Bài viết báo cáo trường hợp đầu tiên ở Việt Nam được phẫu thuật cắt bỏ “en bloc” thân đốt sống trên bệnh nhân được chẩn đoán ung thư xương tại cột sống một vị trí. Bệnh nhân có triệu chứng đau lưng không đáp ứng với điều trị nội và tình trạng rối loạn cơ tròn.
Trang 1BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN CẮT “EN BLOC” THÂN ĐỐT SỐNG BẰNG ĐƯỜNG MỔ LỐI SAU
Trần Trung Kiên*, Kiều Đình Hùng*, Bùi Văn Sơn*
TÓM TẮT 101
Cắt “en bloc” (nguyên khối) thân đốt sống là
phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ ranh giới thân đốt sống,
có thể sử dụng nhiều đường tiếp cận, nhằm giảm
tỉ lệ biến chứng cho bệnh nhân, và lấy được tối
đa cấu trúc cột sống Mặc dù là kĩ thuật yêu cầu
phải bộc lộ rất nhiều cấu trúc giải phẫu, nhưng
phẫu thuật này có thể áp dụng cho nhiều loại tổn
thương khác nhau ở vùng cột sống thắt lưng
Chúng tôi báo cáo trường hợp đầu tiên ở Việt
Nam được phẫu thuật cắt bỏ “en bloc” thân đốt
sống trên bệnh nhân được chẩn đoán ung thư
xương tại cột sống một vị trí Bệnh nhân có triệu
chứng đau lưng không đáp ứng với điều trị nội và
tình trạng rối loạn cơ tròn Bệnh nhân được nút
mạch và mổ cắt toàn bộ cấu trúc giải phẫu đốt
sống L1 sử dụng đường tiếp cận lối sau duy nhất,
kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư xương
Kĩ thuật này vẫn có nhiều thách thức với các
tổn thương vùng đốt sống thắt lưng do cấu trúc
giải phẫu thần kinh, mạch máu khá phức tạp Các
biến chứng có thể gặp như tổn thương rễ thần
kinh, mạch máu lớn và tạng trong bụng, chậm
liền vết mổ, biến chứng liên quan đến việc đặt
dụng cụ chính xác
I GIỚI THIỆU
Cắt “en bloc” thân đốt sống là phẫu thuật
rất xâm lấn nhằm cắt bỏ toàn bộ thân đốt
sống và các thành phần phía sau thân đốt
*Ngoại Thần kinh cột sống bệnh viện đại học Y
Hà Nội
Tác giả liên hệ: Bùi Văn Sơn
Buison.hmuh@gmail.com
Ngày nhận: 25/10/2022
Ngày phản biện: 30/10/2022
Ngày duyệt bài: 31/10/2022
sống trong các bệnh lý ung thư nguyên phát của cột sống, u xâm lấn tại chỗ như u tế bào khổng lồ và các u di căn thân đốt sống.1,2 Phẫu thuật sớm và triệt để giúp làm giảm
tỉ lệ tái phát, đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn và được chấp nhận sử dụng rộng rãi bởi các phẫu thuật viên ung thư Với những tiến bộ về kĩ thuật, phẫu thuật cắt thân đốt sống nguyên khối ngày càng được mở rộng chỉ định, bao gồm cả các bệnh nhân có tổn thương xâm lấn ra phần mềm ngoài thân đốt sống hoặc nhiều thân đốt sống.3
Tuy nhiên, kĩ thuật này vẫn có những nguy cơ biến chứng nhất định như tổn thương tủy sống, tràn dịch màng phổi và rò dịch não tủy sau mổ.4 Hơn nữa, tỉ lệ biến chứng liên quan tới dụng cụ hàn xương được báo cáo xấp xỉ 40% sau phẫu thuật này.5
Ở cột sống thắt lưng, phẫu thuật cắt nguyên khối cả thân đốt sống thực sự là một thách thức với các phẫu thuật viên do những đặc điểm giải phẫu riêng biệt của vùng này,
sự liên quan giữa thân đốt sống với các cấu trúc của ổ bụng làm tăng nguy cơ tổn thương tĩnh mạch chủ, đám rối cạnh cột sống hoặc bàng quang.6
Không giống như cột sống ngực, việc cắt nguyên khối cả thân đốt sống được thực hiện với việc cắt bỏ rễ thần kinh, ở cột sống thắt lưng thì cần phải bộc lộ bóc tách rộng, vén các rễ thần kinh để bảo tồn chức năng vận động của chi dưới Do đó với tổn thương các đốt sống thắt lưng các phẫu thuật viên thường sử dụng hai đường tiếp cận tương ứng hai thì phẫu thuật, đường trước hoặc bên
và đường vào phía sau để cắt nguyên khối cả thân đốt sống.6
Trang 2Lần đầu tiên tại Việt Nam, tại bệnh viện
Đại học Y Hà Nội, chúng tôi đã tiến hành
thành công cắt “en bloc” thân đốt sống thắt
lưng trên bệnh nhân u thân đốt sống L1 xâm
lấn ra phần mềm xung quanh với chỉ một
đường tiếp cận phía sau Đây thực sự là một
phẫu thuật khó, đòi hỏi nắm vững cấu trúc
giải phẫu cũng như kiểm soát, tiên lượng
được các tai biến trong phẫu thuật
II BÁO CÁO CASE LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 37 tuổi, vào viện đại học
Y Hà Nội với triệu chứng đau cột sống vùng
thắt lưng trong 6 tháng nay Triệu chứng đau
của bệnh nhân tăng lên khi vận động và
không đáp ứng nhiều với các thuốc giảm đau thông thường Bệnh nhân xuất hiện bí tiểu, tiểu rặn phải đặt sonde tiểu Trên cộng hưởng
từ và cắt lớp vi tính có hình ảnh tổn thương tiêu xương thân đốt L1 kèm phá hủy vỏ xương, xâm lấn phần mềm cạnh thân đốt sống lệch phải, trên phim tiêm thuốc tổn thương bắt thuốc mạnh và đồng nhất Trên
xạ hình xương chỉ có tổn thường duy nhất đốt L1 Bệnh nhân được sinh thiết L1 dưới cắt lớp vi tính, giải phẫu bệnh nghi ngờ u lympho hoặc u tế bào X
Bệnh nhân được nút mạch thân đốt sống
và được phẫu thuật sau nút mạch 1 ngày
Hình 1 Cộng hưởng từ có hình ảnh tổn thương trong thân đốt sống L1 phá hủy vỏ xương
và xâm lấn phần mềm xung quanh Bệnh nhân được nút mạch tiền phẫu trước mổ
III KĨ THUẬT MỔ
Bệnh nhân nằm sấp, được lắp đặt hệ thống
cảnh báo thần kinh Đường rạch da theo
đường giữa, liên gai sau các đốt sống từ T11
tới L3 Bóc tách cân cơ rộng, bộc lộ một
phần xương sườn T12, bóc tách bộ lộ cung
sau, gai ngang 2 bên L1 Cố định cột sống
bằng vít qua cuống hai bên T11 T12 L2 L3
Mở khớp và một phần cung sau T12, lấy bỏ
hoàn toàn dây chằng vàng, bộc lộ bao màng
cứng giữa T12 và L1, làm tương tự như vậy
với đoạn L1 L 2 Đặt rod cố định một bên, ở
bên đối diện luồn dụng cụ cưa từ ngoài lỗ
liên hợp T12 L1 qua bờ trong cuống L1
xuống lỗ liên hợp L1 L2 ra ngoài Vén nhẹ nhàng bao màng cứng và đặt dụng cụ bảo vệ
rễ rễ L1 2 bên, đưa dây cưa đi dưới gai ngang, xuống sát chân cuống L1, tiến hành cắt cuống L1 một bên Đặt rod bên thao tác, tháo bỏ rod ban đầu và làm tương tự với cuống sống còn lại Cắt bỏ bao khớp L1 L2 2 bên, nhấc bỏ phần cung sau kèm cuống L1 hai bên
Tiến hành bóc tách tổ chức phần mềm cạnh thân đốt sống L1, cắt bỏ phần tổ chức u xâm lấn phần mềm Bóc tách sát thân L1 hai bên tới mặt trước thân đốt sống, bóc tách đến
bờ trước dây chằng dọc trước, tách động
Trang 3mạch, tĩnh mạch chủ bụng ra khỏi mặt trước
thân đốt sống L1 Động mạch chủ bụng nằm
mặt dưới, bên trái thân đốt sống Tiến hành
cắt bỏ dây chằng dọc sau đoạn ngang mặt đĩa
T12L1 và L1L2, cắt bỏ bao xơ đĩa đệm, lấy
sạch đĩa đệm, chuẩn bị diện ghép xương từ 2
mặt, cắt bỏ phần dây chằng dọc trước bám vào mặt trước đĩa đệm Di động và đẩy thân L1 sang bên và lấy nguyên khối thân đốt sống, trong quá trình đó cẩn thận vén rễ thần kinh và tủy sống
A B C D
Hình 2 A: Kỹ thuật luồn dây cưa qua lỗ liên hợp trên dưới và cắt bỏ cuống hai bên; B: Bóc
tách các cấu trúc quanh thân đốt sống, tách các mạch máu lớn và kiểm soát bờ trước thân đốt
hai bên C: Cắt đĩa đệm trên và dưới đốt sống tổn thương;
D: Xoay và lấy toàn bộ thân đốt sống
Sau đó bệnh nhân được đặt lồng titan, bắt
vít cố định cột sống, có sử dụng thanh ngang
tránh xoay Cuộc phẫu thuật kéo dài 6 tiếng
với lượng máu mất trong mổ là 500ml Trong
quá trình vén tủy có làm rách màng cứng mặt
trước, gây rò dịch não tủy, tuy nhiên theo dõi
dẫn lưu và vết mổ sau đó không thấy tình
trạng rò tái phát Bệnh nhân được rút dẫn lưu
và đứng dậy đi lại sau phẫu thuật 48h ra viện sau 5 ngày nằm viện và không ghi nhận biến chứng sau mổ Kết quả giải phẫu bệnh sarcom dạng tủy (Myeloid Sarcoma) Bệnh nhân được điều trị theo kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
Hình 3 A: Cắt “en bloc” lối sau và bảo tồn toàn bộ cấu trúc thần kinh; B: Hình ảnh chụp
xquang trong mổ hai bình diện; C: Toàn bộ cấu trúc phía sau và thân đốt L1sau cắt bỏ
Trang 4IV BÀN LUẬN
Lièfvre và Stener là hai phẫu thuật viên
đầu tiên mô tả kĩ thuật cắt bỏ thân đốt sống
trong bệnh lý ung thư,7,8 sau đó Roy Camille
phổ biến vào những năm 1990.9 Tuy nhiên
những kĩ thuật này chủ yếu lấy u trong bao,
lấy thành nhiều mảnh, làm tăng nguy cơ gieo
rắc tế bào u Thuật ngữ cắt u thân đốt sống
nguyên khối (total en bloc spondylectomy
(TES) được mô tả bởi Tomita, khác với các
kĩ thuật trước, kĩ thuật này cắt thân đốt sống
ngang mức cuống và sau đó cắt bỏ thành
phần tường trước và tường sau nguyên khối,
giảm tối thiểu nguy cơ gieo rắc tế bào u.10
Mặc dù cắt u nguyên khối được coi là
phẫu thuật rất xâm lấn, phẫu thuật này vẫn
được chọn để điều trị các u cột sống như u
thân đốt sống, ung thư xương, u tế bào khổng
lồ và các u khác vì giúp kiểm soát tốt u, kéo
dài thời gian sống trung bình.9–11
Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi có u
thân đốt sống L1, vùng cột sống thắt lưng
Khó khăn khi thực hiện phẫu thuật ở vùng
này là do các cấu trúc thân đốt sống và mạch
máu lớn, các tạng trong ổ bụng gần nhau,
đám rối thắt lưng cùng rất quan trọng trong
chức năng của chi dưới, cơ thắt lưng chậu
dầy Trên thế giới, các báo cáo về cắt thân
đốt sống nguyên khối vùng cột sống thắt
lưng chủ yếu là các case lâm sàng hoặc
lượng bệnh nhân nhỏ.12 Các phẫu thuật cắt
thân đốt sống nguyên khối vùng cột sống
lưng thường được các phẫu thuật viên thực
hiện bởi hai thì đường trước và đường sau,
nhất là các tổn thương dưới L2, tránh tổn
thương các rễ thần kinh do không thể hi sinh,
cắt bỏ các rễ thần kinh tại vùng này.13
Tỉ lệ biến chứng sau mổ còn cao, hay gặp
nhất là vấn đề liền vết mổ do trước đó bệnh
nhân có tiền sử điều trị hóa chất hoặc xạ trị
hoặc cả hai, vết mổ thường dài, các tổ chức
phần mềm cạnh vết mổ thiểu dưỡng, khoảng trống còn để lại sau lấy thân đốt sống14 Thời gian phẫu thuật dài cũng liên quan tới tỉ lệ nhiễm trùng và chậm liền vết mổ,15 và thường do tổn thương liên quan nhiều đốt sống, mổ cũ, xạ trị vùng mổ trước đó và phải tạo hình vết mổ ở một số bệnh nhân.6 Với đường mổ phía sau đơn độc có thể giảm thiểu được thời gian mổ cũng như biến chứng sau mổ Các biến chứng khác như tổn thương động mạch chủ và tĩnh mạch trong nghiên cứu của Mesin và cộng sự,16 tắc ruột sau mổ,6,13 biến chứng liên quan dụng cụ, phải mổ lại.5,6,13 Phẫu thuật cắt thân đốt sống nguyên khối làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.9,10
V KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt thân đốt sống “en bloc” vùng cột sống thắt lưng là kĩ thuật rất đặc biệt và nhiều thách thức do khó kiểm soát giải phẫu vùng thắt lưng Vì vậy, nó đòi hỏi
kỹ năng rất cao của phẫu thuật viên và lựa chọn đúng bệnh nhân cũng như tiên lượng được biến chứng liên quan phẫu thuật sẽ giúp tăng tỉ lệ thành công của cuộc mổ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Kato S, Murakami H, Demura S, et al
Patient-reported outcome and quality of life after total en bloc spondylectomy for a primary spinal tumour Bone Jt J 2014;96-B(12):1693-1698 doi:10.1302/0301-620X.96B12.33832
2 More than 10-year follow-up after total en
bloc spondylectomy for spinal tumors - PubMed Accessed October 24, 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24150193/
Perrucchini G, Scotto G, Alloisio M
Multilevel En Bloc Spondylectomy for
Trang 5Tumors of the Thoracic and Lumbar Spine Is
Challenging But Rewarding Clin Orthop
Relat Res 2015;473(3):858-867
doi:10.1007/s11999-014-3578-x
4 Perioperative Complications of Total En
Bloc Spondylectomy: Adverse Effects of
Preoperative Irradiation Accessed October
24, 2021 https://journals.plos.org/
plosone/article?
id=10.1371/journal.pone.0098797
5 Matsumoto M, Watanabe K, Tsuji T, et al
Late instrumentation failure after total en bloc
spondylectomy J Neurosurg Spine
2011;15(3):320-327
doi:10.3171/2011.5.SPINE10813
6 Sciubba DM, De la Garza Ramos R,
Goodwin CR, et al Total en bloc
spondylectomy for locally aggressive and
primary malignant tumors of the lumbar
spine Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur
Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res
doi:10.1007/s00586-016-4641-y
7 [Giant cell tumor of the lumbar spine; total
spondylectomy in 2 states] - PubMed
Accessed November 13, 2022
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5672049/
chondrosarcoma arising from the seventh
thoracic vertebra J Bone Joint Surg Br
1971;53(2):288-295
9 Roy-Camille R, Saillant G, Mazel CH,
Monpierre H Total vertebrectomy as
treatment of malignant tumors of the spine
Chir Organi Mov 1990;75(1 Suppl):94-96
10 Tomita K, Kawahara N, Murakami H,
Demura S Total en bloc spondylectomy for
spinal tumors: improvement of the technique
and its associated basic background J Orthop Sci 2006;11(1):3-12 doi:10.1007/s00776-005-0964-y
11 Amendola L, Cappuccio M, Iure FD, Bandiera S, Gasbarrini A, Boriani S En
bloc resections for primary spinal tumors in
20 years of experience: effectiveness and safety Spine J 2014;14(11):2608-2617 doi:10.1016/j.spinee.2014.02.030
12 Clarke MJ, Hsu W, Suk I, et al
Three-Level En Bloc Spondylectomy for Chordoma Oper Neurosurg 2011;68:ons325 doi:10.1227/NEU.0b013e31821348c9
13 Kawahara N, Tomita K, Murakami H, Demura S, Yoshioka K, Kato S Total En
Bloc Spondylectomy of the Lower Lumbar Spine: A Surgical Techniques of Combined Posterior-Anterior Approach Spine 2011;36(1):74-82
doi:10.1097/BRS.0b013e3181cded6c
14 Kim JE, Pang J, Christensen JM, et al
Soft-tissue reconstruction after total en bloc sacrectomy J Neurosurg Spine 2015;22(6):571-581
doi:10.3171/2014.10.SPINE14114
15 Hayashi H, Murakami H, Demura S, et al
Surgical site infection after total en bloc spondylectomy: risk factors and the preventive new technology Spine J 2015;15(1):132-137
doi:10.1016/j.spinee.2014.08.007
16 Mesfin A, El DMH, Jain A, Hassanzadeh
Spondylectomy for Primary and Metastatic
2015;38(11):e995-e1000
doi:10.3928/01477447-20151020-08