Phù não ác tính sau mổ tạo hình hộp sọ, một biến chứng hiếm gặp: Chùm ca bệnh và điểm lại y văn

Tạo hình hộp sọ là một phẫu thuật thần kinh tiêu chuẩn được thực hiện sau khi phẫu thuật mở sọ giải áp. Bài viết Phù não ác tính sau mổ tạo hình hộp sọ, một biến chứng hiếm gặp báo cáo bốn trường hợp phù não sau khi tạo hình hộp sọ điểm lại các trường hợp tương tự trên y văn.

PHÙ NÃO ÁC TÍNH SAU MỔ TẠO HÌNH HỘP SỌ, MỘT BIẾN CHỨNG

HIẾM GẶP: CHÙM CA BỆNH VÀ ĐIỂM LẠI Y VĂN

Đồng Văn Hệ 1 , Bùi Xuân Cương 1 , Văn Đức Hạnh 1 , Bùi Huy Mạnh 1

TÓM TẮT 80

Mục tiêu: Tạo hình hộp sọ là một phẫu thuật

thần kinh tiêu chuẩn được thực hiện sau khi phẫu

thuật mở sọ giải áp Các biến chứng phù não ác

tính gây tử vong liên quan đến phẫu thuật là một

biến chứng hiếm gặp và là thể lâm sàng riêng

biệt mặc dù nó không thể đoán trước được

Người ta cho rằng sự chênh lệch áp suất từ việc

loại bỏ áp suất khí quyển đã tác động lâu dài lên

não kết hợp với áp suất âm được áp dụng bởi dẫn

lưu áp lực âm ổ mổ đã có thể tác động tới sự tưới

máu não Ở đây, chúng tôi báo cáo bốn trường

hợp phù não sau khi tạo hình hộp sọ điểm lại các

trường hợp tương tự trên y văn

Ca lâm sàng: Chúng tôi xin được trình bày 4

bệnh nhân, đã được phẫu thuật tạo hình hộp sọ

sau khi mở nắp sọ giảm áp và tử vong sau phẫu

thuật, trong đó có 3 bệnh nhân được phẫu thuật

tạo hình hộp sọ sau chấn thương, 1 bệnh nhân

tiêu xương sọ Phù não ác tỉnh xuất hiện ngay sau

mổ Cả 4 bệnh nhân đều có lõm da vùng khuyết

sọ đáng kể ( hội chứng vạt da chìm), hệ thống

dẫn lưu áp lực âm dưới da đều được sử dụng Có

01 bệnh chân chưa được rút ống nội khí quản, 03

bệnh nhân xuất hiện động kinh sau mổ , sau đó

xuất hiện hôn mê, đồng tử bệnh nhân xuất hiện

giãn, cố định, chụp CLVT có hình ảnh phù não

1

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Chịu trách nhiệm chính: Đồng Văn Hệ

Email: dongvanhe2010@gmail.com

Ngày nhận bài: 1.10.2022

Ngày phản biện khoa học: 20.10.2022

Ngày duyệt bài: 31.10.2022

lan tỏa, mặc dù được hồi sức tích cực hoặc mở nắp sọ giảm áp, tuy nhiên tất cả bệnh nhân đều tử vong

Kết luận: Phù não ác tính sau mổ tạo hình

hộp sọ gây tử vong sau khi tạo hình sọ não là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm Mặc

dù hiếm gặp, nhưng các bác sĩ phẫu thuật thần kinh cần lưu ý rằng biến chứng gây tử vong này

có thể xảy ra sau phẫu thuật tạo hình hộp sọ

Từ khóa: Phù não ác tính, tạo hình hộp sọ,

tưới máu não, biến chứng

SUMMARY MALIGNANT CEREBRAL EDEMA AFTER CRANIOPLASTY, A RARE COMPLICATION: CASE SERIES AND

LITERATURE REVIEW

Objective: Cranioplasty is a standard

neurosurgery performed after decompression craniotomy Fatal surgical-related malignant cerebral edema complication is a rare and distinct clinical complication, although it is unpredictable It is believed that the pressure gradient from barometric removal had a long-term effect on the brain combined with the negative pressure applied by surgical negative pressure drainage that may have impacted brain perfusion We report four cases of cerebral edema after cranioplasty reviewing similar cases

in the literature

Case presentation: We would like to

present 4 patients, who underwent craniotomy after decompressive craniotomy and died after surgery, in which 3 patients underwent

craniotomy after trauma, 1 patient had skull

resorption Cerebral edema appeared

immediately after surgery All 4 patients had

significant craniofacial depression (sunk flap

syndrome), and a negative pressure drainage

system was used There was 01 patient who had

not been extubated, 03 patients had epilepsy after

surgery, then fell into a coma, the patients' pupils

appeared dilated, fixed, CT scan showed diffuse

cerebral edema, Despite intensive resuscitation or

decompression, all patients died

Conclusion: Fatal post-cranioplasty

malignant cerebral edema is a rare but very

dangerous complication Despite being rare,

neurosurgeons should be aware that this fatal

complication can occur after cranioplasty

Keywords: Malignant cerebral edema,

cranioplasty, brain perfusion, complication

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo hình hộp sọ thường được thực hiện

sau khi phẫu thuật mở sọ giải áp đối với một

số bệnh lý thần kinh, bao gồm chấn thương

sọ não, nhồi máu não, xuất huyết não và xuất

huyết dưới nhện Nó thường được thực hiện

với mục đích bảo vệ, làm đẹp hoặc cải thiện

tình trạng giãn não thất Mặc dù tạo hình hộp

sọ là một phẫu thuật thần kinh không quá phức tạp , nó có tỷ lệ biến chứng cao do các mối lo ngại như nhiễm trùng vết mổ, viêm xương, tiêu xương và tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng1,2 Tuy nhiên, các biến chứng tử vong liên quan đến phẫu thuật này hiếm gặp và thường liên quan đến nhiễm trùng và các vấn đề y tế khác3,4 Phù não ác tính sau mổ là hiếm gặp nhưng gây tử vong , chúng tôi trình bày bốn trường hợp xảy ra tại khoa của chúng tôi và thực hiện đánh giá tài liệu Mục đích của bài báo này là để cảnh báo rằng phẫu thuật tạo hình hộp sọ là một phẫu thuật có nguy cơ cao trong một số trường hợp Hơn nữa, đánh giá nguy cơ và một số biện pháp hữu ích nên được áp dụng khi phẫu thuật tạo hình hộp sọ được thực hiện

II CA LÂM SÀNG 2.1 Ca lâm sàng 1

Bệnh nhân nam 37 tuổi tiền sử mổ VTSN cách 2 tháng, đã được phẫu thuật dẫn lưu não thất- ổ bụng Một tháng sau phẫu thuật, tình trạng ý thức và thần kinh của bệnh nhân dần dần được cải thiện và cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh vạt da chìm

Hình 32: Hình ảnh CT của bệnh nhân trước mổ

Do đó, tạo hình hộp sọ được thực hiện dưới gây mê toàn thân, trong mổ não không phù, xương tự thân có tăng cường bằng titan đã được sử dụng và một hệ dẫn lưu kín được đặt dưới

da đầu theo cách thông thường Cuộc phẫu thuật không thành công Bệnh nhân không rút được ống nội khí quản, hôn mê sâu, đồng tử 2 bên giãn Chụp CLVT não cho thấy phù não

lớn hai bên [Hình 2]

Hình 33: Hình ảnh CT kiểm tra của BN sau khi mổ tạo hình hộp sọ

Bệnh nhân đã được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp, tuy nhiên tình trạng bệnh nhân nặng nên bệnh nhân đã tử vong sau đó 2 ngày

Hình 34: Hình ảnh CT sau mổ giải ép não

2.2 Ca lâm sàng 2

Bệnh nhân nam 48 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, tai nạn ngã cầu thang, vào viện trong tình trạng hôn mê G7đ, đồng tử P 3mm pxas (-), T 2 mm pxas (+), liệt nửa người (T), không có tổn thương phối hợp Trên CLVT có hình ảnh máu tụ dưới màng cứng và dập não bán cầu (P) Bệnh nhân đã được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp bán cầu (P), sau đó tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện

Hình 35: Hình ảnh CLVT trước mổ

Bệnh nhân được mổ tạo hình hộp sọ sau đó 9 tuần, khi vào viện tỉnh trạng của bệnh nhân

lơ mơ, không liệt, cắt lớp vi tính có hình ảnh vạt da chìm

Hình 36: Hình ảnh CLVT trước khi tạo hình hộp sọ

Bệnh nhân được gây mê toàn thân, tạo hình hộp sọ bằng xương sọ tư thân và có sử dụng dẫn lưu áp lực âm dưới da Sau mổ bệnh nhân đã tỉnh táo, được rút ống nội khí quản nhưng sau đó xuất hiện cơn động kinh và hôn mê, đồng tử 2 bên giãn 4mm, pxas (-) Chụp CLVT có hình ảnh phù não lan tỏa Tình trạng lâm sàng ngày càng nặng và bệnh nhân tử vong sau đó 4 ngày

Hình 37: HÌnh ảnh CLVT kiểm tra sau mổ của bệnh nhân

2.3 Ca lâm sàng 3

Bệnh nhân nam 49 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, tai nạn giao thông cách 2 tháng, đã được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trán 2 bên, sau mổ bệnh nhân GOS 4 điểm và không có thương tổn thần kinh, CLVT có hình ảnh vạt da chìm:

Hình 38: Hình ảnh trước khi phẫu thuật

Bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình hộp sọ sau 2 tháng dưới gây mê nội khí quản, tạo hình hộp sọ bằng xương tự thân, trong mổ não không phù, dẫn lưu áp lực âm dưới da được sử dụng, tuy nhiên cuộc phẫu thuật không thành công BN đã tỉnh nhưng ngay sau đó xuất hiện cơn co giật sau đó hôn mê và đông tử giãn 2 bên Bệnh nhân được đặt lại nội khí quản, hồi sức Hình ảnh chụp CLVT có hình ảnh phù não lan tỏa Bệnh nhân tử vong sau đó 2 ngày

Hình 39: Hình ảnh phù não sau mổ

2.4 Ca lâm sàng 4

Bệnh nhân nam 48 tuổi, TS chấn thương sọ não phẫu thuật giải toả não bán cầu trái cách 2 năm, sau mổ ổn định, đã phẫu thuật DLNT ổ bụng, đặt lại xương sọ Sau mổ tình trạng tri giác và thần kinh hồi phục tốt Cắt lớp vi tính có hình ảnh vùng khuyết sọ lõm

Hình 40: Hình ảnh trước khi phẫu thuật tạo hình hộp sọ

Phẫu thuật tạo hình hộp sọ bằng titan đã

được thực hiện dưới gây mê nội khí quản và

dẫn lưu áp lực âm dưới da được sử dụng

Khoảng 1h bệnh nhân xuất hiện liên tục các

cơn co giật toàn thể, mỗi cơn khoảng 30

giây Đồng tử 2 bên 1.5mm PXAS(+), bệnh

nhân chưa được rút ống nội khí quản, sau đó

bệnh nhân xuất hiện mê sâu, đồng tử T 3, P 4mm, mất phản xạ ánh sáng Chụp CLVT có hình ảnh phù não lan tỏa Bệnh nhân đã được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp tuy nhiên tình trạng lâm sàng không cải thiện, bệnh nhân đã

tử vong sau đó 2 ngày

Hình 41: Hình ảnh phù não sau mổ của bệnh nhân

III BÀN LUẬN

Phẫu thuật tạo hình xương sọ được thực

hiện không chỉ để giải quyết vấn đề thẩm mỹ

mà còn cải thiện tình trạng thần kinh của

những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tạo

hình sọ não5,6 Quy trình phẫu thuật tạo hình

xương sọ thường được coi là an toàn và tỷ lệ

tử vong được báo cáo là thấp.Các biến chứng

thường gặp nhất bao gồm nhiễm trùng, tiêu xương và tụ máu , trong khi

phù não ác tính là cực kỳ hiếm Do đó, phù não ác tính gây tử vong như một biến chứng của phẫu thuật tạo hình sọ não được trình bày ở đây là rất hiếm và không thường xuyên được báo cáo7-11 Cơ chế của phù não

ác tính ác tính sau khi tạo hình hộp sọ vẫn chưa được giải thích đầy đủ Honeybul 12coi

mức độ nghiêm trọng của chấn thương sọ

não (CTSN) và thất bại trong quá trình tự

điều chỉnh là sinh lý bệnh tiềm ẩn Trong

bảng 1 , gần 2/3 trường hợp được báo cáo là

CTSN trong đó có tới trên 80% bệnh nhân là

CTSN nặng Do đó, CTSN nặng có thể là

yếu tố nguy cơ gây tử vong xảy ra do phù

não ác tính sau phẫu thuật tạo hình hộp sọ

Cơ chế chính xác của phù não lan tỏa sau

khi tạo hình sọ vẫn chưa được hiểu đầy đủ

Lee và cộng sự 10 đã báo cáo một trường hợp

phù não nghiêm trọng và bất ngờ sau phẫu

thuật sau phẫu thuật tạo hình bằng xương tự

thân Tương tự, Hasaneen và cộng sự7 báo

cáo một bệnh nhân tử vong sau khi THHS vì

phù não tiến triển nhanh Họ đề cập đến khả

năng suy giảm khả năng tự điều hòa của não

sau khi tạo hình sọ trong mô thần kinh sống

dẫn đến sự phát triển của chứng phù não ác

tính Sviri và cộng sự1 cũng báo cáo 4 bệnh

nhân tử vong vì phù não ác tính ngay sau khi

phẫu thuật tạo hình sọ não Trong các nghiên

cứu trước đây 80 % bệnh nhân đó là HC vạt

da chìm, được coi là một biến chứng trì hoãn

của mở nắp sọ giảm áp Ngoài ra, 70%

trường hợp có hệ thống hút áp lực âm đặt

dưới da sau khi kết thúc phẫu thuật Trường

hợp của chúng tôi có 2 bệnh nhân có hội

chưng vạt da chìm nghiêm trọng kể từ khi

anh ấy hồi phục sau cuộc phẫu thuật dẫn lưu

não thất ổ bụng , trong đó một bệnh nhân có

tiêu xương sọ, 02 bệnh nhân sau khi mổ giảm

áp Hơn nữa, hội chứng vạt da chìm có thể

xảy ra nếu trọng lực não và áp suất khí quyển

vượt quá áp suất nội sọ và sau đó tạo ra một

khoang khi phẫu thuật tạo hình sọ não được

thực hiện, điều này ngay lập tức tạo điều kiện cho sự chênh lệch áp suất đáng kể Lý thuyết

áp suất âm dẫn đến phù não ác tính ác tính này sau đó đã được ủng hộ bởi Sviri và Hoenybul et al11,12

Trong trường hợp hiện tại, chúng tôi suy đoán hai cơ chế có thể gây ra phù não ác tính sau mổ gây tử vong Thứ nhất, não co lại trước khi tạo hình có thể đã thay đổi tính ổn định của não do bị nén lâu dài dưới áp suất khí quyển Do đó, sự chênh lệch áp suất âm

do sự loại bỏ áp suất khí quyển kết hợp với

áp suất âm được áp dụng bởi dẫn lưu áp lực

âm dưới da có thể dễ dàng gây ra sự thay đổi tưới máu não, như đã báo cáo trước đây11 Thứ hai, não bị teo nhỏ trước khi phẫu thuật

có thể bị suy giảm khả năng tự điều tiết do bị nén lâu dài dưới áp suất khí quyển và bị tổn thương ban đầu Theo một báo cáo trước đó, tạo hình hộp sọ có thể làm tăng đáng kể lưu lượng máu não của bán cầu bên và bên cạnh tại vị trí tạo hình.6 Tuy nhiên, những bệnh nhân có khả năng tự điều hòa não kém có thể không được hưởng lợi từ chênh lệch áp suất

âm, và nó có thể gây bất lợi trong một số trường hợp Lưu lượng máu não tăng nhanh

sẽ dẫn đến tắc nghẽn và ứ trệ tĩnh mạch trong trường hợp rối loạn chức năng tự điều hòa13 Chitale và cộng sự3 cho rằng sự chênh lệch

áp suất đáng kể gây ra lưu lượng máu chậm trong các xoang tĩnh mạch có thể dẫn đến nhồi máu xuất huyết lan tỏa , cũng như huyết khối tĩnh mạch Hơn nữa, chúng tôi cho rằng não bị xẹp kéo dài sẽ làm tăng tính thấm của

mô và gây phù não ồ ạt nếu mô não bị giãn

nở trong thời gian rất ngắn

Ý thức suy giảm sau phẫu thuật, co giật

toàn thân kèm giãn đồng tử cho thấy rõ ràng

sự xuất hiện của phù não ác tính Trong số 4

bênh nhân của chúng tôi có 03 bệnh nhân

xuất hiện cơn động kinh toàn thể Tiên lượng

của phù não ác tính ác tính khó hồi phục,

mặc dù các bệnh nhân trong các nghiên cứu

đều được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp ngay

sau đó nhưng đều tử vong; tuy nhiên, nó có

thể tránh được nếu các biện pháp hữu hiệu

được xem xét Honeybul và Sviri et al.11,12

gần đây đã chứng minh tính hợp lệ của các

biện pháp được đề xuất Điểm quan trọng

nhất là chúng ta phải nâng cao nhận thức về

biến chứng gây tử vong này trước và sau khi

tạo hình sọ, đặc biệt ở những bệnh nhân có

hội chứng vạt da chìm Hơn nữa, chúng ta

nên chú ý hơn đến việc điều trị dự phòng co

giật Nếu có thể, ghi điện não trước phẫu

thuật được khuyến khích trong một số trường

hợp nhất định vàcác trường hợp hoạt động co

giật cận lâm sàng Dẫn lưu áp lực âm có thể

được áp dụng; tuy nhiên, nó nên được đặt ở

trạng thái hút thấp và hệ thống dẫn lưu hút

phải được đóng lại cho đến khi bệnh nhân

hồi phục sau khi gây mê Hơn nữa, màng

cứng được phẫu tích phải được vá kín và số lượng dịch dẫn lưu phải được theo dõi trong vòng vài giờ Hơn nữa, bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ thời gian an thần sau phẫu thuật, thông khí và tránh tăng huyết áp

IV KẾT LUẬN

Phù não ác tính sau mổ tạo hình hộp sọ gây tử vong sau khi tạo hình sọ não là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm Hội chứng vạt da chìm và dẫn lưu áp lực âm

có thể là những nguy cơ chính gây ra tắc nghẽn và ứ trệ tĩnh mạch sau phẫu thuật và

có thể dẫn đến phù não ác tính

Các nghiên cứu đã công bố

Chúng tôi đã thực hiện đánh gia và tìm kiếm các nghiên cứu liên quan bằng các từ khóa Chúng tôi tìm dữ liệu sau từ các nghiên cứu: Tác giả, năm xuất bản, tuổi, giới tính, nguyên nhân phải mở nắp sọ giảm áp, đã phẫu thuật shunt lần nào chưa, bên tổn thương, chất liệu tạo hình, điểm GCS, GOS trước phẫu thuật, thời gian từ khi mở nắp sọ giảm áp tới khi tạo hình hộp sọ, CT sau mổ

và kết quả

Bảng 16: Các nghiên cứu gần đây

Tác giả,

năm

Tuổi

, giới

tính

Tổn thươn

g ban đầu

GCS Shun

t Bên/ Loại

HC hvạt

da chì

m

GOS trước

PT

Thờ

i gian tới

PT

DL

áp lực

âm

Độn

g kinh

SM

Giải

ép não

Kết quả

Eom13,

63,

M

Tắc não giữa (P)

10 - Bán cầu (P), tự

Khôn

g rõ - - TV

2010

8 2011

22,

M CTSN 7 VP

Trán 2 bên/ tự

Khôn

g rõ

Khôn

g rõ 16,

M CTSN 3 VP

Trán 2 bên/ tự

Khôn

g rõ

Khôn

g rõ 16,

M CTSN 9 VP

Trán 2 bên/ tự

Khôn

g rõ TV

Zebian &

Critchley1

4, 2011

40,F

Tắc

ĐM não giữa

Khôn

g rõ - Bán cầu (T), titan + 2 24 + + - TV (T)

Santana-

17,

M CTSN

Khôn

g rõ - Trán 2 bên/ Ko rõ - 5 2

Khôn

g rõ - + TV Cabrean15,

2012

Chitale3

64,

M

Tắc

ĐM não giữa (P)

Khôn

g rõ -

Bán cầu (P), methylmethacryla

te

+ Khôn

g rõ 12

Khôn

g rõ - + TV ,2013

Lee et

al10, 50,F

Vỡ phình thông sau

Khôn

g rõ -

Bán cầu (P), tự

Khôn

g rõ 2 có + -

Khôn

g rõ

Mangubat

et al

16,2015

14,F CTSN 5 VP Bán cầu (T)/

Khôn

g rõ -

Khôn

g rõ TV

Sviri,

201511

22,

M CTSN 5 -

Bán cầu (P), tự

14,

M CTSN 6 VP

Bán cầu (T), tự

28

M VTSN 6 LP

Bán cầu (P), methylmethacryla

te

24,

M CTSN 7 -

Bán cầu (T), tự

Hasseneen

et al 7, 50,F

Tắc

ĐM

Khôn

g rõ VP

Bán cầu (P), tự

Khôn

g rõ - - TV

2016 não

giữa (P) Liang

Shen,

201717

51,

M CTSN 6 - Bán cầu (T), titan + 5 6 + + + TV

Chúng tôi

37,

M CTSN

Khôn

g rõ VP

Bán cầu (P), tụ

48,

M CTSN 7 -

Bán cầu (P), tự

49

M CTSN 8 -

Trán 2 bên, tự

48,

M CTSN

Khôn

g rõ VP Bán cầu (T), titan + 5 24 + + + TV

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Chitale R, Tjoumakaris S, Gonzalez F,

Dumont AS, Rosenwasser RH, Jabbour P

Infratentorial and supratentorial strokes after

a cranioplasty The Neurologist

2013;19(1):17- 21

2 Gooch MR, Gin GE, Kenning TJ, German

JW Complications of cranioplasty following

decompressive craniectomy: analysis of 62

cases Neurosurgical focus 2009;26(6):E9

3 Hassaneen W, Germanwala A, Tsimpas A

Malignant cerebral edema following

cranioplasty Journal of Clinical

Neuroscience 2016;25:130-132

4 Honeybul S Sudden Death Following

Cranioplasty J Korean Neurosurg Soc

2016;59(2):182-184

doi:10.3340/jkns.2016.59.2.182

5 Mukherjee S, Thakur B, Haq I, Hettige S,

Martin AJ Complications of titanium

cranioplasty—a retrospective analysis of 174 patients Acta neurochirurgica 2014;156(5):989-998

6 Mah JK, Kass RA The impact of

cranioplasty on cerebral blood flow and its correlation with clinical outcome in patients underwent decompressive craniectomy Asian JNeurosurg 2016;11(1):15-21 doi:10.4103/1793-5482.172593

7 Stephens FL, Mossop CM, Bell RS, et al

Cranioplasty complications following wartime decompressive craniectomy Neurosurgical Focus 2010;28(5):E3 doi:10.3171/2010.2.FOCUS1026

8 Isago T, Nozaki M, Kikuchi Y, Honda T, Nakazawa H Sinking skin flap syndrome: a

case of improved cerebral blood flow after cranioplasty Annals of plastic surgery 2004;53(3):288-292