Máu tụ ngoài màng tuỷ tự phát: Báo cáo hai trường hợp và nhìn lại y văn

Bài viết Máu tụ ngoài màng tuỷ tự phát báo cáo hai trường hợp. Trường hợp thứ nhất: Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện với tình trạng yếu tứ chi khởi phát cấp tính và tiểu không tự chủ. Phim cộng hưởng từ cột sống cổ cho thấy một khối máu tụ ngoài màng cứng ở mức C5-C6 gây chèn ép tủy sống nghiêm trọng.

MÁU TỤ NGOÀI MÀNG TUỶ TỰ PHÁT:

BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP VÀ NHÌN LẠI Y VĂN

Trần Đức Duy Trí 1 , Đỗ Quốc Vĩnh 1

TÓM TẮT 84

Tụ máu ngoài màng cứng tủy tự phát

(MTNMTTP) là một bệnh hiếm gặp nhưng có

thể dẫn đến những hậu quả nguy hiểm đến tính

mạng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp

thời Phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu nên được chỉ

định trước khi các tổn thương thần kinh không

thể phục hồi Chúng tôi báo cáo hai trường hợp

Trường hợp thứ nhất: Bệnh nhân nam 45 tuổi vào

viện với tình trạng yếu tứ chi khởi phát cấp tính

và tiểu không tự chủ Phim cộng hưởng từ cột

sống cổ cho thấy một khối máu tụ ngoài màng

cứng ở mức C5-C6 gây chèn ép tủy sống nghiêm

trọng Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bản sống

C5-C6 bên phải cấp cứu để lấy khối máu tụ và

giải ép tuỷ Sau phẫu thuật, những thiếu sót thần

kinh ở bên trái của bệnh nhân cải thiện nhanh

chóng Bệnh nhân có thể tiểu tiện bình thường

hai tuần sau mổ Hai tháng sau bệnh nhân có thể

tự đi lại mà không cần nạn Trường hợp thứ hai:

Bệnh nhân nam 57 tuổi nhập viện vì đau cổ dữ

dội và dị cảm cả hai cánh tay Bệnh nhân đã sử

dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu được hai

tháng Phim cộng hưởng từ cho thấy một khối

máu tụ ngoài màng cứng từ C2 đến C4 và chèn

ép tủy cổ bên phải Bệnh nhân này đã được điều

trị bảo tồn thành công Kết luận: Nếu

MTNMTTP không được chẩn đoán và điều trị

1 Hoàn Mỹ Ito Đồng Nai

Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Quốc Vĩnh

Email: drvinh1987@gmail.com

Ngày nhận bài: 10.10.2022

Ngày phản biện khoa học: 20.10.2022

kịp thời, bệnh nhân có thể tổn thương thần kinh vĩnh viễn Việc phẫu thuật lấy khối máu tụ sớm đem lại kết quả tốt Điều trị bảo tồn nên được đặt

ra nếu tình trạng thiếu sót thần kinh không nghiêm trọng

Từ khóa: Tụ máu ngoài màng cứng tủy,

Thiếu sót thần kinh, Bệnh lý tủy, Cắt bản sống

Viết tắt: MTNMT: Tụ máu ngoài màng cứng

tủy sống tự phát; CHT: Hình ảnh Cộng hưởng Từ; C: đốt sống cổ

SUMMARY SPONTANEOUS SPINAL EPIDURAL HEMATOMA: TWO CASES REPORT AND THE LITERATURE REVIEW

Spontaneous spinal epidural hematoma (SSEH) is a rare disease but may lead to life-threatening consequences if not timely diagnosed and managed Emergent hematoma evacuation is indicated before neurological deficits become irreversible We report two cases The first case was a 45-year- old man brought to hospital because of an acute onset of quadriparesis and urinary incontinence His cervical magnetic resonance imaging (MRI) showed an epidural hematoma at the C5-C6 level with severe spinal cord compression He underwent an emergency C5-C6 right hemi- laminotomy to remove the clot and decompress the cord Postoperatively, his left-sided deficits immediately resolved His urinary function returned to normal two weeks after the surgery He could independently walk two months later The second case was a 57-year-old man admitted to the hospital because of severe neck pain and paresthesia in both arms

He had been using an antiplatelet for two

months His MRI revealed an epidural hematoma

from C2 to C4 with spinal cord compression on

the right This patient was successfully treated

with conservative treatment If SSEH is left

undiagnosed and untreated, the neurological

deficits may be permanent Early emergent

hematoma evacuation contributes to a favorable

outcome Conservative management is

reasonable if neurological deficits are not severe

Neurologic deficits; Myelopathy; Laminotomy

Abbriviations: SSEH: Spontaneous Spinal

Epidural Hematoma; MRI: Magnetic Resonance

Imaging; C: Cervical vertebra

I GIỚI THIỆU

Máu tụ ngoài màng tuỷ là bệnh lý tương

đối hiếm, ước tính ít hơn 1% những người có

triệu chứng do những tổn thương ngoài màng

cứng [1, 2] Máu tụ ngoài màn tuỷ tự phát

(MTNMTTP) được định nghĩa là máu ở

trong khoang ngoài màng tuỷ không do chấn

thương hoặc phẫu thuật và được thống kê

khoảng 0,1 trong 100 000 dân trên năm [3]

Nó có thể liên quan đến sự rối loạn đông

máu, bất thường mạch máu, u, nhiễm trùng,

vi chấn thương cột sống, sau phẫu thuật [1,

4, 5] Triệu chứng lâm sàng thường gặp của

máu tụ ngoài màng tuỷ tự phát là đau cổ

hoặc đau lưng đột ngột kèm liệt tiến triển 2

chi dưới hoặc tứ chi tuỳ thuộc vào vị trí tổn

thương [4] Nhiều bệnh nhân (BN) biểu hiện

mất hoàn toàn cảm giác và vận động dưới

mức tổn thương, trái lại một số BN khác có

cảm giác và/hoặc vận động vẫn còn nguyên

vẹn cho đến giai đoạn muộn Điều này có ý

nghĩa tiên lượng vì những BN vẫn còn chức

năng thì có thể hồi phục hoàn toàn [6, 7] Chẩn đoán hình ảnh phù hợp và can thiệp ngoại khoa phải được chỉ định sớm khi BN

có biểu hiện triệu chứng lâm sàng liên quan đến MTNMTTP [7] Hiện tại không có nhiều

đề tài liên quan đến bệnh lý này được công

bố Chúng tôi giới thiệu hai trường hợp máu

tụ ngoài màng tuỷ tự phát ở cột sống cổ có chèn ép tuỷ Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học, bệnh nguyên, và phương pháp điều trị bệnh lý hiếm gặp này được bàn luận trong bài báo này

II CA LÂM SÀNG

Hai bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích về mục đích nghiên cứu

2.1 Ca 1

Bệnh nhân nam 45 tuổi thấy đau cổ nhẹ,

tê rần 2 tay, lan xuống 2 chân, sau đó yếu dần tay chân triệu chứng tiến triển ngày càng nặng hơn trong vòng 36h Lúc vào viện BN đau cột sống cổ ít, tê rần tay chân, yếu dần nửa người bên phải sau đó yếu tứ chi, rồi không thể đứng và đi lại Bn không có tiền

sử chấn thương, không sử dụng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu Thăm khám lâm sàng thấy sức cơ (Medical research Council Grading) tay trái C5, C6 khoảng 3-4/5, C7-N1 khoảng 2/5, chân trái 1-2/5, tay phải 2/5 từ C5, C6 0/5 từ C7-N1, chân phải 0- 1/5, mất cảm giác sờ nông từ N4 xuống, còn cảm giác đau, mất cảm giác sâu 2 chân, còn cảm giác sâu 2 tay BN bị mất phản xạ gân xương hai chi dưới và dấu Babinsky âm

tính Sau khoảng một ngày, bệnh nhân xuất

hiện bí tiểu

Phim cộng hưởng từ (CHT) cột sống cổ

cho thấy hình ảnh khối choáng chỗ hình thấu

kính hai mặt lồi nằm ngoài màng cứng chèn

ép tuỷ nặng ngang C5-C6 với biểu hiện đồng

tín hiệu trên T1W (Hình: 1C) và tăng tín hiệu

trên T2W (Hình: 1A, D) Trên T1W có thuốc

không thấy sự bắt thuốc của khối choáng chỗ

(Hình: B) Xét nghiệm máu của BN cho thấy

không bất thường đáng kể, chức năng đông

cầm máu bình thường

Với những biểu hiện lâm sàng cấp tính và

hình ảnh CHT, BN được chẩn đoán là

MTNMTTP đoạn C5-C6 chèn ép tuỷ Phẫu

thuật cấp cứu hemilaminectomy C5, C6 bên

phải lấy máu tụ được tiến hành (Hình: 2A)

Khối máu có ranh giới rõ nằm khoang ngoài

màng tuỷ được lấy bỏ để giải phóng tuỷ

(Hình: B) Kết quả giải phẫu bệnh là khối máu tụ tổ chức hoá (Hình: 3)

Sau mổ cơ lực bên trái hồi phục tốt khoảng 5/5, tay phải C5, C6 khoảng 4/5, C7 3/5, C8, N1 khoảng 2/5 Chân phải cơ lực khoảng 1/5 từ L1-S1 Cảm giác sờ nông và đau được khôi phục hoàn toàn BN ra viện sau 1 tuần và tiếp tục tập vật lý trị liệu Sau khoảng 2 tuần bn có thể tiểu tiện bình thường, cơ lực tay phải khoảng 4-5/5, các động tác tinh tế bàn tay như cầm muỗng, gài nút áo có thể thực hiện được nhanh hơn Tuy nhiên, cơ lực chân phải chưa cải thiện được nhiều BN có thể đi lại mà không cần hỗ trợ khoảng 2 tháng theo dõi sau mổ và trở lại công việc thường ngày sau 4 tháng Phim CHT sau mổ sau cho thấy tuỷ sống được giải

áp đầy đủ (Hình 4)

Hình 1: Phim CHT của MTNMTTP cho thấy khối máu tụ ở C5-C6 (ngôi sao) và rỗng tuỷ

ở C7 (đầu mũi tên), và tăng tín hiệu không đồng nhất trên chuổi xung T2 (A, D), đồng tín hiệu đồng nhất trên chuổi xung T1 (C), và không bắt thuốc trên phim T1 có thuốc (B)

Hình 2: Hình ảnh trong mổ cho thấy khối máu tụ (ngôi sao)

ở khoang ngoài màng cứng ở tầng C5-C6 (A) và màng tuỷ sau khi lấy máu tụ (B)

Kích thước khối máu tụ được lấy ra ngoài (C)

Hình 3: Kết quả giải phẫu bệnh là khối máu tụ tổ chức hoá

2.2 Ca 2

Bệnh nhân nam 57 tuổi vào viện vì đau

cổ đột ngột dữ dội kèm tê 2 tay khoảng 1

ngày Lúc vào viện BN vẫn đi lại được

không rối loạn tiểu tiện Sau khi được điều trị

giảm đau, BN thấy giảm đau cổ và giảm tê

tay Trên MRI thấy hình ảnh khối choáng

chỗ thấu kính hai mặt lồi ở ngoài màng cứng

đoạn C2-C4 chèn ép tuỷ nhẹ bên phải Những đặt điểm trên MRI tương tự như BN thứ nhất của chúng tôi (Hình: 5) Các xét nghiện máu của bệnh nhân cũng trong giới hạn bình thường BN có tiền sử đang điều trị đái tháo đường type II và sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu (Clopidogrel 75mg uống ngày 1 viên)

Hình 4: Phim CHT sau mổ cho thấy tuỷ được giải ép hoàn toàn

nhưng vẫn còn rỗng tuỷ

Hình 5: Phim CHT biểu hiện khối máu tụ ở tầng C2-C4 (mũi tên), và tăng tín hiệu không đồng nhất trên chuổi xung T2 (A, D), đồng tín hiệu đồng nhất trên chuổi xung T1 (C), và

không bắt thuốc trên phim T1 có thuốc (B)

Hình 6: Phim CHT thứ hai cho thấy khối máu tụ ở tầng C2-C4

gần như tiêu hoàn toàn sau mười ngày

Dựa vào biểu hiện lâm sàng của BN

chúng tôi quyết định điều trị bảo tồn và theo

dõi chức năng thần kinh của BN Sau khoảng

5 ngày BN thấy không còn đau cổ và tê tay

và được chụp CHT cột sống cổ kiểm tra sau

10 ngày (Hình 6) Phim CHT cho thấy khối

máu tụ đã biến mất, chưa thấy sự tổn thương

tuỷ trên phim Sau khi hội chẩn với bác sỹ

nội tim mạch về nguy cơ nhồi máu cơ tim

nếu không dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu

cầu, chúng tôi chưa cho BN dùng lại nó Ở

thời điểm ra viện, mười một ngày sau khởi

phát triệu chứng, ông ấy hoàn toàn hết đau

cổ và không bị rối loại cảm giác và vận động

nào BN hoàn toàn bình thường sau hai tháng

theo dõi

III BÀN LUẬN

Dịch tễ học

Máu tụ ngoài màng tuỷ là bệnh lý hiếm

gặp có thể dẫn đến tử vong nếu điều trị muộn

hoặc không điều trị Những khối máu tụ này

đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu Máu tụ

ngoài màng tuỷ được mô tả đầu tiên bởi

Jackson vào năm 1869 [8] và được phẫu thuật lần đầu bởi Bain vào năm 1897 [9] Với

sự ra đời của phim CHT, tỷ lệ mắc và số bệnh nhân được chẩn đoán tăng nhiều [7, 10, 11] Tuổi của bệnh nhân mắc bệnh cao nhất thường trong độ tuổi 20 và 70 [3, 11] Một số nghiên cứu khác cho thấy độ tuổi thường bị MTNMTTP trong khoảng 40-50 tuổi Halim

và CS đã chứng minh rằng không có sự tương quan có ý nghĩa với giới tính và sắc tộc [12] Vị trí của MTNMTTP xuất hiện cao nhất ở hai vị trí là C6 và N12 Sự mở rộng khối máu khoảng 2 đến 4 (trung bình 3.6) đốt sống và nằm ở mặt sau của tuỷ sống [13]

Các yếu tố nguy cơ

Chấn thương và phẫu thuật được biết đến như là yếu tố nguy cơ của máu tụ ngoài màng tuỷ [1] Tuy vậy những yếu tố nguy cơ bên dưới MTNMTTP ít được biết chính xác Nhiều tác giả cho rằng có sự liên quan giữa MTNMTTP với di dạng động tĩnh mạch, sử dụng thuốc chống đông, bệnh lý rối loạn đông cầm máu, u máu thân sống, và thậm chí cao huyết áp [1-3, 14, 15] Tuy nhiên, một

nghiên cứu phân tích lớn cho thấy không có

sự gia tăng nguy cơ MTNMTTP ở những

bệnh nhân bị tăng huyết áp [3] Một vài

nghiên cứu báo cáo lên đến 17-30% trường

hợp bị MTNMTTP liên quan đến sử dụng

thuốc chống đông máu [14-16] Một vài bài

báo khác đã liệt kê chấn thương nhẹ, có thai,

bệnh ưa chảy máu, và bệnh bạch cầu như là

nguyên nhân của MTNMTTP [14, 15] Tuy

nhiên, lên đến 40-60% trường hợp được

chứng minh là không thể xác định yếu tố

nguy cơ của chảy máu [14, 15] Trường hợp

thứ nhất của chúng tôi cũng nằm trong tình

huống không tìm ra nguyên nhân và các yếu

tố nguy cơ Trái lại, BN thứ hai có tiền sử sử

dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Sinh lý bệnh học

Máu tụ ngoài màng tuỷ đoạn cột sống cổ

thường tự phát và diễn biến cấp tính trong

khi các đoạn thấp hơn có xu hướng diễn tiến

thành bán cấp hoặc mạn tính Nguyên nhân

chảy máu theo y văn từ hai nguồn tĩnh mạch

và động mạch Chảy máu từ tĩnh mạch là giả

thuyết thường được chấp nhận như là nguồn

gốc khối máu tụ vì tĩnh mạch ngoài màng tuỷ

không co thắt, và vì vậy không chống lại

được sự thay đổi của áp lực Đám rối trong

khoang ngoài màng tuỷ dẫn lưu về bụng và

ngực có áp lực thấp, không có hệ thống van

[15] Một số tác giả giải thuyết rằng áp lực

trong lồng ngực và ổ bụng bị gia tăng dẫn

đến sự gia tăng áp lực trong tĩnh mạch không

có van và thành mỏng ở ngoài màng tuỷ và

cuối cùng dẫn đến rách tĩnh mạch đó Điều

này giải thích cho những trường hợp xảy ra

sau những hoạt động như căng, uốn, ho, hắt

hơi [4] Tuy nhiên, giả thuyết này có vẻ như

không hợp lí ở vùng cổ vì áp lực tĩnh mạch

thấp Máu tụ ngoài màng tuỷ ở vùng cổ có nguồn gốc động mạch chảy từ các vòng nối động mạch tự do khi kết nối với các động mạch rễ và những động mạch ở trong khoang ngoài màng cứng [3] Khoang ngoài màng cứng phía sau thường bị ảnh hưởng bởi MTNMTTP nhiều hơn so với phía trước Điều này có thể do các tĩnh mạch ngoài màng cứng phía trước được nâng đỡ nhiều hơn vì nó nằm ngay dưới dây chằng dọc sau, cũng như đám rồi ngoài màng cứng phía sau lớn hơn so với phía trước [2, 3, 15] Tỷ lệ mắc MTNMTTP cao hơn ở tuổi trung niên

có thể được giải thích không chỉ bởi một thay đổi trong cấu tạo của mạch máu mà còn bởi ảnh hưởng tích luỹ dần của trọng lực gây ra

sự giãn ra của mạch máu [3] Những nghiên cứu khác cho rằng những vùng cột sống di động hơn gây ra lực căng lên tĩnh mạch ngoài màng cứng nhiều hơn [15], điều này giải thích tại sao MTNMTTP thường xuất hiện ở vùng cổ-ngực cũng như ngực-thắt lưng [1-3, 15]

Triệu chứng lâm sàng

MTNMTTP có biểu hiện lâm sàng như viêm tuỷ cắt ngang, vỡ phình mạch cảnh, thoát vị đĩa đệm cổ dạng rách vòng xơ, u ngoài màng tuỷ, hoặc nhiễm trùng như áp xe ngoài màng tuỷ [3] Các triệu chứng cơ năng

và thực thể của BN tuỳ thuộc vào vị trí khối máu tụ và mức độ chèn ép tuỷ gồm có đau nhiều và thiếu sót thần kinh Hầu hết bệnh nhân đều có đau lưng và đau cổ thường kèm theo triệu chứng rễ thần kinh [1-3, 11, 15]; tuy nhiên vài trường hợp được báo cáo không đau cổ Sau đau đột ngột, là thiếu sót vận động và cảm giác Mức độ nặng và sự tiến triển của rối loạn cảm giác và vận động

tuỳ thuộc vào mức độ và tốc độ chảy máu

Mức độ nặng của thiếu sót thần kinh có giá

trị tiên lượng bệnh; BN với chức năng còn lại

có thể cho thấy sự hồi phục hoàn toàn sự

thiếu sót cảm giác và vận động hơn những

BN không còn chức năng vận động [6, 7,

13] Có 37% các ca bị MTNMTTP cho thấy

thiếu sót hoàn toàn cảm giác và vận động

trong khi những ca còn lại thì hai chức năng

này còn nguyên vẹn Bức tranh lâm sàng của

MTNMTTP tuỳ thuộc vào vị trí khối máu tụ,

BN có thể biểu hiện liệt nhẹ nửa người, liệt

nửa người, liệt nhẹ tứ chi, liệt tứ chi và các

biểu hiện khác [3, 11] Cả hai trường hợp của

chúng tôi đều có đau cổ và thiếu sót thần

kinh nhưng ở mức độ khác nhau Bệnh nhân

có khối máu tụ lớn hơn tổn thương tuỷ nhiều

hơn biểu hiện lâm sàng nặng hơn

Hình ảnh học

Tuổi của máu tụ được xác định dựa vào

biểu hiện trên hình ảnh cắt lớp vi tính Khối

máu tụ có đặt tính cong lồi và tăng tỷ trọng

khi ở giai đoạn cấp [3] Đôi khi khó phân

biệt khối máu tụ với khối u khó như

lymphoma hoặc áp xe ngoài màng tuỷ, nếu

không tiêm thuốc Khi đó, phim CHT là một

lựa chọn để đánh giá Trong 24 giờ đầu tiên

sau khởi phát, máu tụ ngoài màng tuỷ đồng

tính hiệu với tuỷ trên T1, và thường tăng tín

hiệu và đồng nhất trên T2 Trong 48 giờ đầu

tiên, khối máu tụ biểu hiện tăng tín hiệu cả

trên T1 và T2 [1, 11, 14, 15] Máu tụ mạn

tính trở nên giảm tín hiệu cả trên T1 và T2

[1] Chuổi xung xoá mở cũng được sử dụng

để phân biệt khối máu tụ với mở ngoài màng

tuỷ [15] Đôi khi máu đang chảy trong khối

máu tụ sẽ biểu hiện bắt thuốc ở vùng trung

tâm khi chụp phim có thuốc [15] Một số tác

giả lưu ý rằng đôi khi khối máu tụ biểu hiện bắt thuốc, nó có thể do sung huyết màng cứng hoặc sự dày lên của màng cứng [15] Trong trường hợp của chúng tôi, phim CHT đều biểu hiện đồng tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 Mặc dù thời gian chụp phim MRI là hơn 24h kể từ khi xuất hiện triệu chứng rối loạn thần kinh

Điều trị

Điều trị bảo tồn

Theo một số nghiên cứu, vài trường hợp

bị máu tụ ngoài màng tuỷ được điều trị bảo tồn thành công Tất cả những trường hợp này chỉ biểu hiện thiếu sót thần kinh ít khi thăm khám và cải thiện nhanh chóng [6, 12] Theo Groen [17], 84% trường hợp được điều trị bảo tồn hồi phục hoàn toàn Tuy nhiên, kết luận này không thể đại diện cho tất cả các trường hợp của MTNMTTP, vì nhiều BN trong nghiên cứu này chỉ biểu hiện triệu chứng nhẹ có thể chỉ chẩn đoán dựa vào hình ảnh học đơn thuần Những tổn thương của họ

có kích thước rất nhỏ vì vậy dẫn đến sai số Những trường hợp với triệu chứng nhẹ và không có hình ảnh của hiệu ứng khối lên tuỷ sống trên phim có thể điều trị bảo tồn thành công, nhưng các phẫu thuật viên thần kinh phải luôn biết rằng hậu quả của MTNMTTP

có thể nặng hơn khi có hiệu ứng khối và/hoặc chèn ép tuỷ Điều trị bảo tồn thường cho kết quả xấu, đặt biệt khi khối máu tụ chèn ép tuỷ cổ Trong vài trường hợp, trong suốt quá trình hồi phục của điều trị bảo tồn

sự diễn biến nặng hơn của thiếu sót thần kinh

có thể xảy ra và cần phải được phẫu thuật Sự hồi phục tự ý ở những BN bị MTNMTTP xảy ra khi khối máu tụ trải dài dọc khoang ngoài màng tuỷ đủ để không chèn ép tuỷ

[13] Quyết định điều trị bảo tồn luôn luôn

đầy nguy cơ với sự tăng đột ngột kích thước

khối máu tụ ngoài màng tuỷ và triệu chứng

nặng hơn và vì vậy làm cho kết quả cuối

cùng xấu hơn Điều trị không phẫu thuật là

hợp lý ở những bệnh nhân trẻ với thiếu sót

thần kinh ít hoặc ở những BN có đã hồi phục

tự ý trước khi thăm khám Nếu BN được điều

trị bảo tồn, thì cần phải được theo dõi sát với

việc thăm khám các dấu thần kinh liên tục và

chụp MRI sớm là bắt buộc Các BN biểu

hiện bất kì triệu chứng thần kinh nặng hơn

hoặc xuất hiện triệu chứng mới sẽ phải được

can thiệp phẫu thuật ngay [3, 4, 13] Trong

trường hợp thứ 2 của chúng tôi, BN chỉ rối

loạn cảm giác nhẹ, chưa thấy tổn thương

chức năng vận động nên được điều trị bảo

tồn Đồng thời chúng tôi cũng giải thích rõ

với BN và phải theo dõi sát triệu chứng lâm

sàng của ông ấy Sau khi chụp phim lần hai

thấy khối máu tụ biến mất sau 10 ngày nên

chúng tôi cho BN ra viện

Điều trị phẫu thuật

Lựa chọn phẫu thuật cho những bị

MTNMTTP thường là cắt bản sống một bên

hoặc toàn phần sau đó súc rửa và lấy máu tụ

Nếu có bệnh lý rối loạn đông máu, thì nó cần

được kiểm soát trước khi can thiệp ngoại

khoa [4, 15]

Có ba nghiên cứu đưa ra đánh giá chi tiết

kết quả phẫu thuật MTNMTTP [18-20]

Những yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến sự hồi

phục sau mổ là tầng thiếu sót thần kinh trước

mổ, mức độ nặng của thiếu sót thần kinh và

khoảng thời gian mổ Kết quả tốt hơn nếu tổn

thương không hoàn toàn khi so sánh với tổn

thương hoàn toàn Theo Liao CS [19] hồi

phục hoàn toàn sau một năm là 88.9% đối

với thiếu sót không hoàn toàn nhưng chỉ 37.5% đối với thiếu sót hoàn toàn Kết quả tương tự được tìm thấy trong những nghiên cứu khác [20]

Ngay khi được chẩn đoán, can thiệp ngoại khoa cấp cứu được đặt ra [2, 4, 21] Vài tác giả cho rằng để tối ưu cải thiện thần kinh, các BN nên được phẫu thuật giải áp trong vòng 12-48h sau khi có triệu chứng khởi phát [2, 7, 15] Nhưng, vài nghiên cứu thất bại trong việc chứng minh sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về kết quả khi chỉ dựa vào thời gian phẫu thuật khi có triệu chứng khởi phát [21] Nhiều tác giả đề nghị giải áp trong vòng 24-36h khi tổn thương thần kinh hoàn toàn và trong vòng 48h nếu tổn thương không hoàn toàn [5, 15] Dù vậy, kết quả lâu dài phụ thuộc vào tình trạng thần kinh của bệnh nhân trước mổ Đây là yếu tố tiên lượng quang trọng nhất [2, 3, 14, 21] Bn thứ nhất của chúng tôi bị tổn thương thần kinh ở mức Frankel B ở bên phải và Frankel C bên T và được mổ sau triệu chứng khởi phát khoảng 36h Có sự khác nhau về kết quả phẫu thuật giữa hai bên, bên tổn thương nặng hơn có thời gian hồi phục lâu hơn và hiệu quả kém hơn Điều này phù hợp với những ghi nhận trong y văn

Bệnh nhân biểu hiện triệu chứng nặng hơn trong khoảng thời gian ngắn hơn thường

do khối máu tụ lớn hơn; chúng liên quan đến kết quả xấu hơn, đặt biệt khi tổn thương kéo dài từ bốn đốt sống trở lên [3, 21] Thêm vào

đó, những bệnh nhân có phần cảm giác còn lại ít cho thấy tiên lượng xấu hơn so với những bệnh nhân bị chỉ mất ít cảm giác [3] Những vùng ít không gian trống cho tuỷ sống như cột sống ngực, làm cho khối máu tụ

không trải rộng được và do đó có tiên lượng

xấu hơn [3]

Nguyên nhân của thiếu sót thần kinh có

thể không chỉ liên quan đến sự chèn ép mà

còn do thứ phát sau phản ứng viêm [3] Vì

vậy, ngay cả nếu bệnh nhân biểu hiện ASIA

A hoặc đến muộn thì cũng phải được phẫu

thuật [4, 21] Nhiều nghiên cứu cho thấy

rằng một vài BN biểu hiện ASIA A có phục

hồi thậm chí trở về tình trạng ASIA E sau

can thiệp ngoại khoa [4, 14] Sự cải thiện có

khuynh hướng rõ rệt hơn ở những bệnh nhân

nhi [4]

Biến chứng và tử vong

Tử vong sau mổ tuỳ thuộc vào có hay

không có thiếu sót thần kinh hoàn toàn hay

không hoàn toàn Những bệnh nhân bị thiếu

sót hoàn toàn có tỷ lệ tử vong cao hơn [13]

Trong nhóm 35 bệnh nhân của Liao, tỷ lệ tử

vong liên quan đến bệnh là 5.7% và tỷ lệ

biến chứng là 2.9% [19] Trong nhóm bệnh

nhân của Lawton, tỷ lệ tử vong của cản thiệp

phẫu thuật là 3% [18]

IV KẾT LUẬN

Tóm lại, có thể kết luận rằng MTNMTTP

là cấp cứu ngoại khoa vì nó diễn tiến nhanh

và có thể gây thiếu sót thần kinh vĩnh viễn

Vì vập can thiệp phẫu thuật sớm cho kết quả

tốt hơn Vị trí thiếu sót thần kinh trước mổ và

mức độ nặng của nó và cũng như khoảng

thời gian can thiệp là các yếu tố quan trọng

ảnh hưởng đáng kể đến kết quả sau mổ Mặc

dù một vài yếu tố nguy cơ được cho là có

khả năng dẫn đến MTNMTTP nhưng vẫn

chưa rõ ràng Trường hợp của chúng tôi cũng

như một vài báo cáo cho thấy không có yếu

tố nguy cơ nào dẫn đến MTNMTTP Vì đây

là bệnh lý hiếm gặp nên việc nghiên cứu nguy cơ bên dưới thực sự khó khăn Vì vậy cần có thêm nhiều nghiên cứu với số lượng

BN lớn hơn để làm rõ thêm bệnh lý này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Al-Mutair A, Bednar DA Spinal epidural

hematoma J Am Acad Orthop Surg 2010;18:494-502

2 Bhat KJ, Kapoor S, Watali YZ, et al

Spontaneous epidural hematoma of spine associated with clopidogrel: A case study and review of the literature Asian J Neurosurg 2015;10:54

3 Salehpour F., Miaei F., Alavi SAN

Spontaneous Epidural Hematoma of cervical spine International Journal of Spine Surgery, Vol 12, No 1, 2018, pp 26–29

4 Figueroa J., DeVine JG., Spontaneous

spinal epidural hematoma: literature review Journal of Spine Surgery, Vol 3, No 1 March

2017

5 Yu J., Liu J He C., et al Spontaneous

spinal epidural hematoma: a study of 55 cases focused on the etiology and treatment strategy World Neurosurgery, Volume 98, February 2017, Pages 546-554

6 Lan T, Chen Y, Yang XJ, et al

Spontaneous spinal epidural haematoma J Ortho Trans 2015;3(3):152–156

7 Baeesa S Jarzem P., Mansi M., Bokhari

R Bassi M., Spontaneous Spinal Epidural

Hematoma: Correlation of Timing of Surgical Decompression and MRI Findings with Functional Neurological Outcome World Neurosurgery, Volume 122, February

2019, Pages e241-e247

8 Jackson R A case of spinal apoplexy

Lancet 1869;94(2392):5–6

9 Bain N A case of haematorrachis Br Med J

1897;2(1912):455