Nhận xét công tác chăm sóc cho một người bệnh sau phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung đường bụng tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec times city năm 2022

NGUYỄN THỊ NGỌC LỆ NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC CHO MỘT NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT BÓC U XƠ TỬ CUNG ĐƯỜNG BỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ T

NGUYỄN THỊ NGỌC LỆ

NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC CHO MỘT NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT BÓC U XƠ TỬ CUNG ĐƯỜNG BỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY

NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

NGUYỄN THỊ NGỌC LỆ

NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC CHO MỘT NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT BÓC U XƠ TỬ CUNG ĐƯỜNG BỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY

NĂM 2022

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

ThS NGUYỄN CÔNG TRÌNH

NAM ĐỊNH - 2022

học, các Thầy giáo, Cô giáo trường đại học Điều dưỡng Nam Định; các Thầy giáo, Cô giáo bộ môn Điều dưỡng Sản đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại trường

Em cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ThS.Nguyễn Công Trình, người thầy đã tận tình hướng dẫn em hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp CK1 này

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Đa khoa khoa quốc

tế Vinmec Times City, Ban lãnh đạo cùng tập thể khoa Sản bệnh viện đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình công tác, học tập và làm chuyên đề tốt nghiệp này Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận còn nhiều hạn chế nên không tránh khỏi những sai sót, em rất mong nhận được những

ý kiến đóng góp, góp ý của Thầy Cô trong hội đồng để em có thêm những kiến thức, thêm kinh nghiệm hoàn thiện chuyên đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung và lĩnh vực sản phụ khoa nói riêng Cuối cùng em xin kính chúc các thầy giáo, cô giáo thật nhiều sức khỏe, hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp trồng người

Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn!

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Ngọc Lệ

báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp dụng Báo cáo này

do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Ngọc Lệ

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ …… 1

CHƯƠNG 1 4

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 4

1.1 Cơ sở lý luận 4

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tử cung 4

1.1.2 Đại cương về U xơ tử cung 6

1.1.3 Tình tình phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City 11

1.2 Cơ sở thực tiễn 12

CHƯƠNG 2 23

LIÊNHỆTHỰCTIỄN 23

2.1.Tổng quan về bệnh viện Vinmec Times City 23

2.1.1 Giới thiệu chung 23

2.1.2 Chức năng nhiệm vụ của khoa sản 23

2.1.3.Thực hiện nhiệm vụ chuyên môn 24

2.2 Nhận xét công tác chăm sóc cho một người bệnh sau phẫu thuật bóc u xơ tử cung tại Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City năm 2022 25

CHƯƠNG 3: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH 28

KẾT LUẬN ……48

ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.2 Vị trí u xơ tử cung 6

Hình 2.1 Hình ảnh bệnh viện Vinmec Times City 23

Hình 3.1 Điều dưỡng thay băng vết mổ 46

Hình 3.2 Phòng bệnh tiêu chuẩn của người bệnh 47

Hình 3.3 Bác sỹ tư vấn và giáo dục sức khỏe cho người bệnh 47

U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung Đây là bệnh rất hay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản từ 30 đến 50 tuổi Nguyên nhân của bệnh đang được tìm hiểu, trong đó có nhiều giả thuyết cho rằng u xơ tử cung có liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường, thực phẩm, rối loạn nội tiết, béo phì Có thể có mối liên quan với nội tiết: do cường Estrogen

Tỷ lệ mắc u xơ tử cung: Bệnh hay gặp ở phụ nữ thuộc nhiều độ tuổi khác nhau và thường là những người có quan hệ tình dục Khoảng 30% phụ nữ trong

độ tuổi từ 30 - 55 mắc u xơ Và phụ nữ da đen có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn người

da trắng

U thường phát triển ở thời kỳ sinh sản của người phụ nữ, u có thể có một đến rất nhiều u xơ và trong nhiều trường hợp khối u xơ có thể chiếm toàn bộ tử cung thậm chí cả ổ bụng Sau tuổi mãn kinh do nội tiết tố đã bị suy giảm nên u

xơ thường nhỏ đi nhưng không mất hẳn U có thể tiến triển thoái hóa như thoái hóa kinh (lõi khối u hóa thành một chất dịch màu nâu), thoái hóa dạng nang (lõi khối u hóa thành một chất dịch màu trắng đục), có thể tiến triển thoái hóa vôi (thường sự vôi hóa vỏ khối u tiến dần về lõi khối u) thường gặp ở người phụ nữ lớn tuổi U xơ tử cung có thể bị nhiễm trùng và hoại tử sau sảy thai, nạo phá thai hay trong thời kỳ hậu sản Trong lúc mang thai, các mạch máu phát triển không kịp so với sự tăng nhanh kích thước của u, khiến khối u thiếu máu và hoại tử U

ở tình trạng này có đặc điểm ung thư hóa, tỷ lệ chiếm 2/1000 trong tất cả các loại u xơ tử cung tuy nhiên có nhiều tài liệu cho thấy tỉ lệ u thoái hóa ác có thể cao hơn ở tỉ lệ 1/493 các loại u xơ

U xơ tử cung gây các biến chứng chèn ép vào niệu quản khi u ở trong dây chằng rộng, dẫn đến ứ đọng bể thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó, chèn ép vào trực tràng gây táo bón, chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới, xoắn khối u dưới phúc mạc có cuống gây đau ở hố chậu, kích thích phúc mạc, u bị kẹt

ở Douglas, nhiễm khuẩn hoặc hoại tử khối u; gặp nhiều nhất là biến chứng chảy máu hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc Ra huyết nhiều dẫn đến thiếu máu mạn

sảy thai, đẻ non, ối vỡ non, thai kém phát triển, ngôi bất thường, rau tiền đạo, khối u tiền đạo, chảy máu sau đẻ, sót rau, đờ tử cung, viêm niêm mạc tử cung sau đẻ

Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung như điều trị nội khoa, thủ thuật, ngoại khoa, và mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng

Sự thành công của cuộc phẫu thuật bóc u xơ tử cung tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau phẫu thuật, vì giai đoạn sau phẫu thuật là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật Vì vậy vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật bóc u xơ tử cung nói riêng luôn là vấn đề hàng đầu của các cơ sở y tế trong và ngoài nước Chăm sóc, theo dõi các dấu hiệu triệu chứng, phát hiện sớm các biến chứng ngay sau phẫu thuật là rất quan trọng trong thành công của điều trị Với vai trò này, các cơ sở điều trị luôn tìm mọi cách nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc, tìm ra những vấn đề còn tồn tại để khắc phục và cải thiện chăm sóc ngày càng tốt hơn

Cùng với đó, tiến bộ về mặt kỹ thuật phẫu thuật giúp giảm bớt các khó chịu, đau đớn do vết thương phẫu thuật nên khả năng phục hồi của bệnh nhân sau mổ tốt hơn

Trong quá trình chăm sóc một người bệnh sau phẫu thuật mổ bóc u xơ tử cung, vai trò của người điều dưỡng, hộ sinh vô cùng quan trọng Do đó, dưới góc độ của một người hộ sinh trực tiếp chăm sóc NB,nên tôi thực hiện nghiên cứu:

“ Nhận xét công tác chăm sóc cho một người bệnh sau phẫu thuật mổ bóc u

xơ tử cung đường bụng tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City năm 2022” Với 2 mục tiêu

1 Nhận xét công tác chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật bóc u xơ tử cung đường bụng tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City

bệnh sau phẫu thuật bóc u xơ tử cung đường bụng tại bệnh viện đa khoa quốc tế vinmec Times City.

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tử cung

Tử cung là nơi làm tổ của trứng đã thụ tinh và chữ thai là một xoang cơ rỗng, kích thước 6x4x2cm, hình nón cụt, đáy trên đỉnh dưới, có 3 phần: thân, eo và cổ tử cung

Tư thế bình thường của cổ tử cung là tư thế gập ra trước (trục của thân và trục của cổ tạo một góc 1200 mở ra trước) và ngả ra trước (trục của thân tạo với trục âm đạo một góc 900 mở ra trước) [5]

Hình 1.1 Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung 1.1.1.1 Hình thể ngoài và liên quan

* Thân tử cung

+ Mặt trước dưới còn gọi là mặt bàng quang, áp vào mặt trên của bàng quang,

ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng bàng quang tử cung

+ Mặt sau trên được đặt tên là mặt ruột, vì liên quan với ruột non và đại tràng sigama, ở đây phúc mạc tạo nên túi cùng tử cung trực tràng

+ Hai mặt của tử cung liên tiếp phía trên bởi đáy tử cung và gặp nhau ở hai bên

và tạo nên bờ phải và bờ trái Động mạch tử cung chạy song song với bờ tử cung trong hai lá của dây chằng rộng Bờ và đáy tử cung gặp nhau ở góc bên, đây là nơi nối tiếp với vòi tử cung và là nơi bám của dây chằng tròn tử cung và dây chằng riêng buồng trứng

* Cổ tử cung

Có âm đạo bám vào theo một mặt phẳng từ trên xuống dưới ra trước chia cổ

làm hai phần

Phần trên âm đạo: Liên quan với mặt sau bàng quang ở trước dưới và trực tràng

ở phía sau Đối với bàng quang, cổ tử cung chỉ ngăn cách bằng tổ chức lỏng lẻo, còn với trực tràng có túi cùng tử dcung trực tràng xen vào

Phần âm đạo nhìn như một mỏm cá mè Ở đỉnh mỏm là lỗ tử cung, lỗ được giới hạn phía trước, phía sau bằng mép trước và mép sau:

1.1.1.2 Hình thể trong

Tử cung là một xoang rỗng ở thân hình tam giác gọi là buồng tử cung, thông thương với ống tử cung, ống này thông thương với âm đạo qua lỗ tử cung

1.1.1.3 Các phương tiện nâng đỡ tử cung

- Dây chằng ngang cổ tử cung: là một dải xơ cơ đi từ cổ tử cung và thành bên

âm đạo chạy bám vào thành bên của chậu hông Ở bờ trên của dây chằng này có động mạch tử cung đi đến cổ tử cung, sau khi bắt chéo trước niệu quản

- Dây chằng tử cung cùng: Đi từ mặt sau cổ tử cung vòng quanh trực tràng để bám vào mặt trước xương cùng

mu

- Dây chằng tròn: Đi từ góc bên của tử cung đến lổ bẹn sâu qua ống bẹn bám tận ở môi lớn: Dây chằng này giữ tử cung ở tư thế gập trước

- Dây chằng rộng: gồm hai lá phúc mạc liên tiếp lên hai mặt tử cung, căng từ

bờ bên tử cung và vòi tử cung đến thành bên chậu hông Có hai mặt: trước và sau, mặt sau có gắn mạc treo buồng trứng Có bốn bờ: bờ trên, tự do bọc lấy vòi tử cung; bờ trong bám lấy bờ bên của tử cung; bờ phải bám vào thành chậu; bờ dưới là đáy dây chằng rộng

Ngoài các phương tiện trên, tử cung còn được giữ trong vị trí bởi đáy chậu Sự bền vững của đáy chậu phụ thuộc vào trung tâm gân của đáy chậu, cho nên, tổn thương trung tâm gân đáy chậu để đưa đến hiện tượng sa sinh dục

1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh

Động mạch tử cung xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc xuống dưới

đi đến đáy dây chằng rộng bắt chéo trước niệu quản ngang mức và cách cổ tử cung chừng 1,5cm Động mạch chạy theo bờ bên tử cung cho đến góc bên và nối với động mạch buồng trứng

Thần kinh tử cung phát sinh từ đám rối thần kinh âm đạo

1.1.1.5 Cấu tạo

Tử cung có ba lớp, kể từ ngoài vào trong:

- Thanh mạc chính là lớp phúc mạc bao bọc mặt tước và mặt sau

- Lớp cơ, gồm có ba lớp: Ngoài, giữa và trong, lớp giữa dày nhất đan chéo nhau gọi là cơ rối, lại có thêm nhiều mạch máu cho tử cung khi sinh nở

- Lớp trong cùng là lớp niêm mạc, thay đổi theo kỳ kinh

1.1.2 Đại cương về U xơ tử cung

1.1.2.1 Định nghĩa

U xơ tử cung (hay u cơ trơn tử cung, nhân xơ tử cung) là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung

Hình 1.2 Vị trí u xơ tử cung

1.1.2.2 Vị trí của u xơ tửcung

Tùy theo phần của tử cung

- Ở thân tử cung: chiếm 96%

- Ở eo tử cung: chiếm 1%

- Ở cổ tử cung: chiếm 3%

So với thành tử cung

- U xơ dưới thành mạc: Có thể có cuống

- U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ

- U xơ dưới niêm mạc: Nổi lên trong buồng tử cung Đôi khi có cuống gọi là polyp xơ [1],[4],[10]

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh và sự phát triển

Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa được biết rõ, nên vẫn chưa có phương pháp điều trị căn nguyên Nhiều tác giải cho rằng u xơ tử cung là biểu hiện cường estrogen tại chỗ Người ta dựa vào triệu chứng sau để giải thích:

- Không có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì

- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãm kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng

- U xơ tử cung tăng đột ngột trong qua trình mang thai, bé đi khi kết thúc mang thai

- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprpgestaif

- U xơ tử cung to lên sau mãm kinh nếu điều trị bằng estrogen

- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ tử cung cho thấy dường estrogen, thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết

1.1.2.4 Triệu chứng

Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí của khối u

*Triệu chứng cơ năng

- Ra huyết từ tử cung Dưới dạng cường kinh dần dần trở nên rối loan kinh nguyệt, ra máu cục lẫn máu loãng, kéo dài 7 - 10 ngày hoặc hơn [4], [8]

- Đau hạ vi hoặc hố chậu: Kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi hành kinh hoặc khi hành kinh

- Rối loạn tiểu tiện: Đái dắt, bí đái, són đái

- Có thể bệnh nhân đi khám vì vô sinh

* Triệu chứng thực thể

- Nắn bụng: Bàng quang rỗng Nắn bụng thấy vừng hạ vị phồng lên, xác định đáy tử cung khối u ở giữa, gõ đục, chắc, di động, không nắn được cực dưới của u

- Đặt mỏ vịt: Có thể xuất hiện polyp có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung

- Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: Toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn, đều,

có khi thấy những khối u nổi trên mặt tử cung chắc, không đau, di động cùng tử cung

- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường

- Xét nghiệm tế bào học ở cổ tử cung để phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

- Soi buồng tử cung: có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc

Chẩn đoán phân biệt

- Có thai, dọa sảy thai, thai chết lưu

- Khối u buồng trứng

- Ung thư thân tử cung

Những biêu hiện ngoài thời kỳ mang thai

- Đau bụng dưới, đặc biệt là vùng tử cung, đặc biệt là vào các kì kinh nguyệt

- Cơ đau kéo dài khi quan hệ tình dục

- Xuất huyết âm đạo như rong kinh (kinh kéo dài), rong huyết (xuất huyết ngoài chu kỳ hành kinh), cường kinh (lượng kinh rất nhiều) Với u to có thể sờ nắn thấy, sờ trúng sẽ thấy đau, cộm Luôn thấy buồn tiểu do u ép vào bàng quang, nếu u to quá chèn ép vào niệu quản sẽ gây ra thận ứ nước Nếp u ép đến trực tràng, người bệnh

có nguy cơ trĩ và táo bón

- Khó thụ thai và lâu có con (hiếm muộn)

Những biêu hiện trong thời kỳ mang thai

- Sảy thai, đẻ non

- Thai chậm tăng trưởng thậm chí suy dinh dưỡng

- Dễ gây băng huyết do một phần khối u xơ tử cung to làm chậm sự co hồi của

- Biến chứng cơ giới

thận, chèn vào bàng quang gây đái rắt, đái khó

- Chèn ép vào trực tràng gây táo bón

- Chèn vào tĩnh mạch gây phù chi dưới

mạc: nôn, bí trung tiện, bụng chướng, mạch nhanh, choáng

- U bị kẹp ở Douglas

- Biến chứng nhiễm khuẩn: ở ngay khối u, niêm mạc tử cung và ống dẫn trứng nhất là đối với polyp thò ra ngoài cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử: đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp Đặt mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm, mềm, hoại

1.1.2.6 Điều trị u xơ tử cung

Các phương pháp điều trị đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng Không

có phương pháp nào có ưu điểm hơn phương pháp còn lại, mà điều quan trọng là tất

cả những người bệnh u xơ tử cung đã có biến chứng trước khi chọn lựa bất kỳ một

phương pháp điều trị nào cũng đều cần phối hợp với cận lâm sàng để đánh giá chính xác đặc điểm khối u xơ tử cung cũng như mức độ tưới máu của u xơ tử cung, đây là thông tin cực kỳ quan trọng để định hướng chọn lựa loại phương pháp điều trị phù hợp cho tình trạng u xơ tử cung của từng người bệnh, làm giảm tối đa rủi ro cho các bệnh nhân u xơ tử cung trong quá trình tiến hành các thủ thuật và phẫu thuật [2], [9] a) Điều trị nội khoa

- Thuốc điều trị u xơ tử cung thực chất là các loại nội tiết tố sinh dục, được đưa tạm thời vào cơ thể bệnh nhân để bây ức chế buồng trứng tạm thời không tiết estrogen, nhằm làm cho khối u nhỏ lại (giống như tình trạng mãn kinh) Sau khi ngưng thuốc, buồng trứng sẽ làm việc trở lại và sẽ kích thích khối u tiếp tục phát triển Phương pháp này chỉ áp dụng cho các khối u lớn chờ phẫu thuật hoặc các u có sự tưới máu tốt giúp làm giảm nguy cơ chảy máu nhiều trong lúc thực hiện phẫu thuật và thủ thuật

- Đối với u xơ nhỏ, không có biến chứng nào khác ngoài ra máu, chờ mổ hoặc với người bệnh sắp mãn kinh dùng Progestatif: từ ngày thứ 16 đến 25 của chu kỳ kinh

- Dùng thuốc co bóp tử cung: Oxytocin

b) Phẫu thuật

- Có 03 loại phẫu thuật: mổ mở, mổ nội soi qua thành bụng và mổ nội soi qua đường âm đạo Có ba cách chính để loại bỏ khối u xơ tử cung: cắt bỏ tử cung hoàn toàn và mổ bóc u xơ chọn lọc, cắt tử cung bán phần Khi phẫu thuật phải sử dụng biện pháp vô cảm như gây mê, gây tê cho người bệnh nên sẽ có rủi ro nhất định trong lúc phẫu thuật

nhân xơ có thể bóc tách được

- Triệt để: Cắt tử cung bán phần, hoàn toàn với cắt phần phụ hoặc để lại phần phụ tùy thuộc vào tuổi của người bệnh

- Nếu cắt tử cung hoàn toàn sẽ làm mất vĩnh viễn khả năng có thai nên chỉ áp dụng đối với các trường hợp u quá to có chảy máu nhiều trong lúc phẫu thuật và phụ

nữ đã sinh đủ số con hoặc không mong muốn có con trong tương lai

c) Phương pháp thuyên tắc mạch máu

dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu Sau tắc mạch thường sẽ rất đau do khối u

xơ tử cung bị hoại tử nhồi máu Phương pháp này cần gây tê và có nguy cơ sẽ tắc các nhánh cấp máu cho buồng trứng hoặc các vùng cơ tử cung lành nên có một tỉ lệ vô kinh thậm chí vô sinh sau tắc mạch Phương pháp này nên áp dụng cho các trường hợp khối u xơ tử cung giàu mạch máu và người phụ đã đủ số con hoặc không mong muốn có thêm con trong tương lai

Phương pháp này dùng sóng siêu âm khu trú cường độ cao tạo hiệu ứng nhiệt đốt tế bào đích dưới kiểm soát định vị bằng hình ảnh rộng hưởng tử Đây là phương pháp điều trị u xơ tử cung tiên tiến nhất thế giới, giúp loại trừ mô đích bất thường trong cơ thể mà không cần phẫu thuật, không chảy máu, không để lại sẹo, không ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản, giúp bảo tồn tử cung, độ an toàn cao Hôm sau có thể làm việc trở lại Phương pháp này chỉ áp dụng cho các loại u xơ tử cung nghèo mạch máu nuôi, không áp dụng cho các u xơ tử cung giàu mạch máu

1.1.3 Tình tình phẫu thuật u xơ tử cung tại Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City

Trong năm 2021 tại Bệnh viện có 56 người bệnh được chấn đoán u xơ tử cung điều trị phẫu thuật Tỷ lệ mổ bóc u xơ bảo tồn tử cung là 37chiếm 66% Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 16 chiếm 28,6 %, tỷ lệ cắt tử cung hoàn toàn là 3 chiếm 5,4% Số người bệnh có u xơ tử cung được bóc u bảo tồn tử cung ngày càng tăng đã góp phần làm tăng chất lượng cuộc sống của phụ nữ và làm giảm đáng kể những khó khăn trong sinh sản do u xơ gây ra Với người phụ nữ còn nguyện vọng sinh con thì việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật bóc u xơ bảo tồn tử cung để duy trì sinh sản là điều hoàn toàn hợp lý Trong 37 trường hợp bóc u xơ vì chưa có con là 2 chiếm 0,54 % trong tổng số bảo tồn Mặt khác tỷ lệ bóc u xơ tăng lên có thể do nhận thức của người dân về bệnh tật ngày càng cao, người bệnh đến khám và phát hiện u sớm cùng với trình độ của các phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, trang thiết bị ngày càng hiện đại Tuy nhiên chúng tôi thấy tỷ lệ bóc u xơ bảo tồn tử cung của các tác giả nước ngoài cao hơn rất nhiều so với Việt Nam, có lẽ vấn đề nâng cao chất lượng cuộc sống được quan tâm

hơn chính vì vậy tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn tử cung được thực hiện nhiều hơn

1.2 Cơ sở thực tiễn

Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu về phẫu thuật điều trị u xơ tử cung tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2014 U xơ tử cung (UXTC) là loại khối u sinh dục ở phụ

nữ trong đô tuổi sinh đẻ, là khối u lành tính của tế bào cơ trơn tử cung và thường gặp

từ 35- 50 tuổi [1] Theo Trần Thị Phương Mai UXTC chiếm 20-30% phụ nữ trong đô tuổi sinh đẻ [2] Theo Dương Thị Cương và Nguyễn Đức Hinh tỷ lê UXTC chiếm 18- 20% trong tổng số phụ nữ trên 35 tuổi và UXTC chiếm 20% trong các bênh phụ khoa [3] Tỷ lê bênh UXTC ở phụ nữ da đen gấp 3-4 lần so với phụ nữ da trắng [2] Nguyên nhân gây nên UXTC chưa được biết

Phần lớn phụ nữ có UXTC không có triệu chứng lâm sàng, có thể được phát hiện qua khám phụ khoa hoặc siêu âm Triệu chứng lâm sàng của UXTC thường là đau bụng do chèn ép vùng tiểu khung hoặc xuất huyết tử cung bất thường như rong kinh, rong huyết, ra khí hư gây thiếu máu và ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh UXTC gây khó khăn cho quá trình thụ thai và là môt trong những yếu tố gây vô sinh Tần số sảy thai sớm ở phụ nữ có UXTC thay đổi từ 4-8% [4], thai chết lưu, tỷ lệ thai châm phát triển trong tử cung chiếm 3,75% [5] và tỷ lệ đẻ non là 8,5% [6] U xơ tử cung còn gây ra ngôi bất thường, gây đẻ khó do rối loạn cơn co trong cuôc đẻ và trở thành khối u tiền đạo

Điều trị UXTC có nhiều phương pháp điều trị bao gồm điều trị nôi khoa như dùng nhóm progesterone, đồng vân GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại khoa như phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung Thái đô xử trí đối với u xơ tử cung phụ thuôc vào vị trí, kích thước khối u, tính chất u xơ tử cung, tuổi, nguyện vọng

có con, tình trạng bệnh nhân khi vào viện Phát hiện, chẩn đoán sớm u xơ tử cung là việc làm cần thiết để đưa ra hướng xử trí đúng đắn nhất nhằm hạn chế đến mức tối đa những biến chứng do u xơ gây ra Tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nôi đã thực hiện các phẫu thuật cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn, bóc nhân xơ tử cung đường bụng từ nhiều năm nay Hiên tại đã triển khai các phương pháp phẫu thuật mới như phẫu thuật nôi soi cắt tử cung bán phần , cắt tử cung hoàn toàn, phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo, phẫu thuật cắt u xơ tử dưới niêm mạc qua nôi soi buồng tử cung, phẫu thuật bóc u xơ tử cung qua nôi soi… Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho bênh

nhân u xơ tử cung sao cho phù hợp đảm bảo tâm sinh lý, nguyện vọng sinh con đồng thời vẫn đảm bảo an toàn, đáp ứng được thẩm mỹ và có tác dụng sớm phục hồi sau mổ cho bệnh nhân là điều cần thiết

Chăm sóc sau phẫu thuật u xơ tử cung [3] (Điều dưỡng Sản phụ khoa - Trường đại học Y Hà Nội xuất bản năm 2017)

Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng về

hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật Để phát hiện sớm các biến chứng này cần cần có những nhân viên được huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phương tiện

để theo dõi người bệnh sau mổ Điều quan trọng trong giai đoạn này là không bao giờ được để người bệnh chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình

* Vận chuyển người bệnh, thay đổi tư thế

Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển người bệnh phải nhẹ nhàng Thay đổi tư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, choáng Do đó tốt nhất là đặt cáng chuyển người bệnh cạnh bàn mổ và chuyển người bệnh một cách nhẹ nhàng

Trong trường hợp nặng người bệnh cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển người bệnh từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi Giường, phòng cho người người bệnh

Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giường có thể đặt tư thế đầu cao, tư thế Fowler, tư thế đầu thấp

Trời rét phải có đủ chăn ấm, có thể dùng máy sưởi

Mùa nóng phải phòng thoáng có máy điều hòa

Nếu người bệnh chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt người bệnh nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc người bệnh nằm ngửa có một gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau

* Dấu hiệu sinh tồn

Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi dấu hiệu

sinh tồn bằng Monitor

dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên độ thở, SpO2 qua Monitor, nếu số lần thở > 30 lần/1 phút hoặc < 15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại với thầy thuốc Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hòa oxy theo mạch đập (SpO2)

- Chăm sóc về tuần hoàn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu điều qua monitor Nếu trong quá trình theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật Cần phải báo cáo ngay với bác sỹ phẫu thuật Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương

- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật độ tăng từ 0,50C đến 10 C Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng - nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cở bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh

có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh

- Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh hay mê

- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15 - 30 phút một lần cho đến khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần

- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở vết thương

- Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưng thăm khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên màn hình

trường hợp tính bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ

Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm

nên cân bệnh bệnh nhân trong một số trường hợp cần thiết

Thường dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh

Trước khi cho thuốc phải:

Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh

Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã dùng trong mổ

Liệu pháp oxy (vận dụng kến thức ở bài liệu pháp oxy)

Cách chăm sóc cụ thể

Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô hấp xảy ra khi gây

mê, do còn tác dụng của thuốc mê, dau đau bệnh nhân thở yếu, do run lạnh làm tăng tiêu thụ oxy Cung cấp oxy làm giảm tần số và mức độ nặng của giảm oxy sau mổ, giảm các biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn, nôn và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng oxy sau một cách hệ thống

Có ba cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho bệnh nhân chưa tỉnh hoặc bệnh nhân chỉ thở bằng miệng Dùng ống thông mũi đơn hay ống thông mũi hai nòng cho những bệnh nhân thở được cả miệng - mũi tạo cho bệnh nhân dễ chịu, có thể nói chuyện được

Liều lượng cần 3 - 10 lít/phút

Dự phòng và điều trị sau mổ là một vấn đề lớn trong chăm sóc sau mổ, nhiều

kỹ năng có thể áp dụng tùy theo mức độ đau đánh giá được mà có thể áp dụng riêng rẽ hay phối hợp các kỹ thuật

Cần nhớ rằng thuốc giảm đau nên được cho theo giờ không đợi đến lúc xuất hiện cảm giác đau mới tiêm

Đánh giá mức độ đau là dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm VAS để đánh giá mức độ đau của NB (không đau, đau ít, đau vừa, đau dữ dội)

*Các thuốc có thể dùng hiện nay

- Paracetamol: Prodafalgan 1g, dùng liều 15mg/kg/6 giờ không dùng quá 6g/ ngày

- Prodafalgan là liền chất của paracetamol sau khi tiêm 1g prodafalgan sẽ bị thủy phân cho 0,5g paracetamol

đau nhiều sau khi dùng các thuốc giảm đau như trên

I Không thuộc nhóm thuốc phiện: aspirine, paracetamol

dextropropoxyphen (Diantalvic)

LLb Thuốc phiện tác dụng trung bình: temgesic, nubaine, topalgic, contramal

LLLa Thuốc phiện tác dụng mạnh: morphine, fenatanyl

Các loại dịch NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, 10% Có thể cho 500ml dung dịch ringer lactate, 500ml dung dịch NaCl 0,9%, 1000ml glucose 5% Không nên cung cấp quá nhiều dung dịch NaCl 0,9% vì thận sẽ không thải hết natri Không cung cấp quá nhiều dung dịch glucose vì bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc nước nhất là ở trẻ

em

Nếu can thiệp phẫu thuật lớn trong mổ đã cung cấp đủ dịch sau mổ ngày đầu chi cho 2000ml ngày tiếp theo có thể cho 3000ml sau khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường

Bù Kali: Nên thêm 1g dung dịch KCl 10% (10ml) vào mỗi chai dịch trên Chỉ cho kali khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường, lượng kali duy trì tối đa 80mmol/ ngày Không nên dùng kali bơm tĩnh mạch trực tiếp

Bù dịch mất qua xông dạ dày đồng thể tích với dung dịch NaCl 0,9% hút ra, nếu hút ra 500ml dịch dạ dày thì bù thêm 20mmol K+ vào dịch truyền tĩnh mạch

*Chăm sóc đại tiện, tiểu tiện

Chăm sóc tiểu tiện: Theo dõi xem người bệnh có bí tiểu hay không? Nếu có điều dưỡng xử trí cho người bệnh vận động sớm khi đủ điều kiện, chườm ấm vùng hạ

vị, châm cứu

Chăm sóc đại tiện: Khi người bệnh đã có chỉ định ăn, uống thì phải động viên người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn có tính nhuận tràng nhưu đu đủ chín, chuối tiêu tránh táo bón Hướng dẫn người bệnh vệ sinh sạch hậu môn sau mỗi lần đi vệ sinh

*Các biến chứng sớm ngay sau mổ Biến chứng hô hấp

Trong giai đoạn sau mổ có thể các biến chứng sau: tắc nghẽn đường hô hấp trên, giảm oxy máu động mạch, giảm không khí phế nang, hít dịch dạ dày

*Tắc nghẽn đường hô hấp trên

Đây là nguyên nhân thường gặp ở phòng hồi sức sau mổ:

-Nguyên nhân

Tụt lưỡi gây tắc hầu

Ứ đọng dịch, chất tiết trong hầu họng

Co thắt thanh quản, tổn thương trực tiếp thanh quản

Co thắt thanh quản, phù thanh quản

Liệt dây thanh

Chèn ép từ bên ngoài: tắc nghẽn hầu, thanh quản có thể xảy ra khi phẫu thuật đầu, mặt cổ

Triệu chứng lâm sàng

Khó thở thì thở vào

Nghe âm thở ồn ào

Phập phồng cánh mũi

Rút lõm hỏm trên xương ức, các khoảng gian sườn

Co cơ bụng, cơ hoành dữ dội

-Xử trí:

Ngửa đầu ra sau

Kéo hàm ra trước làm kéo lưỡi ra xa thành họng sau

Đặt nội khí quản những có nguy cơ kích thích làm bệnh nhân nôn, ọe

* Hạ oxy máu động mạch

Nguyên nhân

Còn tác dụng của thuốc mê

Đau làm hạn chế hô hấp nhất là sau phẫu thuật bụng, ngực Xẹp phổi gây nên shunt phải - trái trong phổi là nguyên nhân chung nhất Xẹp phổi do tắc các phế quản nhỏ do chất tiết Giảm chỉ số thông khí tưới máu, giảm thể tích dự trữ cặn chức năng Hít dịch dạ dày: đóng các đường dẫn khí phản xạ, mất chất surfactant, tổn thương mạch máu

Tắc mạch phổi do khí Giảm cung lượng tim Phù phổi do suy tim trái Tràn khí màng phổi

Người bệnh lớn tuổi, béo phì là yếu tố thuận lợi của hạ oxy máu động mạch Chẩn đoán hạ oxy máu đòi hỏi làm khí máu, gọi là hạ oxy máu khi PaO2<60mmHg, cần theo dõi độ bão hòa oxy để phát hiện Các dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu: tăng huyết áp, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, loạn nhịp tim, kích thích

Hemoglobin thấp làm khó phát hiện dấu tím tái

-Xử trí

Cho thở oxy hỗ trợ

Điều trị nguyên nhân, nếu không hiệu quả phải thở máy chế độ PEEP (thở máy

áp lực dương cuối kỳ thở ra)

*Giảm thông khí phế nang

Dẫn đến tăng PaCO2 thường xảy ra sớm ở giai đoạn sau mổ

Nguyên nhân

Ức chế trung tâm hô hấp Ảnh hưởng của thuốc giản cơ Đau sau mổ

Bị bệnh tắc nghẽn đường hô hấp từ trước Chẩn đoán đòi hỏi làm khi smaus: PaCO2>44mmHg Các rối loạn tuần hoàn *Hạ huyết áp

Đau là nguyên nhân thường gặp

Tiền sử tăng huyết áp: 50% số bệnh nhân bị tăng huyết áp sau mố có tiền sử tăng huyết áp

Các nguyên nhân khác do truyền quá nhiều dịch, tăng phân áp CO2 máu động mạch, giảm phân áp oxy máu động mạch

*Loạn nhịp tim

-Nguyên nhân

Phân áp oxy máu động mạch thấp là nguyên nhân đầu tiên

Giảm thể tích tuần hoàn

Đau

Hạ nhiệt độ

Dùng thuốc kháng cholin Thiếu màu cơ tim

Rối loạn điện giải đồ Toan hô hấp Tăng huyết áp Có loạn nhịp từ trước

- Xử trí

Chủ yếu là giải quyết nguyên nhân Kích thích sau mố

Hay gặp ở người bệnh lớn tuối, sử dụng các thuốc kháng cholin

Đau

Đau thường xuyên xảy ra sau mổ nhất là ở giai đoạn hồi tỉnh vì vậy cần chú ý

áp dụng các biện pháp giảm đau tốt

Rối loạn chức năng thận

Có thể do nguyên nhân trước thận như bù dịch chưa đủ trong mổ, nhưng cũng

có thể do nguyên nhân thực thể vì vậy phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thể để có biện pháp điều trị hợp lý

Rối loạn đông chảy máu

Nếu không có bệnh lý của máu thì nguyên nhân thường là do mất nhiều máu ở thời gian trước, trong mổ hoặc sau mổ còn tiếp tục chảy máu

Hạ nhiệt độ

Do truyền nhiều dịch trong mổ, thời gian mổ lâu nhất là về mua đông đặc biệt

sử dụng các thuốc mê bốc hơi

*Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu

+ Biến chứng tuần hoàn

Viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu

Tắc mạch phổi

Nhồi máu động mạch phổi

Chú ý đề phòng viêm nhiễm chỗ tiêm tĩnh mạch, cho bệnh nhân tập cử động sớm đi lại Nếu cần cho các thuốc chống đông máu như heparine tiêu chuẩn hoặc heparine trọng lượng phân tử thấp

Chảy máu vết mổ: do cầm máu không kỹ hoặc do rối loạn đông máu

Nhiễm trùng vết mổ

Bục vết mổ

+ Bụng Liệt ruột

Giãn dạ dày cấp

Áp xe dưới cơ hoành

Bí tiểu sau mổ Nguyên nhân

Phản xạ co thắt cơ vòng do đau đớn hoặc lo sợ

Liệt cơ chế tống nước tiểu do mổ trong vùng chậu

Thuốc mê hoặc thuốc hủy phó giao cảm, gây tê tủy sống

- Chẩn đoán

Thường người bệnh muốn đi tiểu nhưng không tiểu được, sờ có cầu bàng quang

- Xử trí

Thông bàng quang thường đưa đến nhiễm trùng bàng quang 20% trường hợp

do đó phải dùng những biện pháp đơn giản trước

Buồn nôn và nôn: làm giảm triệu chứng này bệnh nhân sẽ dễ chịu và ngăn được rối loạn nước điện giải

Nấc cục Táo bón

*Giáo dục sức khỏe khi ra viện

- Uống nhiều nước, ăn thức ăn có tính chất nhuận tràng tránh táo bón

- Tránh đi xe đạp trong vòng 2 tuần đầu sau phẫu thuật

- Tránh làm việc nặng trong 2-3 tháng đầu sau phẫu thuật

- Nếu thấy các triệu chứng cũ xảy ra nên đến khám lại

2.1.Tổng quan về bệnh viện Vinmec Times City

Hình 2.1 Hình ảnh bệnh viện Vinmec Times City 2.1.1 Giới thiệu chung

Khoa phụ sản là một khoa lâm sàng, nhiệm vụ của khoa là chăm sóc sức khỏe

bà mẹ trước, trong và sau đẻ, chăm sóc sức khỏe trẻ sơ sinh khỏe mạnh, khám điều trị bệnh phụ khoa ,hổ trợ sinh sản, tư vấn giáo dục sức khỏe

Hỗ trợ chuyên môn cho chuỗi bệnh viện cùng hệ thống Vinmec

2.1.2 Chức năng nhiệm vụ của khoa sản

 Nhân lực: Tập thể khoa sản gồm 134 cán bộ, nhân viên, trong đó: