NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH ĐỤC, ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO HẬU PHÒNG PHỐI HỢP CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC docx

Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng phối hợp cắt bè củng giác mạc Vũ Thị Thái Bệnh viện Mắt Trung ương 40 bệnh nhân BN, 51 mắt tro

Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục,

đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng phối hợp cắt

bè củng giác mạc

Vũ Thị Thái

Bệnh viện Mắt Trung ương

40 bệnh nhân (BN), (51 mắt) trong đó có 17 nam và 23 nữ, bị đục thể thuỷ tinh (TTT) phối hợp glôcôm nguyên phát góc đóng và góc mở đã được mổ tán nhuyễn TTT đục,

đặt TTT nhân tạo hậu phòng phối hợp mổ cắt bè tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 01/ 2003 đến tháng 09/2003 Tuổi trung bình của bệnh nhân là 70,3 tuổi 40 mắt (78,4%) có thị lực <1/10 trong đó có tới 26 mắt ( 51% ) chỉ còn phân biệt được sáng tối cho đến ĐNT <1m Nhãn áp (NA) trung bình trước mổ là 29,57 ± 5,05 mmHg 41 mắt (80,4%) bị glôcôm góc đóng và 10 mắt (19,6%) bị glôcôm góc mở 48/51 mắt ( 94,1%)

đã ở giai đoạn tiến triển và trầm trọng của bệnh glôcôm

Sau mổ 94,12% các mắt có sẹo bọng đẹp Không có trường hợp nào có sẹo bọng xấu 47 mắt (92%) có tiền phòng tái tạo tốt Từ 1 đến 6 tháng sau mổ, thị lực ổn định với 67% số mắt đạt thị lực ≥5/10 100% các trường hợp có NA điều chỉnh Mức nhãn áp hạ

được trung bình là 12 mmHg 6 mắt (11,7%) còn sót chất TTT 2 mắt (3,92%) xé bao không liên tục 12 mắt (23,5%) có xuất tiết nhẹ ở diện đồng tử 8 mắt (15,69%) có sắc tố

đọng trên bề mặt TTT nhân tạo, 2 trường hợp bị kẹt (capture) TTTNT và 6 mắt (11,76%)

bị xơ hoá vòng bao trước của TTT Các biến chứng trên chủ yếu xảy ra ở những mắt bị glôcôm góc đóng có NA tăng cao và ở giai đoạn muộn của bệnh glôcôm Không có trường hợp nào bị biến chứng nặng trong và sau mổ

I Đặt vấn đề

Đục thể thuỷ tinh phối hợp glôcôm là một

tình trạng bệnh lý thường gặp, đặc biệt ở lớp

người cao tuổi Phẫu thuật phối hợp vừa lấy

TTT đục vừa mổ lỗ rò điều trị glôcôm có ưu

thế là trong cùng một lần phẫu thuật vừa làm

giảm được nhãn áp vừa cải thiện được sớm

sức nhìn cho bệnh nhân, giảm chi phí và tiết

kiệm được thời gian nằm viện Từ năm 1989,

cùng với sự phát triển rộng rãi của phương

pháp mổ tán nhuyễn TTT, các phẫu thuật

viên trên thế giới đã tiến hành mổ Phaco phối

hợp mổ lỗ rò trong cùng một thì {4; 5} Các

công trình nghiên cứu của nhiều tác giả cùng

đi đến kết luận rằng phẫu thuật tán nhuyễn

TTT đục, đặt TTTNT phối hợp cắt bè củng

giác mạc là một phẫu thuật an toàn và hiệu

quả { 4; 6}

ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào báo cáo về việc áp dụng phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm phối hợp

mổ lỗ rò điều trị glôcôm Hơn nữa, ở Việt Nam chủ yếu gặp hình thái glôcôm góc đóng

Đây là đặc điểm riêng tương đối khác biệt so với các bệnh nhân ở các nước, các châu lục khác Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

"Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục bằng siêu âm, đặt TTTNT hậu phòng phối hợp cắt bè củng giác mạc“ nhằm

mục tiêu nghiên cứu kết quả bước đầu của phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu

âm phối hợp cắt bè củng giác mạc với những

đặc điểm về kỹ thuật và các biến chứng trong

và sau mổ của phẫu thuật này

II Đối tượng và phương pháp

1 Đối tượng nghiên cứu

Là những BN bị glôcôm và đục TTT có chỉ

định mổ lấy TTT, đặt TTTNT phối hợp mổ lỗ

rò điều trị glôcôm được nhận vào khoa Tổng

hợp và khoa G, Bệnh viện Mắt Trung ương từ

tháng 01/2003 đến tháng 09/2003

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi

dọc (Đánh giá kết quả và sau mổ) Mỗi

BN có 1 phiếu theo dõi riêng theo mẫu

Đánh giá lâm sàng trước điều trị: Thử

thị lực, đo khúc xạ giác mạc, đo nhãn áp,

đo thị trường (nếu được) Khám bán phần

trước nhãn cầu trên sinh hiển vi nhằm

đánh giá tình trạng của giác mạc, tiền

phòng, đồng tử, mống mắt Soi góc tiền

phòng xác định tình trạng góc tiền phòng

Tiến hành phẫu thuật

- Phẫu tích kết mạc góc trên ngoài

(mắt phải) hoặc góc trên trong (mắt trái)

- Rạch củng mạc song song với vùng

rìa, cách rìa 3mm, chiều sâu bằng 1/2 bề

dày củng mạc, tạo đường hầm củng mạc

- Xẻ 1 nhát ở một đầu của đường hầm

củng mạc

- Dùng kim bẻ cong đầu đưa vào tiền phòng qua đường rạch để xé bao trước thể thuỷ tinh theo kiểu đường vòng liên tục (đường kính 5mm- 6mm)

- Tán nhân thể thuỷ tinh bằng máy Phaco, theo kỹ thuật "Stop and chop" ở thì tạo rãnh để lực hút 30-50mmHg và lực siêu âm từ 40-70% tuỳ theo độ cứng của nhân TTT ở thì tán nhân, nâng lực hút lên 180-250 mmHg và lực siêu âm 40-70%

- Đặt thể thuỷ tinh nhân tạo vào trong bao TTT

- Cắt mẩu bè củng giác mạc 1mm ì 3mm dưới nắp đường hầm

- Cắt mống mắt chu biên

- Khâu vạt củng mạc 2 mũi chỉ 10/0

- Kéo kết mạc phủ kín vết mổ, không khâu

Theo dõi các biến chứng trong và sau

mổ, các khó khăn trong quá trình phẫu thuật, các giải pháp khắc phục

Bệnh nhân được hẹn khám lại định kỳ sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

III Kết quả

1 Kết quả về giải phẫu

Bảng 1 Tình trạng sẹo bọng kết mạc

Sau phẫu thuật Tình trạng sẹo mổ 10 ngày

(n =51)

1tháng (n= 51)

3 tháng (n =51)

6 tháng (n = 27)

Sẹo quá bọng 3 (5,88%) 2 (3,92%) 0 0

Sẹo bọng đẹp 47 (92,16%) 48 (94,12%) 47 (92,16%) 24 (89%)

Sẹo bọng dẹt 1 (1,96%) 1 (1,96%) 4 (7,84%) 3 (11%)

Ngay ngày hôm sau mổ, không có trường hợp nào bị hở vết mổ Tỷ lệ sẹo mổ bọng

đẹp của chúng tôi là từ 90% đến 94% qua các thời điểm theo dõi Không có trường hợp

nào sẹo quá bọng gây khó chịu cho BN hoặc có nguy cơ vỡ sẹo bọng Không có trường hợp nào sẹo xơ xấu sau thời gian theo dõi 6 tháng

2 Kết quả về chức năng

Bảng 2 Tình trạng thị lực trước và sau mổ

Sau mổ Thị lực Trước mổ Xuất viện

(n=51)

10 ngày (n=51)

1 tháng (n=51)

3 tháng (n=51)

6 tháng (n=27)

<Đnt 1m 26 1 0 0 0 0

Đnt 1m - <1/10 14 8 6 9 5 3

1/10 - <3/10 11 25 16 5 5 2

3/10 - <5/10 0 8 14 9 10 4

5/10 - <7/10 0 9 15 28 23 11

Trước mổ đa số bệnh nhân (78,43 %)

có thị lực <1/10, trong đó 51% các trường

hợp có thị lực <ĐNT1m Ngay ngày hôm

sau mổ, thị lực đã được cải thiện đáng kể

Từ 1 tháng đến 6 tháng sau mổ, thị lực

tương đối ổn định Đại đa số các mắt đạt

thị lực nằm trong khoảng từ 3/10 đến 7/10 ở thời điểm 6 tháng sau mổ, có 18 mắt (67%) đạt thị lực ≥5/10 trong đó có 7 mắt (26%) có thị lực ≥7/10 So với trước

mổ, sự cải thiện thị lực sau mổ là rất rõ ràng với p <0,001

Bảng 3 Tình trạng nhãn áp sau mổ

Thời điểm kiểm tra Số mắt Nh∙n áp TB (mmHg) ( X ± SD )

1 tháng 51 17,18 ± 1,45

3 tháng 51 17,59 ± 2

6 tháng 27 17,86 ± 2,29

100% các trường hợp có nhãn áp điều chỉnh sau mổ Như vậy, phẫu thuật phaco phối hợp mổ lỗ rò đã có tác dụng hạ nhãn áp rất tốt Nhãn áp hạ được trung bình khoảng 12mmHg so với trước mổ Theo dõi trong thời gian 6 tháng sau mổ, không có trường hợp nào bị tăng nhãn áp tái phát

3 Các biến chứng trong và sau mổ

Bảng 4 Biến chứng trong phẫu thuật

Xé bao không liên tục 2 3,92

Rơi TTT hoặc mảng nhân vào buồng DK 0 0

Chúng tôi gặp 2 mắt xé bao không liên tục, chiếm tỷ lệ 3,92% Tỷ lệ xé bao không

liên tục của Chakrabarti năm 2000 trên những mắt đục TTT căng phồng là 28,3% Để

hạn chế nguy cơ rách bao, trước mổ, chúng tôi thường cho hạ nhãn áp tốt, bắt đầu xé

bao với đường kính tương đối nhỏ (5mm-5,5mm) rồi nới rộng vòng xé bằng cách xé theo

hình trôn ốc, thường xuyên bổ sung dịch nhầy trong quá trình xé bao

Bảng 5 Các biến chứng sau phẫu thuật

Viêm khía giác mạc 18 35,29

Phù loạn dưỡng giác mạc 0 0

Xuất huyết tiền phòng 2 3,92

Xuất tiết diện đồng tử 12 23,5

Sắc tố đọng trước TTTNT 8 15,69

Kẹt (Capture) TTT nhân tạo 2 3,92

Phù hoàng điểm dạng nang 0 0

Sau mổ, biến chứng thường gặp nhất

là viêm khía giác mạc (18 mắt; 35,29%)

xuất tiết nhẹ ở diện đồng tử (12 mắt;

23,5%) và sắc tố đọng trên bề mặt trước

của TTT nhân tạo (8 mắt; 15,69%)

Chúng tôi nhận thấy, các biến chứng này

chỉ xảy ra ở những mắt bị glôcôm góc

đóng đặc biệt là trên những mắt bị cơn

glôcôm góc đóng cấp diễn và glôcôm góc

đóng đã ở giai đoạn trầm trọng

IV Bàn luận

1 Kết quả về giải phẫu

Để tiến hành mổ phaco phối hợp mổ lỗ

rò, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật mổ trên

cùng một vị trí để vừa tiến hành tán

nhuyễn TTT vừa mổ lỗ rò mà không gây

ảnh hưởng gì đến tiến trình của phẫu thuật phaco Kỹ thuật này cũng cho phép hạn chế bớt được chấn thương trên 2 vùng của nhãn cầu so với loại mổ trên 2

vị trí Theo chúng tôi, vị trí thích hợp cho phẫu thuật này là ở góc trên ngoài đối với mắt phải và vị trí trên trong đối với mắt trái Với vị trí này của vết mổ, phẫu thuật viên có thể ngồi ở phía trên như thường lệ

mà vẫn thao tác dễ dàng khi mổ bằng máy phaco và vết mổ lỗ rò sẽ được mi mắt che chắn bảo vệ

2 Kết quả về chức năng

Bảng 6 So sánh TL sau mổ phaco phối hợp với một số công trình nghiên cứu khác

Tác giả Năm Số mắt Thời gian theo dõi Tỷ lệ ≥ 5/10

Jhon M Ogrady[TD 5] 1993 37 12 tháng 89% Dong H Shin [TD 6] 1995 78 6 tháng 76% Paul M Munden [TD 6] 1995 21 12 tháng 81% Christopher H Hsu [TD 3] 1998 78% V.T Thái 2003 51 6 tháng 67%

So với kết quả sau mổ phaco phối hợp lỗ rò của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân đạt thị lực ≥ 5/10 của chúng tôi thấp hơn Theo chúng tôi, nguyên nhân là do đại

đa số bệnh nhân của nhóm nghiên cứu (57%) đến nhập viện khi bệnh glôcôm đã ở giai

đoạn rất muộn Chính vì vậy mặc dù phẫu thuật tiến hành tốt, các biến chứng trong và sau mổ không nhiều nhưng tổn thương thần kinh thị giác do bệnh glôcôm đã làm hạn chế mức hồi phục thị lực sau mổ của bệnh nhân

Bảng 7 Kết quả hạ NA của các tác giả

Nielson P J [TD 3] 1997 36 100% Gayton J L [TD 3] 1998 50 96%

Bảng trên cho thấy, Kết quả điều chỉnh

nhãn áp của chúng tôi cũng tương đương

như kết quả đạt được của nhiều tác giả

khác trên thế giới

3 Đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật,

những khó khăn và giải pháp khắc

phục

+ Do tiến hành phẫu thuật phối hợp

trên cùng một vị trí nên đường rạch trên

củng mạc phải cách sau rìa giải phẫu

khoảng 2,5mm Mọi thao tác đưa dụng cụ

ra, vào tiền phòng hoặc xoay chuyển đầu

tip phaco hoặc đặt TTT nhân tạo … đều

khó khăn hơn do phải đi qua quãng

đường hầm dài Để khắc phục khó khăn

này, chúng tôi rạch 1 đường nhỏ ở một

bên đầu của đường hầm củng mạc Với

một nhát xẻ này, các thao tác phẫu thuật

sẽ trở nên dễ dàng hơn

+ Thì xé bao: Trên mắt bị glôcôm góc

đóng, do tiền phòng nông, TTT to, dầy nhô ra trước nên thao tác xé bao thường gặp nhiều khó khăn Chúng tôi thường dùng kim bẻ cong đầu nối với dây dịch truyền để xé bao Phần bẻ cong của kim phải ngắn, chỉ bằng 1/4 đến 1/3 chiều dài

độ vát của kim Chúng tôi thường xé bao lúc đầu với kích thước vòng xé nhỏ khoảng 5mm sau đó mới nới rộng vòng

xé bằng kiểu xé theo đường trôn ốc để

đạt được kích thước khoảng 6mm

+ Kỹ thuật tán nhân: Những mắt bị

glôcôm góc đóng có những đặc điểm riêng biệt như tiền phòng nông, đồng tử kém giãn, mống mắt mất trương lực, có thể bị dính vào mặt trước của TTT… Chúng tôi chọn kỹ thuật “Stop and chop” [2; 5] vì với kỹ thuật này, mọi thao tác bổ

và tán nhân đều được tiến hành trong

diện đồng tử (vùng trung tâm an toàn) ở

thì tạo rãnh, chúng tôi sử dụng lực hút rất

thấp (30mmHg) và tay trái luôn dùng móc

Sinskey nâng bờ đồng tử ở vị trí 6 giờ để

tránh chạm phải mống mắt

V Kết luận

Phẫu thuật tán nhuyễn TTT, đặt TTT

nhân tạo hậu phòng phối hợp cắt bè củng

giác mạc có tác dụng điều chỉnh nhãn áp

rất tốt, 100% các trường hợp có nhãn áp

điều chỉnh, mức hạ nhãn áp trung bình là

12 mmHg Theo dõi sau 6 tháng không

có trường hợp nào bị tăng nhãn áp tái

phát Thị lực sau mổ được phục hồi

nhanh, tốt và rất ổn định Tỷ lệ thị lực đạt

≥ 5/10 là 66,7%

Về kỹ thuật phẫu thuật : Phương pháp

tán nhuyễn TTT đục trên những mắt bị

glôcôm, đặc biệt là glôcôm góc đóng

thư-ờng gặp khó khăn do tiền phòng nông,

TTT to dầy, mống mắt dính, mất trương

lực Kỹ thuật “Stop and chop” là kỹ thuật

mà chúng tôi đã lựa chọn và đã cho kết

quả tốt Tuy nhiên cần phải thật thận

trọng khi tiến hành xé bao TTT Trong

quá trình tiến hành tán nhân TTT bằng kỹ

thuật “Stop and chop”, thì tạo rãnh nên sử

dụng lực hút thấp (30mmHg) và dùng

móc Sinskey nâng mống mắt ở vị trí 6 giờ

để tránh làm tổn thương đến mống mắt

Các bíến chứng trong mổ rất ít gặp

Biến chứng sau mổ thường gặp là viêm

khía giác mạc, xuất tiết viêm trên diện

đồng tử và lắng đọng sắc tố trên bề mặt

của TTT nhân tạo Trên những mắt bị

glôcôm góc đóng, đặc biệt là cơn tăng nhãn áp cấp diễn có nhãn áp tăng cao hoặc bệnh glôcôm đã ở giai đoạn muộn,

tỷ lệ biến chứng cao hơn Tuy nhiên những biến chứng này thường mất nhanh sau điều trị và không gây ảnh hưởng đến chức năng cũng như việc điều chỉnh nhãn

áp sau mổ

Tài liệu tham khảo

1 Agarwal A: trabeculectomy,

phacoemulsification and IOL implantation, Ocular surgery news Europe/Asia- Pacific Edition 2001

2 Azar D T; Rumell S (2000):

phacoemulsification in principles and practice of Ophthalmology W.B Sander

Co Philadelphia Vol 2 : 1500-1514

3 Bobrow JC: prospective

intrapatient comparison of extra capsular cataract extraction with and without

trabeculectomy Am J Ophthal 2000 129

(3): 291-296

4 David L Mc Cartney (1998): The

efficacy and safety of combined trabeculectomy, cataract extraction and intraocular lens implantation Ophthalmology, 95 (6) : 754-761

5 Edward J.Rockwood (1995):

Outcome of combined cataract extraction, lens implantation and trabeculectomy surgeries Am J Ophthal 130 (6) :

704-711

6 Friedman DS: Study shows

combined procedures lower long – term

IOP Ocular l surgery news 2003:1

Summary

Phacoemulsification, posterior chamber intraocular

lens implantation combined trabeculectomy

40 patients (51 eyes, 17 males, 23 females) having cataract combined open or closure angle glaucoma have been operated by phaco technique, implant IOL and trabeculectomy Average of age is 70,3, AV less than 1/10 in 40 eyes (78,4%) Pre-operative IOP is 29,57 ± 5,05 mmHg 41 eyes (80,4%) angle closuse and 10 eyes (19,6%) open angle glaucoma 48 eyes (94,1%) is at advance and severe period of glaucoma

Post operation, good bleb filtration in 94,12% and no failure bleb The anterior chamber well recupere in 92% After operating 1 to 6 months, AV is stable with 67% more than 5/10 100% IOP regulated Most of complications present in angle closuse glaucoma at severe period with high IOP No severe intra and post-operative complications