BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM Điểm Lời phê của bác sĩ I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Lê Thị X T 2 Giới tính NỮ 3 Tuổi 38 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Sinh viên 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 13 giờ 07 phút, ngày[.]
Trang 1BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên : Lê Thị X T
2. Giới tính : NỮ
3. Tuổi : 38
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp : Sinh viên
6. Địa chỉ :
7. Ngày giờ vào viện : 13 giờ 07 phút, ngày 13 tháng 07 năm 2022
8. Ngày giờ làm bệnh án : 19 giờ 30 phút, ngày 13 tháng 07 năm 2022
II. PHẦN BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Sốt ngày thứ 5
2. Quá trình bệnh lý:
tục kèm theo ớn lạnh rét run, vã mồ hôi nhiều, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, không nôn, người mệt mỏi, nhức mỏi cơ Trong quá trình sốt bệnh nhân tỉnh táo, không lơ mơ Bệnh nhân có mua thuốc uống có đỡ nhưng vẫn sốt lại
Đến chiều ngày 12/07/2022, bệnh nhân thấy mệt nhiều, ăn vào nôn , kèm đại tiện phân lỏng 2 lần nên bệnh nhân đến và điều trị tại TTYT quận T Tại
Trang 2đây bệnh nhân được chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue (không rõ điều trị) Đến sáng ngày 13/07/2022 bệnh nhân vẫn còn sốt cao, mệt nhiều kèm tụt tiểu cầu nhanh còn 12.000/ mm, được truyền dung dịch NaCl 0,9% 1500ml/3h Sau đó bệnh nhân được chuyển qua bệnh viện Đ để tiếp tục điều trị
* Ghi nhận lúc vào viện: (12 giờ 28 phút, 11/07/2022)
Sinh hiệu:
- Mạch: 102 lần/phút
- Nhiệt độ: 38 độ
- Huyết áp: 100/60 mmHg
- Nhịp thở: 24 lần/ phút
- Cân nặng: 60kg
- Chiều cao: 1m63
Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
Cơ quan:
- Tuần hoàn, hô hấp: Không đau ngực, không ho không khó thở rì rào phế nang nghe rõ, tim đều
- Tiêu hóa:
+ Không nôn, đại tiện thường
+ Bụng mềm, gan không lớn, không đau, đi cầu lỏng #1 lần/ ngày, phân vàng
- Tiết niệu: Tiểu thường, chạm thận (-)
- Nhức mỏi cơ toàn thân, các khớp không sưng đau, không yếu liệt chi, dấu cứng cổ (-)
* Xử trí cấp cứu:
- Natri clorid 0,9% (0,9%/500ml) x 2 chai +Natri clorid 0,9% 100ml x 1 chai
*Chẩn đoán lúc vào viện:
Trang 3- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue nặng giai đoạn nguy hiểm.
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: TD choáng giảm thể tích, Tổn thương gan cấp, Rối loạn điện giải
III TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Chưa có tiền sử mắc bệnh sốt xuất huyết trước đây
- Không có tiền sử mắc các bệnh về máu ( như thiếu máu, thalassemia, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, bệnh đa hồng cầu, )
- Chưa từng xuất hiện các vết bầm máu hay chấm xuất huyết bất thường trước đó
- Đã tiêm 3 mũi vaccine
- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Nội khoa: Chưa phát hiện đái tháo đường, tăng huyết áp và các bệnh lý nội khoa khác
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
2. Gia đình:
Không ghi nhận người nhà mắc sốt xuất huyết, hay tiếp xúc với người mắc sốt xuất huyết gần đây
3 Dịch tễ:
- Sống trong vùng lưu hành dịch sốt xuất huyết dengue
- Ngủ mùng, xung quanh nhà có nhiều muỗi
- Gia đình, bạn bè và những người xung quanh ko ghi nhận sốt xuất huyết gần đây
- 6 tháng gần đây ko đi đâu xa đặc biệt là vùng rừng núi
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (14 giờ 27 phút, ngày 11/07/2022)
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác
Trang 4- Bệnh nhân hết sốt, còn mệt.
- Sinh hiệu:
+ Mạch:100 l/p
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 l/p
- CRT < 2s
- Đầu chi ấm, khô, móng trắng
- Da niêm mạc hơi nhợt, không thấy chấm xuất huyết
- Da không nổi vết lở loét bất thường
- Không phù, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm
2 Cơ quan
a Hô hấp:
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong 2 phế trường.
- Rì rào phế nang rõ 2 phế trường, không nghe rale.
b Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực.
- Mỏm tim đập
.ở khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung đòn T, không có ổ đập bất thường, CRT<2s
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng thổi bệnh lý.
c.Tiêu hóa:
- Ăn uống ít, buồn nôn, nôn khi ăn
- Đau bụng vùng hạ sườn phải, không lan, đau tăng khi thay đổi tư thế
Trang 5- Bệnh nhân chưa đi tiêu
- Bụng mềm, cân đối, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ
- Không phản ứng thành bụng, dấu hiệu sóng vỗ âm tính
- Gan, lách không sờ thấy
d Thận – tiết niệu:
- Tiểu bình thường, không buốt, nước tiểu vàng trong.
- Bệnh nhân có tình trạng ra máu âm đạo ngoài kỳ kinh, lượng ít
- Không sưng đau hố thắt lưng 2 bên.
e Thần kinh - cơ xương khớp:
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
f Tai - Mũi - Họng:
- Họng sạch, không đỏ lở loét, nổi hạt bất thường, không đau họng, không chảy
máu chân răng
- Tai không ù, không đau, không tiết dịch.
- Mũi không chảy máu, không nghẹt.
g Các cơ quan khác:
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
V CẬN LÂM SÀNG:
1 Tổng phân tích tế bào máu:
Trang 611/07(7h) 11/07(9h) Giá trị tham
chiếu
Đơn vị
2 Miễn dịch
- Dengue virus igG: “ có phản ứng”
3 Sinh hóa máu: (11/07/2022)
Trang 710/07 Giá trị tham
chiếu
Đơn vị
-120 Nữ: 53 - 100
µmol/L
4 X quang:
Xquang tim phổi bình thường
5 Siêu âm màu bụng tổng quát ( BV Gia Đình)
- Gan: Chiều cao gan trái # 74mm, gan phải # 139 mm, bờ đều, hồi âm đồng dạng
- Doppler tĩnh mạch cửa không thấy tín hiệu bất thường
- Đường mật không giãn, không sỏi, không giun
- Túi mật: thành phù nề, bề dày khoảng 6mm, không sỏi
- Lách: chiều cao # 107mm, hồi âm đồng nhất
- l
- Thận: Không lớn, hồi âm đồng nhất bờ rõ
+ Thận phải: không sỏi, không ứ nước + Thận trái: không sỏi, không ứ nước
- Bàng quang: ít nước tiểu, khó khảo sát
- Tử cung và buồng trứng 2 bên khó khảo sát
Trang 8- Dịch ổ bụng lượng ít ( quanh gan, ngách gan thận, hạ vị)
- Không thấy dịch đáy phổi 2 bên
- Ruột thừa: d # 4mm, không chứa khí, đè xẹp, không tháy phản ứng viêm xung quanh
● Kết luận:
- Dịch ổ bụng lượng ít
- Phù nề thành túi mật
6 Siêu âm bụng tổng quát (11/07/2022)
● Mô tả:
- Gan không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal
- Mật : túi mật không sỏi, không giãn Đường mật không sỏi, không giãn
- Lách : không lớn, đồng dạng
- Tụy : bình thường
- Thận : 2 bên không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường
- Bàng quang : thành không dày, không cặn lắng, không sỏi
- Màng phổi: Dịch màng phổi P(++), T(+)
- Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (++)
● Kết luận:
- Dịch màng phổi P(++) , T (+)
- Dịch ổ bụng (++)
7 Điện tâm đồ: Nhịp xoang
8 SARS-CoV2 Ag test nhanh (11/07/2022): Âm tính.
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1 Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ, 19 tuổi, tiền sử trước đây chưa từng mắc sốt xuất huyết, nay nhập viện vì sốt, mệt mỏi Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp tiền sử bệnh em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
Trang 9* Hội chứng nhiễm siêu vi:
- Khởi phát sốt cao 39 - 40oC đột ngột, liên tục, kèm mệt mỏi, đau đầu
- Đau cơ, chán ăn, buồn nôn, nôn.
- Bạch cầu giảm: 1.89 G/L (11/7).
* Hội chứng xuất huyết:
- Xuất huyết âm đạo lượng ít
- Tiểu cầu giảm: PLT : 30 G/L ( 150 – 450)
* Bằng chứng nhiễm Dengue virus (Dengue virus igG: “ có phản ứng” ngày
11/7)
* Dấu hiệu cảnh báo:
- Đau bụng vùng HSP
- Nôn ói nhiều
- Tràn dịch màng phổi P(++), T(+), tràn dịch màng bụng (++)
- Xuất huyết: xuất huyết âm đạo
- Tiểu cầu giảm nhanh: ( 7 giờ ngày 11/7: 43g/l ; 10 giờ ngày 11/7: 30g/l )
* Dấu chứng tổn thương tế bào gan:
- AST tăng : 98 U/L
* Dấu chứng rối loạn điện giải:
- Natri ion: 133 mmol/L (135 – 145)
- Kali ion: 3.09 mmol/L (3.5 – 5.0)
* Dấu chứng có giá trị khác:
- Không có tiền sử mắc bệnh lý xuất huyết trước đây.
- Bệnh nhân sống trong vùng lưu hành của dịch sốt xuất huyết
- Đã tiêm 3 mũi vacxin phòng Cov19
- SARS-CoV2 Ag test nhanh: Âm tính.
Trang 10* Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn nguy hiểm
ngày thứ 4
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Theo dõi sốc giảm thể tích, Rối loạn điện giải, Tổn thương gan cấp
2 Biện luận:
Bệnh chính:
Bệnh nhân nữ, 19 tuổi, sống trong vùng lưu hành của dịch sốt xuất huyết
hiện tại nhập viện vì sốt, nôn ói nhiều, mệt mỏi Trong quá trình diễn biến bệnh
có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết gồm:
- Sống trong vùng dịch tễ sốt xuất huyết
- Sốt 4 ngày
- Mệt mỏi, đau nhức cơ toàn thân, nhức đầu
- Chán ăn, buồn nôn, nôn
- Tiểu cầu giảm
- Bạch cầu giảm
Do đó, bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán sơ bộ sốt xuất huyết theo phác
đồ bộ Y tế 2019
Bên cạnh đó bệnh nhân có bằng chứng đã từng nhiễm Dengue virus (Dengue virus igG: “ có phản ứng”) mà trước đó bệnh nhân chưa từng bị sốt xuất huyết hay có cơn sốt tương tự nên khả năng kháng thể IgG hình thành từ lần bệnh này Do vậy càng làm rõ chẩn đoán sốt xuất huyết dengue trên bệnh nhân
Về mức độ bệnh:
Trang 11Hiện tại bệnh nhân có sinh hiệu ổn định, tri giác tỉnh táo, CRT <2s, chi
ấm, không có các dấu hiệu li bì vật vã, tiểu bình thường, đau và ấn tức vùng HSP, nôn ói nhiều, cận lâm sàng có hình ảnh tràn dịch màng Phổi P(++), T(+), dịch ổ bụng (++), tiểu cầu có giảm nhanh Nên chẩn đoán mức độ là Sốt Xuất Huyết Dangue có dấu hiệu cảnh báo ( theo phác đồ chẩn đoán và điều trị SXHD Bộ Y Tế 2019)
● Về giai đoạn bệnh
Bệnh nhân đang ở ngày thứ 4 của bệnh, hiện tại sốt 38oC, có các triệu
chứng của giai đoạn nguy hiểm như:
- Đau bụng nhiều vùng gan
Nôn ói nhiều
- Tràn dịch màng phổi P(++), T(+), dịch màng bụng (++) trên Siêu âm
- Huyết áp kẹt (90/70mmHg)
Vậy nên, em chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue giai đoạn nguy hiểm trên bệnh nhân, theo hướng dẫn chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue của Bộ y tế 2019
● Chẩn đoán phân biệt:
- Nhiễm covid 19: Bệnh nhân sốt 4 ngày liên tục kèm mệt mỏi, đau
đầu, đau cơ, đau khớp Tuy nhiên, bệnh nhân đã tiêm đủ 3 mũi vacxin covid 19, không có các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên và test nhanh SARS-CoV-2 Ag âm tính nên em không nghĩ đến trường hợp này
- Sốt rét: BN có các triệu chứng sốt cao liên tục trong ngày, không
rét run, không phù hợp với bệnh cảnh sốt rét, do đó chưa nghĩ đến Tuy nhiên Việt Nam cũng là vùng dịch tễ của sốt rét, nên cơn sốt của bệnh sốt rét có thể không điển hình, để khẳng định loại trừ có thể làm phết máu ngoại biên tìm ký sinh trùng sốt rét
Trang 12- Sốt mò: bệnh nhân sốt cao đột ngột, tiểu cầu hạ tuy nhiên không
tìm thấy vết loét đặc trưng, không có nổi hạch ngoại vi Nên không nghĩ đến trường hợp này
- Giảm tiểu cầu vô căn: Bệnh nhân có tiểu cầu giảm nhưng không
có tiền căn bệnh lý huyết học, trước nay không gặp tình trạng xuất huyết da niêm trầm trọng nên ch4rf ưa nghĩ đến bệnh lý giảm tiểu cầu vô căn
● Về biến chứng
- Tràn dịch màng bụng: Siêu âm ngày 11/07/2022 ghi nhận tràn
dịch màng bụng (++) nhưng hiện tại lâm sàng không ghi nhân có dịch ổ bụng: Bụng không chướng, không gõ đục vùng thấp Tuy nhiên có thể do lượng dịch ít nên chưa có biểu hiện trên lâm sàng
Đề nghị X - quang bụng để đánh giá
- Tràn dịch màng phổi: Siêu âm ngày ghi nhận ít dịch ở đáy phổi
P(++),T(+), nhưng trên lâm sàng không ghi nhận hội chứng 3 giảm Tuy nhiên có thể do lượng dịch ít nên chưa có biểu hiện trên lâm sàng
- Sốc giảm thể tích: bệnh nhân sốt, nôn, mạch hiệu chỉnh tăng (>100 lần), huyết áp kẹt ( 90/70 mmHg), sau bù dịch tình trạng bệnh nhân
có cải thiện, mặc dù bệnh nhân trên lâm sàng chưa thấy vật vã, rối loạn ý thức, da niêm không lạnh, thở không nhanh, bệnh nhân tiểu tiện bình thường nên chưa thể loại trừ tình trạng sốc giảm thể tích trên bệnh nhân, đề nghị theo dõi để có xử trí phù hợp
- Rối loạn điện giải: Bệnh nhân sốt kéo dài, xét nghiệm điện giải đồ
có Na+ và K+ giảm nhẹ nên em nghĩ nhiều đến biến chứng rối loạn điện giải ở bệnh nhân này Em nghĩ có thể do hiện tượng sốt, thoát huyết tương ra ngoài lòng mạch ảnh hưởng đến sự cân bằng điện giải ở bệnh nhân
Trang 13- Tổn thương gan cấp: lâm sàng bệnh nhân có đau vùng hạ sườn phải, đau tăng khi cử động kèm cận lâm sàng có AST tăng, nên em nghĩ nhiều đến tình trạng tổn thương gan cấp do sốt xuất huyết trên bệnh nhân, tuy nhiên mức tăng của men gan chưa cao, đề nghị theo dõi tình trạng bệnh nhân cũng như cận lâm sàng tránh tổn thương tiến triển trầm trọng hơn
3.Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo, giai đoạn nguy hiểm, ngày thứ 4
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: TD Sốc giảm thể tích, Tràn dịch màng Phổi 2 bên lượng ít, Tràn dịch màng bụng lượng vừa, Rối loạn điện giải
VII. ĐIỀU TRỊ
1 Nguyên tắc điều trị:
- Nghỉ ngơi, bổ sung dinh dưỡng đầy đủ
- Theo dõi mạch nhiệt, huyết áp, các dấu hiệu cảnh báo
2 Điều trị cụ thể:
Theo phác đồ Bộ Y Tế 2019 đối với bệnh nhân là người lớn (>=16 tuổi)
- Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: người bệnh được
cho nhập viện điều trị
- 1.1 Điều trị triệu chứng: hạ sốt bằng Paracetamol 500mg x 2 viên mỗi 6h
- 1.2 Cho bệnh nhân uống nhiều nước
- 1.3 Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào,
nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ
- 1.4 Chỉ định truyền dịch: bệnh nhân nôn nhiều
- 1.5 Phương thức truyền dịch :
Trang 14+Truyền NaCl 0,9% 500ml x 1 chai CXX giọt/phút, truyền 6ml/kg/giờ trong 1-2 giờ (
+Nếu lâm sàng ổn định, truyền tiếp NaCl 0.9% 500ml x 1 chai LX giọt/phút Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2-4 giờ Trong quá trình theo dõi:
- Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ, giảm tốc
độ truyền NaCl 0,9% 500ml x 1 chai XXX giọt/phút Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 12-24 giờ
- Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc (mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp kẹt, tụt, khó đo và Hct tăng): truyền dịch chống sốc như phác đồ điều trị sốc SXHD ở người lớn với liều chống sốc đầu tiên là cao phân tử 10-15ml/kg/giờ Chú ý điều trị toan hóa máu, xuất huyết, hạ đường huyết,
hạ calci huyết nếu có
VIII TIÊN LƯỢNG:
Tiên lượng gần: Dè dặt:
Bệnh nhân đang ở giai đoạn nguy hiểm, với các triệu chứng như đau bụng nhiều vùng HSP, nôn ói nhiều, tiểu cầu có giảm nhanh, huyết áp kẹt, cần theo dõi chặt chẽ đề phòng sốc giảm thể tích trên bệnh nhân
Tiên lượng xa: Khá
Bệnh
nhân sống trong vùng có dịch lưu hành nên khả năng tái nhiễm cao
IX DỰ PHÒNG:
- Bảo vệ không để muỗi đốt: ngủ mùng, dùng màn rèm tẩm hóa chất tránh muỗi đốt, mặc quần áo dài tay, thoa kem chống muỗi
- Diệt muỗi và loăng quăng: đậy kín tất cả dụng cụ chứa nước, phun thuốc diệt muỗi, dọn dẹp phát quang nhà cửa thoáng mát, dọn dẹp các nơi bùn lầy quanh nhà, thông thương cống rãnh, đậy nắp lu hồ, thùng chứa nước, súc rửa lu hồ thường xuyên, dọn chỗ đọng nước trong quanh nhà, thả cá ăn loăng quăng…