De tai nghien cuu khoa hoc danh gia ket qua duc bao sau

SỞ Y TẾ QUẢNG NAM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHAN NGUYỄN TƯỜNG VI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC BAO SAU THỂ THỦY TINH BẰNG LASER ND YAG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ QUẢNG NAM 2020 ( i ) KÝ HIỆU VIẾT TẮT AS Ánh sáng B.

SỞ Y TẾ QUẢNG NAM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

PHAN NGUYỄN TƯỜNG VI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỤC BAO SAU THỂ THỦY TINH BẰNG LASER ND:YAG

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

QUẢNG NAM 2020

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

BBT : Bóng bàn tay

ĐBS : Đục bao sau ĐNT: Đếm ngón tay

Laser : Khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ kích thích

(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

mJ : Mili Joule (đơn vị năng lượng)

mmHg : Milimét thủy ngân (đơn vị áp suất)

Nd:YAG : Neodynium – Yttrium Aluminum Garnet

RAAB : Đánh giá nhanh về tình trạng mù lòa có thể tránh khỏi

(Rapid Assessment of Avoidable Blindness)

TTT : Thể thủy tinh

TTTNT : Thể thủy tinh nhân tạo

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

i

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BAO THỂ THỦY TINH 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu bao thể thủy tinh 3

1.1.2 Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh 4

1.2 MÔ BỆNH HỌC CỦA MẢNH BAO THỂ THỦY TINH SAU PHẪU THUẬT 4

1.3 ĐỤC BAO SAU SAU PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH 7

1.3.1 Phân loại mức độ đục bao sau 7

1.3.2 Các hình thái lâm sàng của đục bao sau thể thủy tinh 7

1.3.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật 9 1.4 TỔNG QUAN VỀ LASER VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỤC BAO SAU THỂ THỦY TINH BẰNG LASER Nd:YAG 13

1.4.1 Sơ lược về Laser 13

1.4.2 Tương tác Laser – mô 14

1.4.3 Sơ lược về cấu tạo máy Laser Nd:YAG trong nhãn khoa và ứng dụng Laser Nd:YAG trong điều trị mở bao sau thể thủy tinh 15

1.4.4 Chỉ định điều trị mở bao sau thể thủy tinh bằng Laser Nd:YAG 16

1.4.5 Kỹ thuật mở bao sau bằng Laser Nd:YAG 16

1.4.6 Biến chứng của điều trị mở bao sau thể thủy tinh bằng Laser Nd:YAG 18

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ MỞ BAO SAU THỂ THỦY TINH BẰNG LASER Nd:YAG 19

1.5.1 Trên thế giới 19

1.5.2 Việt Nam 20

ii

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 24

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá 26

2.2.5 Xử lý số liệu 32

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 33

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 34

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 34

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 35

3.2.1 Lý do vào viện điều trị 35

3.2.2 Thời gian sau phẫu thuật đục thể thủy tinh 35

3.2.3 Thời gian sau phẫu thuật đục thể thủy tinh theo từng nhóm tuổi 36

3.2.4 Thị lực bệnh nhân trước điều trị 37

3.2.5 Các bệnh lý kèm theo tại mắt 37

3.2.6 Mức độ đục bao sau 38

3.2.7 Mức độ đục bao sau với thời gian sau phẫu thuật đục thể thủy tinh.38 3.2.8 Mức độ đục bao sau trong từng nhóm tuổi 39

3.2.9 Thị lực bệnh nhân trước điều trị theo độ đục bao sau 40

3.2.10 Hình thái đục bao sau 41

3.2.11 Nhãn áp bệnh nhân trước điều trị mở bao sau 42

iii 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ MỞ BAO SAU BẰNG LASER Nd:YAG 42

3.3.1 Kích thước lỗ mở bao sau 42

3.3.2 Hình dạng đường mở bao sau 43

3.3.3 Mức năng lượng và số lượng xung sử dụng theo mức độ đục bao sau 43 3.3.4 Mức năng lượng và số lượng xung Laser sử dụng theo hình thái đục bao sau 45

3.3.5 Những khó khăn trong quá trình mở bao sau 45

3.3.6 Thị lực tại các thời điểm nghiên cứu 46

3.3.7 Mức độ cải thiện thị lực 48

3.3.8 Thị lực trung bình trước và sau điều trị theo độ đục bao sau 48

3.3.9 Triệu chứng cơ năng sau điều trị mở bao sau bằng Laser Nd:YAG 49

3.3.10 Các tai biến và biến chứng 49

3.3.11 Đánh giá kết quả mở bao sau bằng Laser Nd:YAG 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 52

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 53

4.1.3 Địa dư 53

4.1.4 Nghề nghiệp 53

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 53

4.2.1 Lý do vào viện điều trị 53

4.2.2 Thời gian sau phẫu thuật đục thể thủy tinh 53

4.2.3 Đặc điểm về thị lực trước điều trị 54

4.2.4 Các bệnh lý kèm theo tại mắt 55

4.2.5 Mức độ đục bao sau 57

4.2.6 Thị lực bệnh nhân trước điều trị theo mức độ đục bao sau 58

4.2.7 Hình thái đục bao sau 59

4.2.8 Đặc điểm về nhãn áp trước điều trị 60

iv 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 60

4.3.1 Kích thước lỗ mở bao sau 60

4.3.2 Hình dạng đường mở bao sau 61

4.3.3 Mức năng lượng và số lượng xung Laser sử dụng trong điều trị mở bao sau 61

4.3.4 Một số khó khăn trong quá trình điều trị 62

4.3.5 Kết quả về thị lực 64

4.3.6 Các triệu chứng cơ năng sau điều trị 65

4.3.7 Các tai biến và biến chứng sau điều trị 66

KẾT LUẬN 70

1 Đặc điểm lâm sàng 70

2 Kết quả điều trị 70

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 73

v

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại thị lực 27

Bảng 2.2 Bảng chuyển đổi thị lực 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 33

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 34

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 34

Bảng 3.5 Phân bố lý do vào viện 35

Bảng 3.6 Phân bố thời gian sau phẫu thuật đục thể thủy tinh 35

Bảng 3.7 Phân bố thời gian sau phẫu thuật đục thể thủy tinh theo từng nhóm tuổi 36

Bảng 3.8 Phân bố thị lực trước điều trị 37

Bảng 3.9 Phân bố các bệnh lý kèm theo tại mắt trước điều trị mở bao sau 37

Bảng 3.10 Mức độ đục bao sau 38

Bảng 3.11 Mức độ đục bao sau theo thời gian sau phẫu thuật 38

Bảng 3.12 Phân bố mức độ đục bao sau theo từng nhóm tuổi 39

Bảng 3.13 Phân bố thị lực trước điều trị theo độ đục bao sau 40

Bảng 3.14 Phân bố hình thái đục bao sau 41

Bảng 3.15 Phân bố kích thước lỗ mở bao sau 42

Bảng 3.16 Phân bố hình dạng đường mở bao sau 43

Bảng 3.17 Phân bố mức năng lượng và số lượng xung Laser theo độ đục bao sau 43

Bảng 3.18 Phân bố mức năng lượng và số lượng xung Laser theo hình thái đục bao sau 45

Bảng 3.19 Một số khó khăn trong quá trình mở bao sau 45

Bảng 3.20 Thị lực tại các thời điểm nghiên cứu 46

Bảng 3.21 Phân loại thị lực tại các thời điểm nghiên cứu 47

Bảng 3.22 Phân bố mức độ cải thiện thị lực 48

vi

Bảng 3.23 Phân bố thị lực trung bình theo mức độ đục bao sau 48

Bảng 3.24 Triệu chứng cơ năng sau điều trị mở bao sau 49

Bảng 3.26 Phân bố biến chứng tổn thương thể thủy tinh nhân tạo theo hình thái đục bao sau 50

Bảng 3.27 Phân bố nhãn áp trước và sau điều trị mở bao sau 50

Bảng 3.28 Đánh giá kết quả mở bao sau bằng Laser Nd:YAG 51

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu 52

Bảng 4.2 So sánh mức độ thị lực trước điều trị 54

Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ mức độ đục bao sau 57

Bảng 4.4 So sánh thị lực trung bình trước điều trị 59

Bảng 4.5 Hình thái đục bao sau 59

Bảng 4.6 Mức năng lượng mỗi xung theo hình thái đục bao sau 62

Bảng 4.7 Tỷ lệ cải thiện thị lực 3 tháng sau điều trị mở bao sau bằng Laser Nd:YAG 64

Bảng 4.8 Tỷ lệ tổn thương thể thủy tinh nhân tạo 67

vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 34

Biểu đồ 3.2 Mức độ đục bao sau theo thời gian phẫu thuật 39

Biểu đồ 3.3 Phân bố thị lực trung bình theo mức độ đục bao sau 41

Biểu đồ 3.4 Phân bố hình thái đục bao sau 42

Biểu đồ 3.5 Mức năng lượng trung bình mỗi xung sử dụng theo mức độ đục bao sau 44

Biểu đồ 3.6 Số xung trung bình theo mức độ đục bao sau 44

Biểu đồ 3.7 Phân loại thị lực trước điều trị và các thời điểm theo dõi 47

viii

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Cấu tạo thể thủy tinh 3Hình 1.2: 2 nhóm tế bào chính còn sót lại sau phẫu thuật đục thể thủy tinh 5Hình 1.3: Mở bao sau bằng Laser Nd:YAG 15Hình 1.4: 2 kiểu đường mở bao sau bằng Laser Nd:YAG 17Hình 1.5: Mở bao sau thể thủy tinh theo hình chữ thập A, B, C, D, E: Mở baosau từ vị trí 12 giờ xuống vị trí 6 giờ F, G, H: Mở bao sau từ vị trí 3 giờ đến vịtrí 9 giờ 17Hình 2.1: Máy Laser Ultra Q tại khoa Mắt 24Hình 2.2: Kính tiếp xúc Ocular Abraham Capsulotomy YAG Laser 24

ix

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục bao sau thể thủy tinh là một biến chứng phổ biến sau phẫu thuật đụcthể thủy tinh Trong phẫu thuật đục thể thủy tinh, phẫu thuật viên lấy đi phầnlớn bao trước ở trung tâm, toàn bộ chất vỏ và nhân thể thủy tinh, chỉ để lại một

ít bao trước và toàn bộ bao sau Đục bao sau thể thủy tinh được khởi phát bằngphản ứng viêm do chấn thương mô từ quá trình phẫu thuật đục thể thủy tinh,kết hợp với phản ứng của các mô với vật thể lạ là thể thủy tinh nhân tạo Đụcbao sau thể thủy tinh là kết quả của quá trình tăng sinh, di cư và biệt hóa củacác tế bào biểu mô thể thủy tinh [49]

Nguyễn Quốc Đạt (2005) nghiên cứu ngẫu nhiên 686 mắt được đặt thểthủy tinh nhân tạo hậu phòng Theo dõi sau phẫu thuật 2 năm, tỷ lệ biến chứngđục bao sau thể thủy tinh là 54,8% [4] Tỷ lệ hiện mắc của đục bao sau thể thủytinh rất thay đổi giữa các báo cáo Theo Sundelin K (2014), tỷ lệ hiện mắc đụcbao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật 3 năm là 5,2% và sau 5 năm là 11,9% [66].Đục bao sau thể thủy tinh làm ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân sau phẫuthuật đục thể thủy tinh và có mối quan hệ mật thiết về y tế, kinh tế và xã hội.Ngoài việc gây ảnh hưởng thị lực, đục bao sau thể thủy tinh còn làm bệnh nhân

dễ bị chói sáng và dễ dẫn đến song thị một mắt [22]

Để phục hồi thị lực do đục bao sau thể thủy tinh, các bác sĩ nhãn khoa đã

mở bao sau bằng phương pháp phẫu thuật nhưng phương pháp này có nhiềubiến chứng như nhiễm trùng nội nhãn, lệch kính nội nhãn, hở vết mổ, tỷ lệ phùhoàng điểm dạng nang và bong võng mạc khá cao

Trong những năm đầu của thập niên 80, ứng dụng Laser Neodymium:Yttrium – Aluminum – Garnet (Nd:YAG) để mở bao sau thể thủy tinh đã đượcthực hiện bởi Aron-Rosa và Fankhauser Phương pháp mở bao sau thể thủytinh bằng Laser Nd:YAG đã cho thấy tính hiệu quả, tránh được nhiều biếnchứng như viêm nội nhãn hay thoát dịch kính Phương pháp này được các bác

sĩ nhãn khoa hiện nay ưa chuộng và sử dụng rộng rãi tại các trung tâm, bệnhviện Mắt các thành phố lớn và nhiều tỉnh trong nước [17], [27]

Đã có một số đề tài nghiên cứu trong nước về điều trị đục bao sau thể thủytinh bằng Laser Nd:YAG cho kết quả thành công rất cao Đường Văn Cẩn(2005) đã thực hiện ứng dụng Laser Nd:YAG trong điều trị đục bao sau thể thủytinh và một số bệnh mắt khác, sau điều trị kết quả thị lực của bệnh nhân được cảithiện, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân, qua đó giảm tỷ lệ mù lòa, giúp bệnhnhân lao động và sinh hoạt bình thường [3] Tại Khoa mắt Bệnh viện, điều trịđục bao sau thể thủy tinh bằng Laser Nd:YAG vừa được ứng dụng nên cácnghiên cứu về điều trị đục bao sau thể thủy tinh bằng Laser Nd:YAG chưa có.

Vì vậy, để đánh giá kết quả điều trị đục bao sau thể thủy tinh bằng Laser

Nd:YAG, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị đục

bao sau thể thủy tinh bằng Laser Nd:YAG” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo.

2 Đánh giá kết quả điều trị đục bao sau thể thủy tinh bằng Laser Nd:YAG.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BAO THỂ THỦY TINH

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu bao thể thủy tinh

Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi được treo vào vùng thể mi nhờ các dây chằng Zinn Thể thủy tinh dày khoảng 4 mm, đường kính 8– 10 mm, bán kính độ cong của mặt trước là 10 mm, mặt sau là 6 mm Công suất quang học là 20 – 22 D [7]

Hình 1.1: Cấu tạo thể thủy tinh [77]

Bao thể thủy tinh là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, cấu tạo bởicollagen loại IV, do các tế bào biểu mô sinh ra Sự tổng hợp bao trước thể thủytinh diễn ra liên tục làm tăng độ dày của nó, trong khi độ dày bao sau lại tươngđối hằng định Trên thể thủy tinh ở người lớn, bao trước dày khoảng 15,5 µm

và bao sau dày khoảng 2,8 µm [13]

Các tế bào biểu mô chỉ có ở mặt trước và phần trước của xích đạo thể thủytinh Các tế bào này tập trung tạo thành vùng sinh sản, có tính chất gián phân

và tổng hợp AND Trên thể thủy tinh ở người, sự phân chia tế bào tiếp diễntrong cả cuộc đời và chịu trách nhiệm cho sự phát triển liên tục của thể thủytinh [7], [13]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý học bao thể thủy tinh

1.1.2.1 Dinh dưỡng thể thủy tinh thông qua bao thể thủy tinh

Để tạo năng lượng cho các hoạt động, thể thủy tinh sử dụng glucose quađường yếm khí (85%) và đường pentose phosphate (15%) Khi lượng glucosetăng lên quá cao, men aldose reductase được kích hoạt tạo nên sorbitol, chấtnày khó thấm qua bao thể thủy tinh, ứ đọng lại và gây nên đục thể thủy tinh [8]

1.1.2.2 Duy trì nước và cân bằng điện giải qua bao thể thủy tinh

Với các quá trình vận chuyển tích cực, nồng độ Na+ bên trong thể thủytinh được duy trì khoảng 20 mmol và K+ khoảng 120 mmol Trong khi đó bênngoài thì Na+ là 150 mmol, K+ là 5 mmol Cơ chế vận chuyển tích cực này sẽmất nếu tế bào biểu mô dưới bao thể thủy tinh bị lấy đi Trong thể thủy tinh bịđục, có sự biến đổi rõ rệt của các ion: tăng Na+ và giảm K+, Ca++ [8]

1.2 MÔ BỆNH HỌC CỦA MẢNH BAO THỂ THỦY TINH SAU PHẪU THUẬT

Jacob T J C (1987) nhận thấy trên mảnh bao thể thủy tinh giữ lại sauphẫu thuật còn sót lại rất nhiều các tế bào biểu mô gắn với bao trước và vùngxích đạo, không thấy tế bào biểu mô trên bề mặt bao sau thể thủy tinh [36].Green W T (1989) đã soi một mảnh bao trước thể thủy tinh giữ lại sau phẫuthuật trên kính hiển vi điện tử và phát hiện thấy những đám nhỏ các mảnh tếbào biểu mô còn sót lại dính chắc vào bao thể thủy tinh [29]

Nhiều tác giả đã chứng minh rằng có một số chất trung gian hóa học gâyviêm xuất hiện và hoạt động trong thời kỳ hậu phẫu, tạo điều kiện cho sự pháttriển của đục bao sau thứ phát [68], [75] Theo Oliveiro D K., protein trongdịch gian bào như collagen type IV, laminin và fibronectin có khả năng thúc

đẩy sự kết dính và quá trình di cư tế bào [53] Kappelhof J B nghiên cứu trênthỏ đã nhận thấy mọi trường hợp sau phẫu thuật đều xuất hiện màng fibrin Tácgiả đã tìm ra 3 nhóm tế bào xuất hiện trên bề mặt thể thủy tinh nhân tạo sauphẫu thuật: nhỏ nhất là bạch cầu, lớn hơn là các đại thực bào và lớn nhất là các

tế bào biểu mô và các tế bào khổng lồ [38]

Các tế bào biểu mô thể thủy tinh khi tăng sinh, đồng thời sẽ tổng hợp nênmột số chất trung gian hóa học: FGF làm tăng sự tăng sinh và di cư tế bào, tăngtổng hợp collagen và biệt hóa các sợi thể thủy tinh, TGF – β làm cho các tế bàobiểu mô thể thủy tinh tăng tiết collagen và α – SMA tạo ra các nếp nhăn của baosau, đồng thời cho phép kết dính tế bào trên bề mặt bao sau thể thủy tinh [49]

Hình 1.2: 2 nhóm tế bào chính còn sót lại sau phẫu thuật đục thể thủy tinh [15]

Các tế bào biểu mô thể thủy tinh còn sót lại sau phẫu thuật đục thể thủy tinhđược chia làm 2 nhóm: nhóm các tế bào biểu mô ở phía trước và nhóm các tế

bào biểu mô ở vùng xích đạo Người ta cho rằng 2 nhóm tế bào này có xu

hướngtái hoạt theo những cách khác nhau trước các kích thích từ bên ngoài [54]

Nhóm tế bào biểu mô phía trước gồm một lớp tế bào hình khối dẹt, đây lànhững tế bào biểu mô có hoạt động nguyên phân kém Những tế bào này có xuhướng duy trì tại chỗ mà không di cư, chúng biến đổi thành các nguyên bào sợi

cơ khi bị kích thích, các nguyên bào sợi cơ này chứa một loại protein có đặctính gây co kéo là α – SMA, gây nên các nếp nhăn trên bao sau thể thủy tinh,

và tạo nên đục bao sau hình thái xơ

Ngược lại, nhóm tế bào biểu mô ở xích đạo có khả năng phân chia vànhân đôi rất mạnh Những tế bào này có xu hướng di cư dọc theo bao sau.Thay vì trải qua quá trình tạo sợi, thì chúng lại hình thành các tế bào dạngbong bóng (tế bào Wedl) Các tế bào ở xích đạo là nguyên nhân chính gây nênđục bao sau thể thủy tinh hình thái hạt trai Đục bao sau hình thái xơ là kếtquả của quá trình tăng sinh về phía sau của các tế bào biểu mô phía trước, vàcũng có thể là kết quả của quá trình dị sản xơ của các tế bào biểu mô xích đạo

di cư về phía sau [15]

Vòng Soemmerring lần đầu tiên được phát hiện ở người vào năm 1828.Trong khoảng 4 tuần sau phẫu thuật đục thể thủy tinh ngoài bao, mép cắt củamảnh bao trước có thể dính chặt vào bao sau Các sợi của phần vỏ thể thủy tinh

và các tế bào biểu mô còn sót lại sau phẫu thuật bị kẹt lại trong đó Các tế bàobiểu mô ở xích đạo vẫn tăng sinh và biệt hóa thành các sợi thể thủy tinh, lấpđầy khoảng trống giữa bao trước và bao sau thể thủy tinh Vì vòngSoemmerring nằm ở ngoại vi của thể thủy tinh nhân tạo nên thị lực không bịảnh hưởng [77]

Sự di cư của các tế bào biểu mô trên bao sau thể thủy tinh đến trục thị giác

là nhờ vào các phân tử gắn kết tế bào, bao gồm quá trình định hình và phá vỡmối liên kết giữa các tế bào với nhau và giữa tế bào với chất ngoại bào, ví dụnhư ICAM – 1 (các phân tử gắn kết nội bào 1), các integrin – ligand khác nhau

và CD44 [52]

1.3 ĐỤC BAO SAU SAU PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH

1.3.1 Phân loại mức độ đục bao sau

Mức độ đục bao sau thể thủy tinh được phân chia thành 4 độ theo phânloại mức độ đục bao sau của Prajna N V [57]:

- Độ 0: Không quan sát thấy đục bao sau trước và sau khi nhỏ giãn đồng

tử với đường kính tối thiểu là 6 mm Soi đáy mắt trực tiếp thấy rõ đĩa thị, cácmạch máu và lớp sợi thần kinh

- Độ 1: Trên sinh hiển vi không phát hiện đục bao sau trung tâm, chỉ quansát được đục bao sau khi giãn đồng tử tối thiểu là 6 mm Soi đáy mắt thấy rõđĩa thị, các mạch máu và lớp sợi thần kinh

- Độ 2: Trên sinh hiển vi quan sát được đục bao sau ở trung tâm ngay cảkhi không giãn đồng tử Soi đáy mắt trực tiếp hơi khó khăn, đầu thần kinh thịđược quan sát rõ nhưng các mạch máu và lớp sợi thần kinh khó quan sát hơn

- Độ 3: Đục bao sau trung tâm ngay cả khi không giãn đồng tử Bao sauđục trắng trên kính sinh hiển vi, đôi khi có thể quan sát bằng mắt thường Ánhđồng tử mờ, soi đáy mắt rất khó khăn, không thể quan sát rõ các chi tiết đáymắt Thị lực bị ảnh hưởng trầm trọng

1.3.2 Các hình thái lâm sàng của đục bao sau thể thủy tinh

Theo Raj S M (2009), có 3 hình thái đục bao sau thể thủy tinh [60]:

1.3.2.1 Đục bao sau thể thủy tinh hình thái xơ

Sau phẫu thuật đục thể thủy tinh ngoài bao, các tế bào biểu mô thể thủytinh còn sót lại vẫn dính vào bao trước Các tế bào này đóng vai trò ưu thếtrong việc hình thành màng xơ trong khoảng thời gian từ 2 đến 6 tháng sauphẫu thuật [16]

Các tế bào biểu mô còn sót trên bao trước sẽ biệt hóa thành các tế bàodạng nguyên bào sợi cơ có hình con suốt chứa α – SMA là một protein có tínhchất gây co cơ trơn, khiến cho chúng có khả năng co rút rất mạnh Đặc tính nàytạo ra những nếp nhăn trên bao sau Những tế bào này tăng sinh và di cư lênbao sau và làm giảm thị lực khi chúng che lấp trục thị giác Đục bao sau tiến

triển nặng hơn khi sự tăng sinh kéo dài và tạo ra nhiều lớp tế bào trên bao sau,

đi kèm theo đó là sự sản xuất ngày càng nhiều các chất ngoại bào cũng như sựxuất hiện của các mảng xơ trắng Phần lớn các chất ngoại bào được tiết ra làcollagen type I, III, IV, và các proteoglycan có liên quan [77]

1.3.2.2 Đục bao sau thể thủy tinh hình thái hạt trai Elschnig

Đục bao sau thể thủy tinh hình thái hạt trai là hình thái đục bao sau màtrên bao sau xuất hiện những tế bào dạng bong bóng (tế bào Wedl) Các tếbào Wedl này xuất phát từ các tế bào biểu mô ở xích đạo thể thủy tinh Người

ta cho rằng các tế bào còn sót lại ở vùng này sau phẫu thuật là các tế bào cóvai trò ưu thế trong quá trình hình thành đục thể thủy tinh hình thái hạt trai

Về lâm sàng, các trường hợp đục thể thủy tinh hình thái hạt trai xảy ra tươngđối muộn hơn so với hình thái xơ (khoảng từ vài tháng đến vài năm sau phẫuthuật) [16], [77]

Đục thể thủy tinh hình thái hạt trai được phát hiện đầu tiên bởi Hirschbergnăm 1901 và sau đó là Elschnig năm 1911 Sau phẫu thuật đục thể thủy tinh,khối sợi thể thủy tinh đã bị lấy bỏ, làm áp lực từ bên trong thể thủy tinh biếnmất Vì thế các sợi thể thủy tinh mới được tạo ra không bị áp lực tác động theohướng trước sau nữa, dẫn đến hình thành một khối tế bào liên kết lỏng lẻo vànằm chồng chất lên nhau Mỗi hạt trai Elschnig là biểu hiện của quá trình biệthóa bất thường của một tế bào biểu mô thành một sợi thể thủy tinh mới Thị lựcchỉ bị ảnh hưởng khi các hạt trai xuất hiện ở trung tâm bao sau [77]

1.3.2.3 Đục bao sau thể thủy tinh hình thái hỗn hợp

Tế bào biểu mô thể thủy tinh ở vùng xích đạo không những gây ra đục baosau hình thái xơ mà có thể gây ra cả đục bao sau hình thái hạt trai, tức là hìnhthái hỗn hợp Đó là hình thái vừa có hạt trai xen lẫn vào tổ chức xơ trải đều trên

bề mặt bao sau, đôi khi kèm theo màng xuất tiết lắng đọng sắc tố trước thể thủytinh nhân tạo và gây hiện tượng thể thủy tinh nhân tạo kẹt ở bờ đồng tử(capture) vì thường kèm theo viêm màng bồ đào trước hoặc sau phẫu thuật

1.3.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật

1.3.3.1 Yếu tố thời gian

Thời gian theo dõi sau phẫu thuật càng dài cho thấy tỷ lệ và mức độ đụcbao sau thể thủy tinh càng cao Theo Praveen M (2015), mức độ và diện tíchđục bao sau thể thủy tinh gia tăng đáng kể khi so sánh trên bệnh nhân sau phẫuthuật 1 tháng so với 1 năm, 1 năm so với 3 năm [58] Theo Nguyễn Quốc Đạt(2005) tỷ lệ đục bao sau thể thủy tinh là 54,8% sau theo dõi 2 năm những bệnhnhân được phẫu thuật thể thủy tinh tại cộng đồng [4]

1.3.3.2 Yếu tố tuổi bệnh nhân

Theo Prajna N V (2000) thì nguy cơ đục bao sau thể thủy tinh giảm đi4% khi bệnh nhân tăng thêm 1 tuổi [57] Theo nghiên cứu của Lundqvist B.(2010), 10 năm sau phẫu thuật đục thể thủy tinh, có 37% bệnh nhân dưới 65tuổi phải điều trị đục bao sau bằng Nd:YAG so với 20% bệnh nhân trên 65 tuổi[47] Theo Luft (2015), ở người trẻ tuổi và trẻ em, tỷ lệ đục bao sau thể thủytinh có thể lên tới 70% trong khoảng thời gian 1 năm sau phẫu thuật [46]

1.3.3.3 Các bệnh lý kèm theo

Đây là những bệnh có thể ảnh hưởng tới quá trình phẫu thuật đục thể thủytinh, làm tăng yếu tố nguy cơ thúc đẩy nhanh đục bao sau thể thủy tinh hoặclàm cản trở quá trình mở bao sau bằng Laser Nd:YAG như:

- Theo Ebihara (2006), tình trạng đục bao sau thể thủy tinh tại thời điểm 6tháng và 12 tháng sau phẫu thuật đục ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh đái tháođường nhiều hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân không mắc bệnh Những mắttrên bệnh nhân đái tháo đường thường có sự tổn thương chức năng hàng ràomáu – thủy dịch và dễ tổn thương hơn khi có sự can thiệp phẫu thuật Mức độviêm sau phẫu thuật có liên quan đến sự phát triển của đục bao sau thể thủytinh [26]

- Sẹo giác mạc hay mộng thịt sẽ làm che khuất phần nào các thao tác rửahút chất nhân và vỏ nhân dễ để sót lại các tế bào thể thủy tinh

- Tân mạch giác mạc ngoài việc che khuất còn có thể gây chảy máu, cácsợi tơ huyết gây phản ứng viêm tăng nhanh quá trình xơ hóa của các tế bào thểthủy tinh còn sót lại gây đục bao sau thể thủy tinh.

- Đồng tử không giãn trong các viêm màng bồ đào hoặc hội chứng giảtróc bao sẽ gây khó khăn cho thì mở bao trước và thì hút rửa chất nhân, dễ làmsót lại nhiều tế bào ở lớp này gây đục bao sau thể thủy tinh

- Mắt có tình trạng viêm màng bồ đào có tỷ lệ đục bao sau cao hơn

- Krishnamachary (1997) nhận thấy trên những mắt bị đục thể thủy tinh dochấn thương, tỷ lệ đục bao sau cao đáng kể, chiếm tỷ lệ 41,66% [42] Trivedi R

H nhận thấy tỷ lệ đục bao sau trên nhóm mắt được mổ đục thể thủy tinh dochấn thương cao hơn nhóm được mổ đục thể thủy tinh không do chấn thương[69]

1.3.3.4 Các kỹ thuật khi thực hiện phẫu thuật đục thể thủy tinh

Phương pháp phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao hay phương phápphẫu thuật phaco đều lấy đi nhân và vỏ thể thủy tinh qua một lỗ mở ở bao trước

và để lại một phần bao trước và toàn bộ bao sau Tuy nhiên, phần bao thể thủytinh còn giữ lại dần dần sẽ bị mờ đục theo thời gian và gây giảm thị lực táiphát Các kỹ thuật trong khi thực hiện phẫu thuật ảnh hưởng nhiều đến tìnhtrạng này

- Kỹ thuật mở bao trước: hiện nay có nhiều kỹ thuật mở bao trước được

áp dụng: hình tem thư, hình chữ nhật, đường tròn liên tục Trong các kỹ thuậttrên thì kiểu đường tròn liên tục có nhiều ưu điểm: không có mảnh bao trướcphất phơ trong tiền phòng, cho phép đặt thể thủy tinh nhân tạo trong bao, tránhtiếp xúc với màng bồ đào vì vậy giảm biến chứng sau phẫu thuật

Theo Ewa Langwińska-Wośko (2011), nhóm bệnh nhân có kích thước mởbao trước nhỏ (từ 3,9 – 4,9 mm) có tỷ lệ đục bao sau thể thủy tinh thấp hơnnhiều so với nhóm bệnh nhân có kích thước mở bao trước lớn (từ 5,0 – 5,9mm) Tác giả còn cho rằng sau khi thực hiện kỹ thuật mở bao trước, vành baotrước đều đặn giúp phân phối lực lên bao sau đều nhau ở mọi hướng, làm giảmxuất hiện tình trạng nhăn bao sau thể thủy tinh [44]

- Kỹ thuật tách nước: tách nước là kỹ thuật được sử dụng với mục đích

tách nhân ra khỏi phần còn lại Kỹ thuật tách nước rất có ích trong việc loại bỏcác tế bào biểu mô, làm giảm tỷ lệ đục bao sau [72] Theo Peng Q (2000), kỹthuật tách nước được thực hiện tốt giúp làm giảm tỷ lệ đục bao sau [55] Khiquá trình tách nước được thực hiện trên nhiều vùng phần tư của thể thủy tinh,thời gian cần thiết để hút chất thượng nhân và chất vỏ thể thủy tinh được làmngắn hơn và quá trình lấy bỏ chất thể thủy tinh được hoàn thiện hơn [70]

- Kỹ thuật lấy thể thủy tinh: nhiều tác giả cho rằng tỷ lệ đục bao sau thể

thủy tinh phụ thuộc vào chất lượng rửa hút chất thể thủy tinh trong quá trìnhphẫu thuật Apple D J (2000) cho rằng phương pháp chính để ngăn ngừa biếnchứng đục bao sau thể thủy tinh là làm sạch các tế bào và chất vỏ [14] TheoNishi O (1991), rửa hút chất nhân bằng máy phaco có tác dụng rõ rệt trongviệc lấy bỏ các tế bào biểu mô nằm bên dưới bao trước Tuy nhiên đối vớinhững tế bào biểu mô nằm ở vùng gần xích đạo bị che khuất bởi mống mắt, đặcbiệt tại vị trí 12 giờ rất khó được rửa sạch [50]

- Kỹ thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo vào hậu phòng: có 3 cách đặt quai

thể thủy tinh nhân tạo vào hậu phòng: đặt trong túi bao, đặt trong rãnh thể mi,đặt 1 quai vào trong túi bao và 1 quai nằm ngoài túi bao Theo Ram J (1999),cách đặt thể thủy tinh nhân tạo với 1 hoặc 2 quai thể thủy tinh nằm ngoài túibao là yếu tố nguy cơ lớn cho sự phát triển của đục bao sau thể thủy tinh sauphẫu thuật Cách đặt thể thủy tinh trong bao (in – the – bag fixation) làm giảmđáng kể tỷ lệ biến chứng này [61] Đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao cùngvới chức năng của phần quai thể thủy tinh nhân tạo giúp tăng cường chức năngrào chắn của phần quang học thể thủy tinh nhân tạo, làm giảm tỷ lệ đục bao sautrung tâm Cố định thể thủy tinh nhân tạo trong bao tạo thuận lợi cho kỹ thuật

xé bao trước theo kiểu đường tròn liên tục [70] Tan và Chee (1993) nhận thấy

tỷ lệ đục bao sau hình thái xơ tăng lên rõ rệt khi đặt thể thủy tinh nhân tạo trongrãnh thể mi: 77,6% so với 33,7% khi đặt thể thủy tinh nhân tạo trong bao [67]

1.3.3.5 Chất liệu và kiểu dáng của thể thủy tinh nhân tạo

- Chất liệu thể thủy tinh nhân tạo: Hayashi H (1998) và Emma J Hollich

(2000) đã so sánh tỷ lệ biến chứng đục bao sau sau phẫu thuật đặt thể thủy tinhnhân tạo với các chất liệu khác nhau, kết quả cho thấy chất liệu hydrogel có tỷ

lệ đục bao sau thể thủy tinh cao nhất, sau đó lần lượt là PMMA (PolymethylMethacrylate), và thấp nhất là acrylic và silicone [30], [33] Theo nghiên cứucủa Kugelberg (2008), thể thủy tinh nhân tạo chất liệu acrylic kỵ nước có tỷ lệđục bao sau và mức độ đục bao sau thấp hơn rõ rệt so với chất liệu acrylic ưanước [43] Theo nghiên cứu của Pandey S K (2004), thể thủy tinh nhân tạoAcrySof của hãng Alcon có tỷ lệ hình thành vòng Soemmering và đục bao sauthể thủy tinh là rất thấp [54]

- Đường kính phần quang học của thể thủy tinh nhân tạo: Meacock

(2001) nhận thấy sau phẫu thuật 1 năm, tỷ lệ đục bao sau thấp hơn rõ rệt trênnhững mắt sử dụng thể thủy tinh nhân tạo AcrySof đường kính 6 mm so vớinhững mắt sử dụng thể thủy tinh nhân tạo AcrySof đường kính 5,5 mm.Nguyên nhân là do thể thủy tinh nhân tạo có đường kính càng lớn thì tạo đượcrào chắn càng rộng, ngăn cản sự di cư của tế bào biểu mô về phía sau [48].Trong nghiên cứu của Praveen (2015), tỷ lệ đục bao sau thấp có liên quan tớikích thước lớn của thể thủy tinh nhân tạo Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ đụcbao sau thấp khi thể thủy tinh nhân tạo chất liệu acrylic đường kính 6 mm được

sử dụng Các tác giả nhận thấy phần quang học lớn tạo nên áp lực lớn lên vùngchu biên bao thể thủy tinh, góp phần tạo nên rào cản trước sự di cư của tế bàobiểu mô Praveen cho rằng phần quang học với đường kính 6 mm có nhiều khảnăng được bao phủ hoàn toàn bởi mép xé bao trước [58]

- Hình dáng phần quang học của thể thủy tinh nhân tạo: một vài thập

niên đầu, hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng thể thủy tinh nhân tạo mặt sauphẳng mặt trước lồi Ngày nay loại có hình dạng 2 mặt lồi giúp sự tiếp xúc giữaphần quang học và bao sau trở nên tốt hơn, do đó tăng cường hiệu quả rào chắn[56] Nishi O (1999) nhận thấy loại thể thủy tinh nhân tạo có rìa phần quang

học tròn và trơn nhẵn không ngăn cản được tế bào biểu mô di cư ra phía sau.Trong khi đối với loại thể thủy tinh nhân tạo có rìa quang học vuông và sắccạnh, bao sau bị gấp lại theo một góc vuông và ngăn cản sự di cư của tế bàobiểu mô [51] Hazra S (2012) nhận xét rằng biến chứng đục bao sau thể thủytinh sau phẫu thuật đối với loại thể thủy tinh nhân tạo có rìa phần quang họctròn luôn cao hơn loại thể thủy tinh nhân tạo có rìa phần quang học vuông, dù

đó là chất liệu PMMA hay HEMA (Hydroxylethyl Methacrylate) [32]

- Hình dáng quai thể thủy tinh nhân tạo: thể thủy tinh nhân tạo có quai

hình chữ C tạo ra sự tiếp xúc đều đặn dọc theo chu biên của túi bao hoặc vùngrãnh thể mi, tạo ra sức căng tại vùng xích đạo nhưng vẫn tôn trọng hình dạng ởvùng trung tâm của bao sau thể thủy tinh Phẫu thuật viên thao tác dễ dàng vớigóc quai trung bình 5 – 10 độ, nên hạn chế được tình trạng viêm sau mổ Ayaki

M (2003) nhận thấy góc quai lớn có thể tạo một lực ép mạnh từ thể thủy tinhnhân tạo lên bao sau thể thủy tinh, làm sự dính giữa bao sau và thể thủy tinhnhân tạo chặt chẽ hơn, ngăn ngừa sự di cư của tế bào biểu mô [18] TheoSchriefl S M (2015), kiểu khớp nối phần quai và phần quang học của thể thủytinh nhân tạo có thể tạo nên một con đường cho tế bào biểu mô thể thủy tinhxâm nhập vào phía sau thể thủy tinh nhân tạo Thể thủy tinh nhân tạo có phầnkhớp nối này mở rộng tạo được ít hiệu quả rào chắn trước sự di cư của tế bàobiểu mô [63]

Trên đây, qua những công trình nghiên cứu trên thực nghiệm cũng nhưtrên lâm sàng, các tác giả đều thống nhất ý kiến có nhiều tác nhân cùng phốihợp với nhau ảnh hưởng tới tỷ lệ và tốc độ đục bao sau thể thủy tinh

1.4 TỔNG QUAN VỀ LASER VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỤC BAO SAU THỂ THỦY TINH BẰNG LASER Nd:YAG

1.4.1 Sơ lược về Laser

Laser là chữ viết tắt của cụm từ Light Amplification by StimulatedEmission of Radiation (khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ kích thích) Nguyên

lý tạo ra tia Laser là sử dụng một nguồn năng lượng kích thích các nguyên tử

trong môi trường hoạt động (chất khí, chất rắn, chất lỏng) để phát ra một bướcsóng ánh sáng đặc biệt Ánh sáng sinh ra được khuếch đại nhờ một hệ thốngphản hồi quang học, nó làm cho chùm sáng phản xạ qua lại trong môi trườnghoạt động để làm tăng độ đồng pha cho đến khi ánh sáng được phát ra là mộtchùm tia Laser.

1.4.2 Tương tác Laser – mô

1.4.2.1 Sử dụng hiệu ứng nhiệt

- Quang đông: Thuật ngữ quang đông chỉ sự hấp thụ chọn lọc năng lượng

ánh sáng và biến đổi năng lượng để đốt nóng mô đích, dẫn đến những biến đổicấu trúc Quá trình này và kết quả điều trị phụ thuộc bước sóng và thời gianxung Laser Nhiều loại Laser quang đông hiện được dùng trong lâm sàng như:Argon, Krypton, Laser màu, Holmi, Laser chất rắn Gali Asenua

- Sử dụng ánh sáng làm bay hơi tổ chức: Năng lượng Laser làm nhiệt độ

mô đích tăng lên nhanh và khiến nước trong mô đích bốc hơi, phá vỡ các liênkết của mô đích [20]

1.4.2.2 Sử dụng hiệu ứng Ion

- Quang hủy: Sử dụng Laser xung năng lượng cao để ion hóa mục tiêu và

cắt đứt mô xung quanh Laser như một kéo vi phẫu ảo đi qua các môi trườngtrong suốt để cắt các mô như bao thể thủy tinh, mống mắt, các dải xơ, cácmảng viêm… mà không gây tổn hại các cấu trúc lân cận trong nhãn cầu Hiệnnay, Laser Nd:YAG có bước sóng 1064 nm là loại Laser chủ yếu thuộc loạinày được dùng rộng rãi trong nhãn khoa lâm sàng [20]

1.4.2.3 Sử dụng hiệu ứng quang hóa

- Bào mòn quang năng: Các xung Laser tử ngoại có năng lượng lớn hơn

độ bền liên kết cộng hóa trị của protein giác mạc có thể cắt gọt giác mạc chínhxác mà không làm đục mô lân cận Một thập kỷ nghiên cứu thực nghiệm vàlâm sàng đã giúp cho Laser excimer được ứng dụng vào lâm sàng trong phẫuthuật khúc xạ và điều trị các bệnh giác mạc

Tia laser Nd:YAG Thể thủy tinh nhân tạo

Bao sau Đường mở bao sau

- Quang xạ: Dẫn xuất hematoporphyrin thường được giữ lại trong các mô

tăng sinh Trong phương pháp này, các mô nhạy cảm với ánh sáng được chiếuánh sáng đỏ bước sóng 630 nm, sản xuất ra Oxy đơn bội gây độc tế bào, qua đóphá hủy mô đích Liệu pháp quang động với Verteporfin và Laser diode bướcsóng 689 nm được sử dụng để điều trị tân mạch hắc mạc [20]

1.4.3 Sơ lược về cấu tạo máy Laser Nd:YAG trong nhãn khoa và ứng dụng Laser Nd:YAG trong điều trị mở bao sau thể thủy tinh

Trong lĩnh vực nhãn khoa, máy phát xung Laser Nd:YAG phát ra ánhsáng có bước sóng 1064 nm, nằm trong vùng hồng ngoại Vì bước sóng phổhồng ngoại không nhìn thấy được nên để định vị điểm hội tụ của chùm tia,người ta sử dụng một nguồn tia Laser He – Ne năng lượng thấp, phát sóng liêntục làm tia dẫn Chùm tia định hướng này đồng trục với chùm tia Nd:YAG Ởđiểm hội tụ, tất cả ánh sáng hội tụ thành một điểm ánh sáng đơn, ngoài điểmhội tụ sẽ có hai hoặc nhiều chấm sáng (chùm He – Ne kép) Laser Nd:YAGđược sử dụng để cắt mống mắt chu biên trên các bệnh nhân glôcôm góc đóng

và để điều trị đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật đục thể thủy tinh Ngoài

ra Laser cũng được sử dụng thay cho Laser argon để quang đông toàn bộ võngmạc trong các bệnh nhân có bệnh lý võng mạc đái tháo đường [2], [10]

Hình 1.3: Mở bao sau bằng Laser Nd:YAG [24]

Trong những năm đầu của thập niên 80, ứng dụng Laser Nd:YAG để mởbao sau thể thủy tinh đã được thực hiện bởi Aron-Rosa [17] và Fankhauser[27] Mở bao sau thể thủy tinh là chỉ định thường xuyên và thành công nhất củaLaser Nd:YAG Đây được coi là phương pháp điều trị an toàn thay thế chophẫu thuật mở bao sau bằng dao Ziegler [20].

1.4.4 Chỉ định điều trị mở bao sau thể thủy tinh bằng Laser Nd:YAG

- Tại mắt:

+ Tình trạng bao sau:

• Đục bao sau thể thủy tinh độ 2 và độ 3

• Đục bao sau thể thủy tinh độ 1 đơn thuần với thị lực 3 – 5/10 có giảmthị lực và rối loạn chức năng thị giác

• Nhìn rõ ràng bao sau đục, che khuất trục quang học của mắt

+ Thị lực: Thị lực có chỉnh kính thích hợp ≤ 5/10 và/hoặc có rối loạn chứcnăng thị giác nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân, nhìn lóa, nhìn hìnhbiến dạng

- Toàn thân: Bệnh nhân khỏe, hợp tác tốt đủ để làm Laser ở tư thế ngồi vàokính sinh hiển vi, không có các rối loạn toàn thân nặng nề, trạng thái tinh thầnbình thường

1.4.5 Kỹ thuật mở bao sau bằng Laser Nd:YAG

1.4.5.1 Kích thước lỗ mở bao sau

Lỗ mở bao sau phải đủ rộng để có thể kiểm tra được tình trạng bán phầnsau và võng mạc ngoại vi Kích thước lỗ mở bao sau ít nhất bằng kích thướccủa đồng tử người bình thường (2 – 4mm)

1.4.5.2 Đường mở bao sau thể thủy tinh

phương pháp này đường mở bao di chuyển theo chu vi của lỗ cần mở, tạo thành hình tròn.

Hình 1.4: 2 kiểu đường mở bao sau bằng Laser Nd:YAG [41]

- Mở bao sau hình chữ thập

Phát bắn đầu tiên đi theo kinh tuyến đứng, bắt đầu từ vị trí 12 giờ và kéoxuống vị trí 6 giờ Sau đó là kinh tuyến ngang, bắt đầu từ vị trí 3 giờ, kết thúc ở

vị trí 9 giờ Diện được mở là hình thoi [20]

Hình 1.5: Mở bao sau thể thủy tinh theo hình chữ thập A, B, C, D, E: Mở bao sau từ vị trí 12 giờ xuống vị trí 6 giờ F, G, H: Mở bao sau từ vị trí 3 giờ đến vị

trí 9 giờ [65]

1.4.5.3 Các bước tiến hành

- Xác định vị trí: cần khám trên sinh hiển vi trước và sau khi nhỏ giãn

đồng tử, xác định vị trí tâm đồng tử và vẽ sơ đồ chi tiết các mốc đặc biệt củabao sau tương ứng tại diện đồng tử lúc đồng tử chưa giãn

- Chọn mức năng lượng: bắt đầu từ mức năng lượng thấp Có thể tăng

năng lượng mỗi phát bắn lên khi bao sau quá dày Thông thường mức nănglượng từ 1,5 đến 2 mJ mỗi phát bắn là đủ [20]

- Kỹ thuật định vị tiêu điểm: các nhà nhãn khoa khuyên nên sử dụng kính

tiếp xúc khi điều trị mở bao sau bằng Laser Nd:YAG Để tránh gây tổn thươngthể thủy tinh nhân tạo, cần chủ động đặt tiêu điểm vào phía sau bao sau Sóngphản hồi lan tỏa về phía trước và làm vỡ bao sau mà không ảnh hưởng đến dịchkính trước Tương tự, cũng có thể định vị tiêu điểm ở phía trước bao sau đểtránh làm tổn thương màng dịch kính trước [20]

1.4.6 Biến chứng của điều trị mở bao sau thể thủy tinh bằng Laser Nd:YAG

1.4.6.1 Các biến chứng thường gặp

- Lạc chỗ thể thủy tinh nhân tạo: người ta đã quan sát thấy sự di động của

thể thủy tinh nhân tạo về phía sau sau điều trị mở bao sau bằng Laser Nd:YAG

Lỗ mở bao càng lớn, sự dịch chuyển này càng nhiều Levy và cộng sự (1990)

đã báo cáo về 2 trường hợp thể thủy tinh nhân tạo bị rơi vào buồng dịch kínhsau điều trị mở bao sau bằng Nd:YAG [45]

- Chảy máu: có nhiều mức độ và vị trí chảy máu khác nhau Nguyên nhân

hầu hết là do định vị tia Laser vào nơi có mạch máu, hay gặp nhất là mống mắt,nhất là những trường hợp đồng tử không giãn và bệnh nhân không hợp tác tốt

- Tăng nhãn áp tạm thời: là biến chứng phổ biến nhất Nhãn áp thường

bắt đầu tăng sớm sau khi thực hiện Laser, đạt đỉnh khoảng sau 3 giờ Nhãn ápthường trở về mức bình thường trong vòng 1 tuần Có nhiều giải thích khácnhau: sự lắng đọng của các mảnh vụn tại vùng bè, nghẽn đồng tử, do phù viêm

cơ thể mi hoặc chân mống mắt đi kèm đóng góc tiền phòng Mặc dù đã có điềutrị dự phòng nhưng biến chứng tăng nhãn áp vẫn có tỷ lệ từ 15 – 30% [39]

- Phù hoàng điểm dạng nang: Bệnh nguyên của phù hoàng điểm dạng

nang có thể liên quan đến chuyển động của buồng dịch kính và tổn thương dịchkính, những hiện tượng có thể làm giải phóng các chất trung gian gây viêm Sự

co rút dịch kính võng mạc cũng đóng vai trò nhất định [39]

- Tổn thương thể thủy tinh nhân tạo: Hassan K S và cộng sự nhận thấy

tổn thương thể thủy tinh nhân tạo gặp trong 19,8% số mắt được điều trị, Haris

W S ghi nhận có 11,7% số mắt có các dấu vết rạn, rỗ đáng kể xuất hiệntrên thể thủy tinh nhân tạo [39] Tỷ lệ của biến chứng này càng giảm khi bác sĩthực hiện phương pháp càng có kinh nghiệm

- Glôcôm cấp: có thể xảy ra đối với bệnh nhân đặt thể thủy tinh nhân tạo

mà không cắt mống mắt Cơ chế thường là do sự thoát dịch kính thông qua vịtrí mở bao sau, dẫn đến kết quả tăng nhãn áp cấp tính do nghẽn đồng tử

- Rách màng hyaloid: có thể dẫn tới phù hoàng điểm dạng nang.

- Bong võng mạc có vết rách: theo Winslow R L (1985), khoảng thời

gian trung bình bắt đầu từ khi thực hiện Laser bao sau đến khi có biến chứngnày là 5 tháng Tuy nhiên, biến chứng này có thể xảy ra sớm hơn, có thể chỉ 1tháng sau khi thực hiện Laser [74]

- Tác giả Bhargava R (2015) đã nghiên cứu trên 474 bệnh nhân với độ

tuổi trung bình 55,6 ± 8,7, năng lượng khởi đầu trung bình lần lượt đối với đụcbao sau hình thái hạt trai, hình thái xơ và hình thái hỗn hợp tương ứng là 1,8 ±1,1 mJ, 2,8 ± 1,1 mJ và 2,5 ± 0,8 mJ Những mắt có xuất hiện biến chứng nhưviêm hắc mạc, rách màng hyaloid, bong võng mạc, phù hoàng điểm dạngnang… có năng lượng Laser lớn hơn đáng kể (66,3 ± 25,5 mJ) so với nhómnhững mắt không có biến chứng (36,6 ± 23,7 mJ) [19].

- Schriefl S M (2015) nhận thấy tỷ lệ đục bao sau thể thủy tinh cao hơnđáng kể trên nhóm mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo 1 mảnh ưa nước so với nhómmắt đặt thể thủy tinh nhân tạo 3 mảnh kỵ nước tại thời điểm 20 tháng sau phẫuthuật Sau 4 năm, tỷ lệ mở bao sau bằng Nd:YAG là khá cao: 50% đối vớinhóm sử dụng thể thủy tinh nhân tạo 3 mảnh kỵ nước và 77% đối với nhóm sửdụng thể thủy tinh nhân tạo 1 mảnh ưa nước [63]

- Tác giả Vias V J (2016) đã nghiên cứu trên 300 bệnh nhân trên 40 tuổi.Các bệnh nhân này được phẫu thuật đục thể thủy tinh cách thời điểm nghiêncứu ít nhất 6 tháng, được đặt thể thủy tinh nhân tạo trong bao Kết quả cho thấy

có 64% trường hợp đục bao sau hình thái hạt trai, 36% trường hợp đục bao sauhình thái xơ Thị lực sau điều trị được cải thiện đáng kể Các biến chứng xuấthiện sau điều trị: tăng nhãn áp 6%, tổn thương thể thủy tinh nhân tạo 8%, dịchkính tiền phòng 2%, viêm màng bồ đào trước 2% [73]

1.5.2 Việt Nam

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Liên (2001), điều trị 225 mắttrên 203 bệnh nhân cho kết luận điều trị đục bao sau thứ phát bằng LaserNd:YAG có nhiều ưu điểm Tỷ lệ phục hồi thị lực lên tới 94,6% Tránh đượccác biến chứng do phẫu thuật gây ra Bệnh nhân không có cảm giác đau Bệnhnhân được điều trị ngoại trú nên tiết kiệm được thời gian và tiền bạc [9]

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Đạt (2005), nghiên cứu ngẫu nhiên

686 mắt trong tổng số 1816 mắt đã được phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạohậu phòng tại tuyến cơ sở ở Quảng Nam và Đà Nẵng từ tháng 6 năm 1999 đếntháng 6 năm 2001 Tất cả bệnh nhân hậu phẫu trong khoảng thời gian hơn 2

năm, số mắt ghi nhận có đục bao sau thể thủy tinh là 376 mắt chiếm tỷ lệ54,8% Số mắt cần được điều trị bằng Laser Nd:YAG là 179 mắt chiếm tỷ lệ26,1% [4].

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Quý Đông (2007), qua nghiên cứu 94 mắtđục bao sau sau phẫu thuật đục thể thủy tinh ngoài bao và đặt thể thủy tinhnhân tạo hậu phòng được điều trị bằng Laser Nd:YAG cho thấy 1 tháng sauđiều trị, thị lực tăng thêm trên 2/10 chiếm 83%, năng lượng và số xung trungbình sử dụng lần lượt là 1,6 ± 0,368 mJ và 38,4 ± 16,61 lần [5]

- Theo nghiên cứu của Lâm Thị Ngọc Mai (2011), qua khảo sát 150 bệnhnhân với 185 mắt cho thấy tỷ lệ điều trị hiệu quả thị lực tăng ≥ 1/10 chiếm97,3% Hiệu quả điều trị có liên quan đến độ đục bao sau thể thủy tinh Đục độ 1hiệu quả đạt 100,0%, độ 2 đạt 98,9%, độ 3 đạt 88,9% Các bệnh lý tại mắt ảnhhưởng tới kết quả điều trị: lõm gai thị, thoái hóa hắc võng mạc, đục dịch kính,tăng nhãn áp Tổng năng lượng trung bình sử dụng là 150 mJ Năng lượng điềutrị có liên quan tới mức độ đục bao sau thể thủy tinh, các bệnh tại mắt, phươngpháp phẫu thuật lấy thể thủy tinh và các biến chứng sau Laser [10]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm 58 bệnh nhân với 58 mắt đục bao sau thể thủy tinh được mở baosau bằng Laser Nd:YAG sau điều trị đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật tại khoaMắt Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020

- Quan sát rõ ràng hình ảnh bao sau đục, che khuất trục quang học của mắt

- Toàn thân: Bệnh nhân khỏe, hợp tác tốt đủ để làm Laser ở tư thế ngồivào kính sinh hiển vi, không có các rối loạn toàn thân nặng nề, trạng thái tinhthần bình thường

- Bệnh nhân > 15 tuổi, không phân biệt giới tính

- Bệnh nhân hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những mắt đang có dấu hiệu viêm cấp tại mắt như viêm kết – giác mạc,viêm màng bồ đào

- Những mắt có bệnh lý kết giác mạc (mộng thịt, tân mạch giác mạc, loạndưỡng giác mạc, sẹo giác mạc…), tiền phòng mờ đục, hoặc các bệnh lý mốngmắt gây che khuất vùng trung tâm, không quan sát rõ bao sau thể thủy tinh

- Những mắt đục bao sau nhưng không điều trị được bằng LaserNd:YAG: đục bao sau kèm vôi hóa bao sau, tân mạch…

- Thị lực: ánh sáng âm tính.

- Mắt đục bao sau có kèm nguyên nhân khác gây giảm thị lực trầm trọng(Glôcôm, bong võng mạc, xuất huyết dịch kính – võng mạc do tắc tĩnh mạchtrung tâm võng mạc do đái tháo đường hay tăng huyết áp )

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, tiến cứu, có can thiệp lâm sàng,không đối chứng

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm B

- Nhãn áp kế Schiotz với các quả cân: 5,5g; 7,5g; 10g

- Thuốc nhỏ giãn đồng tử Mydriacin 0,5 %

- Thuốc tê Alcain 1%

2.2.2.2 Phương tiện sử dụng trong điều trị Laser và thuốc

- 01 máy Laser Nd:YAG bước sóng 1064 nm

- Kính tiếp xúc Ocular Abraham Capsulotomy YAG Laser

- Thuốc dự phòng tăng nhãn áp: Acetazolamide 0,25g, Timolol 0,5%

- Thuốc dự phòng phù hoàng điểm: Nevanac 0,1%

Hình 2.1: Máy Laser Ultra Q tại khoa Mắt

- Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam

Hình 2.2: Kính tiếp xúc Ocular Abraham Capsulotomy YAG Laser

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

- Chọn bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu

- Ghi nhận phần hành chính, khai thác bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân

- Khám thị lực, điều chỉnh kính, đo nhãn áp

- Nhỏ thuốc giãn đồng tử Mydriacin 0,5%

- Khám sinh hiển vi để đánh giá tình trạng đục bao sau

- Đo khúc xạ kế tự động, siêu âm nhãn cầu

- Soi đáy mắt

- Gây tê tại chỗ bằng Alcain 1%

- Điều chỉnh mức năng lượng cho một xung điều trị

- Mở bao sau theo hình vòng tròn hoặc chữ thập, đường kính 2 – 4 mm, bằng đường kính đồng tử bình thường

Theo dõi, đánh giá các chỉ số tại các thờiđiểm sau điều trị 1 giờ, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

Xử trí biến chứngKhông có biến chứng

Có biến chứng

Khám và ghi nhận các biến số nghiên cứuTiếp xúc bệnh nhân, ghi nhận phần hành chính, tiền sử, bệnh

Ghi nhận các thông số kỹ thuật sau khi điều trị bằng laser Xử trí các tai biến trong điều trị (nếu có)

Ghi nhận các biến chứng sau điều trịĐiều trị mở bao sau thể thủy tinh bằng laser Nd:YAG

- Sau khi được phẫu thuật bằng Laser, sử dụng thuốc kháng sinh tại chỗ,

kháng viêm tại chỗ, hạ nhãn áp toàn thân

- Tái khám sau điều trị 1 giờ, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

`

Ghi nhận vào phiếu nghiên cứu

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá

- Địa dư: thành thị, nông thôn

- Nghề nghiệp: tuổi già, cán bộ công nhân viên, học sinh – sinh viên, công nhân, nông dân và các ngành nghề khác

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Khám lâm sàng với kính sinh hiển vi và đèn soi đáy mắt trực tiếp

Khám ở 2 trạng thái: lúc chưa nhỏ thuốc giãn đồng tử và sau khi nhỏ thuốc giãn đồng tử

+ Khám sinh hiển vi với đồng tử khi chưa sử dụng thuốc giãn đồng tử:

• Có dấu hiệu sẹo bọng, lỗ cắt mống mắt chu biên của phẫu thuật glôcômhay không?

• Mống mắt: phản xạ đồng tử, vị trí, kích thước lỗ đồng tử, hiện tượng dính mống mắt

• Thể thủy tinh nhân tạo: chính tâm hay lệch tâm, hiện tượng capture (kẹt thể thủy tinh nhân tạo), mảng xuất tiết trước thể thủy tinh nhân tạo có hay

không?

• Các bệnh lý khác tại mắt

+ Khám sinh hiển vi với đồng tử giãn: Sử dụng Mydriacin 0,5%

• Xác định mức độ đục bao sau thể thủy tinh: mức độ đục bao sau thểthủy tinh được phân chia thành 4 độ theo phân loại mức độ đục bao sau củaPrajna N V [57]:

◦ Độ 0: Không quan sát thấy đục bao sau trước và sau khi nhỏ giãn đồng

tử với đường kính tối thiểu là 6 mm Soi đáy mắt trực tiếp thấy rõ đĩa thị, cácmạch máu và lớp sợi thần kinh

◦ Độ 1: Trên sinh hiển vi không phát hiện đục bao sau trung tâm, chỉquan sát được đục bao sau khi giãn đồng tử tối thiểu là 6 mm Soi đáy mắt thấy

rõ đĩa thị, các mạch máu và lớp sợi thần kinh

◦ Độ 2: Trên sinh hiển vi quan sát được đục bao sau ở trung tâm ngay cảkhi không giãn đồng tử Soi đáy mắt trực tiếp hơi khó khăn, đầu thần kinh thịđược quan sát rõ nhưng các mạch máu và lớp sợi thần kinh khó quan sát hơn

◦ Độ 3: Đục bao sau trung tâm ngay cả khi không giãn đồng tử Bao sauđục trắng trên kính sinh hiển vi, đôi khi có thể quan sát bằng mắt thường Ánhđồng tử mờ, soi đáy mắt rất khó khăn, không thể quan sát rõ các chi tiết đáymắt Thị lực bị ảnh hưởng trầm trọng

• Xác định hình thái đục bao sau thể thủy tinh: theo Raj S M (2009) có 3hình thái đục bao sau thể thủy tinh trên lâm sàng [60]

◦ Đục bao sau thể thủy tinh hình thái xơ

◦ Đục bao sau thể thủy tinh hình thái hạt trai Elschnig

◦ Đục bao sau thể thủy tinh hình thái hỗn hợp.

• Soi đáy mắt: quan sát mạch máu võng mạc, bờ đĩa thị giác bằng đèn soiđáy mắt trực tiếp

• Soi ánh đồng tử: Đánh giá ánh hồng đồng tử bằng đèn soi đáy mắt

+ Gây tê bề mặt nhãn cầu bằng Alcain 1%

- Kỹ thuật mở bao sau

+ Kích thước lỗ mở bao sau: Mục tiêu đề ra là lỗ mở bao sau đủ rộng bằngkích thước của đồng tử người bình thường (2 – 4 mm) Kích thước lỗ mở baosau được xác định bằng cách so sánh với kích thước giác mạc hoặc đối chiếuvới thước đo kích thước đồng tử mẫu

+ Các đường mở bao sau trong nghiên cứu này:

• Mở bao sau hình vòng tròn: được chỉ định khi bao sau đục xơ dày hoặckhi bao sau dính sát vào mặt sau thể thủy tinh nhân tạo để tránh vết rạn thểthủy tinh nhân tạo nằm trên trục thị giác

• Mở bao sau hình chữ thập: được chỉ định khi bao sau còn mềm mạihoặc đục hình thái hạt Elschnig, hỗn hợp hoặc bao sau thể thủy tinh đục hình

thái xơ căng mỏng cần sử dụng với mức năng lượng thấp.

+ Mức năng lượng và số xung cần thiết cho điều trị:

• Mức năng lượng cho lần bắn đầu tiên thường thấp, khởi đầu là 2 mJ với tất cả các độ đục bao sau khác nhau

• Nếu xung đầu tiên không có kết quả, chúng tôi tăng thêm 0,2 – 0,3 mJ/xung Mức năng lượng tối đa sử dụng là 5 mJ/xung

• Xác định mức năng lượng mỗi xung, tính mức năng lượng trung bình mỗi xung trong 1 đợt điều trị

• Ghi nhận số xung sử dụng trong điều trị, tính số xung trung bình sử dụng trong 1 đợt điều trị

• Xác định mối liên quan của năng lượng và xung Laser với mức độ và hình thái đục bao sau thể thủy tinh

+ Ghi nhận các khó khăn trong điều trị: bệnh nhân lo sợ, đảo mắt nhiều, phù giác mạc, đồng tử giãn kém, bao sau xơ, dày, sót cortex

- Chăm sóc và theo dõi sau điều trị

+ Sau mở bao chúng tôi cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm nhỏ tạichỗ Tobradex x 6 lần/ngày trong 2 tuần, nhỏ thuốc hạ nhãn áp trước và sauđiều trị mở bao 1 giờ, uống thuốc hạ nhãn áp Acetazolamide 0,25g x 2viên/ngày chia 2 lần trong 2 ngày đầu

+ Tiến hành khám lại và đo nhãn áp cho bệnh nhân sau mở bao 1 giờ.+ Hẹn bệnh nhân khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng

+ Mỗi lần tái khám, bệnh nhân được khám theo trình tự sau:

• Thị lực: tất cả mắt sau mở bao sau đều đo thị lực với chỉnh kính ở cáclần tái khám Chúng tôi quy ước thị lực sau điều trị Laser tăng thêm đếm ngóntay ≥ 3m (tương đương thị lực 0,06) được cho là thị lực có cải thiện (theo tiêuchuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới)

• Nhãn áp:

◦ Nhãn áp bình thường: khi < 22 mmHg

◦ Tăng nhãn áp: khi nhãn áp tăng thêm ≥ 5 mmHg so với trước điều trị