Nghiên cứu biểu hiện p16 trong ung thư cổ tử cung

Bài viết Nghiên cứu biểu hiện p16 trong ung thư cổ tử cung trình bày khảo sát sự biểu hiện kiểu hình miễn dịch của dấu ấn p16 ở các tuýp mô bệnh học ung thư cổ tử cung và mối liên quan giữa mức độ biểu hiện p16 với các đặc điểm giải phẫu bệnh của loại ung thư này.

NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN P16 TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Dương Thanh Tú 1 , Thái Anh Tú 2 , Trương Thị Ngọc Hân 3

TÓM TẮT 16

Mục tiêu: Khảo sát sự biểu hiện kiểu hình

miễn dịch của dấu ấn p16 ở các tuýp mô bệnh

học ung thư cổ tử cung và mối liên quan giữa

mức độ biểu hiện p16 với các đặc điểm giải phẫu

bệnh của loại ung thư này

Đối tượng, phương pháp: Phương pháp

nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên

cứu gồm 107 trường hợp được chẩn đoán ung thư

cổ tử cung tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí

Minh từ tháng 1/2021 đến tháng 12/2021

Kết quả: Trong 107 trường hợp khảo sát, độ

tuổi mắc bệnh từ 24 đến 80 tuổi, tuổi trung bình

51,3 ± 11 tuổi Tỷ lệ carcinôm tế bào gai,

carcinôm tuyến, carcinôm gai tuyến, carcinôm

thần kinh nội tiết, loại khác lần lượt là 69,2%,

21,5%, 4,7%, 4,7%, 0% Tỷ lệ carcinôm tế bào

gai, carcinôm tuyến, carcinôm gai tuyến,

carcinôm thần kinh nội tiết biểu hiện dương tính

mạnh, lan tỏa với p16 lần lượt là 91,9%, 82,6%,

100%, 60% Kiểu hình miễn dịch p16 không liên

quan với độ tuổi, độ biệt hóa, tình trạng xâm

nhập mạch máu, mạch bạch huyết và di căn hạch

1 Bộ môn Mô phôi-Giải Phẫu Bệnh, Trường Đại

học Y Dược Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí

Minh

2 Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Ung Bướu TP

HCM, Thành phố HCM

3 Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Ung Bướu Đà

Nẵng, Thành phố Đà Nẵng

Chịu trách nhiệm chính: Trương Thị Ngọc Hân

Email: ngochanqnybhue@gmail.com

Ngày nhận bài: 28.08.2022

Ngày phản biện khoa học: 22.09.2022

Ngày duyệt bài 24.10.2022

Kết luận: p16 dương tính mạnh, lan tỏa

chiếm tỷ lệ cao trong ung thư cổ tử cung p16 nên được thực hiện ở tất cả các trường hợp carcinôm tế bào gai và các trường hợp cần thiết carcinôm tuyến cổ tử cung Carcinôm cổ tử cung nên được phân loại liên quan HPV (p16 dương mạnh, lan tỏa) hay không liên quan HPV (p16

âm tính hoặc dương yếu, khu trú) theo WHO

2020

Từ khoá: Ung thư cổ tử cung, biểu hiện p16

SUMMARY EXPRESSION OF P16 IN CERVICAL

CANCER

Objective: determine the expression of p16

protein in cervical carcinoma by immunohistochemistry and and to examine the correlation of p16 with clinicopathological features

Methods: a cross- sectional study with 107

cases of cervical cancer diagnosed at Pathology Department of Oncology Hospital at Ho Chi Minh city from 01/2021 to 12/2021

Results: In 107 cases, the age range was 24

to 80 (mean 51.3 ± 11) years Histological examination was revealed 69,2% squamous cell carcinoma, 21,5% adenocarcinoma, 4,7% adenosquamous cell carcinoma, 4,7% neuroendocrine carcinoma, 0% others With p16, there were 91,9%, 82,6%, 100%, 60% squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, adenosquamous cell carcinoma, neuroendocrine carcinoma of overexpression The immunophenotype of p16 was not related to the age range, differentiation and lymphovascular space invasion, metastasis to lympho node

Conclusions: p16 over expression is

common in cervical cancer Examination of p16

should be performed in all SCCs and selected

cases adenocarcinoma of the cervix Cervix

carcinoma should be classified into HPV-positive

(p16 block positive) and HPV-negative (p16

negative or ambiguity) according to WHO 2020

Keywords: Cervical cancer, p16 expression

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo ước tính được công bố bởi

GLOBOCAN, trên thế giới có khoảng

604.127 trường hợp ung thư cổ tử cung và

341.831 trường hợp tử vong do căn bệnh này

trong năm 2020 Hiện nay nhờ các chương

trình tiêm phòng vắc xin, sàng lọc ung thư, tỷ

lệ ung thư cổ tử cung đã giảm đáng kể nhưng

vẫn còn ở mức cao Hầu hết các carcinôm tế

bào gai ở cổ tử cung đều liên quan với HPV

Carcinôm tế bào gai liên quan đến HPV và

không liên quan HPV không thể được phân

biệt một cách đáng tin cậy dựa trên cơ sở

hình thái học đơn thuần Do đó, nhuộm miễn

dịch p16 và / hoặc xét nghiệm HPV được coi

là tiêu chí thiết yếu, bắt buộc để phân loại

Khác với carcinôm tế bào gai, carcinôm

tuyến liên quan đến HPV và không phụ

thuộc vào HPV ở cổ tử cung có thể được

phân biệt dựa trên hình thái đơn thuần P16

và / hoặc xét nghiệm HPV cần được thực

hiện khi các đặc điểm hình thái không cho

phép phân biệt chính xác P16 không chỉ là

dấu ấn đại diện của nhiễm HPV mà còn là

một gen ức chế khối u, điều chỉnh chu kỳ tế

bào bằng cách ức chế đặc biệt hoạt động của

cyclin D/CDK4/6 Biểu hiện P16 cho thấy

nhiễm HPV nguy cơ cao (HR-HPV) và tích

hợp bộ gen của virut với bộ gen của vật chủ

Theo WHO đánh giá biểu hiện p16 được

xem là một xét nghiệm đáng tin cậy để chỉ điểm cũng như đưa ra chiến lược điều trị phù hợp cho carcinôm cổ tử cung trong tương lai Carcinôm cổ tử cung liên quan HPV (có p16 dương tính mạnh, lan tỏa) tiên lượng tốt hơn carcinôm cổ tử cung không liên quan HPV (p16 âm hoặc dương tính yếu khu trú) [3]

Do đó chúng tôi chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu biểu hiện của p16 trong ung thư cổ tử cung” trên một bộ phận dân số Việt Nam với mục tiêu: (1) Khảo sát sự biểu hiện kiểu hình miễn dịch của dấu ấn p16 ở các tuýp mô bệnh học ung thư cổ tử cung và (2) mối liên quan giữa mức độ biểu hiện p16 với các đặc điểm giải phẫu bệnh của loại ung thư này

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

107 trường hợp được chẩn đoán ung thư

cổ tử cung tại bệnh viện Ung Bướu Hồ Chí Minh từ tháng 01/2021 đến 12/2021

Tiêu chuẩn chọn mẫu

- U nguyên phát ở cổ tử cung

- Chẩn đoán xác định là ung thư cổ tử cung trên giải phẫu bệnh

- Có bệnh phẩm, khối nến, tiêu bản đủ tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại mô bệnh học theo WHO năm 2020 và xếp độ mô học, khối vùi nến còn mô u đủ để thực hiện thêm hóa

mô miễn dịch (HMMD)/khảo sát thêm tiêu bản mô bệnh học

Tiêu chuẩn loại trừ

- Ca bệnh bị thất lạc thông tin lâm sàng

- Bệnh nhân ung thư đa cơ quan

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu

thuận tiện

Các bước tiến hành: Thu thập thông tin:

Tuổi, vị trí tổn thương, kích thước tổn

thương từ phiếu gửi mẫu xét nghiệm khoa

Giải Phẫu Bệnh

Chuẩn bị mẫu mô: Bệnh phẩm sinh thiết

hoặc phẫu thuật được cố định trong formol

10% đệm trung tính, sau đó được xử lý mô,

vùi nến, nhuộm H&E và đọc bằng kính hiển

vi quang học Tất cả các mẫu nghiên cứu

được nhuộm hóa mô miễn dịch p16 bằng

máy nhuộm tự động BenchMark của

Ventana

Kháng thể được sử dụng

Kháng thể CIN tec® p16 Histology (clone

E6H4 của Roche) Mô chứng: mẫu mô

carcinôm tế bào gai cổ tử cung

Đánh giá biểu hiện p16 của ung thư biểu

mô cổ tử cung theo tiêu chuẩn LAST (Lower

Anogenital Squamous Terminology) và Sano

1998:

+ Âm tính (không biểu hiện)

+ Dương tính yếu, rải rác (<80% tế bào u

dương tính)

+ Dương tính mạnh, lan tỏa ở nhân và

bào tương (>80% tế bào u dương tính)

Tiêu chuẩn đánh giá dương tính liên quan

đến HPV là p16 phải bắt màu nhân, bào

tương lan tỏa ở hơn 80% tế bào khối u với

cường độ bắt màu mạnh [1], [7]

2.3 Xử lý số liệu: Dữ liệu thô được quản

lý và mã hóa bằng phần mềm Microsoft

Excel, phiên bản 16.52 Dữ liệu sau khi được

mã hóa được xử lý bằng phần mềm thống kê

SPSS 26

2.4 Vấn đề y đức: Nghiên cứu đã được

Hội đồng Đạo đức của Đại học Y Dược TP.HCM xét duyệt và thông qua số

69/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 19/01/2022

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi gồm 107 trường hợp, trong đó 27 trường hợp là mẫu bấm sinh thiết cổ tử cung, 80 mẫu bệnh phẩm phẫu thuật Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 24 tuổi, lớn nhất là 80 tuổi và tuổi trung bình là 51,3 ± 11 tuổi Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 40-59 tuổi (59,8%) Kích thước u trung bình 2,9 ± 1,1

cm, nhỏ nhất là 0,5cm, lớn nhất là 7cm Trong 107 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhóm carcinôm tế bào gai là cao nhất, chiếm 69,2%, tiếp đến là carcinôm tuyến chiếm 21,5%, carcinôm gai tuyến 4,7%, carcinôm thần kinh nội tiết chiếm 4,7%, loại khác 0% Mô bệnh học u có

8 trường hợp biệt hóa rõ, 63 trường hợp biệt hóa vừa và 31 trường hợp biệt hóa kém Trong 80 mẫu bệnh phẩm phẫu thuật có 10 trường hợp có di căn hạch, 70 trường hợp không có di căn hạch

3.2 Biểu hiện p16 ở các nhóm mô học

Trong 107 trường hợp nghiên cứu, p16

âm tính trong 3 trường hợp; dương tính yếu, khu trú trong 8 trường hợp; dương tính mạnh lan tỏa trong 96 trường hợp

Hình 1 Các kiểu hình miễn dịch của p16 trong ung thư cổ tử cung

(từ trái qua phải: âm tính; dương tính yếu, khu trú; dương tính mạnh, lan tỏa)

Bảng 1 Biểu hiện p16 ở nhóm carcinôm tế bào gai

p16

Phép kiểm Fisher p = 0,313 > 0,05

Trong nhóm carcinôm tế bào gai có 1

trường hợp (1,4%) carcinôm tế bào gai sừng

hóa âm tính với p16; 4 trường hợp (5,4%)

carcinôm tế bào gai không sừng hóa và 1

trường hợp (1,4%) carcinôm tế bào gai sừng

hóa dương tính yếu, khu trú với p16 68

trường hợp còn lại (91,9%) gồm carcinôm tế

bào gai sừng hóa và tế bào gai không sừng

hóa dương tính mạnh, lan tỏa trên 80% với p16

Tỷ lệ carcinôm tế bào gai không sừng hóa (75,7%) gấp hơn 3 lần tỷ lệ carcinôm tế bào gai sừng hóa (24,3%) Sự khác biệt trong biểu hiện p16 ở nhóm carcinôm không sừng hóa và sừng hóa là không có ý nghĩa thống

kê (p = 0,313 > 0.05)

Bảng 2 Biểu hiện p16 trong nhóm carcinôm tuyến

Loại mô học Tuyến

thông thường

Tuyến ruột

Tuyến chế nhầy đa tầng

Tuyến tế bào sáng

Tuyến dạng dạ dày

Tuyến dạng nội mạc Tổng

p16

Dương yếu,

Dương mạnh,

Phép kiểm Fisher p = 0,011 < 0,05

Có 4,3% carcinôm tuyến âm tính với

p16; 8,7% dương tính yếu, khu trú; 87%

dương tính mạnh, lan tỏa Carcinôm tế bào

sáng có 1 trường hợp (4,3%) âm tính và 1 trường hợp (4,3%) dương tính mạnh, lan tỏa với p16 Các trường hợp carcinôm tuyến

dạng dạ dày (4,3%) và tuyến dạng nội mạc

(4,3%) đều dương tính yếu, khu trú với p16

100% carcinôm tuyến thông thường,

carcinôm tuyến chế nhầy đa tầng, carcinôm

tuyến dạng ruột dương tính mạnh, lan tỏa với

p16 Biểu hiện p16 ở các phân nhóm mô học

carcinôm tuyến khác biệt có ý nghĩa thống kê

(p = 0,011 < 0,05)

Biểu hiện p16 ở nhóm carcinôm gai

tuyến

100% trường hợp carcinôm gai tuyến dương tính mạnh, lan tỏa với p16

Biểu hiện p16 ở nhóm carcinôm thần kinh nội tiết

60% Carcinôm thần kinh nội tiết biểu hiện dương tính mạnh, lan tỏa với p16, 20% biểu hiện dương tính yếu, khu trú, 20% âm tính

Bảng 3 Phân bố kiểu hình miễn dịch p16 và tuổi, độ biệt hóa, tình trạng xâm nhập mạch máu, mạch lympho, di căn hạch

Đặc điểm mạnh, lan tỏa P16 biểu hiện

P16 dương tính yếu, khu trú hoặc âm tính

Giá trị p*

Nhóm tuổi

0,267

Độ mô học

0,369

Xâm nhập

mạch máu,

mạch lympho

0,581

Ghi chú: *Phép kiểm Fisher, độ tin cậy 95%, p<0,05 có ý nghĩa

Biểu hiện kiểu hình miễn dịch p16 không có mối liên quan với tuổi mắc bệnh, mức độ biệt hóa, tình trạng xâm nhập mạch máu, mạch lympho, di căn hạch, nhưng có liên quan với kích thước u

IV BÀN LUẬN

p16 là một protein được cho là nằm trong

nhân tế bào Sự hiện diện của p16 trong bào

tương có thể là kết quả từ một thay đổi trong

dịch mã hay đơn giản hơn là sự tạo sản phẩm

protein quá mức nên nó buộc phải chuyển

vào bào tương P16 biểu hiện mạnh, lan tỏa

trong cả nhân và bào tương của hầu hết HSIL

(tổn thương trong biểu mô gai độ cao) và ung

thư cổ tử cung xâm lấn cũng như vài tổn

thương của LSIL (tổn thương trong biểu mô gai độ thấp) và ngược lại thường không biểu hiện với tổn thương không u [4], [5] Tuy nhiên cũng có một tỷ lệ nhỏ ung thư cổ tử cung không biểu hiện hoặc biểu hiện yếu khu trú với p16, những trường hợp này được cho

là không liên quan HPV, mà có thể do các nguyên nhân khác, trong đó có hội chứng Peutz Jeghers HMMD dấu ấn p16 là một xét nghiệm gián tiếp hiệu quả đối với nhiễm

HR-HPV Khoảng 95% carcinôm tuyến liên quan

HPV, 99% carcinôm tế bào gai liên quan

HPV biểu hiện dương tính mạnh, lan tỏa với

p16 (biểu hiện quá mức) do kết quả của sự

điều hòa protein E7 của HPV với RB1 Các

trường hợp âm tính p16 hiếm gặp, có thể

phát sinh từ sự bất hoạt metyl hóa p16 có thể

không biểu hiện khi sử dụng các khối mô cũ

hoặc được bảo quản kém HR-HPV mRNA

lai tại chỗ (mRNA), nhận biết 18 loại

HR-HPV, độ nhạy xấp xỉ p16 nhưng đặc hiệu

hơn; xét nghiệm này vẫn chưa được phổ biến

rộng rãi [3]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 18

trường hợp carcinôm tế bào gai sừng hóa có

2 trường hợp âm tính hoặc dương tính yếu,

khu trú với p16 (chiếm 11.1%), trong 56

trường hợp carcinôm tế bào gai không sừng

hóa có 4 trường hợp dương tính yếu, khu trú

với p16 (chiếm 7,1%) Tỷ lệ biểu hiện yếu,

khu trú hoặc không biểu hiện dấu ấn p16 ở

nhóm carcinôm tế bào gai sừng hóa cao hơn

nhóm carcinôm tế bào gai không sừng hóa

tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê ở 2 nhóm này trong nghiên cứu của

chúng tôi (p>0,05 theo kiểm định Fisher)

Theo WHO 2020, cacinôm tế bào gai không

sừng hóa và dạng đáy thường biểu hiện kiểu

hình miễn dịch liên quan HPV, carcinôm tế

bào gai không liên quan HPV thường là loại

sừng hóa [3] Tỷ lệ carcinôm tế bào gai âm

tính với p16 trong nghiên cứu chúng tôi là

1,4%, dương tính yếu, khu trú với p16 là

6,8%, dương tính mạnh, lan tỏa là 91,9%

Theo nghiên cứu của Kalyani và cộng sự

89,3% carcinôm tế bào gai dương tính mạnh,

lan tỏa với p16, 6,6% dương yếu, khu trú,

4% âm tính [6] Tỷ lệ này cũng khá tương

đồng với nghiên cứu của chúng tôi và nghiên

cứu của Sarwath và cộng sự Trong nghiên

cứu của Sarwath và cộng sự 90,1% carcinôm

tế bào gai dương tính mạnh, lan tỏa với p16

[8]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm

carcinôm tuyến, tỷ lệ dương tính mạnh, lan

tỏa với p16 là 87%, dương tính yếu, khu trú

là 8,7% và âm tính là 4,3% Trong nhóm dương tính mạnh lan tỏa, chủ yếu là carcinôm tuyến tuýp thông thường (73,9%), chỉ có 1 trường hợp carcinôm tuyến tuýp tế bào sáng dương tính mạnh, lan tỏa với p16 (chiếm 4,3%) Các trường hợp âm tính và dương tính yếu, khu trú với p16 gồm carcinôm tuyến dạng dạ dày, carcinôm tuyến

tế bào sáng và carcinôm tuyến dạng nội mạc

Có sự khác biệt về biểu hiện dấu ấn p16 trong các nhóm carcinôm tuyến trong nghiên cứu của chúng tôi (p<0,05 theo kiểm định Fisher) Nghiên cứu của Sarwath và cộng sự 76,9% carcinôm tuyến biểu hiện mạnh p16; 23,1% biểu hiện yếu, khu trú; không biểu hiện p16 [8] Tỷ lệ carcinôm tuyến biểu hiện mạnh, lan tỏa p16 trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Sarwath và cộng sự Carcinôm tế bào sáng thuộc nhóm không liên quan HPV theo WHO, tuy nhiên vẫn có thể biểu hiện dương tính mạnh, lan tỏa với p16 Các loại carcinôm tuyến khác trong nhóm không liên quan HPV theo phân loại WHO 2020 như carcinôm tuyến dạng dạ dày, carcinôm tuyến dạng nội mạc tử cung, carcinôm tuyến dạng trung thận hầu hết âm tính hoặc dương tính yếu, khu trú với dấu ấn p16 [3]

Về phân bố kiểu hình miễn dịch p16 và tuổi, độ biệt hóa, tình trạng di căn hạch, trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là độ tuổi tiền mãn kinh,

tỷ lệ mất biểu hiện hoặc biểu hiện yếu, khu trú với p16 cũng cao hơn các nhóm tuổi còn lại, tuy nhiên sự khác biệt về biểu hiện p16 giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống

kê Tương tự với độ biệt hóa và tình trạng xâm nhập mạch máu, mạch lympho, di căn hạch, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về kiểu hình miễn dịch p16 ở các nhóm độ

mô học và tình trạng có di căn hạch, điều này khá tương đồng với nghiên cứu của Kalyani

R và cộng sự (2020), Fu HC và cộng sự (2018) [2], [6] Trong nghiên cứu của chúng

tôi, tỷ lệ p16 mất biểu hiện, dương tính yếu,

khu trú ở nhóm u có kích thước trên 4 cm

cao hơn nhóm u có kích thước nhỏ hơn 4cm

và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

(p<0,05 theo phép kiểm Fisher), khác so với

nghiên cứu của Kalyani R và cộng sự (2020),

Fu HC và cộng sự (2018), Sarwath và cộng

sự, điều này có thể do sự khác biệt về dịch tễ

học

Theo WHO 2020, các nghiên cứu của

Kalyani R và cộng sự (2020), Fu HC và cộng

sự (2018) thì ung thư cổ tử cung với p16 biểu

hiện mạnh, lan tỏa thì tiên lượng sống còn và

sống còn không bệnh tốt [2], [3], [6] Nghiên

cứu của chúng tôi còn hạn chế là nghiên cứu

trong thời gian ngắn, chưa theo dõi tiên

lượng bệnh, các yếu tố thời gian sống còn

toàn bộ, thời gian sống còn không bệnh, mức

độ đáp ứng điều trị,…

V KẾT LUẬN

p16 là dấu ấn HMMD có độ nhạy, độ đặc

hiệu cao, là phương pháp gián tiếp, có thể đại

diện để phân loại ung thư cổ tử cung liên

quan hay không liên quan HPV khi phòng

xét nghiệm chưa đủ điều kiện làm các xét

nghiệm như lai tại chỗ, PCR p16 dương tính

mạnh, lan tỏa chiếm tỷ lệ cao trong ung thư

cổ tử cung p16 nên được thực hiện ở tất cả

các trường hợp carcinôm tế bào gai và các

trường hợp cần thiết carcinôm tuyến cổ tử

cung Carcinôm cổ tử cung nên được phân

loại liên quan HPV (p16 dương mạnh, lan

tỏa) hay không liên quan HPV (p16 âm tính

hoặc dương yếu, khu trú) theo WHO 2020

LỜI CẢM TẠ:

Bài báo được sự hỗ trợ kinh phí đề tài

nghiên cứu khoa học cấp cơ sở của Đại học

Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nhóm tác

giả trân trọng cảm ơn Đại học Y Dược Thành

phố Hồ Chí Minh đã cấp kinh phí thực hiện

đề tài theo Hợp đồng số 06/2022/HĐ-ĐHYD

ngày 18/4/2022

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Standardization Project, Biomarkers in

HPV-Associated Lower Anogenital Squamous Lesions, 2012

2 Fu HC, Chuang IC, Yang YC, Chuang PC,et al, Low P16 INK4A Expression Associated with High Expression of Cancer Stem Cell Markers Predicts Poor Prognosis

in Cervical Cancer after Radiotherapy Int J Mol Sci, 2018 Aug 27;19(9):2541

3 Herrington S WHO Classification of

Tumours Female Genital Tumours, International Agency for Research on Cancer, 2020: 335-389

4 Ishikawa M., Nakayama K., Nakamura

K et al P16INK4A expression might be associated with a favorable prognosis for cervical adenocarcinoma via dysregulation of

the RB pathway, 2021 Sci Rep 11, 18236

5 Jedpiyawongse A, Homcha-em P, Karalak

overexpression of p16 protein associated with cervical cancer in Thailand Asian Pac J Cancer Prev, 2008 Oct-Dec;9(4):625-30 PMID: 19256750

6 Kalyani R, Raghuveer CV, & Sheela SR

Expression of P16 biomarker in squamous cell carcinoma of uterine cervix and its association with clinico-pathological parameters: A cross-sectional study Biomedical Research and Therapy, 2020; 7(9), 3954-3961

7 Sano T., Oyama T., Kashiwabara K., Fukuda T., Nakajima T Expression status

of p16 protein is associated with human papillomavirus oncogenic potential in cervical and genital lesions Am J Pathol

1998, 153 (6): 8-1741

8 Sarwath, H., Bansal, D., Husain, N.E et

al Introduction of p16INK4a as a surrogate biomarker for HPV in women with invasive cervical cancer in Sudan Infect Agents

Cancer, 2017;12(50)