thâm niên của các bác sỹ và khả năng
đào tạo lại
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1 5 6 9 10 11 12 13 14 15 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Thâm niên công tác
Biểu đồ 2 Thâm niên công tác của BS BV Phú Thọ tham gia nghiên cứu
88,6% BS và DS đã có thâm niên ≥10 năm và
chỉ có 8 BS (11.4%) đã được tham dự một khóa
học về kháng sinh do Sở Y tế hoặc công ty Dược
Phú Thọ tổ chức, trong khoảng thời gian 2 - 3
ngày
2 Kết quả tìm hiểu nội dung kê đơn kháng
sinh
Tổng cộng số lượng bệnh án thu thập được là
1137, đáp ứng đủ yêu cầu đã đề ra Tính chung cả
BV có 48% bệnh nhân là nam và 52% là nữ
2.1 Tìm hiểu nội dung kê đơn kháng sinh
2.1.1 Số lượng bệnh nhân được sử dụng kháng
sinh
Tính chung toàn bệnh viện tỷ lệ bệnh nhân
được dùng KS là 79,0%
Tỷ lệ người bệnh được điều trị bằng KS ở nhiều
khoa rất cao (100% ở Khoa Tai Mũi Họng, Răng
Hàm Mặt và > 90% ở khoa Ngoại chấn thương,
Mắt, Nhi, Sản); nhưng ở 2 Khoa Y học Dân tộc và
Phục hồi chức năng mỗi khoa chỉ có 1 hoặc 2 bệnh
nhân được dùng KS
Tính chung toàn BV, số bệnh nhân được dùng
đơn độc 1 KS trong quá trình điều trị ít hơn (38,4%) số bệnh nhân được dùng ≥ 2 KS (40,6%)
2.2.2 Các loại kháng sinh thường được kê đơn
Có 437 lượt bệnh nhân được điều trị bằng 1 KS (chiếm 38,4%) Loại KS thường hay được sử dụng
đơn độc để điều trị là amoxicillin (41,2% ca dùng
1 KS); nơi sử dụng nhiều nhất là Khoa Sản (chiếm 64,4% ca dùng amoxicillin đơn độc) Các sản phẩm của nhóm bêta - lactam được sử dụng nhiều nhất, sau amoxicillin là ampicillin, tiếp theo là cefadin, cefotaxim và cefalexin
2.2.3 Các kháng sinh được sử dụng phối hợp cho đợt điều trị
Các kiểu tổ hợp KS rất đa dạng Phần lớn là kiểu phối hợp 2 KS (chiếm 77,7% ca phối hợp KS); một số ít phối hợp 3, thậm chí 4 KS ở những bệnh nhân rất nặng (ví dụ đa chấn thương do tai nạn giao thông)
Dạng tổ hợp hay gặp nhất là ampicillin + gentamicin (34,4% ca phối hợp 2 KS) Kiểu phối hợp thường gặp tiếp theo là lincomycin +
Trang 4gentamicin (chiếm 14,0%) và hay được áp dụng ở
Khoa Ngoại chấn thương, Sản và Tai Mũi Họng
Đặc biệt có kiểu phối hợp ampicillin +
chloramphenicol (Chl), cefradin + Chl và
cefotaxim + Chl để điều trị các nhiễm trùng đường
hô hấp (viêm phổi, ỉa chảy & viêm họng …) hoặc
đường tiêu hoá (đau bụng giun, bán tắc ruột do
giun, ỉa chảy cấp …) ở Khoa truyền nhiễm, Nội,
Nhi, Hồi sức cấp cứu (chiếm 23,7%) Có 7,3%
chọn gentamicin để điều trị nhiễm khuẩn răng
miệng cũng là điểm đáng lưu ý
2.2.4 Tỷ lệ chi phí cho kháng sinh
Chúng tôi đã sử dụng chỉ số: Tỷ lệ tiền KS/tiền
thuốc của bệnh nhân để xem xét mức độ chi phí
cho KS
Tỷ lệ tiền KS/ tiền thuốc toàn BV là 40,1%; cao
nhất ở Khoa Ngoại chấn thương 73,6% và Khoa
Nhi 70,8% Khoa Sản có giá trị trung bình cả tiền
KS và tiền thuốc thấp nhất BV (23426 đ/ 58865 đ)
2.2.5 Một số chi tiết khác
Các KS được kê cho dùng đường uống hầu hết
không có chỉ dẫn đầy đủ việc dùng thuốc trong
ngày; ví dụ: amoxicillin 0,25g x 8 viên
Các KS được chỉ định dùng đường tiêm bắp
hoặc truyền tĩnh mạch đều được thử test (lẩy da),
đó là ampicillin, chloramphenicol, cefradin,
cefotaxim, gentamicin, lincomycin, metronidazol,
penicillin; tuy Bộ Y tế đã có thông tư qui định chỉ
penicillin và streptomycin là cần phải thử test Thời
điểm dùng thuốc tiêm được hướng dẫn cụ thể hơn
thuốc dùng đường uống, nhất là truyền tĩnh mạch
(ví dụ 9h &15h) nhưng hiếm có chỉ dẫn chi tiết tốc
độ truyền, ví dụ XXX giọt/phút; một số ít KS tiêm
bắp cũng được chỉ dẫn rõ (ví dụ 9h &15h); tuy vậy
rất nhiều hướng dẫn còn sơ sài, ví dụ: ampicillin 1g
x 2 lọ, s - c
iv bàn luận
1 Kết quả điều tra kiến thức
Phần lớn đạt mức điểm trung bình và yếu; điểm
trung bình chung của BV là 20,9 (50% số điểm tối
đa là 25) Nếu xem xét phân bố điểm test trung
bình theo các khối thì: khối Ngoại Sản và Nội Nhi
là 2 khối có nhiều bệnh nhân hơn, sử dụng kháng sinh cũng nhiều hơn, song điểm trung bình đạt
được ở test kiến thức của các BS ở 2 khối này thấp hơn hai khối khác
Những câu hỏi được trả lời “không biết” nhiều (
> 10%) chứng tỏ: một số kiến thức cơ bản (ví dụ R
- plasmid), có thể chưa được học do tốt nghiệp đã lâu hoặc không còn nhớ; những thông tin cập nhật
về các dẫn xuất mới của KS (có thể không còn là mới ở các thành phố lớn) cùng phương thức sử dụng chưa được các BS BV tỉnh Phú Thọ biết đến,
ví dụ acid nalidixic, Augmentin …
Có một điều đặc biệt là: khi phối hợp 2 câu hỏi
về metronidazol: câu số 7 (lựa chọn) - đúng đáp
án nhiều nhất (80,3%), thì ngược lại câu số 42 (phân biệt đúng/sai) lại sai đáp án nhiều nhất (84,5%, xem phần trên) Điều này chứng tỏ: các
BS kê đơn theo kinh nghiệm lâm sàng hoặc thói quen, không quan tâm ngay cả đến phổ tác dụng của KS và cũng không cần tìm lý do vì sao kê KS này hoặc mục đích kê KS này để làm gì (diệt tác nhân gây bệnh nào)
Thêm vào đó là các BS quên nhiều kiến thức cơ bản và không được cập nhật thông tin, nhất là tình hình vi khuẩn kháng KS, cơ chế tác dụng, phổ tác dụng của các sản phẩm KS mới hoặc những KS chưa quen sử dụng
88,6% BS và DS có thâm niên ≥10 năm mà chỉ
có 11.4% đã được tham dự một khóa học về KS trong khoảng thời gian 2 - 3 ngày Nếu chưa có
điều kiện tự học và tinh thần tự học tập vươn lên chưa được khích lệ thì đây là lí do khách quan dẫn
đến: các BS đã quên nhiều kiến thức cơ bản và không được cập nhật thông tin
Điều này cho thấy, những kiến thức cập nhật về
KS và sự đề kháng KS của vi khuẩn cần phải được
bổ sung kịp thời cho các BS tuyến tỉnh
Trang 52 Kết quả tìm hiểu nội dung kê đơn kháng
sinh
2.1 Kê đơn kháng sinh
Tỷ lệ bệnh nhân được dùng KS là 79,0%; nhưng
mỗi Khoa tiếp nhận và điều trị những loại bệnh
khác nhau; mức độ bệnh tật nặng nhẹ khác nhau
nên tần suất kê đơn KS khác nhau; thói quen lựa
chọn KS ở mỗi Khoa cũng không giống nhau
Phần lớn các Khoa sử dụng nhiều KS sản xuất
trong nước do sẵn có tại Khoa Dược BV; đây chính
là kết quả thực hiện chiến lược sử dụng KS của Bộ
Y tế thông qua Hội đồng Thuốc & Điều trị BV
2.2 Phối hợp kháng sinh
Các kiểu tổ hợp KS rất đa dạng Chủ yếu là
phối hợp 2 KS; nhưng đáng chú ý về kiểu tổ hợp
KS là kiểu phối hợp ampicillin + chloramphenicol
(Chl), cefradin + Chl và cefotaxim + Chl (chiếm
23,7%) để điều trị nhiều loại nhiễm trùng, bao
gồm cả nhiễm trùng đường hô hấp và đường tiêu
hoá Đây là kiểu phối hợp chưa hợp lý, vì phối hợp
1 KS diệt khuẩn (đang nhân lên là beta - lactam)
với 1 KS kìm khuẩn là Chl, phần lớn sẽ cho kết quả
đối kháng; hiệu quả diệt khuẩn không tăng lên mà
ngược lại có thể còn thấp hơn 1 KS riêng rẽ 7,3%
chọn gentamicin để điều trị ở khoa Răng Hàm Mặt
cũng là chưa thích hợp [1, 2, 4]; vì gây nhiễm
trùng răng miệng phần lớn là VK kỵ khí mà
gentamicin (và các aminoglycosid nói chung)
không có tác dụng trên những VK này
Theo chúng tôi, lý do cho nhiều trường hợp KS
được kê theo kinh nghiệm là không nắm vững cơ
sở khoa học, không xem xét kỹ về căn nguyên gây
nhiễm trùng và phổ tác dụng của KS; cùng với
quan điểm “điều trị bao vây” là chính, KS bị lạm
dụng và việc sử dụng KS không đúng mục đích sẽ
dẫn đến nguy cơ gia tăng VK kháng KS hoặc KS
các thế hệ mới nhanh giảm hiệu quả điều trị
2.3 Tỷ lệ chi phí cho kháng sinh
Tỷ lệ tiền KS/ tiền thuốc ở BV tỉnh Phú Thọ là
40,1%, tương tự nhiều BV cấp tỉnh trong cả nước;
tuy vậy những con số thu được từ 1137 bệnh án
chưa phản ánh chính xác tỷ lệ thật trong thực tế
Lý do: Một số bệnh nhân phải sử dụng KS (có y lệnh trong bệnh án) nhưng đã tự mua thuốc nên tiền chi cho KS không được thể hiện trong phiếu thu; số liệu điều tra được thu thập dựa trên phiếu thu tại Phòng Tài vụ của BV
Tỷ lệ tiền KS/ tiền thuốc ở Khoa Ngoại chấn thương và Nhi cao hơn các Khoa khác vì sử dụng nhiều cephalosporin thế hệ I và III - sản phẩm nhập ngoại Khoa Sản có giá trị trung bình cả tiền
KS và tiền thuốc thấp nhất BV vì hầu hết dùng thuốc sản xuất trong nước (amoxicillin, gentamicin, lincomycin) và nhiều bệnh án “đẻ thường” Tuy vậy theo chúng tôi, nếu các sản phụ
có sức khoẻ tốt và BV thực hiện tốt các biện pháp
vệ sinh chống nhiễm khuẩn thì không cần dùng KS trị liệu cho các ca đẻ thường
Phối hợp cả hai kết quả điều tra về kiến thức và
điều tra kê đơn KS qua bệnh án chúng tôi nhận thấy điều bức xúc là: Cần phải bổ sung ngay những kiến thức cơ bản về KS, VK gây bệnh, phối hợp KS cho các BS kê đơn nhằm hạn chế sử dụng và sử dụng KS hợp lý, góp phần ngăn ngừa sự gia tăng
VK kháng KS
Những buổi trao đổi, thảo luận (ví dụ bình bệnh
án) thường xuyên giữa các đồng nghiệp sẽ giúp mỗi người ôn luyện những kiến thức cần thiết nhằm để sử dụng KS hợp lý
Chúng tôi cho rằng: Biện pháp can thiệp bằng đào tạo giúp các BS nâng cao hiểu biết (K = Knowledge);
có kiến thức mới tiến tới có quan điểm, thái độ đúng (A = Attitude); khi có thái độ đúng, kết hợp với các biện pháp hành chính thích hợp sẽ có thể thay đổi
được thói quen cũ (chưa đúng) để hình thành thói quen mới (P = Practise) nhằm sử dụng KS hợp lý
Đây chính là phương pháp đào tạo liên tục - KAP nhằm ngày càng nâng cao chất lượng công việc, trong đó có chất lượng điều trị
Hiệu quả đào tạo (kiến thức) có thể được đánh giá bằng chính bộ test kiến thức đã sử dụng trong nghiên cứu này
Đào tạo lại về sử dụng KS hợp lý cho BS và DS tuyến cơ sở không những đáp ứng đúng nhu cầu
Trang 6thực tế và nguyện vọng của các BS và DS mà còn
thực hiện đúng chỉ thị 06 - CT/TƯ ngày 22/1/02
của Ban Bí thư Trung ương Đảng về việc củng cố
và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở
v Kết luận
71 BS và DS của BV tỉnh Phú Thọ (80% cán bộ
đại học) đã tham gia test kiến thức Điểm trung
bình chung là 20,9 (tổng điểm tối đa là 50)
Tất cả các BS và DS đều có nhu cầu và nguyện
vọng được đào tạo lại và cập nhật thông tin về sử
dụng KS hợp lý
Điều tra 1137 bệnh án của 13 Khoa cho thấy:
Tính chung có 79% bệnh nhân được điều trị bằng
KS Tất cả các KS dùng đường tiêm đều được thử test
(lẩy da) Có 38,4% bệnh nhân được điều trị bằng 1
KS; 40,6% được điều trị bằng ≥ 2 KS Kiểu phối hợp
KS rất đa dạng, phổ biến nhất là ampicillin +
gentamicin (34,4%) Ngoài ra còn gặp kiểu phối hợp
chưa hợp lý là betalactam + chloramphenicol
(23,7%); 7,3% chọn gentamicin để điều trị nhiễm
trùng răng miệng cũng là chưa thích hợp
Tỷ lệ tiền KS/ tiền thuốc toàn BV là 40,1%
Đây là một phần kết quả nghiên cứu của đề tài
NCKH cấp Bộ (kinh phí SNKH 100%), thực hiện
tại bệnh viện tỉnh Phú Thọ từ tháng 5/2002 đến
12/2003; cơ quan chủ trì là trường Đại học Y Hà Nội; đã nghiệm thu cấp Bộ tháng 9/2004
tài liệu tham khảo
1 Bộ Y tế Ban Tư vấn sử dụng kháng sinh (1999) Hướng dẫn điều trị bằng kháng sinh
một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp Chủ biên Phạm Khuê Nhà xuất bản Y học, tr 9 - 34, 75 -
78, 101 - 112, 185 - 203, 397 - 415
Committee Antibiotic Guidelines Sub -
Australia, 1996, pp 1 - 6, 66 - 81, 124 - 133, 167 -
174, 238 - 242
Containment of Antimicrobial Resistance WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2b
4 WHO (2001); Model Prescribing
Information Drug used in Bacterial Infection Geneva, 2001, pp 3 - 13, 14 - 31, 35 - 42, 43 - 46,
49 - 51, 86 - 91
Summary
studies on antibiotic usage in Phu Tho provincial hospital
1 The average score of 50 - questions test obtained by the physicians and pharmacists was relatively low 20.9 (maximum score 50); they forgot much of basic knowledge and have not been provided updated legal information of new antibiotic products together with their guide, of pathogen germs, of antibiotic spectrum and rational drug use
2 79.0% inpatients were treated with antibiotics; the prescribing was mainly empiric, without further consideration of pathogen microorganism and antibiotic spectrum The combination of a beta - lactam and chloramphenicol (23,7%) for treatment of respiratory tract and gastrointestinal tract infections was irrational