Bài viết Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài của ruột thừa báo cáo một trường hợp ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài của ruột thừa trên bệnh nhân nữ giới, 79 tuổi, vào viện vì đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải với chẩn đoán trước mổ là theo dõi viêm ruột thừa. Trên vi thể, ruột thừa có u gồm các tế bào hình đài chế nhầy, sắp xếp tạo cấu trúc ống hoặc cụm nhỏ; xen lẫn với các tế bào thần kinh nội tiết với bào tương dạng hạt ưa toan.
Trang 1UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TẾ BÀO HÌNH ĐÀI CỦA RUỘT THỪA:
BÁO CÁO CA BỆNH HIẾM GẶP VÀ HỒI CỨU Y VĂN
Nguyễn Thị Quỳnh 1 , Nguyễn Thị Thu Hương 2 , Trịnh Quang Diện 1,3
TÓM TẮT 25
Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài của
ruột thừa là khối u ruột thừa cực kỳ hiếm gặp,
thường được chẩn đoán trên mô bệnh học sau
phẫu thuật như một phát hiện tình cờ Đây là một
khối u lưỡng chiết bao gồm các tế bào hình đài
chế nhầy và một số lượng thay đổi các tế bào nội
tiết và tế bào dạng Paneth, điển hình sắp xếp
thành cấu trúc ống hoặc thành cụm, giống như
các tuyến đường ruột Chúng tôi báo cáo một
trường hợp ung thư biểu mô tuyến tế bào hình
đài của ruột thừa trên bệnh nhân nữ giới, 79 tuổi,
vào viện vì đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải với
chẩn đoán trước mổ là theo dõi viêm ruột thừa
Trên vi thể, ruột thừa có u gồm các tế bào hình
đài chế nhầy, sắp xếp tạo cấu trúc ống hoặc cụm
nhỏ; xen lẫn với các tế bào thần kinh nội tiết với
bào tương dạng hạt ưa toan Nhuộm hoá mô miễn
dịch thấy các tế bào hình đài dương tính với
CEA, CK20 và âm tính với CK7; các tế bào thần
kinh nội tiết dương tính rải rác với NSE, CD56,
và synaptophysin Bệnh nhân sau đó được chỉ
định phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải và vét
hạch
1
Bộ môn Giải phẫu bệnh–Trường Đại học Y Hà Nội
2
Bộ môn Giải phẫu bệnh lâm sàng, Khoa Kỹ
thuật y học – Trường Đại học Y Hà Nội
3
Trung tâm Giải phẫu bệnh - Sinh học phân tử –
Bệnh viện K
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Quỳnh
Email: quynh95hmu@gmail.com
Ngày nhận bài: 24.09.2022
Ngày phản biện: 08.11.2022
Ngày duyệt bài: 11.11.2022
Từ khoá: ung thư biểu mô tuyến tế bào hình
đài, u lưỡng chiết, ruột thừa
SUMMARY APPENDICEAL GOBLET CELL ADENOCARCINOMA RARE CASE REPORT AND REVIEW OF THE
LITERATURE
Appendiceal goblet cell adenocarcinoma is
an extremely rare appendiceal tumor usually diagnosed on postoperative histopathology as an incidental finding This is an amphicrine tumour composed of goblet-like mucinous cells, as well
as variable numbers of endocrine cells and Paneth-like cells, typically arranged as tubules or clusters resembling intestinal crypts Here we report a case of appendiceal goblet cell adenocarcinoma occurring in a 79-year-old female who was admitted to the hospital because
of right iliac fossa pain with a preoperative diagnosis of appendicitis Histologically, the tumor in the appendix was composed of goblet-like mucinous cells arranged in tubular or small cluster structures; intermingled with endocrine cells with granular eosinophilic cytoplasm Immunohistochemically, goblet-like cells were positive for CEA, CK20 and negative for CK7; neuroendocrine cells were scattered positive for NSE, CD56, and synaptophysin The patient was then indicated for right hemicolectomy and lymphadenectomy
Keywords: appendiceal goblet cell adenocarcinoma, amphicrine tumour, appendix
Trang 2I ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư nguyên phát tại ruột thừa khá
hiếm gặp, chiếm dưới 1% tổng số các khối u
ác tính của đường tiêu hóa [1] Trong đó, ung
thư biểu mô tuyến tế bào hình đài là một
trong những khối u ruột thừa hiếm gặp nhất,
với tỷ lệ mắc được báo cáo là 0,05/100.000
dân mỗi năm ở Hoa Kỳ [2] Bệnh không có
sự khác biệt về xác suất mắc phải giữa hai
giới, mặc dù một số báo cáo cho thấy bệnh
có xu hướng gặp nhiều hơn ở nữ giới Bệnh
thường gặp ở người trưởng thành từ 30 đến
85 tuổi, trung bình là 50 - 60 tuổi [3] Ung
thư biểu mô tuyến tế bào hình đài hầu hết
xảy ra ở đầu xa của ruột thừa, thường biểu
hiện với các triệu chứng của viêm ruột thừa
hoặc triệu chứng đau bụng không đặc hiệu,
nhưng cũng có thể được phát hiện tình cờ khi
ruột thừa được cắt bỏ vì những chỉ định
khác Khối u cũng có thể biểu hiện dưới dạng
một khối ở bụng, đặc biệt ở những phụ nữ
bệnh đã di căn đến buồng trứng Cơ chế bệnh
sinh của bệnh vẫn chưa được biết rõ, thiếu sự
thống nhất trong phác đồ điều trị vì tính chất
hiếm gặp với tiên lượng phụ thuộc vào độ
biệt hoá và giai đoạn bệnh [3] Trong bài báo
này, chúng tôi xin báo cáo một trường hợp
ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài của
ruột thừa trên bệnh nhân nữ giới, 79 tuổi, với
mục tiêu nhận xét một số đặc điểm lâm sàng
và giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô tuyến
tế bào hình đài và hồi cứu y văn
II BÁO CÁO CA BỆNH
- Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ
giới, 79 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, vào viện vì
đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải khoảng
hơn một ngày nay Khám lúc vào viện, bệnh
nhân sốt nhẹ 37,5 °C, mạch 80 lần/phút,
huyết áp 140/85 mmHg kèm ấn đau vùng hố
chậu phải Bệnh nhân được làm các xét
nghiệm sinh hoá, huyết học và chụp cắt lớp
vi tính ổ bụng, theo dõi viêm ruột thừa cấp, sau đó được chỉ định phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi
- Cận lâm sàng:
Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng (số lượng bạch cầu và phần trăm bạch cầu trung tính tăng nhẹ):
+ Xét nghiệm huyết học: số lượng hồng cầu 4,7 (4,5 - 5,9) T/L, hemoglobin 140 (135
- 175) g/L, hematocrit 0,42 (0,41 - 0,53) L/L,
số lượng tiểu cầu 280 (150 - 400) G/L, số lượng bạch cầu 13,2 (4,0 - 10,0) G/L, phần trăm bạch cầu trung tính tăng nhẹ 80,4 (45 - 75) %
+ Xét nghiệm sinh hoá: AST 35 (< 37) UI/L, ALT 25 (< 41 UI/L), ure 5,3 (3,2 - 7,4) mmol/L, creatinin 90 (59 - 104) μmol/L, glucose 5,1 (4,0 - 6,0) mmol/L
Kết quả chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Ruột thừa tăng kích thước (đường kính ngang 14 - 16mm), phù nề, thành ruột thừa dày, mất phân biệt các lớp, thâm nhiễm mỡ xung quanh Theo dõi viêm ruột thừa cấp
Hình 1 Hình ảnh CT ổ bụng ruột thừa tăng kích thước, phù nề, thành dày, mất phân biệt các lớp, thâm nhiễm mỡ
xung quanh
Trang 3Kết quả giải phẫu bệnh ruột thừa sau
phẫu thuật:
+ Đại thể: Ruột thừa dài 5 cm, đường
kính lớn nhất 1,6 cm; đuôi ruột thừa có vùng
trắng vàng hơi chắc, có vùng bóng nhầy;
thanh mạc ruột thừa sung huyết
+ Vi thể: Các mảnh cắt lấy vào mô ruột
thừa có u Mô u gồm các tế bào chế nhầy
dạng tế bào hình đài, nhân lệch về một phía,
sắp xếp tạo cấu trúc ống hoặc cụm nhỏ, đôi
khi đứng rời rạc trong các bể nhầy ngoại bào; xen kẽ có các tế bào nội tiết và các tế bào dạng Paneth với bào tương dạng hạt ưa toan
U xâm lấn đến lớp cơ Không thấy hình ảnh
mô đệm quanh u xơ viêm phản ứng
+ Hoá mô miễn dịch: Các tế bào hình đài dương tính với CEA, CK20 và âm tính với CK7 Các tế bào thần kinh nội tiết dương tính với NSE, CD56, và synaptophysin Chất nhầy dương tính với MUC2
Hình 2 Hình ảnh vi thể: Các tế bào chế nhầy dạng tế bào hình đài, sắp xếp chủ yếu tạo cấu trúc ống hoặc cụm nhỏ (A; HE, x400); nhầy ngoại bào phong phú (B; HE, x400)
A
A
B
A
A
A
B
A
Trang 4Hình 3 Hình ảnh hoá mô miễn dịch: Các tế bào hình đài dương tính mạnh, lan toả màng bào tương và bào tương với CEA (A; HMMD, x400) Các tế bào thần kinh nội tiết dương tính rải rác với synaptophysin (B; HMMD, x400), NSE (C; HMMD, x400) và CD56 (D;
HMMD, x400)
Bệnh nhân sau đó được chỉ định phẫu
thuật cắt nửa đại tràng phải và vét hạch Trên
mô bệnh học có tổn thương viêm mạn tính
xơ hoá thành đại tràng, không thấy tổn
thương u xâm nhập kèm các hạch viêm mạn
tính
Chẩn đoán xác định: Hình ảnh mô bệnh
học và hóa mô miễn dịch phù hợp với Ung
thư biểu mô tuyến tế bào hình đài (Goblet
cell adenocarcinoma), độ 1, giai đoạn I
III BÀN LUẬN
Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài
của ruột thừa là loại khối u ruột thừa rất hiếm
gặp với chỉ 369 trường hợp được báo cáo
trong y văn giai đoạn từ năm 1973 đến năm
2001 [2] Trước đây, khối u này được mô tả
bởi một số thuật ngữ như ung thư biểu mô tế
bào hình đài, u thần kinh nội tiết tế bào hình
đài, ung thư biểu mô tuyến kết hợp u thần
kinh nội tiết tế bào hình đài, ung thư biểu mô
tế bào khe tuyến, ung thư biểu mô vi tuyến, u
lưỡng chiết, adenocarcinoid Tuy nhiên, phân
loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019 chỉ
chấp nhận thuật ngữ ung thư biểu mô tuyến
tế bào hình đài và ung thư biểu mô tế bào hình đài mà không khuyến cáo sử dụng các thuật ngữ còn lại [3] Khối u này được xem
là một thực thể riêng biệt của u ruột thừa, bao gồm thành phần tế bào chế nhầy dạng tế bào hình đài và các tế bào thần kinh nội tiết với số lượng thay đổi, dương tính với các dấu ấn thần kinh nội tiết giống như u thần kinh nội tiết, tuy nhiên, diễn biến lâm sàng
có xu hướng ác tính như các loại ung thư biểu mô tuyến thông thường với một số báo cáo di căn theo hồi cứu y văn [1], [2] Do đó,
nó được phân loại là ung thư biểu mô tuyến ruột thừa, và cần thiết phải được chẩn đoán phân biệt với các khối u thần kinh nội tiết để tránh các phác đồ hóa trị liệu không phù hợp Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài của ruột thừa thường gặp ở người lớn với tuổi trung bình chẩn đoán là 52 tuổi, dao động từ 30 đến 85 tuổi và không có sự khác biệt về giới [2, 4] Không có yếu tố nguy cơ nào được biết đến, mặc dù một số trường hợp ung thư biểu mô tế bào hình đài ở Trung
C
A
D
A
Trang 5Quốc được cho là có liên quan đến bệnh sán
máng [5] Lý thuyết tế bào gốc đường ruột
cho rằng, các tế bào u có lẽ phát sinh từ các
tế bào gốc đa năng có khả năng biệt hoá kép
chất nhầy và thần kinh nội tiết [6]
Về mặt lâm sàng, ung thư biểu mô tuyến
tế bào hình đài thường biểu hiện triệu chứng
như viêm ruột thừa cấp, đôi khi có thể sờ
thấy khối, đặc biệt là ở những bệnh nhân nữ
đã có di căn buồng trứng Các vị trí di căn
thường gặp bao gồm phúc mạc, màng bụng,
thành bụng và buồng trứng [7] Trong trường
hợp của chúng tôi, bệnh xảy ra trên bệnh
nhân nữ lớn tuổi, vào viện với các biểu hiện
của viêm ruột thừa cấp, và sau đó đã được
chỉ định mổ cắt ruột thừa nội soi; tương tự
như triệu chứng được mô tả bởi tác giả Đào
Thị Luận (2020) trên bệnh nhân nam giới, 66
tuổi [8]
Trên đại thể, ruột thừa có thể bình thường
hoặc dày thành Khối u thường nằm ở phần
xa của ruột thừa, đôi khi có thể dễ dàng bị bỏ
qua trên đại thể Các trường hợp khối u có
kích thước lớn và độ mô học cao có thể thấy
hình ảnh xâm lấn các cơ quan lân cận [3]
Ruột thừa cần thiết phải được pha toàn bộ để
xác định các thành phần độ mô học cao, độ
sâu xâm nhập và diện cắt u Trong trường
hợp của chúng tôi, ruột thừa dài 5 cm, đường
kính lớn nhất 1,6 cm; đuôi ruột thừa có vùng
trắng vàng hơi chắc, có vùng bóng nhầy;
thanh mạc ruột thừa sung huyết
Về mặt vi thể, để được phân loại là ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài, khối u phải chứng minh ít nhất một thành phần của ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài độ thấp cổ điển Khối u thường xâm nhập thành ruột thừa theo hướng đồng tâm và không có phản ứng mô đệm quanh u Khối u độ thấp
cổ điển gồm các cấu trúc ống tạo bởi các tế bào chế nhầy dạng tế bào hình đài và một số lượng thay đổi các tế bào nội tiết và tế bào dạng Paneth với bào tương dạng hạt ưa toan Một số cụm tế bào u thiếu lòng ống, là những nhóm nhỏ tế bào dạng tế bào hình đài dính với nhau Các tế bào u có nhân không điển hình nhẹ và ít gặp hình ảnh nhân chia Nhầy ngoại bào thường gặp và đôi khi nội trội Các đặc điểm mô học độ cao bao gồm các tế bào
u xâm nhập đơn lẻ, các ống nối thông phức tạp, cấu trúc mặt sàng, những mảng lớn tế bào dạng tế bào hình đài hoặc dạng tế bào nhẫn, mô đệm tăng sinh xơ phản ứng, các đặc điểm tế bào học độ cao, nhiều nhân chia
và nhân chia không điển hình, hoại tử Trong một số trường hợp, ung thư biểu mô tuyến cổ điển có thể được quan sát thấy, với hình ảnh các tuyến bất thường lót bởi các tế bào trụ có đặc điểm nhân ác tính Xâm nhập quanh thần kinh là phổ biến ở mọi độ mô học và không
có ý nghĩa tiên lượng trong khi xâm nhập mạch bạch huyết là phổ biến ở các khối u độ cao [3] Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài được phân thành 3 độ dựa trên phần trăm mẫu cấu trúc độ thấp và độ cao như sau [3]:
(cấu trúc ống/cụm)
Mẫu cấu trúc độ cao (mất cấu trúc ống/cụm)
Trang 6Về hoá mô miễn dịch, các tế bào thần
kinh nội tiết dương tính với các dấu ấn thần
kinh nội tiết như chromogranin và
synaptophysin Tuy nhiên, chẩn đoán và
phân loại ung thư biểu mô tuyến tế bào hình
đài dựa trên hình thái học; nhuộm hóa mô
miễn dịch là không cần thiết để chẩn đoán và
chỉ số tăng sinh Ki67 là không cần thiết để
phân độ Trong trường hợp của chúng tôi,
mô u gồm các tế bào chế nhầy dạng tế bào
hình đài, sắp xếp chủ yếu tạo cấu trúc ống
hoặc cụm nhỏ nằm trong các bể nhầy, dương
tính với CEA, CK20 và âm tính với CK7,
xâm lấn đến lớp cơ; xen kẽ có các tế bào thần
kinh nội tiết, dương tính với NSE, CD56, và
synaptophysin; không thấy hình ảnh mô đệm
xơ viêm phản ứng; phù hợp với ung thư biểu
mô tuyến tế bào hình đài (Goblet cell
adenocarcinoma), độ 1, giai đoạn I
Các chẩn đoán phân biệt cần được đặt ra
bao gồm u thần kinh nội tiết biệt hoá tốt, ung
thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn, ung thư biểu
mô tuyến nhầy U thần kinh nội tiết biệt hoá
tốt không có hình ảnh các tế bào dạng hình
đài chế nhầy hoặc các ổ nhầy ngoại bào,
thường tạo khối và không có mô hình tăng
trưởng đồng tâm Ung thư biểu mô tuyến tế
bào nhẫn có tế bào nhẫn kém kết dính chiếm
trên 50% thể tích khối u và thiếu thành phần
ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài độ
thấp Ung thư biểu mô tuyến nhầy có thành
phần chất nhầy chiếm trên 50% thể tích khối
u và thiếu thành phần ung thư biểu mô tuyến
tế bào hình đài độ thấp
Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào giai đoạn
và độ mô học của u Hầu hết bệnh nhân ung
thư biểu mô tuyến tế bào hình đài độ thấp ở
giai đoạn I hoặc II, ngược lại, 50 - 70% ung
thư biểu mô tuyến tế bào hình đài độ cao ở giai đoạn IV tại thời điểm phẫu thuật Bệnh nhân có các khối u độ thấp, độ trung bình và
độ cao, đã lan tràn có thời gian sống thêm toàn bộ lần lượt trong khoảng 84 - 204 tháng,
60 - 86 tháng và 29 - 45 tháng [3] Phác đồ điều trị của ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi Một
số tác giả ủng hộ việc phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải cho tất cả các ung thư biểu mô tế bào hình đài ở ruột thừa, một số cho rằng điều này chỉ cần thiết đối với khối u ở giai đoạn T3 hoặc T4, và những tác giả khác chỉ ủng hộ việc cắt nửa đại tràng phải nếu khối u
có kích thước > 2 cm, kém biệt hóa, di căn hạch, hoặc có các đặc điểm mô học không điển hình Vai trò của điều trị bổ trợ cho những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào hình đài giai đoạn đầu vẫn chưa được biết rõ, nhưng trong trường hợp bệnh từ giai đoạn III trở lên, hóa trị bổ trợ được khuyến khích [2] Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân sau đó được chỉ định phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải và vét hạch, không điều trị bổ trợ kèm theo
IV KẾT LUẬN
Chúng tôi báo cáo một trường hợp ung thư biểu mô tuyến tế bào hình đài của ruột thừa trên bệnh nhân nữ giới, 79 tuổi Đây là một bệnh lý ác tính hiếm gặp, thường được chẩn đoán sau khi cắt ruột thừa Tiên lượng của các khối u liên quan trực tiếp đến giai đoạn và độ mô học của khối u, vì vậy, phẫu tích bệnh phẩm tỉ mỉ để xác định độ mô học
và giai đoạn bệnh chính xác là rất quan trọng trong điều trị các khối u hiếm gặp này
Trang 7V LỜI CẢM ƠN
Nguyễn Thị Quỳnh được tài trợ bởi Tập
đoàn Vingroup – Công ty CP và hỗ trợ bởi
chương trình học bổng đào tạo thạc sĩ, tiến sĩ
trong nước của Quỹ Đổi mới sáng tạo
Vingroup (VINIF), Viện Nghiên cứu Dữ liệu
VINIF.2021.ThS.09
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amato L, Valeri M, Petrina A, et al An
extremely rare finding of goblet cell
carcinoid of the appendix A case report
Annali Italiani di Chirurgia 2021
10:S2239253X21035672 PMID: 34636340
Appendiceal Goblet Cell Adenocarcinoma
Case Report and Review of the Literature
Cureus 2021.13(2):e13511 doi:
10.7759/cureus.13511
Digestive System Tumors Lyon:
International Agency for Research on Cancer
(IARC) 5th ed 2019:149-151
4 Pahlavan PS, Kanthan R Goblet cell
carcinoid of the appendix World J Surg Oncol 2005.20(3):36 doi: 10.1186/1477-7819-3-36
5 Kelly KJ Management of Appendix Cancer
Clin Colon Rectal Surg 2015.28(4):247-55 doi: 10.1055/s-0035-1564433
6 Roy P, Chetty R Goblet cell carcinoid
tumors of the appendix: An overview World
J Gastrointest Oncol 2010.2(6):251-8 doi: 10.4251/wjgo.v2.i6.251
7 Taggart MW, Abraham SC, Overman
MJ Goblet cell carcinoid tumor, mixed
goblet cell carcinoid-adenocarcinoma, and adenocarcinoma of the appendix: comparison
of clinicopathologic features and prognosis Arch Pathol Lab Med 2015.139(6):782-90 doi: 10.5858/arpa.2013-0047-OA
8 Đào Thị Luận, Trần Ngọc Minh, Trần Ngọc Dũng, Nguyễn Văn Hưng Báo cáo
một trường hợp ung thư biểu mô tế bào hình đài ở ruột thừa và hồi cứu y văn Tạp chí Y học Việt Nam 2020 497:86-91