Bài viết Tụ mủ dưới màng cứng, biến chứng nặng của viêm xoang báo cáo một trường hợp tụ mủ dưới màng cứng thứ phát sau viêm xoang sàng, BN đã điều trị viêm xoang trước đó nhưng không đỡ, bệnh diễn biến nặng, giảm tri giác GCS 10đ, CHT cho thấy tụ mủ dưới màng cứng bán cầu bên phải, đè đẩy đường giữa 12mm. BN đã được phẫu thuật lấy mủ, giải tỏa não và điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Trang 1TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG, BIẾN CHỨNG NẶNG CỦA VIÊM XOANG:
NHÂN MỘT CA LÂM SÀNG VÀ NHÌN LẠI Y VĂN
Lê Văn Ngân 1 , Nguyễn Đức Anh 1
TÓM TẮT 87
Tụ mủ dưới màng cứng là tình trạng nhiễm
trùng nặng của hệ thần kinh trung ương, tỷ lệ tử
vong rất cao nếu không phát hiện sớm và điều trị
đúng Chúng tôi báo cáo một trường hợp tụ mủ
dưới màng cứng thứ phát sau viêm xoang sàng,
BN đã điều trị viêm xoang trước đó nhưng không
đỡ, bệnh diễn biến nặng, giảm tri giác GCS 10đ,
CHT cho thấy tụ mủ dưới màng cứng bán cầu
bên phải, đè đẩy đường giữa 12mm BN đã được
phẫu thuật lấy mủ, giải tỏa não và điều trị kháng
sinh theo kháng sinh đồ Mục đích: Dựa trên kết
quả điều trị, nhìn lại y văn để tìm phương pháp
điều trị phù hợp cho bệnh lý tụ mủ dưới màng
cứng và đánh giá tiên lượng
SUMMARY
SUBDURAL EMPYEMA, A SEVERE
COMPLICATION OF SINUSITIS: A
CASE REPORT AND REVIEW OF
LITERATURES
Subdural empyema is a serious infection of
the central nervous system, with a very high
morbidity and mortality rate if not detected early
and treated properly We report a case of
1
Khoa PTTK, Bệnh viện E
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đức Anh
Email: bsanhnd@gmail.com
Ngày nhận bài: 2.10.2022
Ngày phản biện khoa học: 20.10.2022
subdural empyema accumulated secondary to ethmoid sinusitis, the sinusitis had been treated several days before but did not improve, the disease progressed, the patient got unconsciousness, GCS 10 points, MRI revealed a subdural empyema, the midline had shifted 12mm The patient underwent abscess evacuation surgery and treated based on antibiotic map
Objective: Based on treatment results, reviewing
the literatures to determine appropriate treatment for subdural empyema and investigating the prognosis
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụ mủ dưới màng cứng (subdural empyema) chiếm khoảng 15-20% các nhiễm trùng của hệ thần kinh trung ương [1], là tình trạng mủ nằm giữa màng cứng và màng nhện, có thể ở tủy sống nhưng chủ yếu gặp ở não [1] Cùng với sự ra đời của kháng sinh từ những năm 1944, tỷ lệ tử vong do tụ mủ dưới màng cứng từ 100% đã giảm xuống đến 10-20% [2], tuy nhiên tỷ lệ di chứng sau điều trị vẫn còn cao, từ 80 – 90% [1]
Tụ mủ dưới màng cứng ngày càng ít gặp
do việc sử dụng kháng sinh ngày rộng rãi Hiện chưa có các nghiên cứu tổng quan hệ thống hay phân tích gộp về tụ mủ dưới màng cứng, mà chỉ có các báo cáo ca bệnh và loạt
ca bệnh trong nhiều năm [1] [3] [4]
Trang 2TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022
Nguyên nhân hay gặp nhất của tụ mủ
dưới màng cứng là sau các viêm mũi xoang,
viêm tai giữa (80%), hoặc sau chấn thương
sọ não/phẫu thuật sọ não (20%) [5] [4] [6]
Bệnh thường phổ biến hơn ở nam giới với tỷ
lệ nam, nữ tương ứng là 62% và 38%, và
thường thấy ở người trẻ [6]
Tác nhân vi sinh vật gây tụ mủ dưới
màng cứng bao gồm cả vi khuẩn gram dương
lẫn gram âm, liên quan đến đường vào: Sau
viêm xoang hoặc viêm tai giữa thường gặp
các chủng phế cầu, sau chấn thương có thể
gặp tụ cầu (với hình thái tổn thương đa cơ
quan), sau phẫu thuật sọ não có thể gặp trực
khuẩn mủ xanh, tụ cầu da Samonella có thể
gặp ở người bệnh suy giảm miễn dịch Hiếm
gặp hơn là tụ mủ dưới màng cứng do lao [5]
[3] [7]
Về mặt lâm sàng, các dấu hiệu của tụ mủ
dưới màng cứng không điển hình, đó là sự
kết hợp giữa hội chứng nhiễm trùng và tăng
áp lực nội sọ Cụ thể thường gặp nhất là sốt,
đau đầu và giảm tri giác Kèm theo có thể có
dấu hiệu màng não ở trẻ em, và hoặc các
biểu hiện thần kinh khu trú do tổn thương
vùng vỏ não bị viêm hay bán cầu đại não bị
khối mủ chèn ép [2]
Về hình ảnh học: Chụp cắt lớp vi tính có
tiêm thuốc cản quang, cộng hưởng từ có tiêm
thuốc đối quang từ là các lựa chọn tốt nhất
Có thể thấy hình ảnh điển hình là hình thấu
kính lõm 1 mặt hoặc hình lưỡi liềm giảm tỷ
trọng trên CLVT hoặc tăng tín hiệu trên T2,
tăng khuếch tán trên xung Diffusion [2] [8]
II CA LÂM SÀNG
Đây là một bệnh nhân nam 24 tuổi, vào viện vì sốt và giảm tri giác Trước đó 3 tuần
BN cũng có biểu hiện sốt và đau đầu, khám ở một bệnh viện khác được chẩn đoán viêm xoang hàm phải, điều trị kháng sinh 1 tuần Sau ra viện khoảng 10 ngày BN sốt trở lại, kèm theo giảm tri giác, lơ mơ, lú lẫn, BN nhập viện E trong tình trạng lơ mơ, GCS 12đ, sốt cao 39o, cứng gáy, có dấu hiệu của viêm màng não BN được lấy DNT ở lưng xét nghiệm Glucose 6,05, Protein 0,13g/l và điều trị theo hướng viêm màng não nhưng đáp ứng rất kém Sau 1 ngày điều trị, tri giác
BN giảm, GCS 10đ, thở máy hỗ trợ, đồng tử hai bên đều 2mm, có phản xạ ánh sáng, có dấu hiệu thần kinh khư trú Phim CLVT cho thấy khối dịch dưới màng cứng bán cầu phải
có hình lưỡi liềm, giảm tỷ trọng so với nhu
mô não, rất giống với máu tụ mạn tính Nhưng CHT lại cho thấy khối dịch dưới màng cứng bán cầu phải, tăng tín hiệu trên T2w, giảm trên T2 FLAIR, hạn chế khuếch tán trên DWI, có hiệu ứng khối, đường giữa
bị đẩy lệch sang trái 12mm, màng não bán cầu phải ngấm thuốc mạnh Hình ảnh này cho thấy tổn thương viêm trong khối dịch bán cầu phải Kèm theo đó, CHT cũng cho thấy ổ viêm của xoang sàng sau phải thông lên trán và ổ mủ trong não Do vậy, chứng tôi nhanh chóng xác định đây là tụ mủ và tiến hành mổ cấp cứu ngay cho BN
Trang 3Hình 1: CHT trước mổ cho thấy ổ dịch dưới màng cứng bán cầu phải
(A), (B) phim T1Gd cho thấy màng cứng
ngấm thuốc mạnh, (C) phim T2 FLAIR khối
dịch giảm tín hiệu, (D) phim ADC tăng tín
hiệu, (E) (F) phim T2w đứng dọc cho thấy
đường thông của viêm xoang sàng sau lên
não
Về phẫu thuật, BN đã được mở xương sọ
thái dương đỉnh phải rộng rãi với kích thước
10*10cm, sau khi mở màng cứng, tổ chức
mủ màu xanh vàng, thể tích khoảng 100ml trào ra, tổ chức mủ được gửi cấy vi khuẩn Sau khi lấy hết tổ chức mủ và bơm rửa bề măt vỏ não bằng dung dịch NaCl 0.9%, 1 ống dẫn lưu được đăt ở dưới màng cứng ra ngoài, mảnh xương không ghép lại để giải tỏa não Tuy nhiên, kết quả nuôi cấy mủ không tìm thấy vi khuẩn hay nấm Xét nghiệm đờm có nấm Candida Tropicalis
Trang 4TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022
Hình 2: Hình ảnh trong mổ sau mở màng cứng và dịch mủ sau hút
Sau mổ 2 ngày tri giác BN cải thiện hơn,
GCS 12đ, cấy mủ ổ mổ không thấy vi khuẩn
hay nấm, cấy máu, nước tiểu, dịch não tủy
cũng đều âm tính, duy chỉ có đờm có
Candida Tropicalis Tuy nhiên tình trạng
nhiễm trùng vẫn còn rất nặng dù đang được
điều trị kháng sinh mạnh liều cao, BN sốt
cao liên tục 38.5 oC, và nhiều cơn co giật cục
bộ toàn thể hóa Bệnh tiến triển nặng, dẫn
đến nhiễm khuẩn huyết với biểu hiện nhiễm
trùng ở nhiều nơi như viêm phổi, viêm da
toàn thân Cấy máu sau 1 tuần thì dương tính với nấm Candida Tropicalis Nội soi kiểm tra mũi họng cũng thấy tình trạng viêm phù nề họng miệng, có chảy dịch mủ qua khe cuốn mũi BN tiếp tục được điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ kháng nấm nhóm… Sau gần 2 tháng tình trạng nhiễm trùng của BN mới dần ổn định, BN tỉnh táo, không sốt, có thể tự thở qua mở khí quản, nhưng cấy máu vẫn còn dương tính với nấm Candida Tropicalis
Hình 3: (A) Hình ảnh viêm da và (B) viêm, phù nề, dịch mủ chảy qua khe cuốn mũi khi soi mũi họng
Trang 5Hình 4: CLVT sau mổ 2 ngày cho thấy não đỡ phù, hiệu ứng khối giảm
nhưng còn phần mủ sau ổ mắt phải
Hình 5: CHT Sau mổ 2 tháng cho thấy không còn tổ chức mủ
dưới màng cứng, không còn viêm xoang sàng
Trang 6TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022
III BÀN LUẬN
Tụ mủ dưới màng cứng là bệnh lý nhiễm
trùng nặng của hệ TK trung ương, ít gặp hơn
rất nhiều so với áp xe não Đây là một tối cấp
cứu trong ngoại khoa Do vậy cần nhanh
chóng chẩn đoán và điều trị đúng Với
trường hợp này, ngay sau khi được chẩn
đoán xác định tụ mủ dưới màng cứng, chúng
tôi đã tiến hành mở sọ giải tỏa não, xử lý ổ
mủ và đặt 1 dẫn lưu dưới màng cứng cho
bệnh nhân Nhờ vậy mà tổn thương não sau
mổ ổn định và không tiến triển nặng thêm dù
ổ nhiễm trùng nguyên phát vẫn chưa được xử
lý triệt để
Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật tụ mủ
DMC, như khoan sọ 1 lỗ dẫn lưu mủ hay mở
volet sọ lấy mủ hay mở sọ lấy mủ kèm giải
tỏa não, hiện vẫn còn nhiều tranh cãi Khoan
sọ dẫn lưu đơn thuần có thể được áp dụng
trong trường hợp tụ mủ mới phát sinh, khi
mà tổ chức mủ còn lỏng lẻo hơn [3] Xu
hướng hiện nay cho rằng mở volet sọ để lấy
bỏ tổ chức cũng như dẫn lưu dịch mủ có
nhiều ưu thế hơn: tỷ lệ tử vong trong mở sọ
(có giải tỏa) là 8.4%, đặt lại xương là 11.5%,
còn khoan sọ dẫn lưu đơn thuần là 23.3%
[6] Ngoài ra khoan sọ dẫn lưu hay đặt lại
xương sau phẫu thuật có nguy cơ cần phải
phẫu thuật các lần sau nếu tụ mủ tái phát, và
cũng khiến cho kết cục lâm sàng của bệnh
nhân tệ hơn [9] Báo cáo của Madhugiri và cs
năm 2011 sau khi tổng kết 231 bệnh nhân có
áp xe nội sọ cho thấy: 65 BN tụ mủ DMC
vùng trên lều, 27 BN tụ mủ DMC dưới lều
có tỷ lệ tử vong tương ứng là 10.8% và 3.7%
[10] Tỷ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm tụ mủ
DMC dưới lều cho thấy tầm quan trọng của
việc phẫu thuật sớm, kiểm soát được tình
trạng giãn não thất cùng với một phác đồ
kháng sinh phù hợp [10]
Nguồn gốc của ổ mủ dưới màng cứng có thể từ ổ viêm của các xoang cạnh mũi (chiếm
tỷ lệ từ 40%-80%) [4] [11] [12] [13], đặc biệt
là viêm tai xoang chũm (chiếm 10-20%), hoặc sau chấn thương sọ não, sau phẫu thuật
sọ não, sau phẫu thuật nội soi mũi xoang, cắt polyp trong xoang, các phẫu thuật qua xoang sàng, hoặc máu tụ dưới màng cứng nhiễm khuẩn, hoặc hiếm gặp hơn là nhiễm trùng thứ phát từ nơi khác mà thường gặp nhất là phổi [4] [6] Cấy mủ dưới màng cứng là cách tốt nhất để xác định tác nhân gây bệnh và có phác đồ điều trị đúng Tuy nhiên, trong trường hợp này cấy mủ cho kết quả âm tính với cả vi khuẩn Gram, Gram dương và nấm
Y văn cũng ghi nhận tỷ lệ âm tính giả chiếm
tỷ lệ 7-53% Điều này có thể giải thích được
là do việc sử dụng kháng sinh thường xuyên trước khi lấy mủ nuôi cấy [14]
Trên CHT, do có đường thông từ ổ viêm
ở xoang hàm và xoang sàng phải lên trán trần
ổ mắt bên phải nên nguyên nhân có thể nghĩ đến nhiều nhất là thứ phát sau viêm xoang cạnh mũi Mặc dù tình trạng viêm xoang này
đã được chẩn đoán và điều trị với kháng sinh trước đó 2 tuần, nhưng bệnh không giảm, tiến triển thành tụ mủ dưới màng cứng rất nhanh và gây ảnh hưởng đến tri giác khi bệnh nhân nhập viện Câu hỏi đặt ra là: liệu phác đồ điều trị viêm xoang đã thực sự phù hợp hay chưa, và có cần thiết phải phẫu thuật
mở xoang không?
Về tác nhân gây tụ mủ, có khoảng 18% trường hợp không xác định được tác nhân vi sinh vật [6] Do tụ mủ có liên quan đến viêm xoang sàng nên tác nhân vi sinh được định hướng đến là những tác nhân gây bệnh phổ biến của các xoang quanh mũi, như phế cầu,
tụ cầu… Mặc dù cấy đờm có nấm Candida Tropicalis, nhưng tỷ lệ dương tính giả rất cao nên BN đã được điều trị bao vây bằng các
Trang 7kháng sinh phổ rộng, gồm imipenem,
levofloxacin và linezolide Tuy nhiên, tình
trạng nhiễm trùng của BN không thuyên
giảm, thậm chí tiến triển với nhiều nốt mụn
mủ dưới da, giống như viêm da do tụ cầu,
viêm phổi Kết quả cấy máu sau mổ 1 tuần
mới phát hiện nấm Candida tropicalis trong
máu Như vậy, nhiều khả năng đây là tác
nhân gây bệnh chính của viêm xoang sàng,
viêm phổi và tụ mủ trên não, dù cấy mủ trên
não không tìm thấy nấm và nó cũng giải
thích cho việc BN đã được điều trị viêm
xoang trước đó 2 tuần nhưng không đỡ, thậm
chí tình trạng viêm còn nặng hơn, dẫn đến tụ
mủ trong não
Nấm Candida tropicalis là tác nhân
gây bệnh ở người phổ biến thứ 2 trong họ
Candida (chỉ sau C albican) [15] Bình
thường, C tropicalis là vi nấm cộng sinh trên
da, mũi miệng, đường hô hấp và tiêu hóa trên
của người, chỉ gây bệnh khi đối tượng bị suy
giảm miễn dịch như bệnh nhân HIV, ung thư,
dùng corticoid kéo dài… [16] Tỷ lệ tử vong
của các bệnh nhiễm trùng xâm nhập và lan
tỏa do C Tropicalis gây ra rất cao, dao động
từ 40% đến 70% [17] C tropicalis khi vào
trong máu sẽ gây nhiễm trùng hệ thống rất
dai dẳng và làm kéo dài thời gian nằm hồi
sức cũng như thời gian nằm viện điều trị nói
chung của bệnh nhân [16] Điều này rất phù
hợp với bệnh cảnh bệnh nhân của chúng tôi
với tình trạng tổn thương não do viêm não,
động kinh dai dẳng, thời gian nằm hồi sức
thở máy kéo dài (2 tháng), cấy máu nhiều lần
vẫn cho kết quả dương tính với C tropicalis
dù đã được điều trị theo kháng sinh đồ
(Amphotericin B, Fluconazon) Đây là một
trường hợp tụ mủ dưới màng cứng khá hiếm
gặp do nguyên nhân nhiễm nấm hệ thống có
thể phối hợp với các vi khuẩn khác Hiện nay
chưa có báo cáo nào về tụ mủ dưới màng
cứng với tác nhân C tropicalis như bệnh nhân này, do đó chúng tôi quyết định điều trị với phác đồ như nhiễm nấm máu cho kết quả khả quan Sau 2 tháng điều trị, dù cấy máu vẫn còn nấm, nhưng tình trạng nhiễm trùng
đã giảm đáng kể, CHT nền sọ cũng cho thấy tình trạng viêm xoang sàng đã giảm, điều trị viêm có đáp ứng khá tốt với thuốc kháng nấm, BN không cần thiết phải can thiệp ngoại khoa viêm xoang Mặc dù có một số cách để điều trị các loại nhiễm trùng C Tropicalis khác nhau, nhưng cách tốt nhất để cải thiện kết quả điều trị là cải thiện hệ thống miễn dịch của vật chủ [16]
IV KẾT LUẬN
Tụ mủ DMC do nấm Candida tropicalis
là bệnh lý rất hiếm gặp, tiên lượng nặng, nguy cơ tử vong rất cao, cần được phát hiện sớm và điều trị tích cực Thành công trong điều trị ca bệnh giúp ủng hộ phương pháp
mở sọ giải tỏa não và dẫn lưu dịch mủ trong bệnh lý tụ mủ dưới màng cứng nhằm hạn chế tối đa tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ di chứng ở những bệnh nhân này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 French H, Schaefer N, Keijzers G, Barison
D, Olson S, "Intracranial Subdural Empyema: A 10-Year Case Series," Ochsner
J, vol 14, no 2, p 188, 2014
2 Tunkel AR, "Subdural Empyema, Epidural
Abscess, and Suppurative Intracranial Thrombophlebitis," in Principles and Practice
of Infectious Diseases (Eighth Edition)., W.B Saunders
3 Çayli SR, Önal Ça, Koçak A, Onmusş SH, Tekiner A, "An unusual presentation of
neurotuberculosis: subdural empyema: Case report," J Neurosurg, vol 94, no 6, pp
988-991, 2001
Trang 8TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022
4 Dill SR, Cobbs CG, McDonald CK,
"Subdural Empyema: Analysis of 32 Cases
and Review," Clin Infect Dis, vol 20, no 2,
pp 372-386, 1995
5 Greenlee JE, "Subdural Empyema, "Curr
Treat Options Neurol, vol 5, no 1, pp
13-22, 2003
6 Nathoo N, Nadvi SS, van Dellen JR,
Gouws E, "Intracranial subdural empyemas
in the era of computed tomography: a review
of 699 cases," Neurosurgery, vol 44, no 3,
pp 529-535, 1999
7 "Subdural Empyema: Background,
Pathophysiology, Epidemiology," 12
September 2022 [Online] Available:
https://emedicine.medscape.com/article/1168
415-overview [Accessed 29 September
2022]
8 Roos KL, "Subdural Empyema," in
Encyclopedia of the Neurological Sciences
(Second Edition), Academic Press, 2014, pp
335-336
9 Mat Nayan SA, Mohd Haspani MS, Abd
Latiff AZ, Abdullah JM, Abdullah S,
"Two surgical methods used in 90 patients
with intracranial subdural empyema," Journal
of Clinical Neuroscience, vol 16, no 12, pp
1567-1571, 2009
10 Madhugiri VS, Sastri BVS, Srikantha U,
et al, "Focal intradural brain infections in
children: an analysis of management and
outcome," Pediatr Neurosurg, vol 47, no 2,
pp 113-124, 2011
11 Coonrod JD, Dans PE, "Subdural empyema," Am J Med, vol 53, no 1, pp
85-91, 1972
12 Silverberg AL, DiNubile MJ, "Subdural
empyema and cranial epidural abscess," Med Clin North Am, vol 69, no 2, pp 361-374,
1985
13 Kaufman DM, Miller MH, Steigbigel NH,
"Subdural empyema: analysis of 17 recent cases and review of the literature," Medicine (Baltimore), vol 54, no 6, pp 485-498,
1975
14 Osborn MK, Steinberg JP, "Subdural
empyema and other suppurative complications of paranasal sinusitis," Lancet Infect Dis, vol 7, no 1, pp 62-67, 2007
15 Kothavade RJ, Kura MM, Valand AG, Panthaki MH, "Candida tropicalis: its
prevalence, pathogenicity and increasing resistance to fluconazole," Journal of Medical Microbiology, vol 59, no 8, pp 873-880, 2010
16 Kontoyiannis, "Risk Factors for Candida
tropicalis fungemia in patients with cancer," Clin Infect Dis, vol 33, no 10, pp
1676-1681, 2001
17 Chai LY; Denning DW; Warn P, "Candida
tropicalis in human disease," Crit Rev Microbiol, vol 26, no 4, pp 282-298, 2010