Một số kết quả ban đầu trong đánh giá giá trị Test sàng lọc ở phụ nữ mang thai để phát hiện thai dị tật ppt

Một số kết quả ban đầu trong đánh giá giá trị test sàng lọc ở phụ nữ mang thai để phát hiện thai dị tật Hoàng Thị Ngọc Lan, Nguyễn Việt Hùng Trịnh Văn Bảo, Trần Thị Thanh Hương Đại học

Một số kết quả ban đầu trong đánh giá giá trị test sàng lọc ở phụ nữ mang thai để phát hiện thai dị tật

Hoàng Thị Ngọc Lan, Nguyễn Việt Hùng Trịnh Văn Bảo, Trần Thị Thanh Hương

Đại học Y Hà Nội

Sử dụng test sàng lọc bộ ba (triple test), định lương AFP, βhCG, uE3 trong huyết thanh mẹ, kết hợp với chẩn đoán bằng siêu âm có thể phát hiện những thai nhi bất thường về số lượng NST và dị tật ống thần kinh Đề tài đã tiến hành siêu âm, chọc dò ối, nuôi cấy tế bào ối, lập karyotyp Theo dõi đối chiếu sau sinh để đánh giá giá trị của test sàng lọc và giá trị của siêu âm trong việc phát hiện những thai nhi bất thường

- Trong 79 phụ nữ mang thai ở nội ngoại thành Hà Nội không thuộc nhóm nguy cơ

Phát hiện ra 23 sản phụ có test sàng lọc dương tính, tỷ lệ dương tính là 23/ 79 = 29.11% Trong đó phát hiện 6 trường hợp thai nhi bất thường nên tỷ lệ phát hiện là 6/ 6 = 100% 1 thai nhi có bất thường

về số lượng NST karyotyp được xác định là 47, XY,+21 với kết quả sàng lọc AFP= 0.63 MoM, βhCG = 4.49 MoM 5 thai nhi có bất thường về não và các dị dạng khác thì đều có bất thường về kết quả của test sàng lọc trong số đó có 3 mẫu với mức AFP = > 2 MoM còn 2 mẫu AFP <1 MoM, βhCG > 3.5 MoM, uE3 < 0.7 MoM

Tỷ lệ dương tính giả là 17/ 73 = 23.3% Không có trường hợp âm tính giả

- Trong 33 mẫu phụ nữ mang thai ở nhóm có nguy cơ Tỷ lệ test sàng lọc dương tính là 9/33 = 27.3% trong đó có 2 trường hợp thai nhi bất thường: 1 thai nhi siêu âm có dải sơ màng ối, dải băng rõ cả trên và dưới với kết quả của test sàng lọc là: AFP = 0.57 MoM, βhCG = 0.38 MoM;

1 trường hợp sẩy thai tự nhiên sau 1 tuần làm xét nghiệm với AFP = 3.1MoM, βhCG = 1.67 MoM

Tỷ lệ phát hiện là 2/ 2 = 100% Tỷ lệ dương tính giả là 7/ 31 = 22.6%

Không có trường hợp âm tính giả

i Đặt vấn đề

Một số các bất thường số lượng nhiễm sắc

thể (NST), đặc biệt các bất thường dị bội (hội

chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng

Turner…) và dị tật ống thần kinh (vô sọ, các tật

nứt đốt sống…) nếu không được phát hiện sớm

sẽ dẫn tới các hậu quả rất nặng nề về tâm lý

cũng như tài chính cho gia đình, gánh nặng cho

sự phục vụ của y tế và xã hội Các bất thường

này có thể phát hiện sớm bằng phức hợp test

sàng lọc (triple test): Định lượng AFP (Alpha

Fetoprotein), βhCG (human chorionic

gonadotropin), uE3 (unconjugated estriol) từ

huyết thanh của những phụ nữ mang thai Để

đánh giá giá trị của test sàng lọc này, chúng tôi

tiến hành đề tài với mục tiêu:

1 Định lượng AFP, βhCG, uE3 trong huyết thanh mẹ, để phát hiện những thai nhi có nguy cơ cao về bất thường về NST và dị tật ống thần kinh

2 Tiến hành siêu âm thai (đặc biệt để phát hiện những thai nhi có dị tật ở ống thần kinh,

đo chiều dày da gáy…)

3 Chọc dò ối, nuôi cấy tế bào ối, tế bào tua rau để lập karyotyp của thai nhi

4 Theo dõi đối chiếu kết quả sau khi sinh

để đánh giá giá trị của test sàng lọc và giá trị của siêu âm trong việc phát hiện những thai nhi bất thường

II Đối tượng và phương pháp

nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu

1.1 Nhóm có nguy cơ cao

33 phụ nữ mang thai Những phụ nữ này

có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi >= 35 hoặc quá trẻ <20

- Đã sinh con hoặc họ hàng ở cả hai bên

vợ, chồng, trong vòng 3 đời có con bị bất

thường về NST hoặc dị tật ống thần kinh

- Đã bị sẩy thai tự nhiên

- Có những bất thường trong 3 tháng đầu

của quá trình mang thai

1.2 Nhóm không có nguy cơ

79 phụ nữ mang thai ở Hà Nội không có

những nguy cơ trên, tuổi mang thai từ 21- 34

2 Phương pháp nghiên cứu

- Điều tra phỏng vấn các bà mẹ theo mẫu

bệnh án, lập phả hệ

- Tiến hành lấy mẫu máu tĩmh mạch của

thai phụ, tách huyết thanh làm xét nghiệm

sàng lọc (triple test) Định lượng AFP, β hCG,

uE3 dựa trên nguyên lý miễn dịch kết hợp

kháng nguyên, kháng thể Sử dụng kỹ thuật

ELISA sandwich 2 bước để định lượng AFP và

β hCG [1,2], còn định lượng uE3 sử dụng kỹ thuật ELISA cạnh tranh [7]

- Sử dụng phương pháp siêu âm để phát hiện những bất thường của thai nhi (đặc biệt chiều dày da gáy, các dị tật ống thần kinh…)

- Chọc dò ối, nuôi cấy tế bào ối, tế bào tua rau, lập karyotyp để chẩn đoán xác định (đặc biệt các rối loạn về NST trong các hội chứng Down, Edwards…)

- Theo dõi lâm sàng các thai nhi bất thường và những trẻ được sinh ra để đánh giá giá trị của test sàng lọc

- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê giá trị của từng mẫu so với giá trị trung vị chuẩn Kết quả AFP, β hCG, uE3 được so sánh với giá trị trung vị chuẩn để xác định bội

số của giá trị trung vị chuẩn MoM (Multiples of Median) [1,2,7]

III Kết quả

1 Kết quả xét nghiệm triple test của

112 mẫu thu được so với các giá trị của trung vị chuẩn

1.1 Kết quả định lượng AFP trong huyết thanh của những phụ nữ mang thai

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Nồng độAFP Nồng độ chuẩnAFP

1.2 Kết quả định lượng β hCG trong huyết thanh của những phụ nữ mang thai

0 50000

100000

150000

200000

250000

300000

Tuần thai

Nồng độ Bêta hCG

Nồng độ chuẩn Bêta hCG

Biểu đồ 2: Nồng độ β hCG (mIU/ml) của mẫu so với giá trị trung vị chuẩn

1.3 Kết quả định lượng uE3 trong huyết thanh của những phụ nữ mang thai

2 Kết quả test sàng lọc dương tính ở các mẫu nghiên cứu

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

tuần thai

Nồng độ uE3 max uE3 min uE3

Biểu đồ 3: Nồng độ uE 3 (ng/ml) của mẫu so với giá trị trung vị chuẩn

B¶ng 1: Tæng hîp c¸c gi¸ trÞ AFP, β hCG, uE 3 bÊt th−êng ë 79 mÉu nghiªn cøu (AFP <0.7

MoM, AFP >2 MoM, β hCG <0.7 MoM, β hCG >1.73 MoM, uE 3 < 0.7 MoM)

Sè thø tù Sè hiÖu

mÉu

(MoM)

hCG (MoM)

uE3 (MoM)

èi 3.1

Bảng 2: Tổng hợp các giá trị AFP, β hCG, uE 3 bất thường ở 33 mẫu nghiên cứu ở nhóm có nguy cơ cao (AFP <0.7 MoM, AFP >2 MoM, β hCG <0.7 MoM, β hCG >1.73 MoM, uE 3 < 0.7 MoM)

Số thứ tự Số hiệu

mẫu

MoM (AFP)

MoM (hCG)

MoM (uE3)

Các yếu tố nguy cơ

4 15 1.98 0.9 1 Con chị gái bị Down

7 100 0.57 0.38 Có 2 thai chết lưu ở tháng thứ 7

9 106 0.52 1.78 1.3 Đã có 1 con bị Down, 37 tuổi

3.Kết quả kết hợp với siêu âm và đối chiếu lâm sàng sau khi sinh

3.1 Nhóm không có nguy cơ cao

Trong 79 phụ nữ mang thai đã phát hiện 23 mẫu với test sàng lọc dương tính, tỷ lệ dương tính

là 23/ 79 = 29.11%, trong đó xác định 6 trường hợp thai nhi bất thường ở các mẫu số 89, 92, 95,105, 111, 112 Đã tiến hành nuôi cấy tế bào ối và đã phát hiện có bất thường về số lượng NST ở mẫu 112 với karyotyp là 47, XY, +21

1.97

0

0.5

1

1.5

2

Giá trị trung vị chuẩn Mẫu

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

Giá trị trung vị chuẩn Mẫu

3.03 2.75

1.00

AFP βhCG uE3 AFP βhCG uE3

Não úng thuỷ, giãn não thất, Thai vô sọ, dày da gáy 12mm

Chỉ có nếp mi, mũi dạng vòi voi

0.71 3.75

0.48

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

Giá trị trung vị chuẩn

Mẫu

AFP βhCG uE3 AFP βhCG uE3

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Gá trị trung vị chuẩn Mẫu 0.05

3.88

0.62

Não úng thuỷ, Thai vô sọ

Giãn não thất hai bên

Dày da gáy 7 mm

2.01

2.64

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

Giá trị trung vị chuẩn Mẫu

0.63 4.49

0 1 2 3 4 5

Giá trị trung

vị chuẩn Mẫu

Thai vô sọ Dày da gáy 7mm

Karyotype 46,XX Karyotyp 47,XY,+21 Còn 17 trường hợp còn lại sinh con bình thường vì vậy tỷ lệ phát hiện là 6/ 6 =100%, tỷ lệ dương tính giả là 17/ 73 = 23.3%

Không có trường hợp âm tính giả

3.2 Nhóm có nguy cơ cao

Trong 33 mẫu lấy ở nhóm phụ nữ mang thai có nguy cơ cao, tỷ lệ test sàng lọc dương tính là 9/ 33 = 27.3% trong đó có 2 trường hợp thai nhi bất thường Tỷ lệ phát hiện là 2/ 2= 100%

Tỷ lệ dương tính giả là 7/ 31 = 22.6%

Không có trường hợp âm tính giả

0.38

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Giá trị trung

vị chuẩn Mẫu

3.1

1.67 2.5

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

Giá trị trung

vị chuẩn Mẫu

Mẫu số 100: Mẫu số 104:

Siêu âm có dải sơ màng ối, Sẩy thai tự nhiên sau 1 tuần xét nghiệm dải băng rõ cả trên và dưới

IV Bàn luận

Kết quả nghiên cứu của một số tác giả về đánh giá giá trị của test sàng lọc trong huyết thanh của phụ nữ mang thai được trình bày dưới bảng sau:

Tác giả Kết quả test sàng lọc

(ở mức trung bình)

Giá trị để chẩn đoán

H.Cuckle (2000) [4] AFP = 0.73 MoM

β hCG = 2.30 MoM

uE3 = 0.73 MoM

Hội chứng Down

Wald,Kennard (1997) [10] AFP = 0.75 MoM

β hCG = 2.20 MoM

uE3 = 0.72 MoM

Hội chứng Down

Carol C (1997) [12] AFP giảm

β hCG giảm

uE3 giảm

Hội chứng Ewards

Christopher.G (2002 ) [5] AFP =2.0 -2.5 MoM Dị tật ống thần kinh

1 Nhóm có nguy cơ sinh con dị tật

ống thần kinh

- Trong 79 sản phụ không có nguy cơ cao

sinh con dị tật thì có 23 mẫu có test sàng lọc

dương tính Trong số này có 8 thai phụ có

nguy cơ cao sinh con dị tật ống thần kinh

(AFP =>2) đó là những mẫu số 3, 52, 55, 59,

73, 92, 95,111 (xem bảng 1) và trong đó có 3

mẫu đã được xác định là thai vô sọ (mẫu 92,

111), não úng thuỷ và dị dạng nhiều ở mặt,

mắt (mẫu số 95)

Tỷ lệ phát hiện là 3/3 = 100%

Tỷ lệ dương tính giả là 5/ 76 = 6,6%

- 33 sản phụ ở nhóm có nguy cơ cao có 3 thai phụ có nguy cơ cao sinh con bị dị tật ống thần kinh: Mẫu số 4, 15,104 trong số này thì mẫu số 4 với AFP = 3,26 MoM sản phụ này

đã phá thai, mẫu 15 sản phụ đã sinh con trai khoẻ mạnh, chỉ có mẫu 104- sản phụ đã bị sẩy thai tự nhiên sau 1 tuần làm xét nghiệm với mức AFP = 3,1MoM

Tỷ lệ phát hiện là 1/1 = 100%

Tỷ lệ dương tính giả là 2/ 31 = 6,5%

- Test sàng lọc (triple test) có giá trị quan

trọng trong chẩn đoán thai nhi bất thường với

dị tật ống thần kinh có giá trị AFP= > 2 MoM,

kết hợp với siêu âm có thể phát hiện trên 90%

dị tật ống thần kinh [5,10]

- Như vậy tỷ lệ phát hiện và tỷ lệ dương

tính giả ở hai nhóm là gần tương đương

- Cả hai nhóm chưa phát hiện trường hợp

âm tính giả

2 Nhóm nguy sơ sinh con bất thường

NST

Trong 79 mẫu có 15 mẫu có mức AFP<

0.7 MoM hoặc β hCG> 1.73, β hCG < 0.70

MoM hoặc kết hợp cả 2 giá trị AFP và β hCG

Có 3 mẫu: Mẫu số 89, 105, 112 là có thai bất

thường

Mẫu 89 có AFP = 0.05 MoM, β hCG =

3.88 MoM, uE3=0,623 MoM– Thai này có dày

da gáy 7 mm, não úng thuỷ Chúng tôi nghĩ

có sự kết hợp của một thai có dị bội về NST

với một thai bị não úng thuỷ, cũng tương tự

như vậy với mẫu 105 AFP = 0,71 MoM, β

hCG = 3,75 MoM, uE3 =0,48 MoM

Mẫu 112 có AFP = 0.63 MoM, β hCG =

4.49 MoM siêu âm có dày da gáy 7 mm, kết

quả xét nghiệm NST qua nuôi cấy tế bào ối

47, XY, +21 Điều nay phù hợp với kết quả

của các tác giả khác [8]

Tỷ lệ phát hiện là 3/3= 100%

Tỷ lệ dương tính giả là 12/ 76 = 15,8%

- Trong 33 mẫu ở nhóm có nguy cơ cao có

6 thai phụ có AFP<0.7 MoM kết hợp với sự

tăng β hCG > 1,73 MoM hoặc < 0,7 MoM, đó

là những mẫu số 1, 12, 78, 93, 100, 106

Trong số này có 3 sản phụ đã sinh con bình

thường (mẫu1, 93, 106), mẫu 78 phá thai,

mẫu 12 chưa xác định đươc kết quả Bất

thường ở mẫu 100, siêu âm có dải sơ màng

ối, dải băng rõ cả trên và dưới, kết hợp với

test sàng lọc có AFP = 0,57 MoM, β hCG =

0,37 MoM chúng tôi nghĩ nhiều đến trường

Tỷ lệ phát hiện là 1/ 1= 100%

Tỷ lệ dương tính giả là 5/ 32 = 15,6% Như vậy không có sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện và tỷ lệ dương tính giả giữa nhóm nguy cơ và nhóm không có nguy cơ

Cả hai nhóm chưa phát hiện trường hợp nào âm tính giả

V Kết luận

1 Chúng tôi đã tiến hành test sàng lọc ở 2 nhóm

– Nhóm 1: Sản phụ không có nguy cơ cao

- Nhóm 2: Sản phụ có nguy cơ cao

Trong 112 mẫu nghiên cứu, đã phát hiện Nhóm 1 tỷ lệ test sàng lọc dương tính là 23/ 79 = 29,11%, tỷ lệ dương tính giả 23,3% Nhóm 2 tỷ lệ test sàng lọc dương tính là 9/

33 = 27,3%, tỷ lệ dương tính giả 22,6%

2 Sau khi kết hợp với siêu âm, theo dõi

đối chiếu với kết quả lâm sàng, kết quả của nuôi cấy tế bào ối đã đánh giá được giá trị của test sàng lọc trong việc phát hiện các thai nhi bất thường

Cả 2 nhóm không có trường hợp nào là âm tính giả

Tỷ lệ phát hiện của nhóm 1 là 6/ 6 = 100%, trong đó 1 trường hợp thai nhi có bất thường NST với karyotyp 47,XY,+21

Tỷ lệ phát hiện của nhóm 2 là 2/ 2 = 100%

3 Siêu âm có vai trò quan trọng trong phát hiện các bất thường của thai nhi đặc biệt với các thai có bất thường về ống thần kinh

4 Đối với những thai nghi ngờ có bất thường về số lượng NST thì ngoài kết quả của test sàng lọc và siêu âm cần phải tiến hành chọc dò ối, nuôi cấy tế bào ối, hoặc tế bào tua rau để xác định karyotyp

Đề tài được thực hiện tại bộ môn Y Sinh học – Di truyền trường Đại học Y Hà Nội

Tµi liÖu tham kh¶o

1 Boeheringer Mannhein

Immunodiagnotics (1997) Enzymun – Test

AFP Cat No 1 447 785

2 Boeheringer Mannhein

Immunodiagnotics (1995) Enzymun – Test

AFP Cat No 1 288 954

3.Carol C.C et al Jenifer H.S, Jefrey A.K

Robert C.C (1999) “Triple Maker screening

for Aneuploidy” Prenatal diagnosis &

reproductive genetics Mosby, pp.84- 94

4 Cuckle H (2000) “Biochemical

screening for Down syndrome” European

Journal of Obstetrics & Gynecology and

Reproductive Biology 92 (2000) 97- 101

5.Christopher.G, M.D, Karle M, M.D

(2002) “Maternal Serum Triple Analyte

Screening in Pregnancy” American Family

Physician

6.Crandall el al (1993) “Maternal serum

screening for α- fetoprotein, unconjugated

estriol, and human chorionic gonadotropin

between 11 and 15 weeks of pregnancy to

detect fetal chromosome abnormalities” Am J

Obstet Gynecol- Volume 168 Number 6 Part

1 1993; 1864-1869

7 DRG instruments GmbH Germany Estriol ELISA test for the Quantitative determination of free estriol in Human Serum

or Plasma Cat No 55 040

8 Nancy C Chescheir (1997)

“Sonographic Identification of Fetal Aneuploidy” Chapter 15: 108- 115

9 Spencer.K el al (1999) “Second trimester level of pregnancy associated plasma Protein- A in cases of trisomy 18” Prenat Diagn 19: 1127- 1134

10 Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A 1997 “Antenatal screening for Down, syndrome”.J Med Screen 4:181- 246

11 William J Sweeney Nancy C Chescheir (1997 ) “Evaluation of Elevated Maternal Serum α- Fetoprotein” Prenatal diagnosis & reproductive genetics, 78- 83

12 Zolt¸n P (1990) “Obstetrics Genetics” AkadÐmiai Kiadã- Budapest

Summary

Some results to assess the value of screening test in

pregnancy to detect fetal errors

The research was carried out on 112 samples with analyzing maternal serum AFP (Alpha-fetoprotein), β-hCG (human chorionic gonadotropin), uE3 (unconjugated estriol) and untrasound technology for detecting fetal chromosome abnormalities and neural tube defects

Use untrasound technology, amniocentesis using cells (amniocytes) to culture

The comparing post-natal results with value of screening test to assess the value of maternal serum screening and value of untrasound to detect fetal abnormalities

- 79 women lived in Hanoi beside high- risk, positive rate was 23/ 79 = 29.11%, in of these results, detection rate was 6/ 6 = 100% so 17/ 73 = 23,3% false- positive rate We have found the median multiple of the median (MoM) of one fetal with karyotype 47,XY,+21 AFP = 0.63 MoM, β-hCG = 4.49 MoM, and five fetus with neural tube defects

- 33 women with high- risk, positive rate was 9/ 33 = 27.3%, detection rate 2/ 2 = 100% so 7/ 31 = 22.6% false- positive rate