Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang xuất hiện đồng thời: Báo cáo ca bệnh hiếm gặp và hồi cứu y văn

Bài viết Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang xuất hiện đồng thời: Báo cáo ca bệnh hiếm gặp và hồi cứu y văn báo cáo một trường hợp vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang xuất hiện đồng thời trên cùng một thùy ở bệnh nhân nữ giới, 39 tuổi.

UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ VÀ THỂ NANG XUẤT HIỆN ĐỒNG THỜI: BÁO CÁO CA BỆNH HIẾM GẶP VÀ HỒI CỨU Y VĂN

Đỗ Thị Yến 1 , Đào Thị Luận 2,3 , Nguyễn Văn Hưng 4 , Nguyễn Thị Quỳnh 2 , La Thị Loan 1 , Trần Thị Hoa 2

TÓM TẮT 54

Các u xuất hiện đồng thời (Collision tumors)

chỉ chiếm khoảng 1% tổng số các khối u tuyến

giáp ác tính, đa phần là ung thư biểu mô tuyến

giáp thể nhú xuất hiện đồng thời với ung thư biểu

mô tuyến giáp thể tủy Các trường hợp ung thư

biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang xuất hiện

đồng thời là rất hiếm gặp Chúng tôi báo cáo một

trường hợp vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể

nhú và ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang xuất

hiện đồng thời trên cùng một thùy ở bệnh nhân

nữ giới, 39 tuổi Nghiên cứu sinh bệnh học của

các u xuất hiện đồng thời ở tuyến giáp còn hạn

chế do tính chất hiếm gặp của nó Tiên lượng và

điều trị theo từng trường hợp, thường dựa theo

loại mô học tiến triển hơn

Từ khóa: các u xuất hiện đồng thời, ung thư

biểu mô tuyến giáp thể nang, ung thư biểu mô

tuyến giáp thể nhú

1

Khoa Huyết học và Chẩn đoán tế bào - Bệnh

viện Nội tiết Trung Ương

2

Bộ môn Giải phẫu bệnh- Đại học Y Hà Nội

3

Khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Đại học Y Hà

Nội

4 Trường Đại học Phenikaa

Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Thị Yến

Email: doyen.gpb@gmail.com

SUMMARY SIMULTANEOUS PAPILLARY THYROID CARCINOMA AND FOLLICULAR THYROID CARCINOMA: A RARE CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE

Collision tumors account for only about 1%

of all thyroid malignancies and most of which are papillary thyroid carcinomas co-occurring with medullary thyroid carcinomas Cases of co-occurrence of papillary and follicular thyroid carcinomas are very rare We report a case of the simultaneous occurrence of follicular thyroid carcinoma and papillary thyroid carcinoma occurring in a 39-year-old female Pathophysiological studies of thyroid collision tumors are restrictive due to their rarity Prognosis and treatment are case-by-case, often based on the more aggressive histological type

Keywords: Collision tumors, follicular thyroid carcinoma, papillary thyroid carcinoma

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Các u xuất hiện đồng thời (Collision tumors) là một thuật ngữ chỉ các khối u khác biệt về mặt mô học xảy ra tại cùng một vị trí giải phẫu Ở tuyến giáp, các u xuất hiện đồng thời là rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 1% tổng

số các khối u tuyến giáp ác tính, trong đó đa phần các trường hợp được báo cáo là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (PTC) kết hợp

xuất hiện đồng thời ở một thùy tuyến giáp

(simultaneous) hoặc hai thùy khác nhau

(synchronous) được báo cáo đơn lẻ hoặc theo

chùm ca bệnh.1-5 Chẩn đoán các u xuất hiện

đồng thời dựa trên bằng chứng về mô bệnh

học Đối với mỗi loại ung thư tuyến giáp,

một số gen liên quan đến sinh bệnh học đã

được xác định, tuy nhiên cho tới hiện tại

chưa có đột biến gen nào được xác định cho

các u xuất hiện đồng thời Điều trị các u xuất

hiện đồng thời thường phức tạp và chưa có

hướng dẫn chuẩn hóa Trong bài báo này,

chúng tôi báo cáo một trường hợp phát hiện

đồng thời PTC và FTC nhằm mô tả một số

đặc điểm lâm sàng và bệnh học của khối u và

hồi cứu y văn

II BÁO CÁO CA BỆNH

Bệnh nhân nữ 39 tuổi, phát hiện nhân

tuyến giáp 1 năm, vào viện vì nuốt vướng

Khám lâm sàng thấy thùy phải có khối chắc,

ranh giới rõ, di động theo nhịp nuốt

Kết quả siêu âm: thùy phải có nhân hỗn

hợp âm giới hạn rõ, kích thước lớn nhất

17mm Thùy trái có 2 nhân giảm âm, bờ

không đều, kích thước ~3x4mm và 4x5mm

Xét nghiệm sinh hóa (trong giới hạn bình

thường): T3 1,75 (1,3-3,1) nmol/L, FT4

12,28 (12-22) pmol/L, TSH 0,48 (0,27-4,2)

µIU/mL, Thyroglobulin 72,200 (1,4-78)

ng/mL

Bệnh nhân được chọc hút kim nhỏ dưới

hướng dẫn siêu âm thùy trái tuyến giáp thấy

các tế bào biểu mô tuyến giáp nhân lớn, một

số có khía và giả thể vùi, sắp xếp thành đám nhỏ Kết luận chẩn đoán là hình ảnh nghi ngờ ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (nhóm V theo Bethesda)

Bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và vét hạch cổ khoang trung tâm Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật:

- Thùy phải có nhân đường kính 1,5cm, xám hồng, đặc, trên vi thể thấy các tế bào u hình khối vuông, nhân tròn, chất nhiễm sắc mịn, mô u xâm nhập mạch máu (>4 mạch)

Và 1 nhân kích thước 0,1cm, trắng chắc, các

tế bào u có nhân lớn, có khía, kính mờ, sắp xếp tạo cấu trúc vi nang và nhú

- Thùy trái có 2 nhân đường kính 0,3 và 0,5cm, trắng, chắc, trên vi thể thấy các tế bào

u nhân lớn, chất nhiễm sắc sáng, có khía và giả thể vùi, sắp xếp tạo cấu trúc nhú và nang Phần mô tuyến giáp không u của cả hai thùy cho thấy ngấm viêm mạn tính

Hạch cổ trung tâm viêm mạn tính

Kết luận chẩn đoán:

- Thùy phải: vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang típ xâm nhập mạch (>4 mạch)/ Viêm

tuyến giáp mạn tính

- Thùy trái: vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (02 ổ)/ Viêm tuyến giáp mạn tính

Bệnh nhân chưa làm xét nghiệm BRAF V600E trên hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử Hiện tại chưa phát hiện di căn hạch

và di căn xa ở bệnh nhân này Khi vết mổ ổn định bệnh nhân sẽ điều trị iod phóng xạ

Hình 2.1 PTC thùy trái (mã số giải phẫu bệnh 1337-22)

A Ổ nhỏ PTC ở thùy trái với cấu trúc nhú và vi nang (HE, x40); B Tế bào u nhân lớn, chất nhiễm sắc nhạt màu, có khía và giả thể vùi (mũi tên) (HE, x400)

Hình 2.2 Thùy phải (trường hợp số 3, mã số giải phẫu bệnh 1338-22)

A-B Ổ nhỏ PTC ở thùy phải với cấu trúc

vi nang và một số cấu trúc nhú (A; HE, x40),

tế bào u nhân lớn, màng nhân không đều và

có khía, một số có dạng kính mờ (B; HE,

viêm mạn tính (C; HE, x40), tế bào u có

nhân tròn, chất nhiễm sắc mịn (không có đặc điểm nhân của PTC), sắp xếp tạo cấu trúc vi nang Ổ mô u xâm nhập mạch trong vỏ u

III BÀN LUẬN

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú

(PTC) là khối u phổ biến nhất của tuyến

giáp, chiếm khoảng 70-90% các trường hợp

ung thư tuyến giáp, được chẩn đoán dựa trên

đặc điểm nhân FTC là loại ung thư phổ biến

thứ hai ở tuyến giáp, chiếm 5%, có xu hướng

di căn theo đường máu, khác với PTC

thường theo đường bạch huyết

Sự hiện diện đồng thời của hai khối u là

rất hiếm ở tuyến giáp, chỉ chiếm khoảng 1%

tổng số các khối u tuyến giáp ác tính, trong

đó đa phần các trường hợp được báo cáo là

PTC kết hợp MTC.1 Hiện tại các trường hợp

PTC và FTC xuất hiện đồng thời đã được

báo cáo các ca bệnh đơn lẻ hoặc chùm ca

bệnh cho thấy đặc điểm lâm sàng tương đồng

với PTC và FTC đơn thuần, với độ tuổi phổ

biến từ trên 40 và ưu thế ở giới nữ.1-5 Trường

hợp trẻ nhất là một trẻ gái 12 tuổi được Joke

Van Vlaenderen (2020) báo cáo Như chúng

ta đã biết, FTC được chẩn đoán dựa trên kết

quả mô bệnh học, mà không thể phân biệt

với u tuyến thể nang trên tế bào học Trường

hợp chúng tôi báo cáo trên siêu âm đánh giá

nhân thùy phải hỗn hợp âm, ranh giới rõ

(Tirads3) và không chọc tế bào kiểm tra nhân này Giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy các ổ xâm nhập mạch máu trong vỏ u, đặc điểm này không thể nhận thấy trên siêu âm và tế bào học Các ổ PTC kích thước quá nhỏ thường khó xác định trên siêu âm và đánh giá trên tế bào học Trường hợp chúng tôi báo cáo là một bệnh nhân nữ 39 tuổi, siêu âm cho thấy thùy trái có 2 nhân 0,4 và 0,5 (Tirad 5), thùy phải có nhân kích thước lớn nhất 17mm (Tirad 3) Kết quả chọc hút kim nhỏ tế bào thùy trái tuyến giáp thấy có các tế bào có đặc điểm nhân của ung thư thể nhú sắp xếp thành đám nhỏ,không loại trừ u nang không xâm lấn có đặc điểm nhân thể nhú nên được chẩn đoán nhóm V Trong ca mổ, phẫu thuật viên đánh giá đại thể nhân thùy trái cho thấy nhân trắng chắc và quyết định mổ cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch khoang trung tâm Bệnh nhân được khẳng định chẩn đoán bằng

mô bệnh học trên bệnh phẩm sau phẫu thuật Nhân ung thư biểu mô thể nhú tại thùy phải

có kích thước rất nhỏ (0,1cm) do đó không đánh giá được trên siêu âm Do đó mô bệnh học là quan trọng và là chẩn đoán xác định trong các trường hợp này

Bảng 1 Đặc điểm tuổi, giới của các bệnh nhân xuất hiện đồng thời PTC và FTC trong một số nghiên cứu 1-5

Tác giả Năm Giới Tuổi Tác giả Năm Giới Tuổi

Joke Van

Vijy Paul

Vincent

Một số giả thuyết đã được đưa ra để giải

thích cho sự xuất hiện đồng thời của các khối

u khác nhau ở tuyến giáp, bao gồm: lý thuyết

tế bào gốc chung, tế bào tiền thân đơn lẻ,

đồng thời ngẫu nhiên.1 Đa phần các nhà bệnh

học ủng hộ giả thuyết quá trình sinh ung thư

trải qua nhiều bước thông qua tích luỹ tổn

thương, trong đó các tế bào ung thư có nguồn

gốc từ các tế bào tuyến giáp Các đột biến

thường gặp trong PTC bao gồm đột biến gen

BRAF gặp trong 30-90%, sắp xếp lại

RET/PTC, đột biến gen RAS gặp trong

0-35% và hầu hết là PTC biến thể nang FTC

có tỷ lệ bất thường về nhiễm sắc thể cao hơn

PTC và các đột biến phổ biến nhất ở FTC là

đột biến gen RAS và hợp nhất gen PPARG

Chế độ ăn không đủ i-ốt được coi là một yếu

tố nguy cơ quan trọng của FTC Do đó, một

số tác giả cho rằng sự xuất hiện đồng thời

của các ung thư khác nhau tại tuyến giáp nên

được cho là do ngẫu nhiên Một giả thuyết

khác được Takeno đề xuất là mô hình “tế bào

bào thai sinh ung thư”, cho rằng các tế bào

khối u tuyến giáp có nguồn gốc từ 3 loại tế

bào bào thai: tế bào gốc tuyến giáp, nguyên

bào tuyến giáp và tiền tế bào tuyến giáp

(prothyrocyte) Sự thay đổi bộ gen ví dụ như

đột biến gen BRAF đóng vai trò ngăn chặn

các tế bào bào thai tuyến giáp biệt hóa Ung

thư biểu mô không biệt hóa bắt nguồn từ tế

bào gốc tuyến giáp, PTC bắt nguồn từ

nguyên bào tuyến giáp, FTC từ nguyên bào

tuyến giáp hoặc tiền tế bào tuyến giáp, và

FTC được cho là một biến thể biệt hóa hơn

của PTC.6 Một hiện tượng hiếm gặp có thể

xảy ra là đột biến đồng thời các gen khác

nhau có thể sinh ra đồng thời các khối u

tuyến giáp khác nhau Vincent Cracolici

(2017) đã báo cáo 1 ca bệnh xuất hiện đồng

thời PTC và FTC Trong đó PTC chứa đột

biến BRAF V600E và FTC (cả nguyên phát

và di căn) chứa đột biến NRAS Q61R Các

biến thể có ý nghĩa không chắc chắn thấy

các tổn thương đại diện cho các biến thể dòng mầm.5 Reza Pishdad (2020) báo cáo 1 trường hợp PTC và FTC đồng thời, và cả hai không có đột biến gen RAS.3 Joke Van Vlaenderen (2020) báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi nhưng xét nghiệm đột biến gen BRAF, NRAS và sắp xếp lại RET/PTC âm tính, phân tích gen TSHR, GNAS và PTEN đều bình thường.2 Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân có nhiều ổ PTC với kích thước rất nhỏ (từ 0,1-0,5cm), các ổ PTC và FTC được phân tách bởi mô tuyến giáp bình thường, ủng hộ giả thuyết xuất hiện đồng thời ngẫu nhiên Tuy nhiên, cho tới hiện nay do không đủ dữ liệu

và bằng chứng, chưa có một giả thuyết duy nhất giải thích được cơ chế bệnh sinh của tất

cả các u xuất hiện đồng thời, do đó sự kết hợp các giả thuyết được chấp nhận

PTC và FTC đều là ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, thường có tiên lượng tốt,

tỉ lệ tử vong tương đương nhau khi so sánh cùng độ tuổi và giai đoạn bệnh Về nguy cơ tái phát, FTC với xâm nhập >4 mạch là yếu

tố nguy cơ cao PTC thuộc típ mô học tiến triển (tế bào cao, thể đảo, tế bào trụ, tế bào đinh mũ), hoặc có xâm nhập mạch, PTC nhỏ (≤1cm) đa ổ với xâm lấn ngoài tuyến giáp, đột biến BRAF V600E (nếu có) là yếu tố nguy cơ trung bình Tuy nhiên người ta cho rằng sự hiện diện của 2 loại ung thư nguyên phát, mặc dù thuộc các loại khác nhau, có thể

là dấu hiệu của 1 hành vi ác tính hơn cũng như tăng nguy cơ tái phát Trường hợp chúng tôi báo cáo có nhiều ổ PTC nhỏ nhưng không xâm lấn ngoài tuyến giáp, tuy nhiên FTC xâm nhập >4 mạch máu lại là yếu tố nguy cơ cao

Lựa chọn phương pháp điều trị các khối

trong các khối u cũng như thiếu các tài liệu

hướng dẫn cụ thể Ryan và cộng sự đề xuất

rằng việc điều trị phụ thuộc vào thành phần

khối u tiến triển hơn, trong khi Sekar khuyến

cáo rằng mỗi thành phần của sự kết hợp nên

được điều trị như một bệnh ác tính nguyên

phát độc lập.7,8 Hiện nay, lựa chọn điều trị là

cá thể hóa, tổng hợp các yếu tố đối với từng

bệnh nhân cụ thể Đối với trường hợp chúng

tôi báo cáo bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt

toàn bộ tuyến giáp và lấy hạch cổ khoang

trung tâm Hiện tại bệnh nhân đang trong giai

đoạn hồi phục sau phẫu thuật, sau 6-12 tuần

bệnh nhân sẽ được đánh giá lại và điều trị iod

phóng xạ

Khi kiến thức về những khối u hiếm gặp

này tăng lên cùng với việc báo cáo và theo

dõi nhiều hơn, đặc biệt là về sinh bệnh học

và điều trị, hy vọng rằng các quy trình chẩn

đoán và điều trị chuẩn hóa sẽ được phát triển

IV KẾT LUẬN

Chúng tôi báo cáo một trường hợp phát

hiện đồng thời PTC và FTC Một thùy xuất

hiện đồng thời ung thư biểu mô tuyến giáp

thể nang và ổ nhỏ ung thư biểu mô tuyến

giáp thể nhú, thùy còn lại có hai ổ nhỏ ung

thư biểu mô tuyến giáp thể nhú Khối u PTC

xuất hiện đồng thời FTC là rất hiếm gặp và

cần được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh

học Điều trị và tiên lượng các trường hợp

khối u xuất hiện đồng thời ở tuyến giáp dựa

theo từng trường hợp cụ thể

V LỜI CẢM ƠN

Tác giả Nguyễn Thị Quỳnh được tài trợ

bởi Tập đoàn Vingroup – Công ty CP và hỗ

trợ bởi chương trình học bổng đào tạo thạc

sĩ, tiến sĩ trong nước của Quỹ Đổi mới sáng

tạo Vingroup (VINIF), Viện Nghiên cứu Dữ

liệu lớn (VinBigdata), mã số VINIF.2021.ThS.09

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Feng JW, Ye J, Hu J, Liu SY, Jiang Y, Hong LZ Synchronous papillary thyroid

carcinoma and follicular thyroid carcinoma: case report and review of literature Int J Clin Exp Pathol 2020;13(11):2767-2771

Schiettecatte E, et al A synchronous

papillary and follicular thyroid carcinoma presenting as a large toxic nodule in a female adolescent Int J Pediatr Endocrinol 2020;2020:14

3 Pishdad R, Cespedes L, Boutin R, Jaloudi

M, Raghuwanshi M Coexistence of Two

Different Thyroid Malignancies: A Collision Phenomenon Cureus 2020;12(4): e7539

4 Abdelaal A, El Ansari W, Abusabeib A, Farghaly H, Tabeb AAM Simultaneous

occurrence of follicular and papillary thyroid carcinomas in same thyroid lobe: A case series of six patients from Qatar Int J Surg Case Rep 2020;73:65-70

5 Cracolici V, Mujacic I, Kadri S, et al

Synchronous and Metastatic Papillary and Follicular Thyroid Carcinomas with Unique Molecular Signatures Endocr Pathol 2018;29(1):9-14

6 Takano T Fetal cell carcinogenesis of the

thyroid: A modified theory based on recent evidence Endocrin Journal 2014;61(4):311-320

7 Ryan N, Walkden G, Lazic D, Tierney P

Collision tumors of the thyroid: A case report and review of the literature Head Neck 2015;37(10):E125-E129

8 Sekar GP, Easwaran B, Senthilkumaran

K, Subha TV, Raja IN Collision tumour of

thyroid gland comprising of papillary carcinoma and medullary carcinoma – a rare presentation International Journal of Recent Trends in Science and Technology November 2014;13(1);163-165.