viêm mủ khớp thứ phát ở trẻ sơ sinh Và PHẫU THUậT ĐIềU TRị Nguyễn Ngọc Hưng Khoa Ngoại – Bệnh viện Nhi trung ương Viêm khớp trên trẻ sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp.. -
Trang 1viêm mủ khớp thứ phát ở trẻ sơ sinh Và PHẫU THUậT
ĐIềU TRị
Nguyễn Ngọc Hưng
Khoa Ngoại – Bệnh viện Nhi trung ương
Viêm khớp trên trẻ sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp
Trong 12 năm chúng tôi đã phẫu thuật cho 42 bệnh nhân có viêm mủ khớp Bao gồm 42 bệnh nhân (trai: 26 và gái: 16) ; tuổi dưới 30 ngày Lâm sàng và X quang được chúng tôi nghiên cứu Bệnh nhân được phẫu thuật bằng làm sạch khớp, đặt hệ thống tưới rửa kháng sinh với dung dịch Cloramphenicol 0,05% hoặc Gentamycin 0,004% Sau phẫu thuật chi được bất động bằng bột
Kết quả của chúng tôi: Tốt : 38,1% , Khá: 47,6%, và Kém: 14,3%
i Đặt vấn đề
Viêm xương tuỷ xương và viêm mủ khớp ở
trẻ sơ sinh là một bệnh lý thường gặp trong
cấp cứu Nhi khoa Bệnh diễn biến nhanh và
việc chẩn đoán để có được thái độ xử trí sớm
còn gặp nhiều khó khăn Do vậy, mục tiêu
của công trình là:
1 Tìm hiểu các dấu hiệu trên lâm sàng và
X quang
2 Đánh giá kết quả điều trị
ii Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu:
Bao gồm 42 trẻ sơ sinh có viêm mủ khớp thứ
phát đã được phẫu thuật tại khoa Ngoại-Bệnh
viện Nhi trung ương từ 1/1990 tới tháng 12/2002
Viêm khớp mủ do những nguyên nhân khác
như viêm mủ khớp nguyên phát, viêm khớp do lao,
giang mai không được đưa vào diện nghiên cứu
2 Phương pháp nghiên cứu;
2.1 Lâm sàng: Ghi nhận các thông tin về
giới, tuổi và tuổi thai Tình trạng nhiễm khuẩn
khác cũng được ghi nhận như viêm phế quản phổi, viêm da mủ, viêm rốn, … vị trí và số khớp bị viêm mủ, kết quả chọc dò khớp,
2.2 Cận lâm sàng: Ghi nhận các kết quả nuôi cấy vi khuẩn (máu và mủ) và những hình
ảnh đặc trưng cảu viêm khớp mủ trên phim chụp Xquang
2.3 Phẫu thuật
- Chỉ định phẫu thuật: Trẻ có tình trạng nhiễm khuẩn, có viêm sưng nề khớp, chọc dò khớp có mủ hoặc không, liệt giả dây thần kinh quay với sưng nề khớp vai
- Kỹ thuật phẫu thuật: được thực hiện theo quy trình thống nhất rạch da theo đường cổ
điển vào khớp, bộc lộ khớp, đánh giá tình trạng tổn thương khớp, làm sạch ổ khớp, đặt
hệ thống tưới rửa kháng sinh trong 48 giờ, chi bất động theo tư thế chức năng trong 6 tuần 2.4 Đánh giá kết quả: Dựa trên các tiêu chí lâm sàng, chức năng vận động và Xquang của khớp để xếp loại theo bảng dưới đây:
X QUANG Chức năng Đau Tập tễnh
Tiêu chỏm Sai khớp Dính khớp Tốt Khá Kém có không có không Có không Có không Có không
Trang 2iii kếT QUả
1 Lâm sàng:
42 trẻ sơ sinh trong độ tuổi từ 7 ngày – 30
ngày đã bị viêm mủ khớp thứ phát đã được
mổ tại khoa Ngoại bệnh viện Nhi trung ương,
trong đó có 26 trẻ trai (61,9%) và 16 bé gái
(38,1%) Quá nữa số bệnh nhi này có tiền sử
đẻ theieú tháng: đẻ trước 8 tháng có 29 cháu
(61,1%) và trước 9 tháng có 13 cháu (> 8
tháng ặ 9 tháng)
Ba tình trạng nhiễm khuẩn khác đi kèm là:
viêm phế quản phổi 17 bệnh nhi (40,5%),
viêm rốn 13 (30,9%) và viêm da mủ 12
(28,6%)
Bảng 1: Vị trí khớp viêm mủ
Khớp cổ chân 03 7,1
* Đặc biệt trong số 22 viêm mủ khớp vai,
tất cả đều có liệt dây thần kinh quay đi kèm
Số lượng khớp bị viêm mủ:
Viêm một khớp: 35 ( 83,4%)
Hai khớp: 03 (07,1%)
Nhiều khớp (trên 2 khớp): 04 (09,5%)
Viêm khớp mủ và viêm xương tuỷ xương
xương không cùng với khớp viêm: 11 (26,2%)
- Chọc dò khớp
Có mủ: 36 ( 85,7% )
Chưa thấy có mủ: 06 ( 14,3% )
2 Cận lâm sàng
2.1 Nuôi cấy vi khuẩn
Kết quả cấy máu (+) : 13 ( 30,9%)
Kết quả cấy mủ (+) : 26 (61,9%)
Kết quả phân lập vi khuẩn:
Tụ cầu vàng: 32/39 (82,1%)
Klebsiella: 04/ 39 (10,2%)
Pneumoniae : 03/39 (07,7%)
2.2 Kết quả trên Film X quang
♦Sai khớp hông: 09 / 15 (60,0%)
Sai khớp một phần: 02 / 15 (13,3%) Không sai khớp: 04 / 15 (26,7%)
♦Tình trạng đầu xương với khớp viêm mủ Tiêu xương đầu xương: 08 / 42 (19,4%) Thưa loãng xương vùng hành xương:
38/42 (90,5%)
♦Tổn thương kết hợp khác
Viêm phế quản phổi: 05 (11,9%) Viêm mủ màng tim: Không
Bảng 2: Kết quả điều trị
Iv Bàn luận
1 Nguyên nhân
Nguyên nhân viêm mủ khớp sơ sinh cũng không ngoài những nguyên nhân thường gặp trong viêm xương tuỷ xương và viêm mủ khớp
Nguyên nhân của viêm mủ khớp là vi khuẩn với tụ cầu vàng chiếm tới 82,1% Với chấn thương theo một số tác giả vẫn cho là nguyên nhân [ 3, 5, 6 ] Trong thống kê của chúng tôi
có thể do đẻ khó, trẻ bị giằng dật và lôi kéo nhất là khớp vai, và đây có thể là nguyên nhân làm cho tỷ lệ khớp vai có viêm khớp mủ chiếm tỷ lệ cao hơn so với những khớp khác (52,1%)
Tuy nhiên, trong hệ thống xương của trẻ
em có một số vùng hành xương nằm trong bao khớp là đầu trên xương cánh tay, khớp hông với cổ và một phần đầu trên xương đùi;
khớp cổ chân với hành xương chỏm xương mác nằm trong bao khớp cổ chân nên những khớp này dễ có viêm mủ một khi đầu trên của xương nằm trong bao khớp [ 2, 3, 4, 7, 8 ]
Trong khớp gối, mạch máu nuôi đầu xương chầy đi xuyên qua sụn tiếp hợp tới nuôi chỏm xương vẫn tồn tại cho tới 16 tháng tuổi [
2, 6 ] Lẽ ra khớp gối sẽ có tỷ lệ viêm mủ khớp cao hơn hẳn song lại ở vị trí thứ ba sau khớp vai và khớp hông Điều này gợi ý nguyên nhân có thể do chấn thương và kết hợp với vi khuẩn
Trang 32 Chẩn đoán
2.1 Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng thường không khó với
những triệu chứng của hội chứng nhiễm khuẩn,
với sưng nề làm mất rãnh tự nhiên của khớp
viêm là những dấu hiệu cổ điển của một khớp
viêm [ 2, 4, 5] Tuy nhiên, các khớp viêm
thường hạn chế vận động, đây là dấu hiệu ít
được quan tâm nhất là chi của trẻ được quấn
bọc tã lót Do vậy, trẻ được phát hiện thường
muộn và tỷ lệ chúng tôi gặp, phát hiện trẻ có
bệnh thường muộn sau 7 ngày chiếm tỷ lệ
57,1%
Một dấu hiệu đặc thù cho viêm mủ khớp vai
sơ sinh là giả liệt dây quay Đây là dấu hiệu cho
hướng chẩn đoán tới một viêm mủ khớp trong
khi một số dấu hiệu khác chưa có Tuy nhiên
cũng cần chú ý rằng trong gẫy đầu trên xương
cánh tay ( bong sụn tiếp đầu trên) cũng có thể
có dấu hiệu này Do vậy để có được chẩn đoán
chính xác cần kết hợp với chọc dò khớp
Chọc dò khớp với khớp có viêm mủ thường
hút được mủ trong khớp Tuy nhiên trong một
số trường hợp đến muộn, trẻ được dùng
kháng sinh và được bất động tốt nên có thể
chọc dò không hút được mủ; thực tế không
phải trong khớp không có mủ, chúng tôi đã
gặp 14.3% khớp có mủ nhưng chọc khớp
thăm dò cho dấu hiệu âm tính Do vậy, kết
hợp khai thác bệnh sử, tiền sử sản khoa và
nhất là vị trí ngôi thai liên quan tới cuộc đẻ
của bà mẹ liên quan tới bệnh của trẻ cần
được thực hiện tốt Việc đó giúp thầy thuốc
chẩn đoán chính xác bệnh
2.2 Chẩn đoán X quang
Chụp Xquang chụp khớp có khả năng cho
thấy rõ một sai khớp, sai khớp một phần
(subluxation) Trong một số trường hợp có thể
thấy khớp gioãng rộng hoặc không Do đó,
với xương khớp trẻ em phải đồng thời chụp cả
hai bên để so sánh
Trên phim chụp Xquang cần quan sát toàn
diện Đầu xương, vùng hành xương được
quan sát kỹ tránh bỏ sót tổn thương với những
ổ khuyết hành xương hoặc thưa loãng xương,
hoặc vùng sụn tiếp hợp tiếp giáp hai đầu
xương có thể thấy không đều và không nhẵn
Cũng như viêm xương của một số vùng khác,
của trẻ lớn chờ đợi cho có phản ứng cốt mạc
phải trên hai tuần Do vậy, những dấu hiệu gián tiếp cần được phát hiện và cũng giúp ích cho việc chẩn đoán sớm
3 Phẫu thuật
Viêm mủ khớp trẻ em cần được xem như một phẫu thuật cấp cứu Trong một nghiên cứu của Phemister [ trích 4, 6 ], đầu xương được ngâm trong mủ trong thời gian 48 giờ và nhiệt
độ ở 53 độ, đầu xương đã bị tiêu toàn bộ Trong những trường hợp chúng tôi phẫu thuật có 5/15 trường hợp viêm mủ khớp hông, đầu xương đùi
bị tách rời hoàn toàn và ngâm trong mủ và điều này cho thấy về lâu dài khớp hoàn toàn mất khả năng hồi phục Trong những trường hợp khác,
đầu xương, chỏm xương bị mất sụn đầu xương
và nham nhở do trơ lộ xương ở đầu xương, khả năng dính khớp rất dễ xẩy ra
Trong phẫu thuật cần mở rộng khớp, nhận
rõ toàn bộ khớp và tạo điều kiện cho việc làm sạch khớp Nguyên tắc mở khớp nhất là với khớp hông, đường rạch bao khớp không được cắt ngang do động mạch nuôi khớp đi dọc theo trục cổ xương đùi [1, 4, 6 ] Thận trọng
và cố gắng bảo tồn động mạch mũ trước nằm ngay dưới, trong sát với mấu chuyển bé, hy vọng giữ cho chỏm xương đùi trong tình trạng viêm có được dinh dưỡng tốt hơn
Đường mổ vào khớp chúng tôi thường sử dụng đường vào khớp của Shede hoặc Hueter Đường vào mặt trước có lợi là không
đi qua một lớp cơ dầy, việc chăm sóc sau mổ tốt hơn do không bị dây bẩn vì trẻ không có ý thức tự giữ vệ sinh Nhưng nếu sử dụng đường này cần chú ý khắc phục nhược điểm là dẫn lưu không tốt, không triệt để Với đường mổ mặt sau ( kỹ thuật của Ober ) đây là đường
mổ cho dẫn lưu tốt nhưng vào khớp phải qua một lớp cơ dầy, việc chăm sóc vết mổ rất khó khăn
4 Tưới rửa khớp bằng dung dịch kháng sinh
Khớp được tưới rửa bằng dung dịch Cloramphenicol 0,05% hoặc dung dịch Gentamycin 0,004% với 2.000 ml liên tục trong một ngày Thời gian tưới rửa không nên
để quá 48 giờ do khả năng gây viêm bao hoạt dịch do pH của dung dịch và khả năng lây chéo vi khuẩn trong khi tưới rửa kháng sinh
Trang 4Việc tưới rửa kháng sinh với trẻ sơ sinh cần kết
hợp với bất động tốt vùng khớp viêm mủ Do
khớp thường xuyên vận động cho dù được bất
động nên hệ thống tưới rửa cần được chăm sóc
tốt nhằm tránh tắc, tránh mọi khả năng có thể
lây chéo bằng đường ra của của hệ thống này
v Kết luận
Viêm khớp mủ thứ phát trên trẻ sơ sinh có
thể gặp ở tất cả các khớp, nhưng khớp vai (
52,5%) và khớp hông ( 35,7%) chiếm tỷ lệ
cao Lâm sàng với những triệu chứng của một
khớp viêm mủ khác, song với khớp vai của trẻ
sơ sinh bao giờ cũng bắt gặp dấu hiệu giả liệt
dây thần kinh quay Cần chú ý kết hợp chẩn
đoán lâm sàng và X quang, chú ý tới những
tổn thương kết hợp X quang có thể giúp chẩn
đoán sớm
Phẫu thuật viêm mủ khớp trẻ là một phẫu
thuật cấp cứu Trong phẫu thuật làm sạch
khớp và kết hợp tưới rửa kháng sinh đã cho
kết quả tốt và phẫu thuật không phức tạp có
thể áp dụng tốt trong điều kiện trang bị không
đòi hỏi phức tạp
Kết qua: Tốt : 16 / 42 ( 38,1%); Khá: 20 /
42 ( 47,6%) và Kém: 06 / 42 ( 14,3%)
Tài liệu tham khảo
1 Anderson LD, Horn LG:
Irrigation-suction technique in the treatment of acute
hematogenous osteomyelitis,chronic
ostemyelitis, and acute and chronic joint
infections South Med J 63: 745, 1970
2 Craigen MAC, Watters J, Hackett JS:
The changing epidemiology of osteomyelitis
in children J Bone Joint Surg 74-B:541, 1992
3 Dirschl DR: Acute pyogenic
osteomyelitis in children Orthop Rev 23:305,
1994
4 Faden H, Grossi M: Acute osteomyelitis
in children:reassessment of etiologic agents and their clinical characteristics
Am J Dis Child 145:65, 1991
5 Lauschke FHM, Frey CT: Hematogenous osteomyelitis in infants and children in
the Northwestern region of Namibia J Bone Joint Surg 76-A:502, 1994
6 Longjohn DB, Zionts LE, Stott NS: Acute hematogenous osteomyelitis of the Epiphysis Clin Orthop 316:227, 1995
7 Roine I, Faingezicht I, Arguedas A, et al: Serial serum C-reactive protein to
monitor recovery from acute hematogenous osteomyelitis in children Pediatr Infect Dis J 14:40, 1995
8 Unkila-Kallio L, Kallio MJT, Eskola J, Peltola H: Serum C-reactive protein,
erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children Pediatrics 9:59,
1994
09 Nelson C, Hickmon SG, Harrison BH: Elution characteristics of gentamicin-
PMMA beads after implantation in humans Orthopedics 17:415, 1994
10 Patzakis MJ, Wilkins J, Kumar J, et al: Comparison of the results of bacterial
cultures from multiple sites in chronic osteomyelitis of long bones J Bone Joint Surg 76-A:664, 1994
Summary
Secondary purulent arthritis in neonate and surgical
treatment
During twenty - years period (1990-2002) we operated on 42 children with Secondary purulent arthritis Included 42 children (female: 16 and male: 26); Age under 30 days The patients were operated by arthrosis is cleaned and place articular irrigation with the solution Cloramphenicol 0,05%
or Gentamycin 0,004% After Operation, Extremities is immobilised by the plaster
The follow-up Our results are: Good in 31.8 percent, Fair in 47.6 percent and Poor in 14.3 percent
