Đánh giá kết quả mổ lấy thai tại khoa sản bệnh viện đa khoa sơn tây từ 01 03 2022 đến 30 08 2022

ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai MLT là một phẫu thuật sản khoa để lấy thai và phần phụ của thaiqua vết rạch thành bụng và cơ tử cung của người mẹ[1].. Ngày nay phẫu thuật mổlấy thai được phổ cập

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HÀ NỌIBỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY

***

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ 

NĂM 2022

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI TẠI KHOA SẢN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY

TỪ 01/03/2022 ĐẾN 30/08/2022

Cơ quan quản lý đề tài:

BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY

Hà Nội - 2022

SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HÀ NỘIBỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY

***

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ 

NĂM 2022

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MỔ LẤY THAI TẠI KHOA SẢN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY

TỪ 01/03/2022 ĐẾN 30/08/2022

Cơ quan quản lý đề tài:

BỆNH VIỆN ĐA KHOA SƠN TÂY

  Chủ nhiệm đề tài: Bs.CKII Kiều Thanh Vân 

Cộng sự: Bs.CKII Hà Thị Hạnh

  Bs CKI Lê Việt Cường

  Bs CKI Dương Viết Phong 

Hà Nội - 2022

ĐẶT VẤN ĐỀ

  Mổ lấy thai (MLT) là một phẫu thuật sản khoa để lấy thai và phần phụ của thaiqua vết rạch thành bụng và cơ tử cung của người mẹ[1] Ngày nay phẫu thuật mổlấy thai được phổ cập trong các cơ sở sản khoa với tai biến và biến chứng hạn chếtới mức tối đa do sự lớn mạnh không ngừng của hai ngành sản khoa và ngoại khoacùng với sự tiến bộ vượt bậc trong các lĩnh vực vô khuẩn, kháng sinh, gây mê hồisức và truyền máu[1] [5] Mặt khác xã hội ngày càng văn minh, chất lượng cuộcsống ngày càng cao, mỗi gia đình chỉ có ý định sinh từ 1 - 2 con, họ muốn "Mẹtròn, con vuông ” , do vậy nhiều gia đình đã chủ động xin mổ lấy thai, đó là gánhnặng tâm lý cho thầy thuốc Điều này cũng làm cho người thầy thuốc có thể dễdàng đi đến quyết định mổ lấy thai trước một trường hợp đẻ khó, vì vậy tỷ lệ mổlấy thai ngày càng tăng Hiện nay về mặt chỉ định mổ lấy thai nói chung và chỉ định

mổ lấy thai trên sản phụ có sẹo mổ lấy thai là một vấn đề đang được các nhà sản khoaquan tâm Với thai nghén ở một tử cung có sẹo mổ lấy thai là một nguy cơ sảnkhoa trong quá trình phẫu thuật, đòi hỏi người thầy thuốc phải có trình độ chuyênmôn tốt[6] [7]

  Nghiên cứu của nhiều tác giả ở nước ta, tỷ lệ mổ lấy thai chung ở những thập kỷ

60 - 70 chỉ khoảng 10 - 14% Những thập kỉ gần đây tỉ lệ mổ lấy thai ngày càngtăng[9]

  Các chỉ định mổ lấy thai được đưa ra khi đã theo dõi và hội chẩn giữa các bác sĩ nhằm đưa ra được chỉ định chính xác, góp phần giảm được tỷ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện và giảm được những yếu tố nguy cơ cho sản phụ ở những lần có thai sau

  Ở Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về mổ lấy thai nhưng tại Bệnh viện

đa khoa Sơn Tây chưa có công trình nghiên cứu nào  nhận xét tình hình mổ lấy thai.Xuất phát từ ý tưởng trên, chúng tôi làm một tiến hành nghiên cứu đề tài này vớihai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện đa khoa Sơn Tây từ tháng 03 năm 2022 đến hết tháng 08 năm 2022

2 Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật lấy thai tại BV Đakhoa Sơn Tây từ tháng 03 năm 2022 đến hết tháng 08 năm 2022

CHƯƠNG I TỔNG QUAN1.1 Định nghĩa

Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cungqua đường rạch ở cơ tử cung và đường rạch ở thành bụng

Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa ngoài tửcung và vỡ tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng[1],[10],[11]

1.2 Sơ lược về lịch sử mổ lấy thai

 Năm 1500, mổ lấy thai lần đầu tiên thực hiện trên người sống do một ngườilàm nghề thuốc ở Thụy Sỹ là Jacob Nufer đã rạch bụng vợ lấy con ra vì đẻ khó saukhi 12 bà đỡ bó tay [3]

 Năm 1926, Kerr, Delee chủ trương rạch ngang đoạn dưới và khâu phủ phúcmạc đoạn dưới sau khi khâu cơ TC Kỹ thuật này được phổ biến rộng rãi và thựchành đến tận nửa đầu thế kỷ XX, chủ động mổ lấy thai vẫn còn hạn chế do nhiễmkhuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức (GMHS) [33]

Sau phát minh tìm ra kháng sinh của Fleming năm 1940, năm 1950 gây mêhồi sức (GMHS) đã có bước tiến mới trong việc áp dụng các phương tiện gây mêhiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật mổ lấy thai thực hiện an toàn vàđảm bảo tốt cho mẹ và con[28]

Ở Việt Nam, năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới TC lấy thai được ápdụng đầu tiên tại Khoa sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), sau đó Đinh Văn Thắngthực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai tại Bệnh viện Bạch Mai và ngàynay phương pháp này áp dụng rộng rãi trong toàn quốc[8],[9]

1.3 Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật MLT

1.3.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai

* Hình thể ngoài 

 Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung, thân tử cung hình thang vuông

ở trên, có sừng ở hai bên, sừng tử cung là chỗ đổ vào của vòi trứng và là nơi bámcủa dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng.

Thân TC dài 4cm, rộng 4,5cm eo tử cung nhỏ dài 0,5cm Cổ tử cung dài2,5cm, rộng 2,5cm[11]

* Hình thể trong 

Tử cung là một cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang Đo bằng thước đo

ta thấy: cổ 25 mm, eo 5 mm, thân 35 - 40 mm

Tử cung là một khoang ảo, khoang này dẹt thắt lại ở eo

* Cấu trúc: tử cung có 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc

 Hình 1.1 Giải phẫu tử cung liên quan đến kỹ thuật MLT (Trích từ hình 341 trang 365 Atlats giải phẫu người,

 Nhà xuất bản Y học năm 1998)1.3.2 Giải phẫu tử cung khi có thai

Tử cung khi không có thai nặng 50 60g, chiều trước sau buồng tử cung từ 6

-8 cm Khi có thai vào cuối thời kỳ thai nghén, tử cung cân nặng 1000g sâu đến 32

cm Mật độ mềm do các tổ chức xung huyết nhiều, khả năng co bóp tăng lên do

tính dễ kích thích của các sợi cơ tử cung.

Phúc mạc ở thân tử cung phì đại theo lớp cơ tử cung Ở phần trên của tử cung, phúc mạc dính vào lớp cơ Ở đoạn eo tử cung, phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng

ra khỏi lớp cơ vì giữa phúc mạc và lớp cơ có tổ chức liên kết dầy, ranh giới giữa 2vùng là đường bám chặt phúc mạc Đó chính là ranh giới giữa thân tử cung và đoạndưới tử cung, nhờ tính chất bóc tách được phúc mạc ra khỏi lớp cơ ở đoạn dưới tửcung, người ta tiến hành mổ tử cung qua đoạn dưới để có thể phủ được phúc mạc saukhi khâu mép rạch của cổ tử cung

Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ dài 0,5 -1 cm khi có thai eo tử cungtrải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm[11]

1.4 Các chỉ định mổ lấy thai[2],[6],[8],[11]

1.4.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động

1.4.1.1 Khung chậu bất thường

- Khung chậu hẹp toàn diện và khung chậu có tất cả các đường kính eo trên và eodưới nhỏ hơn bình thường, đặc biệt khi đường kính nhô-hậu vệ nhỏ hơn 8.5 cm

- Khung chậu méo khi đo thấy trám Mechaelis không cân đối

- Khung chậu hình phễu: rộng eo trên, hẹp eo dưới Chẩn đoán dựa vào đường kínhlưỡng ụ ngồi, nếu đường kính này nhỏ hơn 9 cm sẽ mổ lấy thai chủ động

1.4.1.2 Đường xuống của thai bị cản trở 

- U tiền đạo: là khối u vùng tiểu khung làm cho ngôi không lọt hoặc không xuốngđược

- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm

- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường

- Sẹo mổ cũ và thai to

1.4.1.4 Nguyên nhân về phía mẹ

- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ

- Tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật, sản giật

- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hay thứ phát

- Dị dạng tử cung: đôi, hai sừng…

- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa: tiền sử mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làmlại âm đạo, tầng sinh môn…

1.4.1.5 Nguyên nhân từ phía thai và phần phụ thai

- Thai suy mạn tính, cạn ối

- Thai to, không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt

1.4.2 Các chỉ đinh mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

1.4.2.1 Chảy máu

- Rau tiền đạo

+ Rau tiền đạo bán trung tâm

+ Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu

+ Rau tiền đạo phối hợp ngôi thai bất thường

- Rau bong non thể trung bình và nặng

1.4.2.2 Dọa vỡ tử cung

Các trường hợp chuyển dạ kéo dài, ngôi chưa lọt hoặc dùng thuốc tăng co khôngđúng chỉ định hay quá liều làm đoạn dưới tử cung phình to có nguy cơ vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thai bằng thủ thuật đường âmđạo

1.4.2.3 Vỡ tử cung

Thường gặp trên tử cung có sẹo mổ cũ, dị dạng, bất tương xứng thai-khung chậu,sản phụ đẻ nhiều lần, ngôi bất thương, can thiệp đè đầy… Vỡ tử cung cần mổ cấpcứu ngay cứu mẹ và thai.

1.4.2.4 Sa dây rốn

- Là cấp cứu sản khoa, nếu đủ điều kiện thì lấy thai bằng forceps nếu không thì phải mổ lấy thai ngay

1.4.2.5 Chỉ đinh về phía thai

- Thai to: thai có trọng lượng > 3500g không tương xứng khung chậu, ngoại trừthai to một phần

- Ngôi thai bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèmtrọng lượng thai khá…

- Thai quá ngày sinh gây chuyển dạ không thành công, hoặc có dấu hiệu suy thaimạn, cạn ối

- Đa thai

+ Song thai cùng ngôi đầu chèn nhau làm cho 1 thai không lọt được

+ Song thai: 1 thai ngôi mông, 1 thai ngôi đầu có thể mặc đầu vào nhau khi đẻ thaithứ 1

+ Bệnh lý đường sinh dục: Dị dạng sinh dục, rò niệu dục, herpes sinh dục, HPV….1.4.2.7 Chỉ đinh mổ khi có bất thường xảy ra trong chuyển dạ

- Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển:

+ Sẹo cũ xấu tại cổ tử cung

+ Khoét chóp hay cắt cụt cổ tử cung

- Đẻ khó do nguyên nhân cơ học: bất tương xứng thai-khung chậu

- Đẻ khó do rối loạn cơ co tử cung

- Suy thai cấp trong chuyển dạ

1.5 Các phương pháp mổ lấy thai[6], [7], [9]

1.5.1 Mổ thân tử cung

- Chỉ định: MLT + cắt tử cung trong phong huyết TC rau, mẹ bị suy tim,MLT lần trước, tử cung dính hoàn toàn vào thành bụng, khối u tiền đạo (u xơ tửcung đoạn dưới), hoặc thầy thuốc không có khả năng mổ ngang đoạn dưới tử cung

- Kĩ thuật: vào ổ bụng, rạch dọc đường giữa và phía trước thân tử cung

12-15 cm Lấy thai bằng cách cầm chân thai nhi kéo ra ngoài, lấy rau, màng rau, lausạch buồng tử cung bằng gạc, khâu vết rách thân tử cung bằng 2 lớp chỉ catgut.Đóng thành bụng sau khi kiểm tra buồng trứng và vòi trứng 2 bên

1.5.2 Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai

Phúc mạc đoạn dưới dễ bóc tách, sẹo tử cung vùng eo sau mổ sẽ thunhỏ lại

- Kỹ thuật: mở ổ bụng theo đường giữa dưới rốn hoặc đường ngang trên vệ,kiểm tra tử cung, chèn gạc 2 bên hố chậu Mở phúc mạc đoạn mặt trước dưới tửcung trên đáy bàng quang 3 cm Bóc tách phúc mạc theo đường ngang 12-15 cmcong lên trên ở 2 đầu, rạch ngang đoạn dưới tử cung bằng dao Đường rạch ngang4-5 cm, kiểm tra để không cắt vào thai, dùng kéo cắt đoạn dưới theo chiều ngang

về 2 bên 12-15 cm, lấy thai, rau, nước ối, lau sạch buồng tử cung, khâu phục hồi cơ 

tử cung đoạn dưới, kiểm tra không chảy máu, phủ phúc mạc, kiểm tra phần phụ 2 bên, lau sạch ổ bụng, đóng bụng.

 Hình 1.2 Hình ảnh đầu thai đã được lấy ra(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I,

 Nhà xuất bản Y học năm 2003)

 Hình 1.3 Hình ảnh khâu cơ TC sau khi lấy thai và rau(Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản Y học năm 2003)1.6 Những tai biến trong MLT[8]

- Chảy máu và nhiễm trùng là những tai biến hay gặp và tỷ lệ tử vong cao.

- Rách bàng quang, cắt vào niệu quản, tắc ruột do dính, sót gạc trong ổ bụng

- Tai biến cho con gặp sang chấn xuất huyết não nói chung là thấp khoảng0,1% trong MLT, foxep là 0,5%, giác hút là 0,9%

- Ngoài ra còn gặp là gãy xương chi, rạch vào thai khi mở tử cung lấy thai

1.7 Nghiên cứu về mổ lấy thai trên thế giới và tại Việt Nam[8]

Bảng 1.1 Tỷ lệ mổ lấy thai trên thế giới theo mọt số tác giả nghiên cứu

Bảng 1.2 Tỷ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam theo một số tác giả nghiên cứu

CHƯƠNG IIĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả các sản phụ vào theo dõi chuyển dạ và có chỉ định mổ lấy thai tại khoaSản Bệnh viện đa khoa Sơn Tây từ 01 tháng 03 năm 2022 đến 30 tháng 08 năm2022

- Các sản phụ được mổ lấy thai theo một qui trình được Hội Đồng khoa học kỹthuật thông qua (qui trình kỹ thuật đã được Bộ Y Tế ban hành năm 2014)

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trong nghiên cứu không lựa chọn các sản phụ có tuổi thai dưới 28 tuần

- Đã có chẩn đoán thai đã chết trước mổ

- Các sản phụ có các bệnh lý sản, nội khoa đặc biệt: Như suy giảm miễn dịch(HIV), bệnh tim mạch nặng, các chỉ định mổ lấy thai do các yếu tố khác như chấnthương bụng, chấn thương sọ não.v.v

2.2.Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu theo loại tiến cứu mô tả cắt ngang các sản phụ vào đẻ tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Sơn tây trong thời gian nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu:

Tất cả các biến nghiên cứu được quy định rõ ràng từ trước khi tiến hành lấy

số liệu.Chúng tôi thu thập thông tin qua phỏng vấn, thăm khám lâm sàng, theo dõiquá trình chuyển dạ…

2.2.2.1 Phỏng vấn

  Hỏi bệnh nhân

- Tuổi

- Tiền sử sản khoa2.2.2.2 Khám

2.2.2.3 Các thông số nghiên cứu

a)Kết quả phẫu thuật lấy thai

- Chỉ định mổ lấy thai

- Theo dõi quá trình chuyển dạ

- Đưa ra các chỉ định phẫu thuật sau khi đã hội chẩn

- Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy thai:

   Đối với con( trong 12h đầu sau mổ):

+ Tốt: sau mổ sơ sinh có chỉ số Apgar tốt, bú bình thường…

+ Trung bình: sau mổ sơ sinh có chỉ số Apgar trung bình…,+ Xấu: sau mổ con có chỉ số Apgar …, phải chuyển khoa Nhi, khoa hồi sứchoặc chuyển viện

  +Xấu: có biến chứng phải mổ lại (chảy máu ổ bụng, biến chứng khác)

b)Một số yếu tố có liên quan đến kết quả mổ lấy thai gồm

- Liên quan giữa thời điểm mổ lấy thai với tai biến của mẹ trong mổ lấy thai

- Liên quan giữa thời điểm mổ lấy thai với kết quả mổ lấy thai

- Liên quan giữa tuổi thai với kết quả mổ lấy thai

2.2.3 Phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu sau khi được thu thập vào phiếu đánh giá sẽ được tổng hợp, xử lý, phântích theo phương pháp thống kê trên chương trình Epi-Info 6.04 tính tỷ lệ phầntrăm và độ tin cậy 95%.

37≤ tuổi ≤ 40 tuần

>40 tuần

Tổng số

 Nhận xét:

3.2 Kết quả phẫu thuật lấy thai

3.2.1 Thời điểm mổ lấy thai:

Bảng 3.4: Thời điểm mổ lấy thaiThời điểm mổ lấy thai Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

4 Khung chậu hẹp, khung chậu giới hạn

5 Thai suy trong chuyển dạ

6  Sẹo mổ đẻ cũ

7 Rau bong non

8 Rau tiền đạo, rau cài răng lược

9 Cổ tử cung không tiến triển

15 Mẹ bất thường xương chậu, xương đùi

16 Ngôi đầu không lọt

17  Ngôi đầu cao

18  Ngôi ngược

19 Suy dinh dưỡng bào thai

20  Ngôi thóp trước, ngôi mặt, ngôi ngang

21 Tăng huyết áp, tiền sản giật

Bảng 3.6.Phương pháp mổ lấy thai

Mổ dọc thân TC Đơn thuần

Mổ dọc thân TC+ triệt sản

 Nhận xét:

3.2.4 Phân loại APGAR sơ sinh

Bảng 3.7 Phân loại Apgar của sơ sinh

TốtTrung bìnhXấuTổng 

 Nhận xét:

3.2.5 Phân loại cân nặng sơ sinh

Bảng 3.8 Phân loại cân nặng sơ sinh

<2500g2500-3500g

>3500g

 Nhận xét:

3.2.6 Tai biến của mẹ trong mổ lấy thai

Bảng 3.9 Các tai biến của mẹ trong MLT

1 Chảy máu, bảo tồn được TC

2 Chảy máu, không bảo tồn được TC

3 Rách bàng quang

4 Tổn thương ruột

 Nhận xét:

3.2.7 Tỉ lệ mổ lấy thai trong 6 tháng

Bảng 3.10 Tỉ lệ mổ lấy thai trong 6 tháng

Mổ đẻ

Đẻ đường âm đạoTổng số

 Nhận xét:

3.2.8 Tỉ lệ mổ lấy thai trên sản phụ có vết mổ lấy thai cũ

Bảng 3.11: Tỉ lệ mổ lấy thai trên sản phụ có vết mổ lấy thai cũ

3.2.9 Thời gian mổ lấy thai

Bảng 3.12: Thời gian mổ lấy thai

< 30 phút30-60 phút

>60 phútTổng

 Nhận xét:

3.2.10 Thời gian năm viện sau mổ lấy thai

Bảng 3.13: Thời gian nằm viện sau mổ lấy thai

≤ 5 ngày6-10 ngày >10 ngàyTổng   Nhận xét:

3.2.11 Thời gian dùng kháng sinh sau mổ lấy thai

Bảng 3.14: Thời gian dùng kháng sinh sau mổ lấy thai

≤ 5 ngày6-10 ngày >10 ngày

 Nhận xét:

3.2.12 Kết quả mổ lấy thai

Bảng 3.15: Phân loại kết quả MLT

Tốt

Trung BìnhXấuTổng 

 Nhận xét:

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật lấy thai

3.3.1 Liên quan giữa thời điểm mổ lấy thai với tai biến của mẹ trong mổ lấythai

Bảng 3.16 Liên quan giữa thởi điểm mổ lấy thai với tai biến của mẹ  Thời điểm mổ

Tai biến của mẹ trong MLT

Tổng

PChảy máu,

bảo tồn TC

Chảy máu,cắt TC

Rách bàngquangChủ động N

%Trong

3.3.2 Liên quan giữa thời điểm mổ lấy thai với kết quả mổ lấy thai

Bảng 3.17 Liên quan giữa thởi điểm mổ lấy thai với kết quả mổ lấy thai