Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhược thị do lệch khúc xạ ở trẻ em potx

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhược thị do lệch khúc xạ ở trẻ em Tôn Thị Kim Thanh Bệnh viện Mắt trung ương Nghiên cứu được tiến hành ở 102 bệnh nhân trẻ em được điều trị t

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhược thị

do lệch khúc xạ ở trẻ em

Tôn Thị Kim Thanh

Bệnh viện Mắt trung ương

Nghiên cứu được tiến hành ở 102 bệnh nhân trẻ em được điều trị tại bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 8/2001- 8/2002 có tật khúc xạ ở 1 hoặc 2 mắt và có độ chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt ít nhất là 1D Những bệnh nhân này có nhược thị do lệch khúc xạ với các mức độ nhược thị khác nhau, lứa tuổi phát hiện thường là quá muộn (từ 6-10 tuổi) Hình thái khúc xạ gây nhược thị nhiều nhất là viễn thị và loạn thị Tất cả bệnh nhân được chỉnh kính tối ưu sau đó điều trị nhược thị bằng cách bịt mắt và tập luyện kích thích Sau

đó điều trị duy bằng tiếp tục đeo kính đủ số cả 2 mắt, bịt mắt tốt giảm dần và gia phạt Sau 1 năm điều trị 100% bệnh nhân có cải thiện thị lực, 80,3% đạt kết quả tốt Kết quả duy trì thị lực ở những bệnh nhân có gia phạt kính tốt hơn

I Đặt vấn đề

Tật khúc xạ là một trong những nguyên

nhân chính gây giảm thị lực ở nhiều nước

trên thế giới cũng như ở Việt Nam Mặc dù

những người có tật khúc xạ vẫn có thể

tham gia vào các hoạt động xã hội và công

việc song thị lực kém không những ảnh

hưởng rất lớn tới chất lượng công việc và

học tập, gây những khó khăn nhất định

trong cuộc sống mà đây còn là một vấn đề

kinh tế xã hội quan trọng

Tình trạng chênh lệch khúc xạ nếu

không được điều trị sẽ dẫn đến rối loạn thị

giác hai mắt, rối loạn sự cân bằng vận

nhãn và nghiêm trọng nhất là dẫn đến

nhược thị Nghiên cứu của Lithander J

(1998) đã cho thấy tỷ lệ nhược thị do lệch

khúc xạ ở 6292 trẻ em từ 6-12 tuổi là

0,44% Theo Yuksel D và cộng sự [10] đã

thống kê tỷ lệ nhược thị là 86% trong số 50

bệnh nhân lệch khúc xạ đơn thuần không

sớm sẽ để lại hậu quả giảm sút thị lực trầm trọng, vì vậy đây là một vấn đề sức khoẻ rất quan trọng cần được quan tâm

ở Việt Nam, có một số tác giả đã nghiên cứu về điều trị nhược thị do lác và

do tật khúc xạ [1] Song vấn đề nhược thị

do lệch khúc xạ có rất ít tác giả đề cập

đến Vấn đề điều chỉnh độ lệch khúc xạ, các phương pháp điều trị, lứa tuổi điều trị

và mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng vẫn còn nảy sinh nhiều tranh luận Để góp phần nghiên cứu về lĩnh vực này, chúng tôi

tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị nhược thị do lệch khúc xạ

ở trẻ em”, nhằm mục đích:

- Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của nhược thị do lệch khúc xạ

- Đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố

ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhược thị

do lệch khúc xạ

II Đối tượng và phương pháp

nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng trong nghiên cứu của chúng

tôi là tất cả những bệnh nhân bị nhược thị

do tật khúc xạ được khám và điều trị tại

khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt trung ương

từ tháng 8/2001 đến tháng 8/2002 với các

tiêu chuẩn lựa chọn như sau:

- Tuổi dưới 16

- Có tật khúc xạ ở 1 hoặc 2 mắt và có

sự chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt ít nhất là

1 D

- Thị lực sau khi chỉnh kính của mắt có

tật khúc xạ cao nhất thấp hơn 8/10

Chúng tôi loại khỏi nhóm nghiên cứu

các bệnh nhân có lác, có các tổn thương

khác tại mắt và toàn thân hoặc những

bệnh nhân không có khả năng, không có

điều kiện theo dõi, điều trị luyện tập

- Với các tiêu chuẩn trên chúng tôi tập

hợp được 102 bệnh nhân

2 Phương pháp nghiên cứu:

Khám bệnh: Trong quá trình nghiên

cứu, chúng tôi sử dụng các phương tiện

khám và điều trị sẵn có tại Bệnh viện Mắt

TW như: bảng thị lực Landolt, máy soi

bóng đồng tử, máy đo khúc xạ tự động,

máy Synoptophore, bộ đồ hình, máy tập

tô, kính gọng,…

Chúng tôi dựa vào qui tắc tương đương cầu (SE–Spherical Equivalent) (theo Weinstein GW (1978))[4] để xác định độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt:

- Với BN cận, viễn thị: độ lệch khúc xạ

được tính bằng sự lệch số kính cầu giữa 2 mắt

- Với BN loạn thị SE= 1/2 số kính trụ +

số kính cầu Dựa theo phân loại của Lang J (1981), chúng tôi phân các mắt nhược thị thành các mức độ: nhẹ (thị lực 5/10 –7/10), trung bình (thị lực 2-4/10) và nặng (nhược thị sâu: thị lực dưới 1/10)

Chúng tôi cũng tiến hành đánh giá thị giác 2 mắt của bệnh nhân với các biểu hiện có hay không có đồng thị, hợp thị và phù thị Bệnh nhân có thị giác 2 mắt khi ít nhất có biểu hiện đồng thị

Ngoài ra, BN cũng được tiến hành khám toàn diện về nhãn khoa cũng như toàn thân để phát hiện và loại khỏi nhóm nghiên cứu khi có biểu hiện tổn thương khác phối hợp tại mắt cũng như toàn thân

Điều trị: Tất cả 102 bệnh nhân sau khi

đã điều chỉnh bằng kính tối ưu mà thị lực vẫn 8/10, tiến hành điều trị theo 1 quy trình giống nhau cho đến khi hết nhược thị (TL >8/10) chỉ khác nhau ở phương pháp

điều trị duy trì, phương pháp điều trị được biểu hiện ở sơ đồ sau:

Phương pháp I: Phương pháp II:

Biểu đồ 1 Sơ đồ điều trị

Việc đánh giá kết quả điều trị được tiến

hành sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm dựa

vào sự biến đổi của mức độ nhược thị:

- Kết quả tốt: hết nhược thị (thị lực mắt

kém ≥8/10)

- Khá: thị lực có cải thiện nhưng còn

nhược thị nhẹ (thị lực 5 – 7/10)

- Trung bình: thị lực cải thiện, nhược thị

mức trung bình (thị lực 2-4/10)

- Kém: gồm trường hợp nhược thị nặng

(thị lực <1/10) và điều trị không kết quả (thị

lực không chuyển sau 3 tháng điều trị)

Trong nghiên cứu chúng tôi cũng tiến

hành đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến

kết quả điều trị và so sánh các phương pháp điều trị duy trì

III Kết quả

Trong thời gian 1 năm nghiên cứu (8/2001 –8/2002) chúng tôi đã tiến hành khám và điều trị nhược thị cho 102 bệnh nhân gồm 102 mắt nhược thị với 54 nam (52,9%) và 48 nữ (47,1%) Bệnh nhân có tuổi trung bình là 8,5 ± 2,9, BN nhiều tuổi nhất là 16, ít nhất là 4 tuổi Có tới 56,8% trường hợp, Bn đến khám do nhìn mờ 1 hoặc 2 mắt và có 11,8% trường hợp có bố,

mẹ hoặc anh chị em ruột có tật khúc xạ Sau khi thống kê về các biểu hiện lâm sàng, chúng tôi nhận thấy các đặc điểm

Đeo kính đủ số ở 2M

Bịt hoàn toàn mắt tốt hơn

Tập luyện kích thích mắt nhược thị

Thị lực 8/10

Điều trị duy trì

- Tiếp tục đeo kính đủ số ở 2M

- Bịt mắt tốt giảm dần

- Thay kính +3,0D ở mắt tốt

- Mắt nhược thị đeo kính đủ số

Bảng 1 Đặc điểm về độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt

Độ lệch khúc xạ (D)

Tuổi 1-3 3,25-5 5,25-7 >7 Tổng số

Tổng số (%) 50 (49%) 38

(37,3%)

11 (10,8%)

3 (2,9%) 102

Độ lệch khúc xạ lớn nhất là 10,5D, nhỏ

nhất là 1D, độ lệch khúc xạ trung bình 3,36

± 1,9D Tỷ lệ giữa các nhóm có sự khác

biệt đáng kể (có ý nghĩa thống kê với p <

0,05) Không có sự liên quan giữa tuổi và mức độ lệch khúc xạ (p > 0,05)

Bảng 2 Mức độ nhược thị trước điều trị

Tuổi Mức độ nhược thị ≤5 6-10 11-16 Tổng số (%)

Trung bình 8 39 10 57 (55,8%)

Đa số BN có mức độ nhược thị tương

đối trầm trọng (83,3%), các BN dưới 5 tuổi

không có trường hợp nào nhược thị nhẹ

Chúng tôi không thấy có sự liên quan giữa nhược thị và các nhóm tuổi (p>0,05)

Bảng 3 Hình thái khúc xạ ở mắt nhược thị

Độ lệch k xạ (D)

Tật khúc xạ 1-3 3,25-5 5,25-7 >7 Tổng số (%)

Cận thị đơn thuần 0 0 2 1 3 (2,9%)

Viễn thị đơn thuần 16 16 4 0 36 (35,3%)

Loạn cận thị 6 8 1 2 17 (16,7%)

Loạn viễn thị 17 11 3 0 31 (30,4%)

Loạn thị hỗn hợp 11 3 1 0 15 (14,7%)

Tổng số 50 38 11 3 102 (100%)

Tỷ lệ viễn thị và loạn thị viễn gặp rất

nhiều (65,7%) Giữa độ lệch khúc xạ và tật

khúc xạ không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 4 Kết quả điều trị nhược thị qua các thời điểm điều trị

T gian điều trị

K.quả điều trị

Trước

điều trị

Sau 1 năm 1 tháng 2 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm

Kém 28

(27,5%)

26 (25,5%)

Trung bình 57

(55,8%)

53 (52,1%)

29 (28,4%)

7 (6,9%)

6 (5,9%)

2 (2,3%)

3 (4,9%)

Khá 17

(16,7%)

16 (15,7%)

44 (43,1%)

48 (47,1%)

28 (27,4%)

21 (24,4%)

9 (14,8%)

(6,9%)

28 (27,5%)

47 (46,1)

68 (66,7%)

63 (73,3%)

49 (80,3%)

Tổng số (%) 102

(102%)

102 (102%)

102 (102%)

102 (102%)

102 (102%)

102 (102%)

102 (102%)

Tình trạng nhược thị qua các thời điểm

điều trị được cải thiện rõ rệt Bệnh nhân có

kết quả khá trước điều trị là 16,7%, sau 1

tháng 43,1%, sau 2 tháng 47,1%, kết quả

tốt sau 1 tuần 6,9%, sau 3 tháng là 66,7%,

sau 1 năm 80,3% So sánh kết quả cải thiện thị lực tại các thời điểm theo dõi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01%)

1 Sự duy trì kết quả điều trị sau 6 tháng và 1 năm

74.40%

30%

9.30%

BN vẫn duy trì TL

BN cải thiện thêm TL

BN giảm TL

86.80%

6.60% 6.60%

BN vẫn duy trì TL

BN cải thiện TL

BN giảm TL

Biểu đồ 2: Sự duy trì kết quả điều

trị sau 6 tháng

Biểu đồ 3: Sự duy trì kết quả

điều trị sau 1 năm

Số bệnh nhân có kết quả tốt ở thời điểm

6 tháng là 48, sau 1 năm có 93,8% vẫn

duy trì thị lực ở mức tốt

2 So sánh kết quả duy trì thị lực

giữa 2 phương pháp điều trị

Số bệnh nhân giảm thị lực sau 6 tháng

và 1 năm, chủ yếu gặp ở những bệnh nhân

được điều trị bằng phương pháp I (sau 6

tháng là 24,1%, sau 1 năm là 18,7%)

Bệnh nhân điều trị bằng phương pháp II

cho kết quả duy trì thị lực ở 6 tháng là

96,6%, 1 năm là 100% Chỉ có 1 bệnh

nhân sau 6 tháng giảm thị lực xuống 7/10

(chiếm 3,1%) Tỷ lệ duy trì thị lực giữa 2

phương pháp có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p < 0,01%)

IV Bàn luận

1 Đặc điểm lâm sàng

- Nghiên cứu của chúng tôi gồm 102

bệnh nhân có tuổi trung bình là 8,5 ± 2,9,

tuổi nhỏ nhất là 4, lớn nhất là 16 tuổi

- Lứa tuổi chúng tôi lựa chọn phù hợp

với đối tượng nghiên cứu của Kivlin J.D

(1981) [4], Kutschke P J., Weakley D R

(1999) [9], Đỗ Quang Ngọc (2000) [2]

- Độ lệch khúc xạ trung bình là 3,36 ±

1,9, thấp nhất là 1, cao nhất là 10,5, trong

đó nhóm tuổi có độ lệch khúc xạ từ 1-3D

chiếm 49%, từ 3,25-5D chiếm 37,5% và

nhóm có độ chênh lệch >5D chỉ có 13,7%

So với Sen D.K và Đỗ Quang Ngọc [2] là

28,4% Sự phân bố mức độ lệch khúc xạ ở

các nhóm tuổi tương đối đồng đều

- Tongue A C và cộng sự [8], Weakley

đã kết luận nguy cơ gây nhược thị ở bệnh

nhân có lệch khúc xạ viễn thị là >1D, cận

thị >2D và loạn thị 1D

2 Kết quả điều trị

Tỷ lệ thành công của chúng tôi sau 3

tháng là 66,7% Sau 6 tháng, số bệnh

nhân chúng tôi theo dõi được là 86 với tỷ lệ thành công là 73,7% và sau 1 năm, tỷ lệ thành công là 80,3% với số bệnh nhân theo dõi được là 61

Như vậy, tỷ lệ thành công của chúng tôi

so với các tác giả có sự khác biệt Tuy vậy,

sự khác biệt này không đáng kể Tỷ lệ thành công tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 1 năm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p<0,05)

Sau 6 tháng và 1 năm, với các biện pháp điều trị duy trì đem lại kết quả rất

đáng khả quan với 80,3% số bệnh nhân có kết quả tốt sau 1 năm

Đặc biệt với bệnh nhân nhược thị nặng trước điều trị là 27,5%, sau 2 tháng điều trị không còn trường hợp nào

Qua kết quả thu được trên đây, so với kết quả điều trị nhược thị do lác, chúng tôi thấy kết quả điều trị do lệch khúc xạ cao hơn, điều này cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác Năm 1991, Hà Huy Tiến [3] đã nghiên cứu điều trị nhược thị do lác và cho thấy kết quả cải thiện thị lực 5/10 là 68%, của Phạm Văn Tần (1998) là 75%

Tỷ lệ giảm thị lực của bệnh nhân sau

điều trị trong nghiên cứu này là 9,3% sau 6 tháng và sau 1 năm so với thời điểm 3 tháng là 15,9%

Kivlin đã đưa ra tỷ lệ giảm thị lực 5 tháng sau điều trị là 8,6%

Park M.M và Greenwald M.J (1986) [7] cho thấy 50% bệnh nhân có giảm thị lực sau khi ngừng bịt mắt và đưa ra nhiều phương pháp điều trị duy trì như: gia phạt

và bịt mắt một phần

Một số tác giả còn tìm được những yếu

tố có liên quan đến sự suy giảm thị lực và

so sánh mức độ giảm thị lực sau điều trị

của nhược thị do lác và so sánh mức độ

giảm thị lực sau điều trị của nhược thị do

lác và lệch khúc xạ [6]

Levartovsky S và cộng sự (1995) [5] đã

nghiên cứu ở 2 nhóm nhược thị do lệch

khúc xạ và do lác, cho thấy tỷ lệ nhược thị

tái phát là 36% ở nhóm lệch khúc xạ và ở

nhóm lác, tỷ lệ tái phát cao hơn (46%), tác

giả cũng cho rằng những bệnh nhân có thị

lực 20/100, sau điều trị tiên lượng tái phát

cao hơn

Nghiên cứu của chúng tôi với thời gian

ngắn, chúng tôi chưa đánh giá được đầy

đủ các yếu tố liên quan đến tình trạng suy

giảm thị lực của bệnh nhân như sự chênh

lệch khúc xạ, liên quan của mức độ nhược

thị trước điều trị Tỷ lệ tái phát sau 6 tháng

và 1 năm của chúng tôi thấp hơn nhiều so

với các tác giả khác Điều này dễ hiểu vì

trong một thời gian ngắn, bệnh nhân của

chúng tôi vẫn đang được theo dõi hàng

tháng và dùng các biện pháp điều trị duy

trì

Một vấn đề chúng tôi đề xuất là bệnh

nhân sau điều trị nhược thị cần được theo

dõi lâu dài và chặt chẽ, cần thiết có thể

điều chỉnh ngay bằng các phương pháp

điều trị củng cố Giải pháp nào có thể lựa

chọn để giải quyết vấn đề nhược thị tái

phát và duy trì thị lực trong một thời gian

lâu dài? Đây cũng là tiền đề cho các

nghiên cứu tiếp theo về vấn đề điều trị

nhược thị do lệch khúc xạ nói riêng cũng

như điều trị nhược thị nói chung

V Kết luận

Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

phân tích kết quả điều trị nhược thị do lệch

khúc xạ ở 102 trẻ em từ 4-16 tuổi chúng tôi

có những kết luận sau:

- Hình thái khúc xạ gây nhược thị nhiều nhất là viễn thị và loạn thị

- Mức độ nhược thị trước điều trị tương

đối trầm trọng và không liên quan đến tuổi nhưng liên quan chặt chẽ với độ lệch khúc xạ Sự chênh lệch khúc xạ giữa 2 mắt càng cao, mức độ nhược thị càng sâu và ngược lại

- Mức độ nhược thị còn liên quan với hình thái khúc xạ

- Tình trạng rối loạn thị giác 2M trước

điều trị cũng tương đối trầm trọng: 22,5%

số bệnh nhân không có đồng thị, 32,9% bệnh nhân không có hợp thị và tỷ lệ không

có phù thị là 75,5%

2 Kết quả điều trị

- Bệnh nhân có kết quả tốt sau 3 tháng là 66,7%, sau 6 tháng là 73,7% và sau 1 năm là 80,3%

- Tỷ lệ bệnh nhân giảm thị lực sau 6 tháng là 9,3%, sau 1 năm là 6,6%

- Nguyên nhân giảm thị là do bệnh nhân chưa kiên trì theo chỉ dẫn của thầy thuốc trong quá trình điều trị duy trì

- 100% bệnh nhân phục hồi thị giác 2M sau điều trị ở mức độ đồng thị (+), 2,4% không có hợp thị và tỷ lệ không có phù thị sau điều trị là 32,4%

- Kết quả điều trị phụ thuộc vào mức

độ nhược thị, tình trạng rối loạn thị giác 2M, hình thái khúc xạ

- Kết quả điều trị không thấy có liên quan với tuổi và mức độ lệch khúc xạ giữa 2M qua phân tích thống kê, nhưng thực tế cho thấy: bệnh nhân nhỏ tuổi và mức độ chênh lệch khúc xạ ít, kết quả điều trị khả quan hơn

Tài liệu tham khảo

ph¸p chØnh thÞ, chØnh quang, LuËn v¨n

chuyªn khoa cÊp II, §¹i häc Y Hµ Néi

2 §ç Quang Ngäc, Vò BÝch Thuû

(2001), “NhËn xÐt kÕt qu¶ ®iÒu trÞ nh−îc thÞ

do lÖch khóc x¹”, Néi san Nh·n khoa, sè 5,

tr 24-25

3 Hµ Huy TiÕn (1991), §iÒu trÞ l¸c c¬

n¨ng, Tãm t¾t tËp hîp c«ng tr×nh khoa häc,

§¹i häc Y Hµ Néi

4 Kivlin J.D., Flynn J.T (1981),

“Therapy of Anisometropia”, Journal of

Pediatric Ophthalmology, (62), pp

757-759

5 Levartovsky S., Oliver N., Gottesman

N.(1995), “ Factor affecting long term

results of sucessfully treated amblyopia:

Initial visual acuity and type of amblyopia”,

Br J Ophtalmol, 79(3), pp 225-228

6 Ohlsson J., Baumann M., Sjostrand

J et Al (2002), “Long term visual

outcome in amblyopia treatment”, Br Journal of Ophthalmology, 86,pp

1148-1151

7 Parks M.M., Greenwald M.J (1986),

“Treatment ß Amblyopia”, Duane’s Clinical Ophthalmology, 11, pp 1-9

8 Tongue A.C., Grin T.R (1993),

“Refractive errors and glasses for children”, Decision Making in Pediatric Ophthalmology, Mosby Yearbook, pp

186-187

9 Weakley D.R (1999), “Association between anisometropia amblyopia and binocularity in the absence of strabismus”, Trans Am Ophthalmol, SOC, 97, pp

987-1021

10 Yuksel D., Spiritus M., Vandelanoitte S., et al (1996), “Amblyopia from anisometropia without strabismus”, Bull soc Belge Ophthalmol, 263, pp 69-73

Summary

Study on clinical aspect and treatment of ambliopia

due to isometrope in the children

The study was carried in National Institute of Ophthalmology from 8/2001 to 8/2002 on

102 children having uni-lateral or bilateral refractive errors and the degree of isometrope

at least 1 dioptre The patients having various amplyopia due to isometrope were usually examined late (at age of 6 to 10 years) The main causes of amblyopia were hypermetrope and astigmatism All the patients were best-corrected and their amblyopia was treated by eye occlusion and stimulating training The treatement was continued by wearing full-corrected glasses, occlusion of the better eye and penalization

One year after treatement, 100% patients have improved acuity vision; 80,3% obtained good results The long term result in the patients having penalization with glasses was better