Kết quả điều trị túi phình động mạch não tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Bài viết Kết quả điều trị túi phình động mạch não tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh nghiên cứu nhằm tổng kết các kết quả điều trị túi phình động mạch não tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ 09/2021 đến 09/2022.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Minh Anh 1 , Huỳnh Trung Nghĩa 1 , Nguyễn Việt Hòa 1

TÓM TẮT 96

Mục đích:

Túi phình nội sọ là bệnh lí rất phổ biến, tỉ lệ

túi phình lưu hành trong dân số khoảng 2%-10%

tùy vào dân số nghiên cứu Trung bình cứ

khoảng 20 người có 1 người có túi phình động

mạch não Đây là một căn bệnh thầm lặng vì đa

số chúng tồn tại không có triệu chứng Triệu

chứng xảy ra khi túi phình vỡ với tỉ lệ khoảng

0,25% Tỉ lệ vỡ rất thấp nhưng tiên lượng rất

nặng nề 65% BN tử vong trong lần vỡ đầu tiên,

chỉ có 46% phục hồi hoàn toàn và 44% có thể trở

lại với công việc trước đây Phương pháp điều trị

túi phình rất đa dạng: theo dõi bằng hình ảnh

học, phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch Mục

tiêu nghiên cứu nhằm tổng kết các kết quả điều

trị túi phình động mạch não tại bệnh viện Đại

Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ 09/2021

đến 09/2022

Phương pháp:

Tổng kết 100 trường hợp điều trị túi phình

động mạch não tại bệnh viện Đại Học Y Dược

thành phố Hồ Chí Minh Các thông tin về tuổi,

giới tính, đặc điểm hình thái túi phình, biến

chứng sau phẫu thuật, lâm sàng trước và sau

phẫu thuật, đặc điểm hình ảnh học sau điều trị

được ghi chép từ hồ sơ bệnh án và tường trình

phẫu thuật

1

Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Trung Nghĩa

Email: nghia.ht@umc.edu.vn

Ngày nhận bài: 2.10.2022

Ngày phản biện khoa học: 20.10.2022

Ngày duyệt bài: 31.10.2022

Kết quả:

Trong thời gian từ tháng 9/2021 đến tháng 9/2022, chúng tôi đã điều trị 100 bệnh nhân túi phình động mạch não Trong đó có 56 bệnh nhân được phẫu thuật kẹp cổ túi phình, 44 bệnh nhân được can thiệp nội mạch Tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 54.48 ± 12.83 (15-88 tuổi), nữ:nam: 7:3, phẫu thuật điều trị túi phình: 56 trường hợp, can thiệp nội mạch: 44 trường hợp Kết quả điều trị túi phình thành công (hết túi phình/túi phình còn thừa cổ < 3mm): 92.96%, tỉ

lệ tai biến: 7.14%

Kết luận:

Điều trị túi phình động mạch não bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch có tỉ lệ thành công cao, biến chứng thấp

Từ khóa: Túi phình động mạch não, phẫu

thuật điều trị túi phình, can thiệp nội mạch

SUMMARY RESULTS OF TREATMENT FOR INTRACRANIAL ANEURYSM AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HO

CHI MINH CITY

Objective:

Intracranial aneurysms are very common, the prevalence of aneurysms in the population ranges from 2% to 10% depending on the study population On average 1 in 20 members of the population has intracranial aneurysm This is a silent disease because most of them exist without symptoms Symptoms occur when the aneurysm ruptures with a rate of about 0.25% The rupture rate is very low but the prognosis is very poor The mortality rate in is 65% the first rupture,

only 46% of the patients fully recover and 44%

are able to return to their previous work

Treatment methods for aneurysms are diverse:

follow-up with imaging, surgery or endovascular

intervention The objective of this study is to

summarize the results of treatment of intracranial

aneurysms at University Medical Center Ho Chi

Minh City from September 2021 to September

2022

Methods:

Summary of 100 cases of intracranial

aneurysm treatment at University Medical Center

Ho Chi Minh City Informations on age, sex,

morphological characteristics of aneurysms,

postoperative complications, pre- and

post-operative clinical, and post-treatment imaging

characteristics composition were recorded from

medical records and surgical reports

Results:

From September 2021 to September 2022,

we treated 100 cases of intracranial aneurysm 56

patients underwent microsurgical clipping, 44

patients received endovascular intervention The

mean age is 54.48 ± 12.83 years (15-88 years

old), female: male: 7:3 Results of successful

aneurysm treatment (complete aneurysm

occlusion/ remain neck of aneurysm < 3mm):

92.96%, complication rate: 7.14%

Conclusion:

Treatment of intracranial aneurysms by

microsurgical clipping or endovascular

intervention has a high success rate, low

complications rate

microsurgical clipping, endovascular

intervention

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Túi phình mạch máu não là bệnh lí rất

phổ biến Triệu chứng thường xảy ra khi túi

phình vỡ với tỉ lệ khoảng 0,25% [1],[2],[6]

Tuy tỉ lệ vỡ rất thấp nhưng tiên lượng rất nặng nề 65% BN tử vong trong lần vỡ đầu tiên, chỉ có 46% phục hồi hoàn toàn và 44%

có thể trở lại với công việc trước đây [6] Mặc dù các tiêu chuẩn kỹ thuật cao nhất có thể được áp dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật thần kinh, đặc biệt trong phẫu thuật mạch máu thần kinh trên toàn thế giới,

tỷ lệ sót lại của túi phình động mạch sau điều trị phẫu thuật không đổi từ 4% đến 8%, theo nghiên cứu bệnh nhân lớn từ trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn [1][2][6] Nguy cơ tái vỡ của túi phình động mạch còn thừa cổ khoảng 4% [3][6]

Điều trị phẫu thuật có nguy cơ tai biến và

tử vong cao hơn can thiệp nội mạch [10] nhưng tỉ lệ tái phát thấp hơn [10] Những yếu

tố như tuổi, vị trí và kích thước TP nên được xem xét để chỉ định phẫu thuật Lưu lượng bệnh của trung tâm thực hiện phẫu thuật cũng nên được xem xét Cũng như phía can thiệp nội mạch, phẫu thuật cũng được khuyến cáo thực hiện ở trung tâm có lưu lượng bệnh cao [10] Các nghiên cứu về tuổi

BN đều cho rằng tuổi có liên quan đến gia tăng tỉ lệ tai biến và tử vong khi phẫu thuật [4] Tuy chưa có mức tuổi nào là giới hạn cho phẫu thuật nhưng một nghiên cứu cho kết quả là ở tuổi 80 trở lên, can thiệp nội mạch có tỉ lệ tai biến và tử vong thấp hơn phẫu thuật [10]

Nhiều nghiên cứu cho thấy trong quá trình kẹp túi phình, thừa cổ có thể xảy ra với

tỉ lệ từ 3,9-8,2%[3],[6] Thừa cổ có 2 dạng: tai chó và nền rộng, tỉ lệ thừa cổ lớn lên sau

3 năm theo dõi lần lượt là 1/4 và 3/4 [3] Ngay cả TP đã được kẹp hoàn toàn vẫn có khả năng tái phát với tỉ lệ 1,5% trong 3 năm [3] Một nghiên cứu khác theo dõi BN trong 9,3 năm cho tỉ lệ tái phát là 0,26% mỗi năm [6] Nguy cơ xuất hiện TP mới là 0,89% mỗi

năm [4][6] Những phát triển về kĩ thuật như

chụp mạch máu trong mổ, sử dụng

Indocyanine green chụp mạch trong mổ

[3],[4],[5], siêu âm trong mổ [8],[9],[10] đo

điện thế gợi vận động và cảm giác [10] nên

được sử dụng để tránh làm hẹp các mạch

máu hoặc thừa cổ, giúp giảm nguy cơ tái

biến và tử vong Hiện tại Khoa Ngoại Thần

Kinh bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố

Hồ Chí Minh là 1 trong những trung tâm có

kinh nghiệm trong điều trị túi phình máu não

bằng phẫu thuật cũng như can thiệp nội

mạch Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu

này để đánh giá kết quả điều trị túi phình

động mạch não đa mô thức

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

100 bệnh nhân được chẩn đoán túi phình

động mạch não được điều trị bằng phẫu thuật

hoặc can thiệp nội mạch tại khoa ngoại thần

kinh bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ

tháng 9/2021 đến tháng 9/2022

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Bệnh nhân được chẩn đoán túi phình

động mạch não dựa trên chụp cắt lớp vi tính

mạch máu não (CTA), chụp cộng hưởng từ

mạch máu não (MRA) hoặc chụp mạch máu

não số hoá xoá nền (DSA)

- Túi phình động mạch não vỡ hoặc chưa

vỡ

- Được điều trị bằng phương pháp vi

phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch (coiling,

stent chuyển dòng hoặc tắc động mạch mang

túi phình)

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không biết được tình trạng của bệnh

nhân khi xuất viện

- Thất lạc hồ sơ hay phim trước và sau

mổ

- Bệnh nhân không đồng ý điều trị hoặc

không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp phẫu thuật

Bệnh nhân túi phình động mạch não nhập viện được khảo sát đánh giá tình trạng lâm sàng (tuổi, giới tính, lý do nhập viện, túi phình vỡ/chưa vỡ, phân độ Hunt & Hess/túi phình vỡ, tri giác, bệnh lý đi kèm), đặc điểm hình ảnh học túi phình (vị trí, hình dạng, kích thước, cổ túi phình, Dome-to-neck ratio, Aspect ratio, liên quan các nhánh mạch máu, các yếu tố nguy cơ vỡ), tình trạng xuất huyết/nhồi máu não nếu có, từ đó đưa ra quyết định điều trị và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp bao gồm:

- Phẫu thuật kẹp cổ túi phình

- Can thiệp nội mạch: Coiling, stent chuyển dòng hoặc tắc động mạch mang túi phình

Các trường hợp túi phình vỡ được điều trị dựa trên nguyên tắc: làm tắc túi phình càng sớm càng tốt bằng phẫu thuật vi phẫu kẹp túi phình bằng clip hoặc can thiệp nội mạch (trong vòng 3 ngày từ lúc nhập viện) Bệnh nhân được đánh giá ghi nhận tình trạng lâm sàng trước và sau điều trị, trước khi xuất viện và tại thời điểm tái khám Kết quả điều trị túi phình được kiểm tra bằng CTA, MRA hoặc DSA Các trường hợp điều trị bằng stent chuyển dòng được chụp DSA kiểm tra sau can thiệp 6 tháng

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 9/2021 đến tháng 9/2022, chúng tôi đã điều trị 100 bệnh nhân túi phình động mạch não tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Trong đó có 56 bệnh nhân được phẫu thuật kẹp cổ túi phình, 44 bệnh nhân được can thiệp nội mạch Tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 54.48 ± 12.83

(15-88 tuổi), nữ giới chiếm đa số với 71%

Bảng 1: Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân túi phình động mạch não

Giới

Túi phình vỡ

Phân độ Hunt-Hess/túi phình vỡ (n=42)

Bảng 2: Vị trí túi phình

Bảng 3: Kết quả điều trị và biến chứng

Phương pháp điều trị

Kết quả phẫu thuật: 7 ca CTA, 49 ca DSA (n=56)

Kết quả can thiệp nội mạch bằng stent chuyển dòng (DSA sau can thiệp 6 tháng, n=24)

Giảm kích thước 7 29,17

Kết quả điều trị túi phình vỡ (n=42)

Tử vong 3 (1 ca H&H 4, 2 ca H&H 5) 7,14

Hình 1: Các phương pháp điều trị túi phình động mạch não

trong trường hợp túi phình vỡ và chưa vỡ

IV BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh

nhân túi phình động mạch não được điều trị

bằng cả 02 phương pháp: phẫu thuật kẹp túi

phình và can thiệp điều trị túi phình(54/46),

trong đó chiếm ưu thế là phẫu thuật kẹp túi

phình(56%) và can thiệp đặt stent chuyển

dòng(32%) Trong các trường hợp, tỉ lệ túi

phình vỡ/chưa vỡ: 42/58, nguyên nhân chủ

yếu do tại bệnh viện chúng tôi, bệnh nhân

được tầm soát bằng MRI chuỗi xung TOF

nên tỉ lệ phát hiện túi phình không triệu

chứng cao Về vị trí túi phình, túi phình cảnh

trong đoạn cạnh mấu giường chiếm ưu thế

với tỉ lệ 36%

Những phát triển về kĩ thuật như chụp

mạch máu trong mổ, sử dụng Indocyanine

green chụp mạch trong mổ [1],[3],[6], siêu

âm trong mổ [2],[3],[6] đo điện thế gợi vận

động và cảm giác [5],[7] nên được sử dụng

để tránh làm hẹp các mạch máu hoặc thừa

cổ, giúp giảm nguy cơ tai biến và tử vong Tại bệnh viện chúng tôi, phẫu thuật túi phình động mạch não được hỗ trợ bởi chụp mạch trong mổ, theo dõi điện sinh lý trong phẫu thuật, đạt được những kết quả rất đáng khích

lệ Tỉ lệ hết túi phình/thừa cổ <3mm chiếm 92.96%, tỉ lệ tai biến chiếm 7.16% tương tự các nghiên cứu lớn trên thế giới[8],[9],[10]

Về điều trị can thiệp nội mạch, chúng tôi thực hiện 32 trường hợp can thiệp đặt stent chuyển dòng, 11 trường hợp đặt coil điều trị túi phình, 1 trường hợp tắc động mạch Trong 44 trường hợp can thiệp, chưa ghi nhận trường hợp có biến chứng liên quan thủ thuật Có 01 trường hợp can thiệp đặt stent chuyển dòng thất bại do túi phình cổ rất rộng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong trong điều trị túi phình là 7.14% Tất cả

các trường hợp tử vong là túi phình vỡ( 1

trường hợp HuntHess 4, 2 trường hợp

HuntHess 5), không ghi nhận trường hợp tử

vong trong điều trị túi phình chưa vỡ

V KẾT LUẬN

Điều trị túi phình động mạch não bằng

phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch có tỉ lệ

thành công cao, biến chứng thấp Việc ứng

dụng các phương pháp chụp mạch trong mổ,

theo dõi điện sinh lý trong phẫu thuật giúp

giảm đến mức tối đa các tai biến liên quan

phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Aoki T., Hirohata M., Noguchi K.,

Komaki S., Orito K., et al (2016),

"Comparative outcome analysis of anterior

choroidal artery aneurysms treated with

endovascular coiling or surgical clipping"

Surg Neurol Int, 7 (Suppl 18), pp

S504-509

2 Chalouhi N., Theofanis T., Jabbour P.,

Dumont A S., Fernando Gonzalez L., et

al (2012), "Safety and efficacy of

intraoperative angiography in craniotomies

for cerebral aneurysms and arteriovenous

malformations: a review of 1093 consecutive

cases" Neurosurgery, 71 (6), pp

1162-1169

3 Chalouhi N., Theofanis T., Jabbour P.,

Dumont A S., Fernando Gonzalez L., et

al (2012), "Safety and efficacy of

intraoperative angiography in craniotomies

for cerebral aneurysms and arteriovenous

malformations: a review of 1093 consecutive

cases" Neurosurgery, 71 (6), pp

1162-1169

4 La Pira B., Brinjikji W., Burrows A M.,

Cloft H J., Vine R L., et al (2016),

"Unruptured internal carotid artery bifurcation aneurysms: general features and overall results after modern treatment" Acta

Neurochir (Wien), 158 (11), pp 2053-2059

5 Motoyama Y., Kawaguchi M., Yamada S., Nakagawa I., Nishimura F., et al (2011),

"Evaluation of combined use of transcranial and direct cortical motor evoked potential monitoring during unruptured aneurysm surgery" Neurol Med Chir (Tokyo), 51 (1),

pp 15-22

6 Pahl F H., de Oliveira M F., Brock R S., Lucio J E., Rotta J M (2016), "Surgical

clipping is still a good choice for the treatment of paraclinoid aneurysms" Arq

Neuropsiquiatr, 74 (4), pp 314-319

7 Riva M, Amin-Hanjani S, Giussani C, De Witte O, Bruneau M (2018) "Indocyanine

Green Videoangiography in Aneurysm Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis Neurosurgery" Aug

1;83(2):166-180 87

8 Winn H.R (2017), "Youmans and Winn

Neurological Surgery E-Book", Elsevier Health Sciences, Philadelphia, Ed 7, pp

3298-3314

9 Washington C W., Zipfel G J., Chicoine

M R., Derdeyn C P., Rich K M., et al

(2013), "Comparing indocyanine green videoangiography to the gold standard of intraoperative digital subtraction angiography used in aneurysm surgery" J

Neurosurg, 118 (2), pp 420-427

10 Xue T, Deng R, Gao B, Wang Z, Ma C, You W, Zhu Y, Chen Z, Wang Z

(2021)."Intraoperative indocyanine green video angiography (ICG-VA) with FLOW

800 software in complex intracranial aneurysm surgery" Chin Neurosurg J Jun

1;7(1):28