Viêm túi thừa ruột thừa - tổn thương không u hiếm gặp của ruột thừa

Bài viết Viêm túi thừa ruột thừa - tổn thương không u hiếm gặp của ruột thừa báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam có triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp được phát hiện viêm túi thừa ruột thừa mắc phải bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh.

VIÊM TÚI THỪA RUỘT THỪA - TỔN THƯƠNG KHÔNG U

HIẾM GẶP CỦA RUỘT THỪA

Nguyễn Thị Vân Anh 1 , Lương Việt Bằng 1 , Phạm Văn Tuấn 1 , Nguyễn Thị Lam 1 , Nguyễn Mạnh Hùng 1

TÓM TẮT 31

Đặt vấn đề: Viêm túi thừa ruột thừa là một

cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp với các triệu chứng

lâm sàng tương đối giống viêm ruột thừa cấp Tỷ

lệ biến chứng vỡ của viêm túi thừa ruột thừa cao

hơn đáng kể Bên cạnh đó, túi thừa thường

thường xuất hiện kèm theo u tại ruột thừa

Giới thiệu ca bệnh: Chúng tôi báo cáo một

trường hợp bệnh nhân nam có triệu chứng lâm

sàng giống viêm ruột thừa cấp được phát hiện

viêm túi thừa ruột thừa mắc phải bằng xét

nghiệm giải phẫu bệnh

Bàn luận: Tỉ lệ gặp của túi thừa ruột thừa

gặp khoảng từ 0,004% đến 2,1% 1 Túi thừa được

chia làm hai loại là túi thừa bẩm sinh và túi thừa

mắc phải với cơ chế hình thành khác biệt Viêm

túi thừa ruột thừa một số đặc điểm lâm sàng khác

với viêm ruột thừa cấp như độ tuổi thường gặp

cao hơn, thời gian diễn biến lâu hơn, ít triệu

chứng đường tiêu hóa kèm theo,… Thành túi

thừa mỏng hơn dẫn đến tỉ lệ vỡ cao hơn so với

viêm ruột thừa cấp đơn thuần Túi thừa ruột thừa

thường kèm theo u tại ruột thừa 1

Kết luận: Viêm túi thừa ruột thừa là bệnh

hiếm gặp và có một số đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng khác với viêm ruột thừa đơn thuần

1 Khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào, Bệnh viện Đa

khoa Tâm Anh Hà Nội

Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Vân Anh

Email: vananhnc1@gmail.com

Ngày nhận bài: 14.11.2022

Ngày phản biện khoa học: 13.11.2022

Phát hiện viêm túi thừa ruột thừa có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng do tỉ lệ vỡ cao hơn viêm ruột thừa cấp đơn thuần 2 Xét nghiệm giải phẫu bệnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định

và loại trừ u kèm theo

Từ khoá: túi thừa ruột thừa, viêm túi thừa

ruột thừa, viêm ruột thừa

SUMMARY APPENDICEAL DIVERTICULITIS – RARE NONNEOPLASTIC LESION OF

APPENDIX

Introduction: Appendicitis diverticulitis is a

rare surgical emergency with symptoms similar

to acute appendicitis It has a higher rate of perforation

Case introduction: We report a case of

appendiceal diverticulitis with typical clinical symptoms of acute appendicitis Acquired appendiceal diverticulitis was diagnosed by histopathological examination

Discussion: Diverticulosis is divided into

two types as congenital diverticulum and acquired diverticulum with different formation mechanisms Of these, acquired diverticulum is more common The disease has some clinical features that are different from acute appendicitis such as older age group, longer duration, absent GIT symptoms, etc The rate of perforation is higher than that of acute appendicitis There often is an association of diverticulosis with appendiceal neoplasms

Conclusion: Appendiceal diverticulitis is a

rare disease There are some clinical features that

distinct it from acute appendicitis The diagnosis

of appendiceal diverticulitis is important because

the perforation rate is much higher In

histopathological examination, carefully

examining the entire appendix is necessary to

detect associated neoplasms

appendiceal diverticulitis, acute appendicitis

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi thừa ruột thừa là một cấp cứu

ngoại khoa hiếm gặp với các phẫu thuật viên

ngoại khoa và bác sĩ giải phẫu bệnh Khi túi

thừa ruột thừa bị viêm, tỷ lệ biến chứng vỡ

cao hơn đáng kể so với viêm ruột thừa đơn

thuần Vì vậy, cần chú ý chẩn đoán phân biệt

giữa viêm ruột thừa và viêm túi thừa ruột

thừa để có thái độ xử trí và tiên lượng chính

xác nhất cho người bệnh Có hai loại túi

thừa: túi thừa bẩm sinh - túi thừa thật sự với

thành túi thừa đầy đủ các lớp và túi thừa mắc

phải - túi thừa giả do niêm mạc thoái vị qua

lớp cơ Trong đó, túi thừa bẩm sinh rất hiếm

gặp Nếu trẻ có túi thừa bẩm sinh, cần chú ý

thăm khám để phát hiện các bất thường bẩm

sinh khác Túi thừa mắc phải có nhiều cơ chế

hình thành, có tỉ lệ cao kết hợp với u cùng

xuất hiện tại ruột thừa Do đó, bác sĩ giải

phẫu bệnh cần chú ý khi phẫu tích bệnh

phẩm cũng như phân tích hình ảnh mô bệnh

học

II GIỚI THIỆU CA BỆNH

Bệnh nhân là nam giới 40 tuổi vào khoa

cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh thành

phố Hồ Chí Minh vì đau tức bụng vùng hố

chậu phải, diễn biến trong 1 ngày, không sốt,

không nôn, không tiêu chảy Bệnh nhân không có tiền sử bệnh đường tiêu hóa nào trước đó Khám lâm sàng thấy có phản ứng thành bụng hố chậu phải và dấu hiệu McBurney dương tính Công thức máu của bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng nhẹ (8,22 K/uL), CRP tăng (13,1 mg/L) Trên siêu âm ổ bụng thấy ruột thừa đường kính gốc 6,8 mm, đường kính đoạn thân 10 mm

và đường kính đầu tận 13 mm Thành phù

nề, dày nhất 4,5 mm, có nhiều vị trí mất liên tục, thâm nhiễm mỡ nhiều và tụ dịch ít quanh ruột thừa Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ

là viêm ruột thừa cấp và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Bệnh phẩm nhận được sau phẫu thuật là ruột thừa dài 9,5 cm, đường kính từ 0,9 cm đến 1,6 cm, phía bờ mạc treo

và tự do của ruột thừa có nhiều túi thừa đường kính từ 0,2 cm đến 1,2 cm Cắt qua lòng ruột thừa và các túi thừa chứa sỏi phân, một số túi thừa sung huyết, thành nâu đen (hình A, B) Toàn bộ ruột thừa được chuyển

để phân tích mô bệnh học Trên vi thể thấy ruột thừa có nhiều túi thừa Thành túi thừa mỏng, không có lớp cơ Niêm mạc túi thừa bong tróc, thoái hóa, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập ở tất cả các lớp Mạch máu phía thanh mạc giãn, chứa đầy hồng cầu Phần ruột thừa còn lại không viêm Không thấy có u đi kèm trên bệnh phẩm nhận được (hình C, D, E) Kết quả giải phẫu bệnh là viêm túi thừa ruột thừa mắc phải, giai đoạn muộn Bệnh nhân có diễn biến hậu phẫu bình thường và được ra viện sau phẫu thuật 1 ngày

Hình A, B: Phía thanh mạc và mạc treo túi thừa có nhiều túi thừa

Hình C, D: Túi thừa thiếu lớp cơ, niêm mạc bong tróc Hình E: xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, mạch máu sung huyết

Y đức

Việc sử dụng các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng trong bài báo cáo ca bệnh này đã được sự đồng thuận của người bệnh

III BÀN LUẬN

Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại

khoa thường gặp, tuy nhiên viêm túi thừa

ruột thừa cấp tính lại hiếm gặp hơn rất nhiều

Tỉ lệ gặp của túi thừa ruột thừa gặp khoảng

từ 0,004% đến 2,1% Bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Kelynack vào năm 1983

Dựa vào đặc điểm mô bệnh học, túi thừa ruột thừa được chia làm hai loại: túi thừa bẩm sinh và túi thừa mắc phải Túi thừa bẩm

các lớp của ruột thừa, trong đó lớp cơ quan

trọng nhất, thường đơn lẻ và nằm ở bờ tự do

của ruột thừa Loại túi thừa này hiếm gặp,

chiếm khoảng 3% các trường hợp túi thừa

ruột thừa với độ tuổi trung bình là 30 tuổi

Túi thừa mắc phải là túi thừa giả do cấu trúc

thành túi thừa không đầy đủ, thành túi thừa

mỏng, thiếu lớp cơ Túi thừa ruột thừa mắc

phải thường xuất hiện ở độ tuổi lớn hơn so

với túi thừa bẩm sinh, trung bình từ 37 đến

39 tuổi và phổ biến hơn ở nam giới.3

Cơ chế hình thành túi thừa ruột thừa còn

chưa rõ Về mặt phôi thai học, ruột thừa

được hình thành do giãn nở nhanh chóng của

ống ruột gần tạo thành manh tràng để lại một

ống ruột tịt ở đoạn xa tạo thành ruột thừa

Trong thời kỳ phôi thai, ống ruột có nối với

ống noãn hoàng Sau khi sinh ra, ống noãn

hoàng này có thể vẫn còn tồn tại tạo nên túi

thừa Meckel Túi thừa ruột thừa bẩm sinh

cũng có thể được hình thành do cơ chế này

trong trường hợp vị trí bám của túi noãn

hoàng thấp hơn, ngay tại vị trí ruột thừa

Nghiên cứu của hai tác giả Hadley and

Cogswell phù hợp với giả thiết này: không

thấy trường hợp nào túi thừa Meckel cùng

tồn tại với túi thừa ruột thừa.4 Tuy nhiên, cơ

chế này không giải thích được những trường

hợp ruột thừa có nhiều túi thừa bẩm sinh

Theo nghiên cứu của Favara, bảy trên tám

trường hợp đa túi thừa bẩm sinh có bộ nhiễm

sắc thể lệch bội (ba nhiễm sắc thể 13 hoặc

15).5 Do đó, cần chú ý tìm kiếm các bất

thường bẩm sinh khác cũng như xét nghiệm

phân tích số lượng nhiễm sắc thể của trẻ có

đa túi thừa ruột thừa bẩm sinh Một số giả

thiết khác liên quan đến hình thành túi thừa

bẩm sinh bao gồm sự không toàn vẹn trong

quá trình hình thành ruột từ thời kỳ bào thai

như khiếm khuyết tạo lòng ruột thừa, ruột

thừa đôi, nang vùi biểu mô tồn dư hoặc do cơ học

Một số tác giả chia cơ chế hình thành túi thừa ruột thừa mắc phải thành hai loại là viêm và không viêm Mô lympho nằm ở lớp dưới niêm mạc của ruột thừa phong phú Tuy nhiên, chúng dễ bị kích thích khi viêm, quá trình kích thích lặp lại, kéo dài có thể gây teo

mô lympho và yếu lớp cơ dẫn đến niêm mạc ruột thừa có thể thoát vị qua vùng thành ruột thừa yếu, hình thành túi thừa Ngoài ra, bờ thanh mạc ruột thừa - nơi các mạch máu đi vào thành ruột - cũng là vị trí yếu mà túi thừa

có thể hình thành Sự tăng áp lực kéo dài trong lòng ruột thừa là một cơ chế khác thúc đẩy quá trình hình thành ruột thừa Do cấu trúc giải phẫu bệnh của ruột thừa là ống trụ một đầu tịt, các tổn thương như teo, dị vật (phân, ) hoặc u dễ gây cản trở, tắc nghẽn, làm tăng áp lực lòng ruột thừa mãn tính, góp phần vào cơ chế hình thành túi thừa ruột thừa mắc phải Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa túi thừa ruột thừa và các u của ruột thừa như u tuyến nhầy, u thần kinh nội tiết, ung thư biểu mô tuyến Những khối u này có thể rất nhỏ và chỉ tình cờ phát hiện trên mô bệnh học.6

Túi thừa ruột thừa viêm có thể do tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ Phù niêm mạc, xoắn, sỏi phân thường là những nguyên nhân gây tắc Trong ca bệnh của chúng tôi, trên đại thể phát hiện lòng ruột thừa và túi thừa chứa đầy sỏi phân

Một số yếu tố nguy cơ của túi thừa mắc phải như: nam giới, lớn hơn 30 tuổi, bệnh giãn đại tràng bẩm sinh, bệnh xơ nang Người mắc bệnh xơ nang thường có nguy cơ

bị túi thừa ruột thừa cao hơn 14% so với người bình thường.7 Trong ca bệnh chúng tôi báo cáo, bệnh nhân phù hợp với 2 yếu tố nguy cơ: nam giới và 40 tuổi

Về lâm sàng, bệnh túi thừa ruột thừa

thường không có triệu chứng hoặc đôi khi

đau nhẹ vùng hố chậu phải kéo dài hàng

tháng đến hàng năm Khi túi thừa viêm cấp,

bệnh diễn biến lâu hơn so với viêm ruột thừa

cấp đơn thuần Khởi phát bằng đau hố chậu

phải từ 1 đến 14 ngày, khư trú ngay ở hố

chậu phải thay vì đau di chuyển từ thượng vị

tới và thường không có triệu chứng đường

tiêu hóa khác như: nôn, tiêu chảy, Xét

nghiệm máu thường bình thường Chẩn đoán

hình ảnh hỗ trợ chẩn đoán gồm siêu âm và

cắt lớp vi tính Trên hình ảnh siêu âm, túi

thừa ruột thừa thường biểu hiện như một cấu

trúc nốt tròn hoặc hình oval, giảm âm, tiếp

giáp với lớp cơ của ruột thừa Hình ảnh cắt

lớp vi tính của túi thừa ruột thừa xuất hiện

dưới dạng một cấu trúc dạng vòng phình ra

ngoài thành của ruột thừa, bên trong có thể

chứa chất lỏng, khí hoặc tổ chức mô mềm

ngấm thuốc Nếu túi thừa viêm sẽ có hình

ảnh ngấm thuốc mạnh thành túi thừa, kèm

thâm nhiễm mỡ xung quanh túi thừa Việc

chẩn đoán trước mổ đóng vai trò quan trọng

giúp định hướng cho xử trí sớm, hạn chế tối

đa biến chứng cho người bệnh Tuy nhiên,

nhiều trường hợp túi thừa ruột thừa chỉ được

chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh Bệnh nhân

trong ca bệnh được chúng tôi báo cáo có

triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khá điển

hình với viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân đau

bụng hố chậu phải, diễn biến nhanh trong

vòng 1 ngày, chẩn đoán hình ảnh không điển

hình của túi thừa ruột thừa

Trên hình ảnh đại thể, túi thừa mắc phải

thường xuất hiện ở đoạn phần ba phía đầu

ruột thừa với số lượng nhiều, dọc bờ mạc

treo nhưng có thể cả bờ tự do, dạng ngón tay

hoặc hình trụ, kích thước thường nhỏ (2-5

mm) nhưng cũng có thể lớn (1-3 cm).8 Hình

lớp cơ Mô ruột thừa có tổ chức lympho dưới niêm mạc teo mỏng, thành xơ hoá cần chú ý kiểm tra toàn bộ ruột thừa để phát hiện u kèm theo Túi thừa bẩm sinh thường xuất hiện ở bờ tự do, đơn độc và có đầy đủ các lớp như thành ruột thừa trên mô bệnh học Khi túi thừa viêm cấp, đặc điểm mô bệnh học tuỳ thuộc vào diễn biến của quá trình viêm Ở giai đoạn sớm, niêm mạc túi thừa thoái hoá, xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính lớp dưới niêm mạc và lớp cơ, mạch máu dưới thanh mạc sung huyết, ứ đầy hồng cầu Giai đoạn muộn hơn, niêm mạc bị loét, lòng ruột lòng ruột thừa đầy mủ, ổ áp xe và hoại

tử trong thành túi thừa cũng như bề mặt thanh mạc Khi viêm xuyên thành, làm mất toàn bộ cấu trúc mô học của túi thừa chứng

tỏ túi thừa bị vỡ

Bệnh túi thừa ruột thừa và viêm túi thừa ruột thừa có thể chia làm 4 típ:9

− Típ 1: là típ cổ điển với viêm túi thừa cấp trên nền ruột thừa bình thường

− Típ 2: viêm túi thừa kèm theo viêm ruột thừa

− Típ 3: viêm ruột thừa đơn thuần với túi thừa kèm theo

− Típ 4: túi thừa bình thường trên ruột thừa bình thường

Cần đánh giá tính chất vỡ ở các típ 1,2,3 Khoảng hai phần ba trường hợp túi thừa phát triển thành viêm mạn tính hoặc cấp tính Biến chứng nặng và thường gặp nhất là vỡ túi thừa Tỉ lệ vỡ của viêm túi thừa ruột thừa khoảng 27%, cao hơn so với viêm ruột thừa đơn thuần với tỉ lệ khoảng 6,6%.3 Nguyên nhân có thể do triệu chứng lâm sàng âm ỉ, không rõ ràng, thành túi thừa mỏng, thiếu lớp

cơ Khi vỡ, áp xe thường hình thành phía bờ mạc treo hoặc sau phúc mạc do túi thừa thường ở vị trí này Trong ca bệnh chúng tôi

một ngày nhưng trên đại thể, túi thừa đã giãn

mỏng, đường kính lên đến 1,2 cm Các túi

thừa nằm ở cả bờ tự do và mạc treo Hình

ảnh mô bệnh học điển hình của túi ruột thừa

mắc phải giai đoạn muộn Mô túi thừa còn

lại không có u

Điều trị viêm túi thừa ruột thừa chủ yếu

bằng phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa

Chỉ định cắt ruột thừa có túi thừa ở típ 4 để

dự phòng khi không có triệu chứng vẫn còn

tranh cãi Một số tác giả ủng hộ với lý do khi

túi thừa viêm, tỉ lệ vỡ cao hơn đáng kể so với

ruột thừa bình thường, đồng thời loại trừ khả

năng có u cùng tồn tại

IV KẾT LUẬN

Viêm túi thừa ruột thừa là bệnh hiếm gặp

và có một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng khác biệt so với viêm ruột thừa đơn

thuần Cần chú ý chẩn đoán phân biệt ở

những bệnh nhân nam, lớn tuổi, triệu chứng

lâm sàng không điển hình Phát hiện viêm túi

thừa ruột thừa có ý nghĩa quan trong do tỉ lệ

vỡ cao hơn hẳn so với viêm ruột thừa đơn

thuần Trong xét nghiệm giải phẫu bệnh,

phẫu tích bệnh phẩm cẩn thận cùng với kiểm

tra mô bệnh học toàn bộ ruột thừa là cần thiết

để phát hiện các tổn thương u kèm theo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dupre MP, Jadavji I, Matshes E,

Urbanski SJ Diverticular disease of the

vermiform appendix: a diagnostic clue to

underlying appendiceal neoplasm Hum

Pathol 2008;39(12):1823-1826 doi:10.1016/j.humpath.2008.06.001

2 Misdraji J, Graeme-Cook FM

Miscellaneous conditions of the appendix Semin Diagn Pathol 2004;21(2):151-163 doi:10.1053/j.semdp.2004.11.006

3 Trollope ML, Lindenauer MS

Diverticulosis of the appendix: A collective review Dis Colon Rectum

1974;17(2):200-218 doi:10.1007/BF02588104

4 Hadley MN UNUSUAL ORIGIN OF A

MECKEL’S DIVERTICULUM FROM THE BASE OF THE APPENDIX J Am Med

doi:10.1001/jama.1936.92770070001012

5 Favara BE Multiple Congenital Diverticula

of the Vermiform Appendix Am J Clin

doi:10.1093/ajcp/49.1.60

6 Deschênes L, Couture J, Garneau R

Diverticulitis of the appendix Am J Surg 1971;121(6):706-709 doi:10.1016/0002-9610(71)90051-1

7 George DH Diverticulosis of the vermiform

appendix in patients with cystic fibrosis Hum Pathol 1987;18(1):75-79 doi:10.1016/S0046-8177(87)80197-1

8 Konen O, Edelstein E, Osadchi A, Shapiro

M, Rathaus V Sonographic appearance of

an appendiceal diverticulum J Clin Ultrasound 2002;30(1):45-47 doi:10.1002/jcu.10023

9 Phillips BJ, Perry CW Appendiceal

Diverticulitis Mayo Clin Proc 1999;74(9):890-892 doi:10.4065/74.9.890