Levi[61] cho thấy thời điểm ngay sau sinh là lúc phụ nữ có nhiều quyết tâm mong muốn tránh thai, thời điểm đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh góp phần làm tăng số phụ nữ sử dụng
TỔNG QUAN Y VĂN
Tình hình dân số và kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam
Dân số Việt Nam đang tăng trưởng mạnh mẽ, từ 52,742 triệu người vào năm 1979 lên 92,447 triệu người tính đến ngày 01/04/2016, tăng gần 981.580 người chỉ trong một năm Việt Nam hiện là quốc gia đông dân thứ 3 khu vực Đông Nam Á, sau Indonesia và Philippines, xếp thứ 8 trong toàn khu vực châu Á và thứ 15 trên thế giới.
So với năm 2009, vị trí xếp hạng về quy mô dân số của Việt Nam trong khu vực Đông Nam Á không có nhiều thay đổi Tỷ lệ tăng dân số trung bình hàng năm tính đến ngày 01/04/2016 so với cùng kỳ năm trước là 1,07%, phản ánh sự ổn định trong xu hướng tăng dân số của đất nước.
Biểu đồ 1 1 Dân số Việt Nam, 1979-2016
Để kiểm soát tốc độ phát triển dân số toàn cầu và dân số Việt Nam, nhiều chiến lược và giải pháp kinh tế - xã hội đã được đưa ra, trong đó vai trò của tuyên truyền về kế hoạch hóa gia đình cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản đóng vai trò quan trọng Ngày 14/11/2011, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 2013/QĐ-TTg phê duyệt “Chiến lược phát triển dân số Việt Nam đến năm 2020” Nguồn thống kê từ Tổng cục Thống kê năm 2016 cho thấy cần có những chính sách phù hợp để kiểm soát tăng trưởng dân số một cách hiệu quả.
Trong giai đoạn 2011-2020, tổng tỉ suất sinh của Việt Nam đã giảm xuống còn 1,9 con vào năm 2015 và 1,8 con vào năm 2020, thể hiện xu hướng giảm số con trung bình của mỗi cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản Đồng thời, tỷ lệ phá thai cũng đã giảm đáng kể trong khoảng thời gian này, góp phần vào các nỗ lực kiểm soát dân số và nâng cao sức khỏe sinh sản của người dân Việt Nam.
Sự gia tăng các trường hợp mang thai ngoài ý muốn là một vấn đề đáng lo ngại, với hơn 1/3 các thai kỳ ở các nước đang phát triển là ngoài ý muốn theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Hầu hết các trường hợp này xảy ra do phụ nữ không áp dụng các biện pháp tránh thai phù hợp, đặc biệt ở nhóm phụ nữ trong độ tuổi sinh sản tại các tỉnh thành như Hà Nội, Khánh Hòa và Hồ Chí Minh, trong đó có nhiều phụ nữ đa sản, trên 35 tuổi và có từ 2 con trở lên Nghiên cứu cho thấy 79,6% các phụ nữ phá thai liên tiếp hoặc mang thai ngoài ý muốn đã có gia đình, hơn 50% không sử dụng biện pháp tránh thai khi mang thai ngoài ý muốn, và tần suất phá thai liên tiếp là 31,7% Theo tác giả Thoai D Ngo, tỷ lệ phá thai vẫn còn cao tại Việt Nam do chưa sử dụng đúng biện pháp tránh thai phù hợp, do đó, việc áp dụng các biện pháp tránh thai phù hợp là rất quan trọng trong chăm sóc sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình nhằm giảm thiểu tối đa tình trạng mang thai ngoài ý muốn Việc đáp ứng nhu cầu tránh thai của phụ nữ hiện nay là vấn đề cấp thiết, đặc biệt khi nhiều phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có quan hệ tình dục mà chưa muốn mang thai hoặc muốn trì hoãn hoặc hạn chế số con bằng cách không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào.
Thai kỳ ngoài ý muốn - Các kết cục bất lợi liên quan khoảng cách ngắn giữa 2 thai kỳ
Quan niệm “thai kỳ ngoài ý muốn” đề cập đến tình trạng phụ nữ mang thai mà không có dự định trước, hoặc chưa muốn có thai tại thời điểm hiện tại cũng như trong tương lai Tình huống này thường gây ra nhiều lo lắng và ảnh hưởng đến tâm lý, sức khỏe của người phụ nữ Hiểu rõ về thai kỳ ngoài ý muốn giúp nâng cao nhận thức về kế hoạch hóa gia đình và các biện pháp phòng tránh mang thai không mong muốn Việc áp dụng các phương pháp tránh thai hiệu quả đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu các trường hợp mang thai ngoài ý muốn Đồng thời, cung cấp thông tin chính xác giúp phụ nữ có quyết định sáng suốt về sức khỏe sinh sản của bản thân.
Thai kỳ ngoài ý muốn, còn gọi là mang thai ngoài kế hoạch, theo WHO, là tình trạng không mong muốn xảy ra khi chưa có ý định mang thai hoặc mang thai không đúng thời điểm mong đợi Một thai kỳ ngoài ý muốn có thể dẫn đến hai kết quả chính: giữ thai và sinh con hoặc thực hiện phá thai Hầu hết các trường hợp mang thai ngoài ý muốn đều có khoảng cách ngắn giữa các thai kỳ, gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và cuộc sống của phụ nữ Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu của tác giả Alison Gemmill và cộng sự đã chỉ ra thực trạng về tần suất và hậu quả của các trường hợp mang thai ngoài ý muốn, nhấn mạnh tầm quan trọng của các biện pháp phòng ngừa và chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Nghiên cứu [32] cho thấy có đến 74% các trường hợp mang thai sớm sau sinh trước là các thai kỳ không mong muốn Điều này cho thấy ảnh hưởng tiêu cực của thai kỳ ngoài ý muốn thể hiện rõ qua việc khoảng cách giữa các lần mang thai ngắn hoặc việc phá thai.
Đến nay, chưa có định nghĩa chính thức về khoảng cách lý tưởng giữa hai thai kỳ Năm 2005, WHO tổ chức hội thảo gồm 30 chuyên gia để đánh giá các nghiên cứu về ảnh hưởng của khoảng cách giữa các lần mang thai đến sức khỏe của mẹ, thai nhi, trẻ sơ sinh và trẻ em WHO khuyến cáo rằng khoảng cách tối thiểu giữa sinh và lần mang thai tiếp theo nên là 24 tháng để giảm nguy cơ các biến chứng cho mẹ và bé, và ít nhất 6 tháng sau sẩy thai hoặc sinh non mới nên bắt đầu kế hoạch mang thai mới Các dữ liệu gần đây cho thấy khoảng cách từ 6-18 tháng liên quan đến nguy cơ kết quả bất lợi tăng nhẹ, trong khi khoảng cách dưới 6 tháng làm tăng rõ ràng nguy cơ này Do đó, việc tư vấn về lợi ích và rủi ro của khoảng cách dưới 18 tháng là rất cần thiết để bảo vệ sức khỏe của mẹ và bé.
Nghiên cứu của tác giả Keely Cheslack Postava và cộng sự dựa trên dữ liệu của 10.230 thai kỳ trong các năm 1995, 2002 và từ 2006 đến 2010 cho thấy tỷ lệ phụ nữ có khoảng cách giữa hai lần mang thai dưới 12 tháng là 17% Kết quả này giúp làm rõ mối liên hệ giữa khoảng cách thai kỳ và các yếu tố sức khỏe của bà mẹ cùng thai nhi Khoảng cách giữa các lần mang thai đóng vai trò quan trọng trong việc giảm thiểu các rủi ro sức khỏe và nâng cao chất lượng chăm sóc tiền sản Các nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lập kế hoạch thai kỳ phù hợp để tối ưu hóa kết quả sức khỏe cho mẹ và bé.
Khoảng cách giữa hai lần mang thai từ 12 đến 60 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 62%, trong khi khoảng cách trên 60 tháng chiếm 21% Nghiên cứu cho thấy, khoảng cách giữa hai thai kỳ ngắn (dưới 12 tháng) có liên quan đến nguy cơ sinh non hoặc trẻ sinh nhẹ cân so với tuổi thai, chiếm 14% các trường hợp.
Nghiên cứu của tác giả Raj Shree và cộng sự [90], dựa trên dữ liệu lớn từ vùng Missouri từ năm 2003 đến 2013, đã phân tích 474.957 phụ nữ sinh đơn thai, trong đó tỉ lệ ối vỡ non là 1,4% (6.797 trường hợp) Kết quả cho thấy khoảng cách giữa hai lần mang thai ≤ 6 tháng làm tăng đáng kể nguy cơ ối vỡ non so với nhóm phụ nữ có khoảng cách ≥ 24 tháng, với OR = 1,80 (95% CI: 1,70 - 1,90; p < 0,001) Đồng thời, tỷ lệ phụ nữ có khoảng cách giữa hai thai kỳ ≤ 6 tháng sinh trong khoảng từ tuần 28 đến 32 của thai kỳ cũng cao hơn đáng kể so với nhóm có khoảng cách dài hơn.
7 tháng đến 23 tháng và nhóm ≥ 24 tháng (15,0% và 16,4%) Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ sinh non ở nhóm phụ nữ có khoảng cách giữa 2 thai kỳ
Để giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh, Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến nghị thời gian tối thiểu giữa hai kỳ sinh là 18-24 tháng, đặc biệt đối với các trường hợp mẹ lớn tuổi, chủng tộc người Mỹ gốc Phi, chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 kg/m² hoặc trên 30 kg/m², mẹ hút thuốc lá hoặc có tiền sử vỡ ối non.
Bảng 1.1 Các khuyến cáo liên quan đến khoảng cách giữa 2 thai kỳ
Khuyến cáo Độ mạnh của khuyến cáo Khoảng cách giữa 2 thai kỳ không nên dưới 6 tháng 1B
Phụ nữ nên được tư vấn về các nguy cơ và lợi ích nếu có thai trở lại sớm hơn 18 tháng tính từ lần sinh trước đó
BPTT sau sinh cũng như mong muốn có thai trong tương lai nên được thảo luận trong quá trình khám thai Các khẳng định từ thực hành lâm sàng
Phụ nữ có tiền căn sinh mổ, đặc biệt those đang cân nhắc sinh ngã âm đạo, cần được tư vấn về khoảng cách giữa hai thai kỳ Khoảng cách ngắn giữa các lần mang thai có thể làm tăng nguy cơ vỡ tử cung, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như bệnh suất cao và cần truyền máu cho mẹ Việc tư vấn và chuẩn bị kỹ lưỡng giúp giảm thiểu nguy cơ và đảm bảo an toàn cho mẹ và bé trong thai kỳ tiếp theo.
(B: mức độ chứng cứ trung bình)
Tình hình sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng thời gian sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam
sinh trên thế giới và tại Việt Nam
Sau sinh, cơ thể phụ nữ trải qua ba hiện tượng sinh lý chính gồm tăng tiết prolactin giúp tiết sữa, hoạt động phóng noãn không ổn định, và tình trạng tăng đông máu Thời kỳ này còn đặc trưng bởi hoạt động nuôi con bằng sữa mẹ (NUCM), đóng vai trò quan trọng trong sự hồi phục và chăm sóc trẻ sơ sinh Đối với các bà mẹ không cho con bú hoặc bú sữa mẹ không hoàn toàn, chu kỳ phóng noãn lần đầu thường xảy ra trong khoảng ngày thứ 45 đến 94 sau sinh, sớm nhất là 25 ngày sau sinh; khoảng 20% -70% phụ nữ có thể rụng trứng trước khi xuất hiện kinh nguyệt đầu tiên sau sinh, hoàn toàn có khả năng mang thai mà không cần có chu kỳ kinh đều đặn [48].
Phụ nữ có hoặc không có nguy cơ mang thai sớm sau sinh đều có thể sử dụng các phương pháp tránh thai bardate (BPTT) không chứa nội tiết tố, như kiêng quan hệ, vô kinh cho con bú mẹ (LAM), bao cao su, mũ chụp cổ tử cung, màng ngăn âm đạo, DCTC TCu 380A, thắt ống dẫn trứng Theo phân loại của Hoa Kỳ (USMEC), các BPTT không chứa nội tiết tố thuộc nhóm 1, tức là chỉ định sử dụng không giới hạn Trong thời gian sau sinh, các BPTT chứa nội tiết tố chỉ gồm progestin như POPs, que cấy eotonogestrel, DCTC chứa levonorgestrel (LNG), medroxyprogesterone acetate (DMPA), cũng thuộc nhóm 1 nếu khởi động sau ít nhất 30 ngày Ngược lại, các BPTT nội tiết kết hợp chứa estrogen và progestin thuộc nhóm 2 hoặc thậm chí nhóm 4 nếu bắt đầu sử dụng trong vòng dưới 30 ngày sau sinh, do mức độ phù hợp và rủi ro khác nhau theo hướng dẫn của USMEC.
Bảng 1.2 Phân nhóm USMEC về các BPTT trong thời gian NCBSM
BPTT chứa nội tiết kết hợp
* Mốc tính thời gian từ lúc sổ thai b khuyến khích đặt DCTC sau 28 ngày c khuyến cáo đối với phụ nữ đang cho con bú mẹ
Mặc dù phương pháp tránh thai sau sinh (BPTT) rất đa dạng, an toàn và không ảnh hưởng đến việc nuôi con bằng sữa mẹ, tuy nhiên tỷ lệ phụ nữ sử dụng BPTT sau sinh còn thấp Có đến 61% phụ nữ có nhu cầu tránh thai trong khoảng thời gian 0-23 tháng sau sinh nhưng chưa được đáp ứng Hiện tại, tỷ lệ sử dụng bất kỳ phương pháp BPTT nào sau sinh là khoảng 31%, cho thấy vẫn còn nhiều phụ nữ cần được tư vấn và hỗ trợ về các lựa chọn tránh thai phù hợp.
[71] Đây là một phân tích gộp của tác giả Moore và cs, tiến hành phân tích từ
Trong tổng số 22 nghiên cứu được khảo sát tại 21 nước đang phát triển ở Châu Á, phần lớn là các nghiên cứu quy mô quốc gia, tập trung vào phụ nữ từ 15-49 tuổi trong vòng 0-23 tháng sau sinh Tỉ lệ phụ nữ không đáp ứng nhu cầu tránh thai để duy trì khoảng cách sinh và kiểm soát số con lần lượt đạt 37% và 25%, cho thấy vẫn còn nhiều phụ nữ chưa được tiếp cận hoặc sử dụng các phương pháp tránh thai phù hợp sau sinh (Xem biểu đồ 1.2).
Biểu đồ 1 2 Tỉ lệ phụ nữ đáp ứng nhu cầu tránh thai từ 0 - 23 tháng sau sinh
Tỉ lệ lựa chọn các loại BPTT sau sinh thường xuyên thay đổi theo từng quốc gia, văn hóa xã hội và phong tục tập quán Theo nghiên cứu của tác giả Loewenberg Weisband cùng các cộng sự [64], DCTC là phương pháp BPTT phổ biến nhất trong thời gian sau sinh.
Theo khảo sát của Tống Kim Long và cộng sự [3], tỷ lệ phụ nữ áp dụng các phương pháp tránh thai sau sinh còn thấp, trong đó BCS chiếm 24%, thuốc tránh thai dạng viên kết hợp 13%, BPTT chỉ có progestin 12%, và thắt ống dẫn trứng cùng que cấy đều phổ biến nhất trong số các lựa chọn BPTT trước khi xuất viện, lần lượt là 38% Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho thấy phần lớn phụ nữ không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào hoặc sử dụng xuất tinh ngoài âm đạo (25%) Trong thời gian 4 tháng sau sinh, tỷ lệ phụ nữ áp dụng một phương pháp tránh thai hiệu quả là rất thấp, với BCS chiếm 33,5% và thuốc tránh thai dạng viên kết hợp chỉ 7,5% Khoảng 30,5% phụ nữ kiêng quan hệ tình dục sau sinh, chủ yếu trong vòng 3 tháng, nhưng chưa có quy ước chung về thời gian kiêng, phụ thuộc vào tập quán địa phương Tuy nhiên, thực tế cho thấy, hoạt động tình dục có thể diễn ra mà chưa áp dụng biện pháp tránh thai nào, dẫn đến nguy cơ mang thai ngoài ý muốn ở các phụ nữ này.
Mặc dù tỷ lệ phụ nữ thực sự sử dụng biện pháp tránh thai sau sinh còn thấp, nhưng tỷ lệ phụ nữ có ý định sử dụng BPTT rất cao, đạt 91% theo nghiên cứu của Loewenberg Weisband và cộng sự Có sự khác biệt rõ ràng giữa ý định tránh thai bằng DCTC TCu 380A và việc thực sự sử dụng phương pháp này sau sinh Trong số những phụ nữ có ý định dùng BPTT sau sinh, 55% dự kiến bắt đầu sử dụng trước khi xuất viện hoặc trong vòng 6 tuần, trong khi 35% còn lại dự định bắt đầu từ 6 tuần đến 6 tháng sau sinh Nghiên cứu của Joseph A Tony Ogburn và cộng sự đã khảo sát ý định tránh thai sau sinh của phụ nữ đến sinh tại trung tâm sức khỏe của Trường Đại học New Mexico, cho thấy sự quan tâm lớn đối với các biện pháp tránh thai trong giai đoạn này.
(11,9%) phụ nữ có ý định sẽ đặt DCTC TCu 380A sau sinh, trong số 114 phụ nữ (59%) được theo dõi chỉ có 69 phụ nữ (60%) thực sự có đặt DCTC TCu
Khoảng 40% phụ nữ không đặt DCTC TCu 380A sau sinh, mặc dù ban đầu có ý định sử dụng phương pháp tránh thai này Lý do phổ biến nhất là họ chọn các phương pháp tránh thai khác (62%) hoặc đã mang thai trở lại (16%), trong đó tất cả các trường hợp mang thai trở lại đều là ngoài ý muốn Thời gian trung bình từ khi sinh đến khi đặt DCTC TCu 380A là 60,5 ngày, cho thấy việc bắt đầu sử dụng các phương pháp tránh thai càng sớm càng thúc đẩy tỷ lệ phụ nữ áp dụng biện pháp này hiệu quả hơn.
Việc đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh giúp loại bỏ rào cản tiếp cận với biện pháp tránh thai, nâng cao khả năng ngừa thai hiệu quả Theo nghiên cứu của Felicia Lester và cộng sự [59], tất cả các phụ nữ tham gia đều được theo dõi 6 tháng sau khi đặt DCTC, trong đó nhóm đặt ngay sau sinh có tỷ lệ sử dụng phương pháp này cao hơn nhóm trì hoãn (93% so với 50%; p = 0,0001) Kết quả phân tích cho thấy, đến 6 tháng, 79% phụ nữ nhóm đặt ngay sau sinh còn sử dụng DCTC TCu 380A, so với 47% của nhóm trì hoãn, chứng minh lợi ích của việc đặt DCTC sớm sau sinh trong việc duy trì hiệu quả tránh thai.
(p < 0,01) Nghiên cứu của tác giả Erika E Levi và cs [61] là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không mù, có nhóm chứng từ tháng 03 năm
Từ năm 2012 đến tháng 6 năm 2014, tại Bệnh viện North Carolina Women, tỷ lệ phụ nữ sử dụng dụng cụ tránh thai (DCTC) trong nhóm đặt DCTC ngay sau sinh cao hơn đáng kể so với nhóm đặt DCTC sau sinh mổ 6 tuần, với tỷ lệ là 83% so với 64% Phân tích thống kê cho thấy, nhóm đặt DCTC ngay sau sinh có khả năng sử dụng DCTC cao hơn rõ rệt, RR 1,3 (KTC 95%: 1,02 - 1,66), nhấn mạnh tính hiệu quả của phương pháp này trong khoảng thời gian nghiên cứu.
Đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh mang lại lợi ích cung cấp biện pháp tránh thai lâu dài, an toàn và hiệu quả mà không cần chờ đợi 4 tuần sau sinh Phương pháp này giúp loại bỏ rào cản quay lại cơ sở y tế sau sinh để đặt dụng cụ tránh thai, tương tự như mô hình dự án tránh thai St Louis CHOICE - một chiến lược cung cấp LARCs trong ngày tư vấn tại bệnh viện Nghiên cứu cho thấy 75% phụ nữ chọn các phương pháp tránh thai lâu dài trong dự án CHOICE, tỉ lệ này cao hơn rất nhiều so với trung bình quốc gia khoảng 10% vào năm 2011, đồng thời giảm thiểu tỷ lệ phá thai và tăng khả năng sử dụng DCTC sau 1 năm, đặc biệt ở nhóm đặt ngay sau sinh.
1.4 Các BPTT có thể được bắt đầu sử dụng ngay sau sinh
Các phương pháp tránh thai an toàn cho bà mẹ và đứa trẻ khi được khởi động ngay sau sinh bao gồm thắt ống dẫn trứng, đặt dụng cụ tử cung như LNG hoặc DCTC TCu 380A trong vòng 48 giờ sau sinh Hiệu quả, mức độ chấp nhận và chi phí của các phương pháp BPTT này đều có sự khác biệt tùy thuộc vào loại phương pháp được lựa chọn, đảm bảo sự an toàn và phù hợp cho từng trường hợp.
Thắt ống dẫn trứng là phương pháp tránh thai vĩnh viễn, không thể hồi phục, nhưng có đến 34% sản phụ từ chối thực hiện sau khi được tư vấn, đặc biệt là trong nhóm phụ nữ sinh mổ lấy thai nhiều lần tại Bệnh viện Từ Dũ Ngần ngại của nhân viên y tế trong việc tư vấn triệt sản xuất phát từ lo ngại sản phụ có thể hối tiếc về quyết định của mình sau này Nghiên cứu cho thấy phụ nữ dưới 30 tuổi có khả năng hối tiếc cao gấp đôi so với phụ nữ trên 30 sau khi thắt ống dẫn trứng, đồng thời nhóm này cũng mong muốn nối lại ống dẫn trứng và làm thụ tinh nhân tạo với tần suất cao hơn đáng kể Nguy cơ hối tiếc sau thủ thuật ở phụ nữ trên 30 tuổi dao động từ 5,9% đến 20%, cho thấy mức độ phụ thuộc vào từng nghiên cứu và đối tượng khảo sát.
LAM là một biện pháp tránh thai tự nhiên dễ dàng tiếp cận, phù hợp cho các bà mẹ NCBSM, giúp kéo dài tình trạng vô kinh sinh lý Tuy nhiên, do ít phụ nữ tuân thủ đúng các điều kiện hoặc áp dụng LAM một cách tuyệt đối, nên chỉ số Pearl (PI) dao động từ 0,45 đến 7,5%, theo phân tích của Van der Wijden Để LAM trở thành một biện pháp tránh thai hiệu quả, cần đạt được 3 tiêu chí chính, theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh (CDC).
Phụ nữ đang trong giai đoạn vô kinh, đang cho con bú mẹ hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn, với khoảng thời gian giữa các cử bú không quá 4 giờ, là những đối tượng cần lưu ý trong quá trình kế hoạch hóa gia đình.
6 tháng sau sinh Một nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ, có 34% phụ nữ có con dưới
Dụng cụ tử cung TCu 380A đặt ngay sau sinh
DCTC TCu 380A có dạng hình chữ T, làm bằng polyethylene tráng chất cản quang, giúp dễ dàng xác định qua hình ảnh X-quang Hai nhánh bên của dụng cụ có đặc điểm dễ uốn nắn, cho phép gập xuống dọc theo thân chữ T khi đưa vào lòng tử cung Sau khi vào trong, dụng cụ sẽ bung ra để giữ cho các sợi đồng quấn quanh nằm sát đáy tử cung, đảm bảo hiệu quả tránh thai cao.
Sợi đồng mịn quấn xung quanh thân chữ T với diện tích bề mặt 380 mm², đảm bảo kết cấu chắc chắn và ổn định Đuôi polyethylene đơn sợi tạo thành một sợi dây và được thắt nút tại gốc của thân chữ T, giúp cố định và giữ chặt Hệ thống dây này tạo ra hai nhánh nhỏ nhô vào âm đạo, phục vụ cho mục đích sử dụng hiệu quả.
Hình 1 1 Dụng cụ tử cung TCu 380A
Cơ chế chính của DCTC TCu 380A là giết chết tinh trùng để ngăn chặn quá trình thụ tinh Vật thể lạ đặt vào tử cung kích hoạt phản ứng viêm vô trùng, làm thực bào tinh trùng và tăng cường đáp ứng viêm qua các phản ứng dịch thể và tế bào Nguyên tố đồng quấn quanh thân chữ T phóng thích ion Cu 2+ khi oxy hóa, gây tích tụ trong môi trường dịch của đường sinh dục nữ và làm cản trở tinh trùng di chuyển Ion Cu 2+ ức chế khả năng di động của tinh trùng và hoạt hóa enzyme, khiến tinh trùng ít khả năng tiến tới vòi trứng để thụ tinh Nhiều bằng chứng cho thấy ion Cu 2+ tiêu diệt phần lớn tinh trùng trên đường di chuyển từ âm đạo đến vòi trứng, khiến số tinh trùng còn sống sót rất ít và suy yếu khả năng thụ tinh, do đó ngăn chặn hiệu quả quá trình thụ tinh.
Hiện nay, thời hạn sử dụng DCTC TCu 380A được chấp thuận là 12 năm, tuy nhiên thời hạn sử dụng thay đổi tùy theo từng quốc gia [44] Tại Hoa
Kỳ và Việt Nam, thời gian sử dụng DCTC TCu 380A tối đa là 10 năm [44]
Theo tiêu chuẩn đủ điều kiện y tế của WHO, đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh (≤ 10 phút sau sổ nhau) được xem là phương pháp tránh thai hiệu quả, phù hợp cho phụ nữ đang trong giai đoạn cho con bú cũng như không cho con bú Đây là phân nhóm 1, đáp ứng các yêu cầu về thời điểm và An toàn theo hướng dẫn quốc tế, giúp chị em có thể duy trì khả năng sinh sản sau này.
1.5.5 Phương tiện - quy định đánh giá vị trí
DCTC TCu 380A đúng vị trí là đặt trong lòng tử cung, gần sát đáy tử cung để đảm bảo hiệu quả tránh thai tối ưu Thân của DCTC TCu 380A nên hướng về phía cổ tử cung, giúp giữ vị trí chính xác và ổn định Hai ngành ngang của DCTC cần được mở ra hoàn toàn, dang rộng về phía hai góc tử cung để tránh lệch hoặc di chuyển khi đặt vòng Đặt đúng kỹ thuật giúp tăng tỷ lệ thành công và giảm các biến chứng sau thủ thuật.
Hình 1 2 Vị trí DCTC TCu 380A đúng vị trí trong lòng tử cung
Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá vị trí của DCTC TCu 380A và theo dõi các biến chứng liên quan Phương pháp siêu âm 2 chiều ngả âm đạo phổ biến nhất nhờ chi phí thấp, ít phóng xạ và khả năng cung cấp hình ảnh giải phẫu vùng chậu rõ nét Trên hình ảnh siêu âm này, thân của DCTC TCu 380A dễ dàng nhận diện qua hình ảnh của cấu trúc hồi âm tuyến tính, cùng với hai ngành ngang của DCTC TCu 380A cũng thể hiện hồi âm rõ ràng, giúp xác định vị trí chính xác của dụng cụ tránh các biến chứng không mong muốn.
Hình 1 3 DCTC TCu 380A trên siêu âm 2D qua ngả âm đạo
(Siêu âm hai chiều cắt dọc (C) và cắt ngang (D) cho thấy phản âm sáng của DCTC TCu 380A với bóng sáng rõ rệt)
DCTC đúng vị trí khi khoảng cách từ đỉnh DCTC đến phần tiếp giáp giữa nội mạc tử cung và lòng tử cung không vượt quá 3 mm (hình 1.4) [82] Gần đây, nhiều tác giả sử dụng phương pháp đo khoảng cách từ đỉnh DCTC đến bờ ngoài đáy tử cung để xác định vị trí chính xác [39] Theo tác giả Swati Gupta và cộng sự, DCTC đúng vị trí khi khoảng cách này nhỏ hơn 15 mm; trong khi đó, theo tác giả Liang Hong và cộng sự, giới hạn là dưới 20 mm [39][63].
Hình 1 4 DCTC đúng vị trí trong lòng tử cung qua siêu âm
DCTC TCu 380A sai vị trí có thể bao gồm các định nghĩa như rơi, lệch, chìm trong cơ tử cung hoặc xuyên thủng tử cung ( theo bảng 1.3 ) Các tình trạng này có thể xảy ra đồng thời trên cùng một phụ nữ, gây ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn của phương pháp tránh thai này.
Bảng 1.3 Phân nhóm DCTC TCu 380A sai vị trí
Rớt DCTC nằm hoàn toàn ở ngoài so với cổ tử cung
Lệch Xoay hướng (không nằm theo hướng bình thường)
Nằm xa đáy tử cung nhưng vẫn trên đoạn dưới tử cung
Nằm ở đoạn dưới tử cung hoặc ở ngang mức cổ tử cung
Chìm trong cơ tử cung
Toàn bộ hay một phần thân DCTC nằm trong cơ tử cung, chưa lọt ra khỏi lớp thanh mạc tử cung
Toàn bộ hay một phần thân DCTC xuyên qua cơ tử cung và lớp thanh mạc
Rớt DCTC TCu 380A có thể được nhận biết bằng cách nhìn thấy DCTC ở ngoài âm đạo, người sử dụng hoặc qua khám bằng mỏ vịt DCTC TCu 380A thường nhìn thấy toàn bộ hoặc một phần tại phía ngoài của lỗ ngoài cổ tử cung (CTC) Không cần sử dụng phương tiện siêu âm để chẩn đoán rớt DCTC TCu 380A, vì việc xác định có thể thực hiện dựa trên quan sát trực tiếp trong quá trình khám.
Lệch DCTC TCu 380A thường xoay hướng, nằm xa đáy tử cung nhưng vẫn ở trên đoạn dưới tử cung, hoặc ngang mức cổ tử cung Việc xác định DCTC bị lệch không đồng nghĩa với nguy cơ rớt thiết bị, vì nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phần lớn các DCTC TCu 380A lệch sẽ dần chuyển vị trí sát đáy tử cung trong vòng vài tháng.
DCTC nằm trong cơ tử cung, không lộ ra phía ngoài thanh mạc tử cung, gọi là chìm trong cơ tử cung Khi thân của DCTC chìm trong cơ tử cung, phần thân có thể được quan sát thấy rõ trên siêu âm âm đạo.
Xuyên thủng tử cung: một phần của DCTC xuyên qua thanh mạc hay toàn bộ DCTC xuyên qua thanh mạc và nằm trong ổ bụng
1.5.6 Các chống chỉ định đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh Đặt DCTC TCu 380A tại thời điểm ngay sau sinh chống chỉ định khi có nhiễm trùng ối, nhiễm trùng tử cung tại thời điểm sinh, BHSS [42] Trong trường hợp không có nhiễm trùng tử cung và BHSS, đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tử cung và BHSS
1.5.7 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh
Có các kỹ thuật đặt DCTC ngay sau sinh (trong vòng ≤ 10 phút sau sổ nhau), được thực hiện trong sinh ngả âm đạo hoặc sinh mổ, mang lại hiệu quả cao trong phòng ngừa thai kỳ sau sinh [42], [15] Hiệp hội ACOG đã cung cấp hướng dẫn cụ thể và chi tiết về các kỹ thuật đặt DCTC TCu 380A trong cả hai phương pháp sinh này, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho người mẹ [42], [62].
Trong sinh ngả âm đạo, việc đặt DCTC là thủ thuật quan trọng cho phụ nữ có hoặc không có gây tê ngoài màng cứng trước sinh DCTC TCu 380A có thể được đặt vào lòng tử cung bằng tay hoặc bằng kềm hình tim và có thể lấy ra mà không cần đẩy Đặt DCTC đúng kỹ thuật giúp đảm bảo hiệu quả tránh thai và an toàn cho người dùng.
DCTC có thể được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, nhưng không bắt buộc áp dụng cho tất cả các trường hợp, phù hợp với hướng dẫn y học hiện hành [62] Quá trình cắt đuôi dây của DCTC thường được thực hiện ở ngang mức cổ tử cung để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong thủ thuật.
Tổng hợp các vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu
1.6.1 Các vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu đã được giải quyết
- Lợi ích về đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh
- Tỉ lệ rớt cao hơn so với thời điểm đặt sau sinh 4 tuần
- Không tăng nguy cơ BHSS, nhiễm trùng tử cung, xuyên thủng tử cung
1.6.2 Hạn chế của các nghiên cứu đã thực hiện
- Không siêu âm toàn bộ các đối tượng tham gia để đánh giá vị trí DCTC TCu 380A trong lòng tử cung
- Chỉ khảo sát tỉ lệ rớt, tỉ lệ còn lưu giữ DCTC
1.6.3 Các vấn đề liên quan đến đề tài chưa được giải quyết
- Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí chưa được đánh giá trên thế giới
- Tỉ lệ sai vị trí trong dân số phụ nữ Việt Nam
- Tỉ lệ rớt trong dân số phụ nữ Việt Nam
- Chưa có nghiên cứu sử dụng siêu âm đo khoảng cách từ đỉnh của DCTC
TCu 380A đến phần tiếp giáp nội mạc tử cung và lòng tử cung [65] để đánh giá vị trí DCTC trong lòng tử cung
- Các nghiên cứu chưa thống nhất về các yếu tố liên quan đến DCTC TCu 380A sai vị trí
Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu
Bệnh viện Nhân dân Gia Định là bệnh viện viện-trường liên kết với trường Đại học Y Dược và Đại học Y Phạm Ngọc Thạch, phục vụ hàng nghìn bệnh nhân mỗi ngày Đây còn là trung tâm hỗ trợ chỉ đạo y tế cho các bệnh viện tuyến quận-huyện phía đông TP.HCM, gồm Thủ Đức, Bình Thạnh và quận 9 Bệnh viện có các khoa chuyên môn như khoa sinh sản, khoa sản, khoa phụ khoa và khoa khám bệnh, trong đó khoa sản có quy mô khoảng 256 giường bệnh.
Khoa khám bao gồm 5 phòng khám đa dạng, gồm có 2 phòng khám sản, 2 phòng khám phụ khoa, và 1 phòng khám KHHGĐ, đáp ứng đầy đủ các nhu cầu khám và điều trị của phụ nữ Ngoài ra, còn có phòng tư vấn, phòng thực hiện thủ thuật và phòng siêu âm sản phụ với 2 máy siêu âm GE hiện đại, hỗ trợ chẩn đoán chính xác Trong tháng, khoa đã thực hiện khoảng 100 trường hợp đặt dụng cụ tránh thai TCu 380A, thể hiện sự tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã thiết lập quy trình đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung (DCTC TCu 380A) ngay sau sinh (< 10 giờ sau mổ sổ nhau), phù hợp với hướng dẫn quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Mặc dù vậy, các bác sĩ lâm sàng còn dè dặt trong việc thực hiện đặt DCTC TCu 380A ngay sau sinh, dẫn đến chưa có trường hợp nào được thực hiện đặt trong thời gian này trước thời điểm nghiên cứu Phần lớn các trường hợp đều được đặt DCTC TCu 380A từ 4 đến 6 tuần sau sinh để đảm bảo an toàn và hiệu quả.
Số phụ nữ đặt DCTC TCu 380A sau sinh 4 - 6 tuần chỉ chiếm khoảng 10%
Quy trình đặt DCTC TCu 380A bắt đầu bằng khám phụ khoa trước khi tiến hành thủ thuật để đảm bảo tình trạng sức khỏe phù hợp Sau đó, tại phòng thủ thuật, bác sĩ sẽ đặt DCTC TCu 380A và kê toa thuốc kháng sinh Doxycyclin 100mg, uống 1 viên hai lần mỗi ngày trong 5 ngày để phòng ngừa nhiễm trùng Người bệnh cần hẹn tái khám sau 4 tuần kể từ ngày đặt Kut TCu 380A để kiểm tra lại vị trí đặt thiết bị qua khám phụ khoa và siêu âm Trong quá trình thai kỳ, các xét nghiệm cần thực hiện gồm: công thức máu, nhóm máu, Rh, xét nghiệm máu chảy, máu đông, xét nghiệm giang mai, HIV (tùy nguyện), viêm gan siêu vi B, điện tâm đồ, tổng phân tích nước tiểu, và soi tươi nhuộm gram khí hư nếu có triệu chứng Các lần siêu âm theo dõi thai diễn ra trong các giai đoạn: lần đầu khám, từ 7-10 tuần, 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày, và 18 tuần của thai kỳ.
- 26 tuần, 30 - 34 tuần, 38 - 40 tuần) Trong khoảng thời gian 36-40 tuần, các thai phụ được mời tham gia buổi hướng dẫn NCBSM, tư vấn BPTT sau sinh
Trung bình mỗi tháng có khoảng 800 trường hợp sinh Trong giai đoạn chuyển dạ tiềm thời (cổ tử cung dưới 4 cm), các sản phụ được theo dõi tại hai khoa sản để đảm bảo an toàn Khi chuyển sang giai đoạn chuyển dạ hoạt động (cổ tử cung từ 4 cm trở lên), thai phụ chờ sinh tại khoa sinh, và sau sinh sẽ được chuyển về các khoa sản để theo dõi hồi phục Các sản phụ có chỉ định sinh mổ chủ động sẽ nhập viện và thực hiện phẫu thuật vào khoảng tuần thứ 38 tuần 3 ngày đến 39 tuần Sau sinh, mẹ và bé được theo dõi tại khoa sản, thời gian xuất viện khoảng 4-5 ngày nếu sinh mổ và 2-3 ngày nếu sinh ngả âm đạo, đảm bảo chăm sóc y tế chu đáo.
Tỷ lệ sinh mổ chiếm đến 61% tổng số ca sinh, trong đó khoảng một phần ba là sinh mổ chủ động Trong quá trình mổ, máu mất được thu trong bình chuyên dụng để theo dõi lượng máu mất, và thông tin này được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án bởi phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê Tất cả các ca sinh mổ, dù chủ động hay cấp cứu, đều được sử dụng kháng sinh dự phòng, phổ biến là Unasyn 1,5g tiêm tĩnh mạch chậm tại thời điểm cắt rốn của bé Bên cạnh đó, oxytocin 5 đơn vị được truyền qua 2 ống pha trong chai dịch truyền, truyền tĩnh mạch với tốc độ XXX giọt/phút, trong vòng 6 giờ sau sinh mổ Việc giảm đau được thực hiện bằng Paracetamol truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu sau sinh, kèm theo Paracetamol 500 mg uống mỗi viên để đảm bảo sự thoải mái cho sản phụ.
* 3 (uống) từ ngày thứ 2 sau sinh mổ
Trong quá trình sinh ngả âm đạo, máu mất từ sau khi sổ nhau đến 2 giờ sau sinh sẽ chứa trong túi hứng máu đặt dưới mông sản phụ Thuốc sau sinh cho sinh ngả âm đạo bao gồm Amoxicillin 500 mg, mỗi viên 2 lần/ngày, dùng trong 3 ngày để phòng ngừa nhiễm trùng Ngoài ra, giảm đau hiệu quả bằng Paracetamol 500 mg, uống 1 viên 3 lần/ngày trong 3 ngày giúp giảm thiểu cảm giác khó chịu sau sinh.
Trước khi xuất viện, các bệnh nhân sẽ được khám vết mổ lấy thai hoặc vết may tầng sinh môn, đánh giá lượng sản dịch qua mỏ vịt và kiểm tra gò của tử cung để đảm bảo hồi phục tốt sau sinh Quá trình này còn bao gồm ghi nhận tổng kết xuất viện trong hồ sơ bệnh án để theo dõi quá trình chăm sóc sau sinh Lần tái khám đầu tiên được hẹn sau sinh từ 4 đến 6 tuần tại phòng khám nhằm kiểm tra và đánh giá sức khỏe của mẹ và bé.