Bệnh án viêm tai giữa cấp, biến chứng thủng màng nhĩ môn tai mũi họng

Điểm Lời phê BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên ĐỖ T 2 Tuổi 34 tuổi 3 Giới nam 4 Nghề nghiệp Ngư dân 5 Dân tộc Kinh 6 Địa chỉ 7 Số điện thoại người nhà 0*** 8 Ngày vào viện 14h12p 04/04/202[.]

Điểm Lời phê

BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

………

I HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên: ĐỖ T

2.Tuổi: 34 tuổi

3.Giới: nam

4.Nghề nghiệp: Ngư dân

5.Dân tộc: Kinh

6.Địa chỉ:

7.Số điện thoại người nhà: 0***

8.Ngày vào viện: 14h12p 04/04/2022

9.Ngày làm bệnh án: 14h12p 04/04/2022

II BỆNH SỬ

1.Lý do vào viện: ù tai, chảy dịch tai trái

2.Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm thấy ù tai nghe như tiếng nước sôi, kèm đau tai (T) VAS 7/10, không lan, bệnh nhân sốt 39 độ bệnh nhân tự điều trị tại nhà bằng thuốc chưa rõ loại có giảm sốt , cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân có biểu hiện chảy dịch tai, dịch vàng đục, loãng, hôi lượng ít từ tai T, còn ù tai và đau tai nên đến khám tại bệnh viện M

III TIỀN SỬ:

1.Bản thân:

a.Nội khoa:

 Chưa ghi nhận tiền sử viêm tai giữa, đau tai

 Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa

b.Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ngoại khoa

c.Dị ứng và thói quen

 Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc

 Không hút thuốc lá và sử dụng rượu bia ít

d.Dịch tễ

 Đã tiêm 3 mũi vacxin, chưa ghi nhận tiền căn mắc covid 19

2.Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1.Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

 Mạch: 80l/p

 Nhiệt : 37 độ

 Huyết áp 110/80mmHg

 Nhịp thở: 18l/p

 BMI: 23.2kh/m3

- Da, niêm mạc hồng

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàng bàng hệ

2.Các cơ quan khác

a) Tai – Mũi - Họng:

- Không ho, không khó thở, không chảy nước mũi

- Khám mũi:

• Không có rối loạn khứu giác

• Mũi cân đối, không sẹo, thở thông thoáng

• Lông mũi không mọc bất thường

• Xương chính mũi liên tục

• Ấn vùng xoang: Điểm hố nanh (-), điểm Grunwald (-), Ewing (-)

• Soi mũi: niêm mạc hồng, cuống mũi bình thường, vách ngăn bình thường, , vòm bình thường, vòi nhĩ

mở khi nuốt

- Khám họng:

• Không đau họng, không khạc đờm

• Niêm mạc họng hồng hào, không có dịch mủ, không có giả mạc

• Amidan 2 bên không to, nằm trong giới hạn thành trước và thành sau, không sưng nề, đỏ, lưỡi gà cân đối

• Vòng khẩu cái, màn hầu, trụ trước sau không sưng, không đỏ, niêm mạc hồng, không có giả mạc

• Thành sau họng niêm mạc hồng, không dịch nhầy, không giả mạc

• Không có rối loạn nuốt

• Soi họng: niêm mạc họng hồng, tổ chức lympho không quá phát

- Khám tai:

• Vành tai 2 bên cân đối, không dị dạng, màu sắc đồng đều

• Ù tai, nghe tiếng nước sôi, kéo ống tai ngoài và ấn bình tai hai bên không đau

• Vùng xương chũm hai bên không đau, không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết

• Tai (T) đau nhẹ, ù tai, chảy dịch màu vàng đục, loãng ,hôi thấm bông, không máu

• Soi tai (T): ; tai (T) màng nhĩ thủng vị trí dưới ngoài, ống tai ngoài đọng mủ

b) Tuần hoàn

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V giao đường trung đòn

- Nhịp tim đều trùng mạch quay, tần số 80 lần/phút

- T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

c)Hô hấp

- Không ho, không khó thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d) Tiêu hóa

- Không đau bụng

- Ăn uống được, đại tiện thường phân vàng

- Bụng cân đối, không u cục

- Bụng mềm, ấn không đau

- Mc burney (-), Murphy(-)

e)Thận tiết niệu

- Không khát, tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không bot, không máu

- Cầu bàng quang(-)

- Ấn các điểm niệu quản 2 bên không đau

- Bập bệnh thận (-) 2 bên, Chạm thận (-) 2 bên

f) Thần kinh

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa phát hiện bất thường

- Không dấu thần kinh khu trú

g) Các cơ quan khác

- Chưa phát hiện bất thường

V Cận Lâm Sàng

1.Công thức máu

µL

µL NEU

3/ µL

µL

µL

MCH

µL

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1.Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 34 tuổi, vào viện vì ù tai, chảy dịch tai bệnh diễn tiếm ngày thứ 2, qua thăm khám lâm

sàng và cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:

Hội chứng ù tai tiếng trầm:

 Bệnh nhân ù tai, nghe như tiếng nước sôi

Dấu chứng viêm tai giữa T

 Đau tai trái

 Chảy dịch vàng đục, loãng, hôi từ tai trái

 Soi tai có hình ảnh: màng nhĩ T thủng vị trí dưới ngoài, đọng mụ ống tai ngoài

Các dấu chứng có giá trị khác:

 Hiện tại bệnh nhân không sốt

 Vùng xương chũm hai bên không đau, không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết

 Kéo ống tai ngoài và ấn bình tai hai bên không đau Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính : Viêm tai giữa (T) cấp

Bệnh kèm : Không

Biến chứng : thủng màng nhĩ T

2.Biện luận:

a.Bệnh chính

Bệnh nhân nam 34 tuổi vào viện vì ù tai và chảy dịch tai ngày T2 qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trên bệnh nhân này có hội chứng ù tai tiếng trầm, dấu chứng viêm tai giữa: đau tai, chảy dịch vàng đục,

loãng hôi, soi tai có hình ảnh màng nhĩ (T) thủng vị tró lỗ thủng là dưới ngoài, đọng mủ ống tai ngoài nên nghĩ tới chẩn đoán viêm tai giữa trên bệnh nhân này Ngoài ra bệnh khỏi phát ngày thứ 3 bệnh nhân không tiền sử đau tai, viêm tai giữa trước đó nên chẩn đoán viêm tai giữa cấp trên bệnh nhân này

Phân loại: bệnh nhân chảy dịch tai T, dịch vàng đục, hôi Soi tai trái có đọng mủ ống tai ngoài, màng nhĩ trái thủng vị trí dưới ngoài, công thức máu bạch cầu tăng NEU ưu thế, nên phân loại viêm tai giữa có mù trên bệnh nhân này

Về thời kỳ: Hiện tại ù tai, đau tai, không sốt , tai trái chảy dịch vàng đục hôi, soi tai thấy đọng mủ ống tai ngoài mảng nhĩ trái thủng vị trí dưới ngoài nên chẩn đoán viêm tai giữa cấp mủ thời kỳ vỡ mủ trên bệnh nhân này

b.Chẩn đoán phân biệt

Viêm ống tai ngoài: Bệnh nhân có biểu hiện ù tai, đau tai và chảy dịch vàng đục, hôi có thể nghĩ tới viêm ống tai ngoài Tuy nhiên thăm khám kéo ống tai ngoài và ấn bình tai không đau, soi tai ống tai không sưng đỏ, màng nhĩ T thủng và đọng mủ ống tai ngoài nên loại trừ chẩn đoán này

Viêm màng nhĩ bóng nước: bệnh nhân có tình trạng đau tai, ù tai, chảy dịch vàng đục, hôi soi màng nhĩ T thủng vị trí dưới ngoài không có hình ảnh bóng nước trên màng nhĩ nên loại trừ chẩn đoán này

Nút ráy tai: bệnh nhân có biểu hiện ù tai, đau tai ngoài ra có chảy dịch vàng, đục nội soi không thấy hình ảnh nút ráy tai nên loại trừ chẩn đoán này

c.Biến chứng

Viêm xương chủm cấp: hiện tại bệnh nhân không có biểu hiện đau sâu trong tai lan ra vùng chũm và vùng thái dương, nhức đầu, vùng xương chũm hai bên không đau, không sưng nóng đỏ, không có dấu xuất huyết nên chưa nghĩ biến chứng này ở bệnh nhận tuy nhiên đề nghị chụp xquang tư thế  Schiiller để loại trừ chẩn đoán này

Viêm mê nhĩ cấp: hiện tại bệnh nhân ù tai, đau tai chảy mủ tuy nhiên không có chóng mặt hay buồn nôn, nôn nên ít nghĩ tới biến chứng này trên bệnh nhân Tuy nhiên cần theo dõi bệnh nhân nếu xuất hiện các thêm các triệu chứng buồn nôn, nôn, chóng mặt nặng thì cần làm CT xương thái dương để chẩn đoán và điều trị kịp thời

Thủng màng nhĩ: bệnh diễn tiến ngày thứ 3, tai trái chảy dịch vàng đục, loãng và hôi, soi tai có hình ảnh

thủng màng nhĩ trái vị trí dưới ngoài nên chẩn đoán biến chứng này trên bệnh nhân

Chẩn đoán xác định:

 Bệnh chính: Viêm tai giữa cấp (T) có mủ thời kỳ

vỡ mủ

 Bệnh kèm: Không

 Biến chứng: thủng màng nhĩ T vị trí dưới ngoài kích thước #

VII ĐIỀU TRỊ:

1.Nguyên tắc điều trị:

- Chăm sóc và vệ sinh tai

- Kháng sinh toàn thân -> lựa chọn kháng sinh phổ rộng sử dụng đường toàn thân

- Giảm đau

2.Điều trị cụ thể:

Chăm sóc, vệ sinh tai

Cefutoxime 500mg x2l/ ngày

Paracetamol 500mg x2l/ngày

VIII TIÊN LƯỢNG:

1.Tiên lượng gần: khá

Bệnh nhân nam 34 tuổi viêm tai giữa cấp tính có

mủ biến chứng thủng màng nhĩ trái tuy nhiến nếu

tuân thủ điều trị thì có thể lành bệnh và không để lại biến chứng hay di chứng

2.Tiên lượng xa: khá

Bệnh nhân viêm tai giữa cấp tính, nếu tuân thủ điều trị tốt sẽ lành bệnh và không để lại di chứng

và biến chứng tuy nhiên nếu không dự phòng đúng bệnh có thể tái phát và diễn tiến mạn tính

IX DỰ PHÒNG:

- Chăm sóc và vệ sinh tai đúng cách

- Tiêm phòng cúm và phế cầu

- Điều trị tốt các nhiễm trùng hầu họng, hô hấp trên, viêm amidan viêm VA,…

- Theo dõi và phát hiện kịp thời các biến chứng, di chứng nghe kém