đánh giá bước đầu kết quả áp dụng Kỹ thuật mở và đóng bụng Hinh-minh trong phẫu thuật phụ khoa Nguyễn Đức Hinh 1 , Vũ Bá Quyết 2 1 Trường Đại học Y Hà Nội 2 Bệnh viện Phụ Sản Trung ươ
Trang 1đánh giá bước đầu kết quả áp dụng Kỹ thuật mở và
đóng bụng Hinh-minh trong phẫu thuật phụ khoa
Nguyễn Đức Hinh 1
, Vũ Bá Quyết 2
1 Trường Đại học Y Hà Nội
2 Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
Đó là một kỹ thuật mở bụng theo đường ngang cải tiến trên cơ sở của hai kỹ thuật
mở bụng: Pfannenstiel (1900) và Joel Cohen (1977) Kỹ thuật mở bụng này áp dụng cho cả phẫu thuật phụ khoa và phẫu thuật sản khoa (mổ lấy thai) Kỹ thuật mở bụng HINH-MINH đã tận dụng các ưu điểm và hạn chế các nhược điểm của cả hai kỹ thuật
mở bụng Pfannenstiel và Joel Cohen Đó là bảo đảm tính thẩm mỹ như kỹ thuật Pfannenstiel nhưng lại rút ngắn thời gian và hạn chế gây thương tổn các mạch máu và dây thần kinh như kỹ thuật Joel Cohen Đồng thời kỹ thuật mở bụng này lần đầu tiên
được vận dụng vào hoàn cảnh của Việt Nam với 49 bệnh nhân được mổ từ 6-2000 đến 12-2001 Thời gian phẫu thuật và phục hồiđã được rút ngắn, tỷ lệ sốt, nhiễm khuẩn, toác vết mổ thấp
I Đặt vấn đề
Cho đến nay ở Việt Nam và trên thế
giới có rất nhiều kỹ thuật mở và đóng
bụng được áp dụng trong phẫu thuật phụ
khoa Từ năm 1998, chúng tôi đã bắt đầu
áp dụng đường rạch Hinh-Minh vào phẫu
thuật phụ khoa Đường rạch Hinh-Minh là
một kỹ thuật mở và đóng bụng dựa trên
cơ sở cải biên từ hai đường rạch:
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm sơ bộ
đánh giá thời gian mở bụng, thời gian
đóng bụng của đường rạch Hinh-Minh
trong phẫu thuật phụ khoa cùng với các
tai biến, biến chứng của đường rạch này
II Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng
nghiên cứu
Các bệnh nhân có chỉ định mổ vì các
bệnh lý phụ khoa như u xơ tử cung, u
nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung
có bệnh hay không có bệnh lý toàn thân
2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Có sẹo mổ cũ ở ổ bụng kể cả sẹo
đường trắng giữa dưới rốn hay sẹo đường ngang trên vệ
2.3 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi trước và sau mổ để đánh giá kết quả
- Cỡ mẫu của nghiên cứu: 49 đối tượng cho phẫu thuật phụ khoa
- Nhóm phẫu thuật viên bao gồm có 2 người được lựa chọn để thực hiện nghiên cứu kỹ thuật mở và đóng bụng này: TS Nguyễn Đức Hinh và ThS Vũ Bá Quyết
- Đề cương nghiên cứu đã được Hội
đồng nghiên cứu khoa học của Bệnh viện thông qua Tên của đường rạch là do Hội
đồng khoa học kỹ thuật của Bệnh viện Phụ Sản trung ương đề nghị đặt
- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu
được giải thích đầy đủ và đồng ý tham gia vào nghiên cứu
III Kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng
6-2000 đến tháng 12-2001 tại khoa phẫu
Trang 2thuật Viện BVBMTSS nay được gọi là
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
3.1 Nội dung kỹ thuật mở và đóng
bụng HINH-MINH
Về nguyên tắc, kỹ thuật mở bụng
HINH-MINH là sự kết hợp của kỹ thuật
Pfannnenstiel3,4,5
(đề xuất năm 1900) (vị trí của đường rạch da ở thành bụng) với
(đề xuất năm 1977) (kỹ thuật mở bụng bằng phương pháp
dùng tay tách xé) ứng dụng vào hoàn
cảnh của Việt Nam Đó là kỹ thuật mở
bụng theo đường rạch ngang, biến thể từ
kỹ thuật mở bụng theo đường rạch
Pfannenstiel và đường rạch Joel Cohen
Cụ thể vị trí của đường rạch da thì theo kỹ
thuật Pfannenstiel Kỹ thuật mở cân và
phúc mạc tuân theo kỹ thuật Joel Cohen
Hình 1: Vị trí của đường rạch da
3.1.1 Mở bụng
Rạch da theo như kỹ thuật
Pfannenstiel Đường rạch là đường ngang
hơi cong lõm hướng lên trên Vị trí của
đường rạch ở phía trên bờ trên khớp mu
hai khoát ngón tay (2cm) (hình 1) Đường
rạch dừng ngay khi vừa đi qua lớp hạ bì
nghĩa là chỉ cắt đứt đúng lớp da
Tiếp theo rạch lớp mỡ dưới da đến tận
cân chỉ thực hiện ngay ở đường giữa với chiều dài tối thiểu (thường dài từ 2 đến 3cm) Chú ý đường rạch theo hướng chếch lên trên để sao cho điểm mở cân nằm cao hơn điểm mở da Dùng kéo cắt cân ngầm dưới lớp mỡ dưới da sang hai bên và cong lõm hướng lên trên Dùng các ngón tay tách hai cơ thẳng to rộng ra hai bên bằng cách phẫu thuật viên và trợ thủ viên thứ nhất kéo đối xứng đồng thời sang hai bên (hình 2) Dùng đầu ngón tay
mở phúc mạc lá thành ở cao gần phía rốn
và cũng xé rộng sang hai bên bằng tay của phẫu thuật viên và trợ thủ viên thứ nhất
Hình 2: Kỹ thuật tách xé cơ bằng tay
3.1.2 Đóng bụng
Đóng phúc mạc lá thành bằng mũi khâu vắt với chỉ tự tiêu catgut 2/0 Không khâu ráp hai cơ thẳng to lại với nhau Khâu lớp cân bằng mũi khâu vắt với chỉ tự tiêu chậm Vicryl số 0 hoặc số 1 (hình 3) Không khâu lớp mỡ dưới da nhưng phải kiểm tra cầm máu rất cẩn thận
Khâu da bằng kỹ thuật khâu luồn dưới
da với chỉ nylon hay bằng chỉ vicryl rapid 3/0 Không cần phải đặt ống dẫn lưu
Hình 3: Khâu phục hồi lớp cân thành bụng
Trang 33.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
3.2.1 Tuổi của bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu
Tuổi trung bình: 40,9 tuổi ± 10,1 tuổi
Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 12
Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 60
3.2.2 Nghề nghiệp, chỗ ở
Nghề nghiệp n %
Trong số 49 bệnh nhân, có 28 người
có địa chỉ ở thành phố Hà Nội (chiếm
57,1%), 21 người ở các khu vực khác
(chiếm 42,9%)
3.2.3 Chỉ định mổ phụ khoa
Các loại phẫu thuật đã thực hiện:
- Cắt tử cung: 42 trường hợp (40
trường hợp cắt tử cung hoàn toàn, 2
trường hợp cắt tử cung bán phần)
- Bóc u nang, cắt u nang, cắt vòi trứng:
7 trường hợp
3.2.4 Cân nặng bệnh phẩm
Có 36 bệnh phẩm được cân sau khi
mổ Đó là các bệnh phẩm tử cung hay buồng trứng
Trung bình: 348,6 g ± 209,9 g Nhẹ nhất: 40g
Nặng nhất 900g
3.3 Thời gian phẫu thuật
3.3.1 Thời gian mở bụng (tính từ khi bắt đầu rạch da cho đến khi mở xong phúc mạc thành bụng)
Trung bình: 1 phút 43,3 giây ± 35, 4 giây
(103,3 giây ± 35, 4 giây) Thời gian nhanh nhất: 60 giây Thời gian lâu nhất: 195 giây
3.3.2 Thời gian đóng bụng (tính từ khi bắt đầu đóng phúc mạc lá thành cho đến khi khâu xong da)
Trung bình: 6 phút 37 giây ± 3 phút 23,9 giây
(397,0 giây ± 203,9 giây) Thời gian nhanh nhất: 120 giây Thời gian lâu nhất: 872 giây
3.3.3 Thời gian toàn bộ cuộc mổ
Trung bình: 38,2 phút giây ± 12,8 phút giây
Thời gian nhanh nhất: 14 phút Thời gian lâu nhất: 60 phút
3.4 Theo dõi sau phẫu thuật
Toàn bộ các bệnh nhân này đều được
sử dụng kháng sinh dự phòng tiêm tĩnh mạch trước khi bắt đầu rạch da 30 phút Kháng sinh được sử dụng là một trong
Trang 4các loại sau: Zinacef, Unasyn,
Augmentin
3.4.1 Thời gian phục hồi trung tiện:
Trung bình: 28 giờ 42 phút ± 11 giờ 31
phút
Thời gian nhanh nhất: 10 giờ
Thời gian lâu nhất: 72 giờ
3.4.2 Thời gian nằm viện (tính từ khi
mổ cho đến khi được xuất viện, không
tính thời gian nằm viện trước khi mổ)
Trung bình: 6,22 ngày ± 0,55 ngày
Thời gian nhanh nhất: 5 ngày
Thời gian lâu nhất: 7 ngày
3.4.3 Các tai biến hay biến chứng sau
phẫu thuật
Không xảy ra một trường hợp nào phải
mổ lại vì chảy máu thành bụng, vì máu tụ
thành bụng
Chúng tôi không gặp một trường hợp
nào bị toác vết mổ thành bụng, bị nhiễm
khuẩn nặng ở vết mổ
Trong thời gian hậu phẫu có 2 trường
hợp (chiếm tỷ lệ 4,1%) bị sốt vừa phải,
C Hai bệnh nhân này được dùng kháng sinh
điều trị thêm 3 ngày
IV bàn luận
Nghiên cứu được tiến hành trên 49
bệnh nhân được phẫu thuật vì các lý do
phụ khoa như: u xơ tử cung, u nang
buồng trứng, chửa ngoài tử cung… Tuổi
trung bình của nhóm bệnh nhân này là
40,9 tuổi, bệnh nhân trẻ nhất là 12 tuổi và
bệnh nhân lớn tuổi nhất là 60 tuổi Chỉ
định phẫu thuật phổ biến nhất là u xơ tử
cung với 31 trường hợp chiếm tỷ lệ
63,3%
Nghiên cứu này cũng cho thấy các trường hợp cắt tử cung đã có những trường hợp u xơ tử cung khá to U xơ tử cung to nhất nặng 900 g Trọng lượng trung bình của các bệnh phẩm là 348,6 g
Điều đó muốn nói lên rằng đường rạch này có thể áp dụng cho cả trường hợp khối u khá to mà không thấy có trở ngại gì
đáng kể
Thời gian mở bụng trung bình cho 49 trường hợp nghiên cứu là 1 phút 43,3 giây Thời gian đóng bụng trung bình là 6 phút 37 giây
Sau khi phẫu thuật, hoạt động nhu
động của ruột trở lại trung bình sau 28 giờ
42 phút Trường hợp nhanh nhất là sau
10 giờ và trường hợp lâu nhất là sau 72 giờ
Chúng tôi đã không gặp một biến chứng nào đáng kể với kỹ thuật mở và
đóng bụng Hinh-Minh Tỷ lệ sốt sau mổ rất thấp, chỉ là 4,1%
V Kết luận
Đường rạch Hinh-Minh đã khắc phục tính thiếu thẩm mỹ của đường rạch Joel Cohen và sự mất thời gian của đường rạch Pfannenstiel Trong phẫu thuật phụ khoa đường rạch Hinh-Minh đã tỏ ra không có trở ngại gì mà trái lại còn có nhiều ưu điểm so với các đường rạch ngang trên vệ khác Thời gian mở bụng trung bình hết 1phút 43 giây Thời gian
đóng bụng trung bình hết 6 phút 37 giây Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp một biến chứng nào đáng kể, chỉ có
2 trường hợp sốt trong những ngày đầu sau mổ Phải nói rằng đây là một đường rạch nhanh, ít chảy máu và không quá khó về mặt kỹ thuật Với đường rạch này
đã bảo đảm tính thẩm mỹ cho bệnh nhân,
Trang 5bảo đảm độ vững chắc của thành bụng
Một nhược điểm duy nhất của đường rạch
cũng như nhược điểm của mọi đường
rạch ngang khác là không thể mở rộng để
thao tác ở phía trên rốn của ổ bụng
Tài liệu tham khảo
1 Federici D., Lacelli B., Mugiasca
L., Agorossi A., Cipolla L., Conti M
Cesarean section using the Misgav
Ladach method Int J Obstet Gynecol
1997; 57: 273-79
2 Gordon JD Obstetrics-Gynecology
and Infertility Scrub Hill Press, Inc 1998 Lansac J., Body G., Magnin G La pratique chirurgicale en Gynécologie – Obstétrique Masson, 1998
3 Querleu D Techniques
chirurgicales en Gynécologie Masson
1995
4 Thompson JD., Rock JA Te
Linde’s operative gynecology 7th edition,
JB Lippincott company, 1992: 239-78
Summary
Performing Hinh-Minh incision in gynecological
operations
Hinh-Minh’s incision is a modified technic on base on Pfannestiel’s incision (1900) and Cohen’s incision (1977) It has the avantages of two old techniques for gynecological operations 49 patients underwent gynecological operations such as total and subtotal hysterectomy, cystectomy, ovariectomy (uterine fibroma, ovarian cyst, ectopic pregnancy ) according Hinh-Minh’s incision from 2000 June to 2001 December
in National Hospital for Obstetrics and Gynecology The Hinh-Minh’s incision reduces operation time, and time of recovery The rates of febrile morbidity, wound infection and wound dehiscence are not affected by this technique
