Đề tài quyên tý thang hồ thị tâm yhct đã sửa 29 9

Viêm quanh khớp vai là một bệnh khớp gặp khá phổ biến ở nước ta. Bệnhcó thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên nhưng biểu hiện trên lâm sàngthường là đau và hạn chế vận động khớp vai, các triệu chứng này gây ảnh hưởngnhiều đến lao động và sinh hoạt của người bệnh. Tổn thương của bệnh viêm quanhkhớp vai là tổn thương ở phần mềm quanh khớp mà chủ yếu là gân, cơ, dây chằngvà bao khớp. Viêm quanh khớp vai không bao gồm những bệnh có tổn thươngđặc thù của đầu xương, sụn khớp, màng hoạt dịch như viêm khớp, chấn thương...1.Tại khoa Cơ – Xương – Khớp bệnh viện Bạch Mai, trong hai năm (19931995) số bệnh nhân VQKV chiếm 4% tổng số bệnh nhân đến khám2 và trong 10năm (1991 2000) 12,23% tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú3. Tại Mỹ có 80%dân số trong đời ít nhất một lần bị viêm quanh khớp vai4.Theo nguyên nhân có thể phân làm 4 loại: thể đau vai đơn thuần (do viêmgân, viêm bao thanh mạc); thể giả liệt (do đứt gân); thể đông cứng vai (do viêmdính bao khớp); thể lắng đọng Canxi ở gân. Để chẩn đoán bệnh viêm quanh khớpvai các thầy thuốc thường dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán viêm quanhkhớp vai của Boissier.MC 19925. Trong trường hợp cần thiết, việc sử dụng cácphương tiện hiện đại giúp thầy thuốc chẩn đoán chính xác các tổn thương giảiphẫu làm cơ sở để chọn lựa các phương pháp điều trị thích hợp. Tùy theo tuổi táccủa bệnh nhân, thời gian bị bệnh, mức độ tổn thương, nguyên nhân gây bệnh màcác thầy thuốc sẽ quyết định chọn lựa phương pháp điều trị bảo tồn hay can thiệpphẫu thuật.Để điều trị VQKV, tới nay YHHĐ còn gặp nhiều khó khăn nhất là khi nguyênnhân chưa rõ. Mặt khác, các thuốc chống viêm giảm đau của YHHĐ như(phenybutazone, indomethacine, corticoid, và các dẫn xuất…) thường có tác dụngphụ như viêm loét và xuất huyết dạ dày tá tràng, giảm sức đề kháng, cũng như cònnhiều chống chỉ định khác... mà một số lượng lớn bệnh nhân không dùng được nóhoặc không thể dùng dài ngày được6.2Theo YHCT, bệnh VQKV thuộc phạm vi chứng kiên tý. Dựa vào triệu chứnglâm sàng và nguyên nhân gây bệnh, bệnh được phân làm 3 thể: kiên thống, kiênngưng và lậu kiên phong. Để điều trị bệnh này, ông cha ta đã có nhiều phương phápkhác nhau như: châm cứu, giác lửa, xoa bóp bấm huyệt, dùng thuốc sắc uốngtrong...7,8 Thực tế lâm sàng cho thấy phối hợp một lúc nhiều phương pháp điều trị thìhiệu quả điều trị khả quan hơn nhiều.Tại Việt Nam, các tác giả nghiên cứu phương pháp điều trị viêm quanh khớpvai bằng Bạch hoa xà, bằng xoa bóp bấm huyệt YHCT, bằng châm loa tai, bằng điệnchâm, xoa bóp kết hợp vận động trị liệu, bằng VLTL và PHCN đơn thuần hoặc thuốcNSAIDs kết hợp VLTL và PHCN. Trên thực tế điều trị lâm sàng, chúng tôi nhậnthấy bài thuốc “Quyên tý thang” đã được sử dụng nhiều trên lâm sàng và có hiệu quảtốt trong điều trị VQKV

SỞ Y TẾ NGHỆ AN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ ĐƠN THUẦN BẰNG BÀI THUỐC QUYÊN TÝ THANG KẾT HỢP ĐIỆN

CHÂM VÀ VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU

Chủ nhiệm đề tài: Hồ Thị Tâm

Vinh, 2022

SỞ Y TẾ NGHỆ AN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ ĐƠN THUẦN BẰNG BÀI THUỐC QUYÊN TÝ THANG KẾT HỢP ĐIỆN

CHÂM VÀ VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU

Chủ nhiệm đề tài: Hồ Thị Tâm

Cộng sự: Cao Thị Huyền Trang

Vinh, 2022

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu chức năng khớp vai 3

1.2 Khái niệm Viêm quanh khớp vai: 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai: 6

1.4 Các thể bệnh của viêm quanh khớp vai theo y học hiện đại: 8

1.5 Điều trị viêm quanh khớp vai theo YHHĐ 12

1.6 Y học cổ truyền 13

1.7 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm quanh khớp vai trên thế giới và Việt Nam 17

1.8 Tổng quan về bài thuốc nghiên cứu 19

1.8.6 Ứng dụng lâm sàng: chữa đau khớp, đau dây thần kinh, viêm quanh khớp vai (dùng cho các chứng đau từ lưng ra hai tay) 20

1.8.7 Phân tích bài thuốc: 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3.4.Các chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.3.5.Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị 32

2.3.6.Xử lý số liệu 33

2.3.7.Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA HAI NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 36

3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 49

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52

4.1 Bàn luận về các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 52

4.2 Bàn luận về kết quả điều trị (so sánh giữa hai nhóm): 52

4.3 Bàn luận về tác dụng không mong muốn 55

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 65

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 66

Danh mục bảng

Bảng 2.1 Đánh giá chức năng khớp vai theo Constant C.R và Murley A.H 28

Bảng 2.2 đánh giả tầm vận động khớp vai theo tác giả the McGill -Me ROMI .28

Bảng 2.3 phân loại kết quả điêu trị chung theo Constant C.R và Murley A.H.G 33

Bảng 3.1 Kết quả thăm khám một số triệu chứng lâm sàng 38

Bảng 3.2 Sự cải thiện về mức độ đau và chức năng khớp vai sau 10 ngày điều trị 41

Bảng 3.3 Sự cải thiện về mức độ đau và chức năng khớp vai sau 20 ngày điều trị .42

Bảng 3.4 Sự cải thiện triệu chứng đau sau 10 ngày điều trị (VAS) .43

Bảng 3.5 Sự cải thiện triệu chứng đau sau 20 ngày điều trị (VAS) 43

Bảng 3.6 Kết quả vận động khớp vai động tác dạng vai sau 10 ngày điều trị 44

Bảng 3.7 Kết quả vận động khớp vai động tác dạng vai sau 20 ngày điều trị 45

Bảng 3.8 Kết quả vận động khớp vai động tác xoay trong sau 10 ngày điều trị .46

Bảng 3.9 Kết quả vận động khớp vai động tác xoay trong sau 20 ngày điều trị 46

Bảng 3.10 Kết quả vận động khớp vai động tác xoay ngoài sau 10 ngày điều trị .47

Bảng 3.11 Kết quả vận động khớp vai động tác xoay ngoài sau 20 ngày điều trị 48

Bảng 3.12 Tác dụng không mong muốn 50

Bảng 3.13 Chức năng sinh học của cơ thể 50

Bảng 3.14 Các chỉ số cận lâm sàng trước và san điều trị 51

Danh mục biểu đồ, hình ảnh

Hình 1 Sơ đồ giải phẫu khớp vai 3

Hình 2.1: Các nghiệm pháp khám khớp vai 25

Hình 2.2: Thước đo độ đau VAS 25

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 36

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 37

Biểu đồ 3.4 Vị trí mắc bệnh 38

Biểu đồ 3.5 Phân loại BN theo mức độ đau theo thang điểm VAS 38

Biểu đồ 3.6 Tầm vận động khớp vai (động tác dạng) trước điều trị 38

Biểu đồ 3.8 Tầm vận động khớp vai (động tác xoay ngoài) trước điều trị 39

Biểu đỗ 3.7 Tầm vận động khớp vai (động tác xoay trong) trước điều trị 39

Biểu đồ 3.9 Kết quả chụp Xquang khớp vai 40

Biểu đồ 3.10 Kết quả điều trị chung sau 10 ngày điều trị 49

Biểu đồ 3 11 Kết quả điều trị chung sau 20 ngày điều trị 49

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NSAIDs : Non-steroidal anti-inflamatoy drug

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm quanh khớp vai là một bệnh khớp gặp khá phổ biến ở nước ta Bệnh

có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên nhưng biểu hiện trên lâm sàng thường là đau và hạn chế vận động khớp vai, các triệu chứng này gây ảnh hưởng nhiều đến lao động và sinh hoạt của người bệnh Tổn thương của bệnh viêm quanh khớp vai là tổn thương ở phần mềm quanh khớp mà chủ yếu là gân, cơ, dây chằng

và bao khớp Viêm quanh khớp vai không bao gồm những bệnh có tổn thương đặc thù của đầu xương, sụn khớp, màng hoạt dịch như viêm khớp, chấn thương 1 Tại khoa Cơ – Xương – Khớp bệnh viện Bạch Mai, trong hai năm (1993- 1995) số bệnh nhân VQKV chiếm 4% tổng số bệnh nhân đến khám2 và trong 10 năm (1991- 2000) 12,23% tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú3 Tại Mỹ có 80% dân số trong đời ít nhất một lần bị viêm quanh khớp vai4

Theo nguyên nhân có thể phân làm 4 loại: thể đau vai đơn thuần (do viêm gân, viêm bao thanh mạc); thể giả liệt (do đứt gân); thể đông cứng vai (do viêm dính bao khớp); thể lắng đọng Canxi ở gân Để chẩn đoán bệnh viêm quanh khớp vai các thầy thuốc thường dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán viêm quanh khớp vai của Boissier.MC 19925 Trong trường hợp cần thiết, việc sử dụng các phương tiện hiện đại giúp thầy thuốc chẩn đoán chính xác các tổn thương giải phẫu làm cơ sở để chọn lựa các phương pháp điều trị thích hợp Tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, thời gian bị bệnh, mức độ tổn thương, nguyên nhân gây bệnh mà các thầy thuốc sẽ quyết định chọn lựa phương pháp điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật

Để điều trị VQKV, tới nay YHHĐ còn gặp nhiều khó khăn nhất là khi nguyên nhân chưa rõ Mặt khác, các thuốc chống viêm giảm đau của YHHĐ như (phenybutazone, indomethacine, corticoid, và các dẫn xuất…) thường có tác dụng phụ như viêm loét và xuất huyết dạ dày- tá tràng, giảm sức đề kháng, cũng như còn nhiều chống chỉ định khác mà một số lượng lớn bệnh nhân không dùng được nó hoặc không thể dùng dài ngày được6

Theo YHCT, bệnh VQKV thuộc phạm vi chứng kiên tý Dựa vào triệu chứng lâm sàng và nguyên nhân gây bệnh, bệnh được phân làm 3 thể: kiên thống, kiên ngưng và lậu kiên phong Để điều trị bệnh này, ông cha ta đã có nhiều phương pháp khác nhau như: châm cứu, giác lửa, xoa bóp bấm huyệt, dùng thuốc sắc uống trong 7,8 Thực tế lâm sàng cho thấy phối hợp một lúc nhiều phương pháp điều trị thì hiệu quả điều trị khả quan hơn nhiều

Tại Việt Nam, các tác giả nghiên cứu phương pháp điều trị viêm quanh khớp vai bằng Bạch hoa xà, bằng xoa bóp bấm huyệt YHCT, bằng châm loa tai, bằng điện châm, xoa bóp kết hợp vận động trị liệu, bằng VLTL và PHCN đơn thuần hoặc thuốc NSAIDs kết hợp VLTL và PHCN Trên thực tế điều trị lâm sàng, chúng tôi nhận thấy bài thuốc “Quyên tý thang” đã được sử dụng nhiều trên lâm sàng và có hiệu quả tốt trong điều trị VQKV Tuy nhiên, chưa có tác giả nào nghiên cứu phương pháp điều trị viêm quanh khớp vai bằng bài thuốc “Quyên tý thang” hoặc sử dụng bài thuốc “Quyên tý thang” kết hợp điện châm và tập vận động trị liệu Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị viêm quanh khớp vai thể đơn thuần của bài thuốc “Quyên tý thang” kết hợp điện châm và vận động trị liệu

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị kết hợp này trên lâm sàng và một số chỉ số cận lâm sàng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu chức năng khớp vai

Khớp vai là khớp linh hoạt của cơ thể nhưng cũng dễ bị tổn thương nhất vì bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động tác của khớp đa dạng, biên độ lớn gồm các động tác của cánh tay (ra trước, ra sau, lên trên, vào trong,

ra ngoài, xoay tròn) và động tác của riêng vai (lên trên, ra trước, ra sau)1,9,10,11

Có được nhiều động tác như vậy là do khớp vai có cấu tạo rất phức tạp với

sự tham gia của nhiều xương, khớp, gân, cơ, dây chằng11,12

Hình 1 Sơ đồ giải phẫu khớp vai 13 1.1.1 Xương khớp

 Khớp vai được cấu tạo bởi 3 xương (Xương bả vai, Xương đòn, Chỏm xương cánh tay) và 5 khớp sau1, 14, 15

+ Khớp giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánh tay Đây là khớp lớn nhất và quan trọng nhất

+ Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay : Khớp này bao gồm

cả bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta

+ Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực

+ Khớp cùng vai đòn : Khớp giữa mỏm cùng vai và đầu ngoài xương đòn

+ Khớp ức đòn : Khớp giữa xương ức và đầu trong xương đòn

 Động tác: Khớp vai có thể quay 3 trục thẳng góc với nhau nên động tác rất rộng rãi16:

+ Quanh trục trước - sau: Dạng 180O, khép 0O (Tầm 180O)

+ Quanh trục ngang: Gập trước 180O, duỗi sau 45O (Tầm 225O)

+ Quanh trục thẳng đứng: Xoay trong 70O, xoay ngoài 90O (Tầm 160O) Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của các động tác ba trục trên

1.1.2 Phần mềm

 Bao khớp:

Bao khớp rất mỏng và có kích thước lớn, ở trên bám vào xung quanh sụn viền (gờ ổ chảo), ở dưới bám quanh đầu trên xương cánh tay: nửa trên ở cổ giải phẫu, nửa dưới ở cổ phẫu thuật, cách sụn khớp độ 1 cm

 Dây chằng:

+ Dây chằng ổ chảo - cánh tay: Đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay, gồm 3 dây: dây trên, dây giữa và dây dưới

+ Dây chằng cùng quạ: Đi từ mỏm cùng vai tới mỏm quạ

+ Dây chằng quạ - đòn: Đi mỏm quạ tới xương đòn

+ Dây chằng quạ - cánh tay: Đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay,

có 2 chẽ chắc và khoẻ

 Cơ, gân:

Các cơ quanh khớp như một tấm khăn bằng gân phủ chùm lên xương cánh tay,

có chức năng cố định đầu trên xương cánh tay, hướng tâm chỏm xương cánh tay với

Động tác: Khép và xoay trong cánh tay

+ Cơ Nhị đầu: Gồm 2 bó, bó ngắn đi từ mỏm quạ xương bả vai, bó dài đi từ diện trên ổ chảo chui qua rãnh nhị đầu cùng với bó ngắn bám tận vào lối củ xương quay

Động tác: Gấp cẳng tay vào cánh tay

+ Cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ đi từ hố trên gai, hố dưới gai, cạnh ngoài xương bả vai tới mấu động lớn:

Động tác: Dạng và xoay cánh tay ra ngoài

+ Cơ dưới vai: Đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ xương cánh tay Động tác: Xoay cánh tay vào trong

Gân của 4 cơ này (cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơ dưới vai) hợp thành chụp của các cơ xoay (Rotator Cuff) bao bọc chỏm xương cánh tay, đây là phần hay bị tổn thương nhất

* Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai:

Gồm có bao thanh mạc dưới mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp các cơ xoay, hệ thống này giúp cho sự vận động của các cơ xoay, trong khi đó ở phía trên nó dính lỏng lẻo vào cơ delta Do đó, khi bao thanh mạc bị tổn thương sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai Vì thế bao thanh mạc này được gọi là "khớp phụ" dưới mỏm cùng1,13

* Mạch máu thần kinh:

Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên và ngành tận của bó mạch - TK cánh tay Ngoài ra, vùng khớp vai còn liên quan đến các rễ thần kinh của vùng cổ và phần trên của lưng, liên quan đến các hạch giao cảm cổ, ở đây có những đường phản xạ ngắn, vì vậy khi có một tổn thương gây kích thích ở vùng đốt sống cổ, vùng trung thất, lồng ngực đều có thể gây nên các dấu hiệu ở vùng khớp vai1

1.2 Khái niệm Viêm quanh khớp vai:

Năm 1872 lần đầu tiên Duplay dùng danh từ viêm quanh khớp vai để chỉ các trường hợp đau và đông cứng khớp vai

Từ 1981, Weling và các tác giả đều thống nhất rằng: Viêm quanh khớp vai

là một thuật ngữ để chỉ tất cả những trường hợp đau và hạn chế vận động của

khớp vai mà tổn thương là ở phần mềm quanh khớp, chủ yếu là gân, cơ, dây chằng, bao khớp Viêm quanh khớp vai không bao gồm những bệnh có tổn thương đặc thù của đầu xương, sụn khớp, màng hoạt dịch như viêm khớp, chấn thương1,2, … thuật ngữ này chỉ được chấp nhận như một sự mô tả toàn thể chứ không phải chẩn đoán đặc hiệu Thuật ngữ này không nói lên được cấu trúc nào bị tổn thương

1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai:

Tổn thương hay gặp nhất trong viêm quanh vai là tổn thương của gân của các cơ xoay, bó dài gân cơ nhị đầu, bao thanh mạc dưới mỏm cùng12 Gân là tổ chức có tính chất đặc biệt về quá trình dinh dưỡng và chuyển hoá Những mạch máu đi từ cơ, xương, tổ chức quanh gân chỉ đi tới lớp ngoài cùng của bó gân thứ hai Do vậy bó gân thứ nhất, các tế bào xơ, sợi Collagen được coi là tổ chức dinh dưỡng hoàn toàn bằng con đường thẩm thấu Vì thé gân được coi là tổ chức dinh dưỡng chậm Các gân ở xung quanh khớp vai có thể bị tổn thương do những nguyên nhấn sau 1, 11:

a Giảm lưu lượng máu tới gân:

Vùng gân ít được cung cấp máu sinh lý là gần điểm bám tận do sự chật hẹp của khoang dưới mỏm cùng và sự bám rất chặt của gân vào xương Sự giảm tưới máu do quá trình thoái hoá theo tuổi, do bệnh làm thay đổi cấu trúc và tính thẩm thấu của thành mạch (đái tháo đường, vữa xơ động mạch…)

b Chấn thương cơ sinh học:

Gân bị tổn thương có thể do các chấn thương cấp tính, mạnh, nhưng trong bệnh viêm quan khớp vai, phần lớn các thương tổn là do các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần

Ở tư thế dạng tay, đặc biệt là từ 70O – 130O, đưa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn sẽ cọ xát vào mặt dưới mỏm cùng làm cho khoang dưới mỏm cùng vốn

đã hẹp càng hẹp hơn và chụp của các cơ xoay bị kẹp giữa hai xương như hai gọng kìm

Ở tư thế tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp của các cơ xoay bị ép chặt bởi chỏm xương cánh tay Sự ép chặt này không những tạo ra những kích thích

về cơ học mà còn giảm lưu lượng máu cung cấp cho gân

Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh tay do vậy nó phải chịu sự quá tải thường xuyên về cơ học ở vị trí chui vào và chui ra khỏi rãnh, kèm theo bề mặt thô ráp của rãnh nhị đầu gây nên những kích thích cơ học làm cho gân hay bị tổn thương ở vị trí này Các tổn thương có thể làm viêm gân, trật gân nhị đầu do đứt sợi xơ ngang của rãnh và đứt gân

Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở:

- Nơi chuyển tiếp giữa tổ chức cơ và tổ chức gân

- Gần điểm bám tận của gân vào xương (vùng vô mạch)

Gân có thể bị đứt hoàn toàn hoặc đứt không hoàn toàn

- Đứt hoàn toàn là đứt toàn bộ bề dày của gân cũng như bao khớp, do vậy

có sự thông thương giữa bao thanh mạc dưới mỏm cùng và ổ khớp

- Đứt không hoàn toàn (đứt bán phần) là chỉ đứt một phần bề dày của gân (mặt trên hoặc dưới) hoặc đứt ở trong gân

d Hiện tượng lắng đọng can xi ở tổ chức gân quanh khớp vai:

Quá trình này phụ thuộc vào lưu lượng máu tới gân Can xi lắng đọng ở những tổ chức được dinh dưỡng kém, thậm chí là những tổ chức chết, do đó gọi

là can xi hoá do loạn dưỡng Trên thực tế có những bệnh nhân có lắng đọng can

xi ở gân thì rất đau nhưng có những người lại hoàn toàn không đau Hiện chưa có bằng chứng giải thích rõ ràng cho hiện tượng này Có tác giả cho rằng vị trí mà can xi lắng đọng là yếu tố quyết định4 Nếu Can xi lắng đọng ở trong gân thì không gây đau, nhưng nếu can xi lắng đọng ở bề mặt của gân thì gây những kích thích

cơ học và gây đau với mọi động tác

Có thể hiện tượng thiếu ô xy trong tế bào giai đoạn đầu của quá trình lắng đọng can xi thì không gây đau Trong khi đó hiện tượng tăng cung cấp máu ở giai

đoạn sau hay phối hợp với sự di chuyển của tinh thể Can xi từ gân vào bao thanh mạc gây tình trạng viêm bao thanh mạc cấp và gây đau nhiều

1.4 Các thể bệnh của viêm quanh khớp vai theo y học hiện đại:

Có 4 thể bệnh khác nhau của viêm quanh khớp vai1, 11, 16

a Thể đau vai đơn thuần

* Nguyên nhân:

Viêm gân các cơ xoay của vai ở điểm bám tận do cơ chế sinh học, thường

là sự cọ xát dưới mỏm cùng trước (dưới dây chằng cùng – quạ)

* Lâm sàng:

Những cơn đau thông thường là vừa phải, đau thường xuyên, đau tăng nếu cử động, kèm theo sự hạn chế vận động chủ động nhưng không hạn chế vận động thụ động

- Viêm gân cơ trên gai: Hay gặp nhất, đau ở dưới mỏm cùng bên ngoài, đau khi duỗi tay và quay ngoài có lực đối kháng

- Viêm gân dưới gai: Đau dưới mỏm cùng phía sau - ngoài, đau chỉ xảy ra

ở tư thế quay ngoài gượng ép

- Viêm gân bó dài cơ nhị đầu: Điểm đau ở trong rãnh nhị đầu trước, đau khi bị gượng ép phải gấp cẳng tay trước, nhưng ở tư thế bàn tay để ngửa

- Viêm gân dưới vai: Đau trong trạng thái quay trong gượng ép

- Viêm gân quạ - cánh tay: Đau vị trí trên mỏm quạ, đau khi đẩy vai ra phía trước kèm theo gấp cẳng tay một cách gượng ép

* Tiến triển: Nói chung là thuận lợi sau một thời gian nhất định vài tuần đến vài tháng, những biến chứng của viêm gân là ít có:

- Đứt hoặc thủng của chụp các cơ xoay (vai giả liệt)

- Sự di chuyển của can xi trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng - delta (vai tăng đau) gây hội chứng chèn ép (Impingement Syndrome), đó là sự cọ xát của chụp của các cơ xoay, nhất là gân cơ trên gai với vòm cùng - quạ Hội chứng này biểu hiện bằng dấu hiệu đau rất nhiều Đau khi duỗi tay chủ động từ 60O-120O và khi chuyển từ tư thế duỗi tay về tư thế nghỉ

* Chụp X quang quy ước khớp vai:

Thông thường là bình thường, đôi khi có thể quan sát thấy sự đặc xương của mấu động lớn hoặc phát hiện thấy sự vôi hoá của gân

* Siêu âm:

Thấy hình ảnh viêm gân

* Điều trị:

Nội khoa: NSAIDs trong những trường hợp đau cấp tính

Tiêm Corticoid vào khu vực bị gân đau hoặc dưới mỏm cùng vai ngoài Có thể thực hiện 3-4 lần tiêm cách nhau 1 tuần đến 1 tháng

Vật lí trị liệu và luyện tập

Đối với hội chứng chèn ép có thể thực hiện cắt dây chằng cùng - quạ đôi khi phối hợp phẫu thuật tạo hình mỏm quạ

b Thể viêm gân do lắng đọng Can xi

* Nguyên nhân: Tinh thể can xi lắng đọng ở gân và bao thanh mạc dưới mỏm cùng và dưới cơ delta

* Tiến triển: Tiến triển thuận lợi trong vài ngày nhưng sự phục hồi hoàn toàn cử động là chậm hơn

* X quang quy ước: Cho phép nhìn nhận sự vôi hoá thường nằm dưới mỏm cùng, mấu động lớn, cho phép loại trừ gãy xương

* Siêu âm: Thấy hình ảnh can xi hoá gân dưới dạng một vùng tăng âm có tiêu điểm

Tiêm Corticoid tại chỗ vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng (chống chỉ định tuyệt đối với nhiễm trùng khớp)

Lấy tinh thể Can xi qua nội soi khớp, qua siêu âm

c Thể giả liệt

* Nguyên nhân:

Do đứt gân hoàn toàn hoặc đứt gân không hoàn toàn xảy ra tức thời hoặc sau một chấn thương Có thể xảy ra một trong hai trường hợp sau: ở người cao tuổi, xảy ra sau những chấn thương, thường ít đau Ở người trẻ, sau chấn thương mạnh, đột nhiên đau dữ dội và có một vết bầm máu

* Lâm sàng:

- Đau cấp, sau giảm dần và hết đau, điểm đau không thấy

- Hạn chế vận động chủ động, việc duỗi ra một cách chủ động không thực hiện được hoặc hạn chế 40O, trái lại vận động thụ động bình thường

Có sự teo cơ tại chỗ

* X-quang quy ước: Chỉ ra những dấu hiệu gián tiếp của đứt chụp các cơ xoay

- Giảm khoảng cách mỏm cùng – xương cánh tay

- Đứt đường cong mặt dưới vòm xương bả vai – cánh tay

- Trong những trường hợp tổn thương tiến triển thấy bệnh lý khớp mỏm cùng – cánh tay

- Có thể có trường hợp X-quang quy ước bình thường

* Chụp khớp vai cản quang

Chẩn đoán xác định do có hình ảnh bề rộng vết đứt của chụp các cơ xoay

* Siêu âm: Trên siêu âm không thấy hình ảnh chụp các cơ xoay, gián đoạn của các thớ gân thay thế bằng một vùng giảm âm hoặc tăng âm hoàn toàn

* Soi khớp:

Cũng có thể chỉ ra chỗ đứt chụp các cơ xoay, đôi khi nó cũng có thể cho phép tiến hành khâu chỗ đứt bằng phẫu thuật

* Tiến triển và điều trị: Hiếm khi tiến triển nhanh tới phục hồi hoàn toàn

- Điều trị: Giảm đau, chống viêm

Đôi khi tiêm vào dưởi mỏm cùng với mục đích giảm đau, luyện tập, cử động nhẹ nhàng, tập luyện các cơ vai có thể bù lại sự giảm sút chức năng

Ở người cao tuổi, sự vận động còn lại cho phép thực hiện các cử chỉ trong đời sống hàng ngày, không giải quyết bằng phẫu thuật chỉ sử dụng việc phục hồi,

để người bệnh có thể tự lập

Ở người trẻ tuổi, việc điều trị bằng phẫu thuật khâu nối gân đứt có thể thực hiện nhờ soi khớp Phương pháp điều trị này áp dụng với những tổn thương sau chấn thương nặng kèm theo đứt mới ở những người trẻ

Điều trị hội chứng cọ xát dưới mỏm cùng: Có thể thực hiện cắt dây chằng cùng quạ, đôi khi phối hợp phẫu thuật tạo hình mỏm cùng

d Thể đông cứng khớp vai:

* Nguyên nhân:

Do co thắt bao khớp, có thể tiên phát hoặc thứ phát Có thể tạo thành giai đoạn tiến triển của hội chứng vai – tay

- Tiên phát: Do viêm gân kéo dài dẫn đến co thắt bao khớp

- Thứ phát: Do các bệnh lý lồng ngực, trung thất, sau chấn thương đứt bao khớp, co thắt mạnh trong trường hợp trật khớp, gãy xương

* Lâm sàng:

- Xuất hiện đau lúc đầu, sau giảm dần hết đau

- Hạn chế vận động ngày càng tăng, cả chủ động và thụ động, cứng đờ là triệu chứng chính

- Teo cơ

* X-quang quy ước:

Lúc đầu X-quang bình thường, sau đó có thể xuất hiện những dầu hiệu loãng đầu xương cánh tay, đường giao khớp bình thường

* Siêu âm: Không thấy co thắt bao khớp

*Chụp bao khớp cản quang: Thấy hình ảnh co thắt bao khớp

*Tiến triển và điều trị:

Tiến triển nói chung thuận lợi kèm theo việc giảm các dấu hiệu trong 6 – 20 tháng Việc điều trị bao gồm việc loại hoàn toàn yếu tố thuận lợi nếu biết được và nếu có thể được

- Giai đoạn đầu điều trị phải kết hợp giảm đau với PHCN từ từ Có thể sử dụng calcitonine

- Giai đoạn vai đông cứng, vận động thoạt đầu là thụ động, tăng dần, không được phép gây ra những cơn đau Sau đó tiến hành vận động chủ động có trợ giúp, phải từ từ tăng dần

e Hội chứng vai tay

* Nguyên nhân:

Có thể gặp sau chấn thương rất nhỏ nhưng triệu chứng thực thể rất rầm rộ

do thần kinh phản xạ và loạn dưỡng ở người có trạng thái tâm thần không vững vàng

* Lâm sàng: Cả chi nóng đỏ đau nhức từ ngọn đến gốc, phù nề, đau tăng về đêm

Giai đoạn 3 teo cơ, viêm quanh khớp vai thể đông cứng

*X quang: Loãng xương trầm trọng

* Điều trị: Nội khoa calcitonine

1.5 Điều trị viêm quanh khớp vai theo YHHĐ

Các phương pháp điều trị viêm quanh khớp vai thường được áp dụng là1

- Phong bế và tiêm thuốc tại chỗ bằng Novocain, Hydrocortison,

- Dùng các thuốc giảm đau, chống viêm, chống co thắt như: Aspirin, Phenylbutazon, Mydocalm…

- Cắt đứt phản xạ bằng phong bế giao cảm cổ, châm cứu

- Dùng các phương pháp VLTL và PHCN như: Nhiệt trị liệu, điện trị liệu, xoa bóp, kéo giãn, vận động

- Phẫu thuật nối gân đứt…

Vận động trị liệu: 12, 15, 17, 18

* Tác dụng của vận động

+ Giảm đau

+ Cải thiện tuần hoàn

+ Giảm bớt sự kết dính

+ Phục hồi và duy trì tầm vận động của khớp

+ Tăng cường sức mạnh cơ, cải thiện sức khoẻ

1.6.1 Quan niệm của Y học cổ truyền về viêm quanh khớp vai

Theo YHCT, Viêm quanh khớp vai là một bệnh thuộc chứng tý, bệnh danh

là kiên tý Bệnh xuất hiện do vệ khí của cơ thể không đầy đủ, các tà khí như phong, hàn, thấp thừa cơ xâm phạm bì phu kinh lạc, làm cho sự vận hành của khí huyết

bị bế tắc, gây nên chứng đau khớp vai Ngoài ra còn do các nguyên nhân khác như chấn thương, hoặc do người cao tuổi can thận bị hư tổn, hoặc bệnh lâu ngày làm khí huyết hư, dẫn đến can thận hư19 Thận hư không chủ được cốt tuỷ, can huyết hư không nuôi dưỡng cân, dẫn tới khớp xương đau nhức, vận động khó …

Theo YHCT, khớp vai là nơi qua lại của thủ tam âm kinh và thủ tam dương kinh Đặc biệt có kinh thủ thiếu dương tam tiêu đi qua Kinh tam tiêu quan hệ mật thiết với thượng tiêu, trung tiêu, hạ tiêu nơi chứa đựng tinh hoa của lục phủ, ngũ tạng hoặc khi nhân ngoài có phong tà xâm nhập, trong có khí huyết

hư, bì phu tấu lý sơ hở để ngoại tà xâm nhập gây ra tắc trệ, khí huyết không hành "bất thông tắc thống" mà sinh ra đau khớp vai 8, 10 20

Theo lý luận YHCT, chứng bệnh này nằm trong phạm vi chứng tý (kiên tý, kiên thống), do hàn thấp xâm phạm gây nên khí trệ, huyết ứ, kinh mạch không lưu thông "bất thông tắc thống", cân, cơ không được nuôi dưỡng lại kết hợp với hàn ngưng, huyết ứ, vì vậy hạn chế vận động

Trong sách tố vấn, thiên tý luận cũng ghi rõ: Phong hàn thấp cùng vào cơ thể gây nên chứng tý Về bệnh sinh thì dinh hành trong mạch, vệ hành ngoài mạch, dinh là tinh khí của thuỷ cốc, tưới khắp ngũ tạng lục phủ, vệ là khí của thủy cốc

đi ngoài mạch trong da, giữa các thớ thịt Khi phong hàn thấp xâm nhập lưu lại ở lạc mạch và bì phu, hoặc ở ngũ tạng làm cho sự vận hành của dinh vệ bị trở trệ, khí huyết không thông, sinh chứng tý

Bệnh thuộc phạm vi chứng kiên tý Gồm ba thể là kiên thống, kiên ngưng

và lậu kiên phong, tương đương với ba thể của YHHĐ

Do chứng này thuộc phạm vi chứng tý, nên nguyên nhân cũng do phong, hàn, thấp kết hợp với nhau, làm bế tắc kinh lạc gây ra Giai đoạn đầu phong hàn thắng, bệnh nhân đau là chủ yếu(kiên thống); giai đoạn sau hàn thấp thắng, hạn chế vận động là chủ yếu(kiên ngưng) Lâu ngày các tà khí này làm tắc đường lưu thông khí huyết, khí huyết không đủ nuôi dưỡng cân cơ, gây ra cứng khớp, teo cơ ,lậu kiên phong

1.6.2 Các thể bệnh và điều trị

1.6.2.1 Thể Kiên thống: tương đương với VQKV đơn thuần

Triệu trứng: đau là dấu hiệu chính, đau dữ dội, cố định một chỗ, trời lạnh

ẩm đau tăng, chườm nóng đỡ đau Đau tăng khi vận động, làm hạn chế một số động tác như chải đầu, gãi lưng Khớp vai không sưng, không nóng, không đỏ, cơ chưa teo Ngủ kém, mất ngủ vì đau Chất lưỡi hồng, rêu trắng, khi đau nhiều mạch có thể huyền khẩn

Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, ôn thông kinh lạc

Trần bì 8g

Sắc uống ngày một thang

- Phương pháp không dùng thuốc

Thủ thuật: xát, day, lăn, bóp, vờn, vận động, bấm huyệt(các huyệt châm cứu)

Động tác cần làm nhẹ nhàng, không gây đau tăng cho bệnh nhân

+ Thuỷ châm:

Thuốc: Vitamin B1, B6, B12, thuốc NSAIDs

Huyệt: Thiên tông, Kiên trinh, Tý nhu, Đại chuỳ

Với thể này châm cứu là chính, xoa bóp là phụ, nếu xoa bóp phải làm nhẹ nhàng, điện châm rất tốt

1.6.2.2 Thể Kiên ngưng: tương đương với VQKV thể nghẽn tắc

Triệu chứng: khớp vai đau ít hoặc không, chủ yếu là hạn chế vận động ở hầu

hết các động tác Khớp như bị đông cứng lại, bệnh nhân hầu như không làm được các động tác chủ động như chải đầu, gãi lưng, lấy những đồ vật ở trên cao Trời lạnh ẩm, nhất là ẩm, khớp lại nhức mỏi, cử động càng khó khăn Toàn thân và khớp vai gần như bình thường Nếu bệnh kéo dài, các cơ quanh khớp teo nhẹ Chất lưỡi hồng, rêu trắng dính nhớt, mạch trầm hoạt

Pháp điều trị: trừ thấp, tán hàn, khu phong, thư cân hoạt lạc

Điều trị cụ thể

- Bài thuốc nghiệm phương

Xích thược 12g Bạch chỉ 12g

Sắc uống ngày một thang

- Phương pháp không dùng thuốc:

+ Châm cứu: châm bổ các huyệt như thể kiên thống Ít tác dụng

+ Xoa bóp: rất có tác dụng với thể này

Thủ thuật: xát, day, lăn, bóp, vờn, bấm huyệt, rung, vận động Trong đó vận động để mở khớp vai là động tác quan trọng nhất Tăng dần cường độ, biên độ vận động khớp vai phù hợp với sức chịu đựng tối đa của bệnh nhân

Bệnh nhân cần phối hợp tập luyện tích cực, kiên trì, nhất là các động tác mở khớp, sẽ có kết quả tốt

1.6.2.3 Thể Lậu kiên phong: tương đương với hội chứng vai tay

Triệu chứng: đây là một thể bệnh rất đặc biệt gồm viêm quanh khớp vai thể

nghẽn tắc và rối loạn thần kinh vận mạch ở bàn tay Khớp vai đau ít, hạn chế vận động rõ Bàn tay phù có khi lan lên cẳng tay, phù to và cứng, bầm tím, lạnh Toàn

bộ bàn tay đau nhức suốt ngày đêm, cơ teo rõ rệt, cơ lực giảm, vận động khớp bàn ngón hạn chế, móng tay mỏng giòn dễ gẫy Chất lưỡi tím nhợt, có điểm ứ huyết

Pháp điều trị: bổ khí huyết, hoạt huyết tiêu ứ

Điều trị cụ thể

- Bài thuốc nghiệm phương

Thục địa 16g Đào nhân 10g

Đương quy 10g Hồng hoa 10g

Đẳng sâm 10g Hoàng kỳ 16g

Sắc uống ngày một thang

Bàn tay phù nề nhiều, đau nhức gia Khương hoạt 16g, Uy linh tiên 12g để tăng sức trừ phong thấp, chỉ thống

Bàn tay bầm tím, lưỡi tím có điểm ứ huyết gia Tô mộc 10g, Nghệ vàng 08g

để tăng sức hoạt huyết tiêu ứ

- Phương pháp không dùng thuốc:

+ Châm cứu: chỉ là biện pháp kết hợp, dùng khi đau nhiều

Thủ thuật: châm bổ

Huyệt: như thể kiên ngưng, thêm Khúc trì, Thủ tam lý, Ngoại quan, Dương trì, Hợp cốc bên đau

+ Xoa bóp: là chủ yếu

Thủ thuật: như thể kiên ngưng, có làm thêm ở bàn tay

Chỉ nên làm sau khi bàn tay hết bầm tím, phù nề để tránh các tổn thương thứ phát như teo cơ, cứng khớp

Bệnh nhân cần kết hợp tự xoa bóp, tập vận động bàn tay, khớp vai

1.7 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm quanh khớp vai trên thế giới và Việt Nam 1.7.1 Trên thế giới

Theo nghiên cứu của Wagenhauser (1979): Tại Thụy Sỹ tỷ lệ mắc bệnh

là 8,9% dân số Một thốngkê trong toàn nước Anh trong thời gian 9 tháng thấy

có 11.000 bệnh nhân viêm quanh khớp vai đến khám tại các phòng khám24Tại Mỹ 80% số người nói trong đời bị một lần viêm quanh khớp vai4

Ở Ireland, bệnh viêm quanh khớp vai là vấn đề thường gặp, việc xác định nguyên nhân mới chỉ hiểu được ở mức hạn chế, chưa có biện pháp điều trị nào mang lại kết quả cao

Trên thế giới, hiện đã có khá nhiều đề tài nghiên cứu về điều trị bệnh viêm quanh khớp vai Các tác giả sử dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, song nhìn chung đều đi sâu vào hai vấn đề: Vấn đề thứ nhất là giảm đau và thứ hai là luyện tập

Lin M L và cộng sự 25 đã sử dụng điện châm cùng với gây tê vùng để điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng Các tác giả thấy nếu được điều trị kết hợp hai phương pháp trên thì hiệu quả giảm đau rất rõ, giúp đỡ tạo điều kiện cho việc tập luyện của bệnh nhân

Zwicher và cộng sự 26 sử dụng photon siêu cứng (Ultra - hard photosn) thì thấy 34% hết đau hoàn toàn, 35% giảm đau nhiều, chỉ có 12% là không thay đổi Ngoài ra, Parlier và cộng sự 27 lại tiêm thuốc Steroid vào bao khớp

Klein-G và cộng sự 28 sử dụng enzym (Phlogenzym) và/hoặc Diclofenac Itokazu M và cộng sự 29 tiêm vào bao hoạt dịch muối hydroluronate 25mg(1% trong ống) mỗi tuần và tiềm trong 5 tuần liền thấy có hiệu quả giảm đau rõ ràng

Melzer và cộng sự 30 nghiên cứu điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng kết luận là cho bệnh nhân uống thuốc giảm đau và hướng dẫn luyện tập là phương pháp tốt nhất

Đặc biệt, Lierz và cộng sự 31 nhấn mạnh chỉ luyện tập được khi đỡ đau, vì vậy mà tác giả đã sử dụng Bupivacain để gây tê vùng trong 4 đến 5 ngày thì mới cho bệnh nhân luyện tập

1.7.2 Tại Việt Nam

Nước ta chưa có thống kê hay ghi nhận một cách đầy đủ bệnh viêm quanh khớp vai, song chỉ tính hai năm từ 1/1993 đến 1/1995 số bệnh viêm quanh khớp vai đến khám tại Khoa Cơ - Xương khớp bệnh viện Bạch Mai là 794 người, chiếm 11% số người đến khám bệnh cơ xương khớp 9

Theo Nguyễn Thị Cẩm Châu và Trần Ngọc Ân: Tỷ lệ bệnh viêm quanh khớp vai chiếm 12,5% tổng số bệnh nhân bị bệnh khớp ở khoa khớp Bạch Mai trong

Đặng Văn Tam (1996) nghiên cứu lâm sàng và điều trị viêm quanh khớp vai bằng điện châm xoa bóp cho thấy điều trị viêm quanh khớp vai bằng điện châm, xoa bóp là an toàn và hiệu quả, tuy nhiên kết quả tốt ở trường hợp có đau đơn thuần, và kết quả còn hạn chế ở những trường hợp đau kèm theo hạn chế vận động8

Đoàn Quang Huy (1999) nghiên cứu điều trị viêm quanh khớp vai bằng bạch hoa và thấy kết quả điều trị tốt là 68,75%, khá là 20,83%, trung bình là 10,42, không có trường hợp nào không đạt kết quả, tuy nhiên đối với thể đông cứng thì kết quả tốt, khá, trung bình là tương đương nhau 33,3%10

Năm 1999 Nguyễn Châu Quỳnh, Nguyễn Phương Chi và cộng sự nghiên cứu hồi cứu điều trị VQKV trên 89 bệnh nhân bằng châm cứu xoa bóp thu được kết quả 59.55% khỏi, 35.56% đỡ và 4.49% không kết quả

Theo Lê Thị Hoài Anh (2001) nghiên cứu điều trị VQKV bằng điện châm xoa bóp phối hợp vận động trị liệu trên 50 bệnh nhân thu được kết quả: 62% tốt

và rất tốt, 32% khá và 6% trung bình24

Năm 2005, Phạm Việt Hoàng 23 đánh giá tác dụng của phương pháp xoa bóp bấm huyệt YHCT trong điều trị viêm quanh khớp vai đơn thuần đạt kết quả tốt 53,3% và khá 33,4%

Năm 2006, Nguyễn Thị Nga 33 đánh giá hiệu quả điều trị viêm quanh khớp vai thể đơn thuần bằng thuốc NSAIDs kết hợp VLTL và PHCN đạt kết quả tốt và khá 90%

Năm 2009, Đặng Ngọc Tân 34 đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai đạt kết quả tốt và khá

1.8 Tổng quan về bài thuốc nghiên cứu 7, 19, 35, 36, 37

1.8.1 Tên bài thuốc: QUYÊN TÝ THANG

1.8.2 Xuất xứ: Bách nhất uyển phương

1.8.3 Thành phần:

Khương hoạt: 8g Phòng phong: 8g Xích thược: 12g

Khương hoàng: 12g Đương quy: 12g Cam thảo: 4g

1.8.4 Cách dùng: sắc uống, ngày một thang

1.8.5 Tác dụng: bổ khí huyết, trừ phong thấp

1.8.6 Ứng dụng lâm sàng: chữa đau khớp, đau dây thần kinh, viêm quanh khớp

vai (dùng cho các chứng đau từ lưng ra hai tay)

1.8.7 Phân tích bài thuốc:

- Khương hoạt, Phòng phong: khu phong trừ thấp;

- Xích thược, Khương hoàng, Đương quy: bổ huyết, hoạt huyết;

- Hoàng kỳ, Cam thảo, Đại táo: bổ khí;

- Gừng: tán phong hàn

1.8.8 Phân tích sơ bộ các vị thuốc trong bài thuốc

* Hoàng kỳ (Radix Astagali)

Hoàng kỳ là rễ cây Hoàng kỳ (Astragalus membranacuis Fish.) họ Đậu

(Fabaceae)

Tính vị, quy kinh: vị ngọt, tính ấm Qui vào kinh tỳ, phế

Tác dụng: bổ khí, thăng dương khí của tỳ, cầm mồ hôi, lợi niệu, tiêu viêm Liều lượng: 6g - 20g/ ngày

* Đại táo (Fructus Ziziphi Jujubae)

Đại táo là quả chín phơi khô của cây Táo (Ziziphus jujuba Mill.) thuộc họ

Táo (Rhamnaceae)

Tính vị quy kinh: vị ngọt, tính bình Qui vào kinh tỳ, vị

Tác dụng: bổ tỳ vị, ích khí dưỡng huyết, điều hoà tính năng thuốc làm hoà

hoãn cơn đau

Liều lượng: 8g - 12g/ ngày

* Khương hoàng (Rhizoma Curcumae longae)

Khương hoàng là củ cái của phơi khô của Cây Nghệ (Curcuma longa L.) họ

gừng (Gingiberaceae)

Tính vị quy kinh: vị cay, đắng, tính ấm Quy vào kinh tâm, can tỳ

Tác dụng: Phá huyết hành ứ thông kinh chỉ thống

Liều lượng: 6g – 12g/ ngày

* Xích thược: (Radix paeoniae Rubra)

Bộ phận dùng: rễ phơi hay sấy khô của thược dược (Paeonia liacliflora Pall)

Rễ to dài, ngoài sắc nâu xám, trong sắc hồng hoặctrắng, chắc, nhiều bột là tốt

Tính vị quy kinh: vị chua, đắng, tính hơi hàn Vào phần huyết của Can kinh Tác dụng: tán ác huyết, tả Can hoả

Liều lượng: 3-10g

* Sinh khương (Rhizoma Zingiberis)

Gừng sống là thân rễ tươi của cây Gừng (Zingiber officinale Rose.) thuộc họ

Gừng (Zingiberaceae)

Tính vị qui kinh: vị cay, tính hơi ấm Qui vào kinh phế, vị, tỳ

Tác dụng: giải biểu phát hãn, chữa nôn do lạnh, chữa ho, giải độc

Liều lượng: 5g - 12g/ ngày

* Phòng phong (Radix Ledebouriellae)

Phòng phong là rễ phơi khô của cây Phòng phong (Ledebouriella seseloides

Woff.) họ Hoa tán (Umbelliferae) Ở thị trường còn là rễ của 3 cây: Xuyên phòng phong, Thiên phòng phong, Phòng phong Vân nam cũng thuộc họ Hoa tán

Tính vị, qui kinh: vị cay, ngọt, tính ấm Qui vào kinh can, bàng quang

Tác dụng: phát tán giải biểu, trừ phong thấp

Liều lượng: 6g - 12g/ ngày

* Khương hoạt ( Rhizoma et Radix Notopterygii)

Thân rễ và rễ đã phơi khô của cây Khương hoạt (Notopterygium incisum

Ting ex H T Chang) hoặc Khương hoạt lá rộng (Notopterygium forbesii Boiss.),

họ Hoa tán (Apiaceae)

Tính vị, qui kinh: vị cay, đắng, tính ấm Qui vào kinh bàng quang

Tác dụng: phát tán phong hàn, phong thấp, trừ đau

Liều lượng: 4g - 10g/ ngày

* Đương quy ( Radix Angelicae sinensis)

Bộ phận dùng: toàn rễ (toàn quy) đã phơi hay sấy khô của cây Đương quy (Angelica sinensis (Oliv.) Diels.), họ Hoa tán (Apiaceae)

Tính vị, quy kinh: vị ngọt, cay, tính ấm Qui vào kinh tâm, can, tỳ

Tác dụng: bổ huyết, hành huyết

Liều lượng: 6g - 12g/ ngày

* Cam thảo ( Radix et Rhizoma Glycyrrhizae)

Bộ phận dùng: Rễ và thân rễ phơi hay sấy khô của cây Cam thảo (Glycyrrhiza uralensis Fish.; hoặc G inflata Bat.; hoặc G glabra L.,) họ Đậu (Fabaceae) Tính vị quy kinh: vị ngọt, tính bình Qui vào 12 kinh

Tác dụng: bổ trung khí, dưỡng huyết nhuận phế chỉ ho, thanh nhiệt giải độc,

hoà hoãn giảm đau

Liều lượng: 4g - 10g/ ngày

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng viêm quanh khớp vai thể đơn

thuần tại bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh

Bệnh nhân được chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm quanh khớp vai thể đơn thuần theo Trần Ngọc Ân 1 và theo tiêu chuẩn của Boisser (1992) 5

- Đau vai ở các mức độ khác nhau

- Hạn chế vận động khớp vai với nhiều mức độ từ ít đến nhiều

- Bệnh nhân trên 18 tuổi

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Được chẩn đoán bệnh danh “kiên tý” thể “kiên thống” theo YHCT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi diện nghiên cứu

- Viêm quanh khớp vai thể giả liệt, hội chứng Sudeck, thể viêm gân lắng đọng Canxi

- Bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai do u phổi, thiểu năng vành, sau nhồi máu cơ tim, u vú

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu được tiến hành tại khoa YHCT-PHCN-VLTL bệnh viện

Đa khoa Thành phố Vinh từ tháng 3/2022 đến tháng 8/2022

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng, so sánh trước và sau điều trị, có nhóm chứng

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu : 60 bệnh nhân, bệnh nhân được chia 2 nhóm (nhóm nghiên cứu và nhóm chứng) theo phương pháp ghép cặp sao cho có sự tương đồng

về tuổi, giới và mức độ tổn thương

- Nhóm II: điều trị bằng ”Quyên tý thang” kết hợp điện châm và vận động trị liệu

- Nhóm chứng: điều trị bằng điện châm kết hợp vận động trị liệu

2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Kim châm cứu: kim hào châm dài 5cm – 10cm

- Máy điện châm của công ty đầu tư và phát triển công nghê medicine

- Thước đo 2 cành đo tầm vân động khớp vai

- Bông cồn vô trùng, Panh không mấu, khay quả đậu

- Hệ thống máy sắc thuốc dây chuyền Hàn Quốc

- Thời gian mắc bệnh, diễn biến của bệnh

- Các triệu chứng liên quan (Sốt, gầy )

- Tiền sử chấn thương

- Các phương pháp điều trị trước đó (nếu có) và kết quả

 Khám thực thê:

- Khám toàn thân: Tim mạch, huyết áp, phối, vú (đối với nữ)

- Khám khớp vai: So sánh hai bên

+ Nhìn: Sưng nề? Teo cơ?

+ Sờ, nắn: Tìm diêm đau khu trú: mấu động lớn, đỉnh mỏm cùng, mởm quạ, dây chằng cùng quạ, khớp cùng đòn, rãnh nhị đầu (có the sờ thấy sự trật ra khỏi rành của bó dài gân cơ nhị đầu)

+ Đo góc vận động của khớp vai khi thực hiện các động tác thụ động và chủ động (đưa ra trước, ra sau, khép, dạng, xoay trong, xoay ngoài, đưa lên trên) bằng phương pháp Zero 14, 17

+ Sử dụng một số nghiệm pháp đặc biệt đê định khu các tổn thương như:

nghiệm pháp Neer, nghiệm pháp Hawkins, nghiệm pháp Jobe, Patte 3, 38

Hình 2.1: Các nghiệm pháp khám khớp vai 3, 38

- Đánh giá tình trạng đau khớp vai của bệnh nhản theo thang điểm VAS

Đau là sự đánh giá chủ quan của bệnh nhân qua thang điểm VAS 39

Hình 2.2: Thước đo độ đau VAS

Mức độ đau của bệnh nhân: mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS

từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hãng Astra - Zeneca Thang điểm số học đánh

giá mức độ đau VAS là một thước có hai mặt:

- Một mặt: chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đêh 10 điểm

- Một mặt: có 5 hình tượng, có thể quy ước và mô tả ra các mức để bệnh nhân

tự lượng giá cho đồng nhất độ đau như sau:

- Hình tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm): bệnh nhân không cảm thấy bất

kỳ một đau đớn khó chịu nào

- Hình tượng thứ hai (tương ứng 1 – 2,5 điểm): bệnh nhân thấy hơi đau, khó chịu, không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường

- Hình tượng thứ ba (tương ứng > 2,5 – 5 điểm): bệnh nhân đau khó chịu, mất ngủ, bồn chồn, khó chịu, không dám cử động hoặc có phản xạ kêu rên

- Hình tượng thứ tư (tương ứng > 5 – 7,5 điểm): đau nhiều, đau liên tục, bất lực vận động, luôn kêu rên

- Hình tượng thứ năm (tương ứng > 7,5 – 10 điểm): đau liên tục, toát mồ hôi Có thể choáng ngất

Mức 0 điểm: Không đau Mức 1 – 2,5 điểm: Đau nhẹ

Mức 2,5 – 5 điểm: đau vừa Trên 5 điểm: Đau nặng

- Đánh giá chức năng khớp vai theo Constant C.R và Murley A.H G1987 40

- Đánh giá tình trạng bệnh dựa vào 4 triệu chứng chủ yếu là đau, hoạt động hàng ngày, tầm vận động, lực của vai với tổng số điểm là 100

* Hoạt động trong cuộc sống hàng ngày:

Số điếm tối đa đánh giá hoạt động trong cuộc sống hàng ngày 20/100 điểm

*Nâng vai ra trước, lên trên (°), dùng thước đo độ:

Số điểm tối đa đánh giá nâng vai lên trước 10/100 điểm

* Dạng vai sang bên, lên trên

*Quay ngoài (vị trí)

- Để tay dưới đầu, khuỷu tay đưa ra phía trước 2

- Tay để dưới đầu, khuỷu tay đưa ra phía sau 2

- Tay đế trên đầu, khuỷu tay đưa ra phía trước 2

- Tay đế trên đầu, khuỷu tay đưa ra phía sau 2

Số điểm tối đa đánh giá hoạt động quay ngoài 10/100 điểm

*Quay trong (vị trí)

- Bàn tay đặt ở điểm nối của đốt sống lưng và xương chậu 4

- Bàn tay đặt ở xương sống thắt lưng (L5) 6

- Bàn tay đặt ở điểm xương sống ngực thứ 12 (DI2) 8

Số điểm tối đa đánh giá hoạt động quay trong 10/100 điểm

*Lực của vai:

Theo phương pháp của Moseley, bệnh nhân nâng tay ở một góc 90

độ bình thường nâng được 25 bảng Anh (1 bảng Anh = 0,4536kg)

Tổng số điểm:

25 điểm

100

Bảng 2.1 Đánh giá chức năng khớp vai theo Constant C.R và Murley A.H

* Bảng đánh giả tầm vận động khớp vai theo tác giả the McGill - Me ROMI 26

thanh

- Xquang: Chụp Xquang khớp vai thông thường ở tư thế thẳng, nghiêng tại phòng chụp Xquang Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh nhằm phát hiện hình ảnh bào mòn, loãng xương, gai xương, lắng đọng Canxi

Bài thuốc Quyên tý thang sắc uống ngày 1 thang

- Tiêu chuẩn chọn dược liệu: theo tiêu chuẩn của dược điển Việt Nam IV

- Thuốc được sắc cô bằng dây chuyền công nghệ tiên tiến, 1 thang sắc đóng làm 02 túi (thể tích mỗi túi là 150ml), ngày uống 2 lần, mỗi lần một túi, uống sau

ăn

Thời gian dùng thuốc: 20 ngày

Điện châm 11, 29, 32:

- Công thức huyệt điều trị: Chọn huyệt theo phương pháp tuần kinh thủ

huyệt, theo nguyên lý của YHCT “Kinh lạc sở quá, chủ trị sở tại”, nghĩa là kinh lạc đi qua đâu thì chữa bệnh được ở đấy, chúng tôi sử dụng các huyệt sau:

- Hợp cốc: Là huyệt nguyên trên kinh đại trường, là kinh đa khí, đa huyết

có chi phối khớp vai

- Khúc trì: là huyệt họp thuộc thổ nằm trên kinh đại trường

- Kiên ngung: là huyệt tiếp cận với khớp vai, thuộc kinh đại trường

- Kiên liêu: là huyệt tiếp cận với khớp vai, thuộc kinh tam tiêu

- Kiên trinh: là huyệt tiếp cận với khớp vai, thuộc kinh tiểu trường

- Kiên tỉnh: là huyệt tiếp cận với khớp vai, cơ trên gai, thuộc kinh đởm

- Thiên tông: là huyệt tiếp cận với khớp vai, thuộc kinh tiểu trường

- Dương lăng tuyền: Huyệt thuộc thổ, huyệt hội của cân, thuộc kinh đởm chi phối đến khớp vai

- Tam âm giao: Thuộc kinh tỳ, chủ về cơ nhục

* Kỹ thuật châm:

(Việc châm kim lên huyệt phải nhẹ nhàng, dứt khoát, đạt yêu cầu về "đắc khí" nghĩa là khi châm xong thầy thuốc cảm giác thấy kim bị mút chặt, da vùng huyệt đỏ lên Bệnh nhân có cảm giác tức, nặng vừa phải ở vùng huyệt vừa châm kim)

Đảm bảo vô trùng kim và hai bàn tay của người thầy thuốc

Thì 1: Dùng hai ngón tay ấn và căng da vùng huyệt, sau đó châm kim qua da vùng huyệt nhanh, dứt khoát

Thì 2: Dùng một lực đều, đẩy kim từ từ theo hướng đã định (hai ngón tay vẫn căng da vùng huyệt), đến khi đạt được cảm giác "đắc khí"

* Kỹ thuật kích thích xung điện:

Sau khi châm “đắc khí” cần kích thích xung điện Tần số và cường độ tuỳ theo tình trạng bệnh và ngưỡng chịu đựng của từng người, thường 3-4 Hz Thời gian kích thích: 20 phút

Liệu trình: 20 phút/lần x 1lần/ngày x 20 lần/đợt điều trị

Tập vận động trị liệu 14, 17, 24, 33, 41 :

Chúng tôi tiến hành điện châm giúp bệnh nhân giảm đau, giãn cơ co cứng, tạo tâm lý thoải mái sau đó tiến hành tập vận động khớp vai

Yêu cầu khi tập: Phải dựa trên cơ sở giải phẫu, sinh lý khớp vai, sức chịu

đựng và tình trạng cụ thể của bệnh nhân để tập luyện phù hợp Tập từng bước sao cho bệnh nhân thích nghi dần, kiên trì đi từ đơn giản đến phức tạp, từ các động tác riêng lẻ đến động tác phối hợp và phải kết họp tốt giữa thầy thuốc và bệnh nhân:

- Bài tập: Theo tầm vận động có trợ giúp (các kỹ thuật với vai phải): tập theo tầm vận động là tập các động tác của các khớp theo các hướng mà bình thường khớp đó vận động, được lặp đi lặp lại thưòng xuyên, có các phương pháp tập thụ động, chủ động có trợ giúp, chủ động

- Gấp và duỗi: Kỹ thuật viên đứng sát mép giường, tay trái giữ cổ tay, tay phải đỡ khớp khuỷu bệnh nhân từ từ đưa thẳng lên quá đầu, sau đó đưa ngược trở lại vị trí ban đầu

- Dạng và khép: Kỹ thuật viên để tay sát thân mình bệnh nhân, tay phải đỡ khuỷu tay bệnh nhân, để cẳng tay bệnh nhân nghỉ trên cẳng tay của mình, tay trái giữ khớp vai bệnh nhân không cho di chuyển lên phía tai khi vận động, từ từ vận động tới vị trí dạng ngang 90° Sau đó chuyển tay trái nắm vào khớp cổ tay bệnh nhân đưa lên phía đầu như động tác gấp khớp vai Nếu đầu giường cản trở vận động thì gấp khuỷu tay bệnh nhân lại và đưa căng tay xuống sát phía trên đầu, sau

đó đưa tay bệnh nhân về phía ban đầu như trước khi tập

- Xoay khớp vai vào trong và ra ngoài:

Đầu tiên kỹ thuật viên vận động khớp vai dạng 90°, gấp khớp khuỷu 90° (tay phải cầm bàn tay và tay trái đỡ khớp khuỷu bệnh nhân), vận động cẳng tay bệnh nhân về phía mặt giường với lòng bàn tay ở phía dưới (xoay khớp vai vào trong); tiếp tục đưa cẳng tay lên phía đầu giường với lòng bàn tay ở phía trên (xoay khớp vai ra ngoài)

Với vai trái, các kỹ thuật tương tự (đổi vị trí kỹ thuật viên) tùy mức độ bệnh, bệnh nhân có thể tập thụ động, tập có trợ giúp hoặc tập chủ động các bài tập theo tầm vận động như trên

Ngoài ra bệnh nhân tập vận động với bài tập gồm các động tác dưới đây:

- Luân phiên từng bên nâng vai lên cao và hạ xuống 4 – 6 lần

- Nâng cả hai vai lên rồi hạ xuống 4 – 6 lần

- Đưa cả hai vai ra phía sau để hai xương bả vai gần nhau và hít vào, sau đó thả chùng, thả vai từ từ về tư thế cũ và thở ra 4 – 6 lần

- Quay tròn 2 đầu vai ra phía trước 4 – 6 lần sau đó quay tròn 2 đầu vai ra phía sau 4 – 6 lần Với bệnh nhân đau nhiều hoặc khó thực hiện thì có thể loại bớt trọng lực cánh tay bằng cách gấp khuỷu, các ngón tay để ở mỏm vai sau đó tiến hành quay

- Luân phiên thay đổi: 1 tay chống hông, tay kia giơ lên, vung tay cao quá đầu Mỗi tay làm 4 – 6 lần

- Hai bàn tay lồng vào nhau và đặt sau gáy, khép khớp khuỷu 2 bên ra phía trước - thở ra, mở rộng 2 khớp khuỷu ra phía sau - hít vào Mỗi chiều làm 3 – 4 lần

- Đưa tay thẳng phía sau: Tay trái ở trên đánh xuống, tay phải ở dưới đánh lên, sau đó đổi tay

- Đứng quay mặt vào tường, 2 chân chụm cách tường 30cm, 2 bàn tay tì trên mặt tường, đầu các ngón tay lần trên mặt tường và lần lên cao dần cho tới hết mức Sau đó dập dinh ấn thân người vào phía tay để tác động thụ động khớp vai

- Đứng quay ngang thân người với mặt tường, 2 chân chụm cách mặt tường 30cm, (bên khớp vai đau) tay kia tỳ lên mặt tường và lần dàn lên cao, lấy sức nặng của thân người tỳ lên tường, mở rộng khớp vai, làm 4-6 lần

Thời gian: 20 phút

Liệu trình:20 phút/lần x 1 lần/ngày x 20 ngày liên tục

Nhóm đối chứng – Nhóm I: Điều trị điện châm kết hợp vận động trị liệu

Điện châm và vận động trị liệu: giống nhóm nghiên cứu

- Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, mức độ đau, tầm vận động khớp vai

- Vị trí mắc bệnh

- Tổn thương trên phim X-quang

- Theo dõi các chỉ tiêu lâm sàng: đánh giá trước và sau 10, 20 ngày điều trị,

so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân:

- Tình trạng đau của khớp vai (theo thang điểm VAS)

- Đánh giá chức năng khớp vai (theo Constant C.R và Murley A.H.G)

- Đánh giá tầm vận động khớp vai: Dạng, xoay trong, xoay ngoài (theo McGill - McROMI)

- Theo dõi các tác dụng không mong muốn sau 20 ngày điều trị, so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân: theo dõi tác dụng không mong muốn trên lâm sàng (mẩn ngứa, ban đỏ, áp xe, chảy máu, nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn), các chỉ số sinh học cơ thể và theo dõi tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố, ure, creatinin, AST, ALT)

- Tình trạng đau của khớp vai theo thang điểm VAS

- Đánh giá chức năng khớp vai (theo theo Constant C.R và Murley A.H.G) bao gồm: hoạt động hàng ngày; nâng vai ra trước, lên trên; dạng vai sang bên, lên trên; quay ngoài (vị trí); quay trong (vị trí), lực của vai

- Đánh giá tầm vận động khớp vai (theo McGill - McROMI) bao gồm: Dạng, xoay trong, xoay ngoài

- Sau khi cho điểm theo Constant C.R và Murley A.H.G, phân loại kết quả điêu trị chung như sau

- Các test thống kê được dùng:

X2 – test: so sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ %

T – student test: so sánh sụ khác nhau giữa hai giá trị trung bình

- Đề tài của chúng tôi được tiến hành hoàn toàn nhằm mục đích chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho người bệnh

- Trước khi nghiên cứu các bệnh nhân được nghe giải thích về nghiên cứu, hỏi ý kiến và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Trong quá trình điều trị, bệnh không đỡ hoặc tăng lên thì bệnh nhân sẽ phép được ngừng nghiên cứu, đổi phương pháp điều trị và loại ra khỏi nhóm nghiên cứu

- Sự phân chia bệnh nhân vào 2 nhóm nghiên cứu sẽ được đảm bảo tính ngẫu nhiên và công bằng