Đường mổ cắt phần trước xương đá (Kawase) trong phẫu thuật điều trị các khối u vùng góc cầu tiểu não và dốc nền

Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u vùng góc cầu tiểu não và dốc nền với đường mổ mài phần trước xương đá (Kawase). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 bệnh nhân u vùng góc cầu tiểu não và vùng dốc nền đã được điều trị phẫu thuật bằng đường mổ cắt phần trước xương đá được nghiên cứu hồi cứu, tại khoa PTTK 2 bệnh viện Việt Đức.

ĐƯỜNG MỔ CẮT PHẦN TRƯỚC XƯƠNG ĐÁ (KAWASE)

TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC KHỐI U VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO VÀ DỐC NỀN

Ngô Mạnh Hùng 1 , Nguyễn Đức Đông 1 , Nguyễn Lê Minh Tiến 1

TÓM TẮT 70

Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị phẫu

thuật u vùng góc cầu tiểu não và dốc nền với

đường mổ mài phần trước xương đá (Kawase)

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21

bệnh nhân u vùng góc cầu tiểu não và vùng dốc

nền đã được điều trị phẫu thuật bằng đường mổ

cắt phần trước xương đá được nghiên cứu hồi

cứu, tại khoa PTTK 2 bệnh viện Việt Đức

Kết quả: tuổi trung bình : 45,4± 10,3 (năm);

nam chiếm 42,85% Phân bố bệnh lý, bao gồm u

dây V (7 bn); u màng não góc cầu (6 bệnh nhân);

u màng não dốc nền (8 bệnh nhân) Có 17/21

trường hợp lấy hết u bằng một đường mổ

Kawase duy nhất (80,95%); 4 trường hợp còn lại

cần phải mổ thì hai hoặc sử dụng đường mổ kết

hợp 2 trường hợp có viêm màng não sau mổ,

được điều trị nội khoa 1 trường hợp liệt dây VI

sau mổ

Kết luận: đường mổ cắt phần trước xương

đá (Kawase) là một đường mổ an toàn, có hiệu

quả trong can thiệp các tổn thương vùng góc cầu

tiểu não và vùng dốc nền

Từ khoá: đường mổ Kawase; u vùng góc cầu

tiểu não; u dốc nền

1

Khoa Phẫu thuật Thần kinh II, Bệnh viện Hữu

nghị Việt Đức

Chịu trách nhiệm chính: Ngô Mạnh Hùng

Email: ngomanhhung2000@gmail.com

Ngày nhận bài: 9.10.2022

Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022

SUMMARY ANTERIOR PETROSECTOMY (KAWASE APPROACH) FOR THE RESECTION OF PONTOCEREBELLAR

AND CLIVAL TUMORS

Objectives: Assessment for result of the

anterior petrosectomy for the resection of pontocerebellar and clival tumors

Patients and methods: Twenty-one patients

of the cerebellar and clival tumors which surgically resected with anterior petrosectomy were retrospective study in Department of Neurosurgery 2- Viet Duc hospital

Results: mean age was 45,4± 10,3 (years);

male account for 42,85% The lesion was seven case of trigemial tumors; 6 patients of pontocerebellar menigioma, and 8 patients of clival mengioma There were seventeen cases who were surgically resected gross total with only anterior petrosectomy while four cases needed the second stage of surgery or combine approach There were two post-op meningitis patients who were completely cured with medical treatment One case had permanent palse of cranial nerve (VI) after surgery

Conclusions: Anterior petrosectomy, as

know as Kawase, approach is safe and usefulness for the resesction of cerebellar and clival tumors

Keywords: anteior petrosectomy; Kawase

approach; cerebellar tumors, clival tumors

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Đường mổ cắt phần trước xương đá (AP:

Anterior petrosectomy, hay còn gọi là đường

mổ Kawase) được mô tả đầu tiêu bởi House

vào những năm 1950 và được phổ biến và

chi tiết hơn bởi Kawase vào những năm 1990

[1] Đường mổ AP được chỉ định cho việc

tiếp cận các tổn thương ở phần giữa nền sọ,

bao gồm phần trên của dốc nền, đỉnh xương

đá, hố Meckel và phần sau xương đá-trên lỗ

tai trong, những vùng mà đường mổ dưới

chẩm-sau xoang sigma khó tiếp cận [2]

Cùng với đường mổ xuyên mê nhĩ, với

nhược điểm làm tổn thương khả năng nghe,

đường mổ AP giúp tiếp cận được mặt trước

của thân não Nghiên cứu này đánh giá kết

quả điều trị phẫu thuật các tổn thương vùng

góc cầu tiểu não và dốc nền với đường tiếp

cận từ hố giữa nền sọ qua đường mổ cắt bán

phần xương đá tại bệnh viện Việt Đức

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu 21 bệnh nhân u vùng

dốc nền và góc cầu tiểu não đã được điều trị

phẫu thuật bằng đường mổ AP trong thời

gian từ 1/2019 đến 6/2022 tại khoa PTTK 2

bệnh viện Việt Đức

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán u vùng dốc

nền, vùng góc cầu tiểu não

- Đường phẫu thuật bằng đường mổ AP đơn thuần hoặc phối hợp

- Có đủ hồ sơ bệnh án theo các tham số nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu

ở trên Các biến số nghiên cứu: tuổi; giới; triệu chứng lâm sàng; kích thước của khối u, phân loại vị trí của u theo giải phẫu; kết quả sau

mổ (lâm sàng và hình ảnh chẩn đoán) ở thời điểm 3 tháng

Các chỉ số nghiên cứu được thu thập, xử

lý bằng phần mềm SPSS và xử lý theo các thuật toán thống kê thông thường

Kỹ thuật cắt phần trước xương đá [1, 2]

- Bệnh nhân được gây mê toàn thân, đặt

tư thế đầu quay sang bên đối diện với bên tổn thương, kê gối ở vai Đặt tư thế đầu sao cho cung tiếp gò má ở vị trí cao nhất Chúng tôi thường đặt dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng để giảm thiếu chèn ép vào não khi tiến hành mài xương nền sọ

- Rạch da hình chữ U ở ngay phía trước-trên của lỗ tai ngoài, sau đó mở nắp xương sọ thái dương nền Sau khi mài phần xương thái dương, bộc lộ thái dương nền, chúng tôi bóc tách màng não thái dương để đi xuống phần trước của xương đá Đặt van vén não tự dừng

để bộc lộ các thành phần của tứ giác Kawase (hình 1) và tiến hành mài xương

Hình 1 Xác định tứ giác Kawase và mài cắt phần trước xương đá

Mở màng cứng (hình 2) để bộc lộ vùng hố sau-dốc nền và mặt trước thân não Sau khi

mở màng cứng, dây V được bộc lộ ở ngay chỗ mở xương Dây IV và VI được bộc lộ ở mép lều tiểu não và phức hợp dây VII-VIII nằm ở phần sâu của trường mổ

Hình 2 Mở màng cứng để bộc lộ vùng hố sau-góc cầu tiểu não và dốc nền

- Sau khi tiến hành lấy u, màng cứng được khâu đóng với mảnh cân cơ Chúng tôi thường bơm keo sinh học gia cố và lưu dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng trong 48h-72h (cho phép dịch não tuỷ chảy khoảng 150-200ml/ngày, tương đương 8-10ml/h)

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Dịch tễ - lâm sàng

Trong số 21 bệnh nhân trong nghiên cứu này, có 42,85% nam giới (nam giới: 9 ca; nữ: 12 ca) Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 45,4± 10,3 (dao động từ 19-69 tuổi) Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 10,5 3,5 tháng

Bảng 1 Triệu chứng lâm sàng

3.2 Phẫu thuật

Phẫu thuật được tiến hành với tần suất

tương đương nhau ở cả hai bên (bên phải: 10

ca và bên trái 11 ca) Có 17 trong số 21 bệnh

nhân được tiến hành phẫu thuật với đường

mổ AP đơn thuần, và 4 trường hợp sử dụng

đường mổ kết hợp với đường mổ sau xương

đá (đường mổ dưới chẩm, sau xoang

sigmoid

Chẩn đoán trước mổ bao gồm: 7 trường hợp u dây V; 6 trường hợp u màng não góc cầu tiểu não và 8 trường hợp u màng não dốc nền (petroclival meningioma) Toàn bộ các u này đều nằm ở các vị trí như đỉnh xương đá, mặt trước cầu não-thân não; u nằm ở góc cầu tiểu não xâm lấn ra hố sọ trước vào hố Meckel

Toàn bộ 21 bệnh nhân đều được chụp lại MRI sọ não kiểm tra sau mổ hoặc trong thời

gian theo dõi 100% số bệnh nhân đều được

lấy hết u

Theo dõi lâm sàng sau mổ: có 10 bệnh

nhân tê nửa mặt sau mổ (ở tháng thứ 3 sau

mổ) Không có bệnh nhân nào có liệt vận

động, liệt vận nhãn Hội chứng tiểu não được

cải thiện ở 15 trong số 17 bệnh nhân

Có 2 trường hợp có biến chứng viêm

màng não sau mổ, điều trị nội khoa 1 trường

hợp liệt dây VII sau mổ Không có biến

chứng dãn não thất sau mổ, phù não sau mổ

3.3 Kết quả giải phẫu bệnh

14 trường hợp có kết quả giải phẫu bệnh

là u màng não, 7 trường hợp có kết quả mô

bệnh học là u dây thần kinh (neurinoma)

100% số bệnh nhân có sự tương hợp giữa

chẩn đoán trước mổ và kết quả mô bệnh học

sau mổ

IV BÀN LUẬN

Tiếp cận các khối u vùng dốc nền và góc

cầu tiểu não kinh điển thường từ phía sau,

qua đường mổ dưới chẩm-sau xoang

sigmoid Đường mổ AP được phát triển như

một lựa chọn bổ xung tiếp cận đến nền sọ bằng cách tạo ra một hành lang đi qua xương

hố giữa nền sọ để vào mặt trước của thân não Đường mổ này được chỉ định cho các tổn thương ở đỉnh xương đá, dốc nền (clivus) hoặc các tổn thương nằm ở dưới lều tiểu não xong ở trên phức hợp dây VII-VIII

Ngoài đường mổ sau xoang sigmoid, đường mổ khác cũng tiếp cận với vùng đỉnh xương đá và dốc nền là đường mổ cắt phần sau của xương đá (bao gồm đường mổ qua

mê nhĩ, qua ốc tai, sau mê nhĩ) cũng thường được sử dụng (hình 1)

Ưu điểm lớn nhất của đường mổ AP là cho phép tiếp cận với tổn thương mà hầu như không đi qua các cấu trúc mạch máu thần kinh nào quan trọng [3] Khác với đường mổ sau xoang sigmoid, phẫu thuật viên cần phải

đi qua các dây V, phức hợp VII-VIII và cần phải vén tiểu não rất nhiều vào trong để có thể tiếp cận được với vùng đỉnh xương đá Ngoài ra, sự căng quá mức của các tĩnh mạch khi vén tiểu não cũng là một trong những hạn chế của đường mổ sau xoang sigmoid [4]

Hình 1 Các đường tiếp cận đỉnh xương đá-dốc nền

(1) Kawase từ phía trước; (2) qua xương

đá (xuyên mê nhĩ, xuyên ốc tai) từ phía

ngoài; và (3) sau xoang sigmoid từ phía sau

Đường mổ cắt phần sau xương đá

(posterior petrosectomy) bao gồm các đường

mổ qua mê nhĩ, qua ốc tai cũng cho phép tiếp

cận trực tiếp vào vùng đỉnh xương đá và dốc

nền, mặt trước của thân não Tuy nhiên, với

cả hai đường mổ này, chức năng thính giác

của bệnh nhân buộc phải bị hy sinh Chính vì

vậy, đường mổ cắt phần trước xương đá (AP)

trở nên phổ biến ngay sau công trình của

Kawase [4]

Đường mổ AP cũng có một số hạn chế

nhất định Trước hết, đây là một đường mổ

được Zannation cho là “một kỹ thuật khó để

tiếp cận tầng giữa nền sọ qua đường mở nắp

sọ” [5] Nó đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm

vững giải phẫu ở vùng này Hơn nữa, làm

việc trong một phẫu trường rất nhỏ hẹp cũng

là một trong những khó khăn của đường mổ

này Đóng màng cứng sau khi lấy bỏ tổn

thương cũng là một thách thức đối với phẫu

thuật viên, có thể dẫn đến nguy cơ dò dịch

não tuỷ và viêm màng não do tiếp xúc với

các thành phần của tai giữa (nếu có bất

thường giải phẫu) [2, 3]

Có hai biến thể của đường mổ AP: đường

ngoài màng cứng và trong màng cứng

Đường mổ AP kinh điển, như Kawase công

bố, là đường mổ cắt bỏ phần trước xương đá

ở ngoài màng cứng Với những hạn chế đã

mô tả ở trên, Vajkoczy và cộng sự đã đề xuất

phương pháp cắt phần trước xương đá bằng

đường trong màng cứng [6] Theo các tác giả này, đường mổ trong màng cứng với sự kết hợp của hệ thống định vị thần kinh sẽ làm giảm thời gian phẫu thuật, kỹ thuật đơn giản

và “quen thuộc” hơn với nhiều phẫu thuật viên Tỉ lệ dò dịch não tuỷ sau mổ cũng thấp hơn so với đường mổ ngoài màng cứng kinh điển

Đường mổ AP có thể sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp trong những trường hợp tổn thương nằm ở vùng dốc nền và xuống thấp (dưới lỗ tai trong) [7] Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 trường hợp đã phải sử dụng đường mổ kết hợp (với đường mổ sau xoang sigmoid) để tiếp cận với các tổn thương nằm

ở phía dưới của lỗ tai trong Một số tác giả khuyến cáo dùng hai đường mổ này ở hai lần

mổ riêng biệt, tuy nhiên hầu hết các tác giả đều sử dụng đường mổ kết hợp và lấy bỏ tổn thương trong một lần mổ [8]

Các biến chứng có thể gặp với đường mổ

AP bao gồm: chảy máu, dập não, dò dịch não tuỷ và động kinh [3] Tuy nhiên các thông báo hiện nay cho thấy đường mổ này không làm tăng tỉ lệ các biến chứng này so với các phẫu thuật thông thường Tỉ lệ biến chứng chung được thông báo là 17% [3] (nghiên cứu của chúng tôi với số lượng chưa nhiều

có 10% biến chứng viêm màng não) Tỉ lệ dò dịch não tuỷ được công bố là khoảng 4% Chúng tôi không gặp trường hợp nào dò dịch não tuỷ, bởi 100% số bệnh nhân của chúng tôi được đặt dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng

và lưu dẫn lưu 3-4 ngày sau mổ

V KẾT LUẬN

Đường mổ cắt phần trước xương đá được

chỉ định cho các trường hợp tổn thương nằm

ở đỉnh xương đá, vùng dốc nền, và vùng góc

cầu tiểu não ở phía trước của thân não Đây

là đường mổ an toàn, hữu hiệu song cần có

kinh nghiệm và hiểu biết về giải phẫu của hố

giữa nền sọ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Kawase, T., R Shiobara, and S Toya,

Anterior transpetrosal-transtentorial approach

for sphenopetroclival meningiomas: surgical

method and results in 10 patients

Neurosurgery, 1991 28(6): p 869-75;

discussion 875-6

2 Roche, P.H., V.F Lubrano, and R

Noudel, How I do it: epidural anterior

petrosectomy Acta Neurochir (Wien), 2011

153(6): p 1161-7

3 Van Gompel, J.J., et al., Anterior

Petrosectomy: Consecutive Series of 46 Patients with Attention to Approach-Related Complications J Neurol Surg B Skull Base,

2015 76(5): p 379-84

4 Aum, D., M.S Rassi, and O Al-Mefty,

Petroclival meningiomas and the petrosal

approach Handb Clin Neurol, 2020 170: p

133-141

5 Zanation, A.M., et al., Endoscopic endonasal surgery for petrous apex lesions

Laryngoscope, 2009 119(1): p 19-25

6 Ichimura, S., et al., Intradural anterior

transpetrosal approach Neurosurg Rev,

2016 39(4): p 625-31

7 Hanakita, S., et al., How I do it: combined

petrosectomy Acta Neurochir (Wien), 2019

161(11): p 2343-2347

8 Shibao, S., et al., Anterior Transpetrosal

Approach Combined with Partial Posterior Petrosectomy for Petroclival Meningiomas with Posterior Extension World Neurosurg,

2015 84(2): p 574-9