Bài viết trình bày đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm điều trị bệnh Cushing tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu trên 32 trường hợp được chẩn đoán bệnh Cushing dựa vào triệu chứng lâm sàng, cộng hưởng từ và các xét nghiệm sinh hóa; được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật lấy u nội soi qua đường mũi xoang bướm tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2021.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH CUSHING BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA ĐƯỜNG MŨI XOANG BƯỚM
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Nguyễn Thành Nam 1 , Nguyễn Thanh Xuân 2
TÓM TẮT 61
Đặt vấn đề: đánh giá kết quả điều trị bệnh
Cushing bằng phương pháp phẫu thuật nội soi
qua đường mũi xoang bướm Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt
ngang hồi cứu và tiến cứu trên 32 trường hợp
được chẩn đoán bệnh Cushing dựa vào triệu
chứng lâm sàng, cộng hưởng từ và các xét
nghiệm sinh hóa; được điều trị bằng phương
pháp phẫu thuật lấy u nội soi qua đường mũi
xoang bướm tại bệnh viện Việt Đức từ tháng
01/2018 đến tháng 12/2021 Kết quả: tuổi trung
bình 43,06±13,2; tỉ lệ nữ/nam: 7/1
Microadenoma chiếm 62,5%, Macroadenoma
chiếm 37,5% Kết quả: tỷ lệ tăng cortisol máu
giảm từ 78,13% xuống 46,88% Biến chứng:
25% rối loạn điện giải; 12,5% đái nhạt; 9,38% có
chảy máu mũi; 6,25% rò dịch mũi; 3,13% giãn
não thất cấp; tổn thương tuyến yên lành chiếm
18,75% Thời gian nằm viện trung bình
8,81±6,76 ngày Tái khám sau mổ 3 tháng:
61,54% cải thiện kiểu hình Kết luận: Phẫu thuật
nội soi qua đường mũi xoang bướm thể hiện
nhiều ưu điểm, an toàn, hiệu quả trong điều trị
bệnh Cushing
1
Bệnh viện Việt Đức
2
Trung tâm PTTK Bệnh viện Việt Đức
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thanh Xuân
Email: drxuan.vd@gmail.com
Ngày nhận bài: 5.10.2022
Ngày phản biện khoa học: 12.10.2022
Từ khoá: u tuyến yên, bệnh Cushing, phẫu
thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm
SUMMARY OUTCOMES OF ENDOSCOPIC ENDONASAL TRANSSPHENOIDAL SURGERY FOR CUSHING DISEASE
AT VIET DUC HOSPITAL
Objective: To analyze results of endoscopic
transsphenoidal surgery in patients with
Cushing’s disease Methods: Retrospective and
prospective study on 32 cases with Cushing's disease confirmed based on clinical features, magnetic resonance imaging, laboratory findings and treated by endoscopic transsphenoidal surgery at Viet Duc Hospital from January 2018
to December 2021 Results: The mean age was
43,06±13,2 years The ratio of female to male: 7/1 The ratio of Microadenoma to Macroadenoma: 5/3 Results: the rate of incidence of hypercortisolism decreased from 78,13% to 46,88% Surgical complications included symptomatic hyponatremia (25%), transient diabetes insipidus (12,5%), epistaxis (9,38%), cerebrospinal fluid leak (6,25%), hydrocephalus (3,13%), pituitary injury (18,75%) 61,54% showed better changes in phenotype when re-examination after 3 months
Conclusion: endoscopic transsphenoidal pituitary surgery showed advantages such as safety and efficacy for Cushing’s disease treatment
Keywords: pituitary adenomas, Cushing's
Trang 2I ĐẶT VẤN ĐỀ
(Adrenocorticotropic hormone) có nguồn gốc
từ các tế bào ưa kiềm (corticotrophs) ở thuỳ
trước tuyến yên[5] Hầu hết chúng tiết quá
nhiều ACTH dẫn đến tình trạng tăng tiết quá
mức nhóm hormone glucocorticoid của tuyến
vỏ thượng thận trong thời gian dài hay bệnh
Cushing Để chẩn đoán bệnh trước tiên cần
xác định bệnh nhân có hội chứng Cushing
không chủ yếu vào tình trạng lâm sàng điển
hình kết hợp các xét nghiệm sinh hóa máu
Hội chứng Cushing điển hình gồm có: béo
trung tâm, yếu cơ/teo cơ gốc chi, khuôn mặt
“mặt trăng”, da mỏng, rạn da ở bụng, mông,
đùi Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp xác
định hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH
hay không và/hoặc nguyên nhân tăng tiết
ACTH đến từ khối u tuyến yên hay khối u
lạc chỗ
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là giúp
xác định khối u tuyến yên, từ đó chẩn đoán
bệnh Cuhsing Đặc điểm của Microadenoma
(<1cm) trên phim chụp cộng hưởng từ
(CHT): thường đồng tín hiệu (47% trường
hợp[2]) hoặc giảm tín hiệu rất nhẹ so với
tuyến yên lành trên xung T1, còn trên chuỗi
xung có tiêm chất tương phản thì thể hiện
vùng bắt thuốc muộn và không đồng nhất[1]
Macroadenoma (>1cm) có đặc điểm khá
tương đồng nhưng tính chất bắt thuốc thường
sớm hơn và đa dạng hơn Microadenoma[4],
có thể xuất hiện các vách, hoặc nang chảy
máu trong u Với các khối u khổng lồ
(>5cm), phim chụp CHT còn cho biết mức
độ xâm lấn xoang hang, xoang bướm, dốc
nền, bể dịch trên yên, mức độ chèn ép giao
thoa thị giác[5] Khi so sánh với chụp CHT
1.5T, chụp CHT 3.0 T thậm chí còn thể hiện
độ nhạy hơn gấp đôi (67-70%) so với 30%[3];
độ đặc hiệu cũng vượt trội (84% so với 58%)[7]
Hiện nay, phẫu thuật loại bỏ khối u tuyến yên được xem là phương pháp điều trị chính nhờ có ưu điểm khả năng lấy u tốt, tỉ lệ biến chứng thấp, rút ngắn thời gian phẫu thuật[5]
Về mặt kĩ thuật, phẫu thuật nội soi lấy u tuyến yên nói chung và điều trị bệnh Cushing không có gì khác biệt Tuy nhiên, yêu cầu đối với điều trị bệnh Cushing nói riêng là phải lấy được toàn bộ tổn thương, bởi nếu như để sót một phần nhỏ u thì tỉ lệ tái phát sau mổ cũng rất cao[2] Cùng với đặc điểm đa
số u thường nhỏ (Microadenoma), khó phát hiện ngay cả trong mổ, việc bảo tồn các cấu trúc quan trọng, đặc biệt là tuyến yên lành không hề dễ dàng Nói chung phẫu thuật cắt
u nội soi qua đường mũi xoang bướm điều trị bệnh Cushing hiện vẫn còn là thách thức nhất là với những phẫu thuật viên trẻ Từ đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá kết phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm điều trị bệnh Cushing tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu tại trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, bệnh viện Việt Đức Thời gian: từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2021 Đối tượng tham gia: 32 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Cushing dựa vào:
- Lâm sàng: bệnh nhân có kiểu hình Cushing đặc trưng
- Phim chụp cộng hưởng từ sọ não: khối
u vùng hố yên (bao gồm Microadenoma và Macroadenoma) Trường hợp không thấy khối u trên cộng hưởng từ thì dùng xét nghiệm máu tĩnh mạch xoang đá dưới để chẩn đoán
Trang 3- Bệnh nhân được phẫu thuật lấy u bằng
phương pháp nội soi qua đường mũi xoang
bướm, kết quả mô bệnh học sau mổ phù hợp
với u tuyến yên tăng chế tiết ACTH
Đánh giá kết quả:
- Dựa vào mức độ lấy u qua phim chụp
lại sau mổ
- Đánh giá tỉ lệ các biến chứng sớm sau
phẫu thuật như chảy máu mũi, rối loạn điện
giải, đái tháo nhạt, viêm màng não, giãn não thất
- Đánh giá thuyên giảm dựa vào nồng độ Cortisol máu: trước mổ tăng mà sau mổ nồng
độ Cortisol về bình thường hoặc thấp thì bệnh nhân được tính là thuyên giảm bệnh
- Đánh giá cải thiện về ngoại hình bệnh nhân so với trước mổ ở thời điểm đến khám lại tối thiểu là 3 tháng
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi có tổng 32 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 43,06±13,2; nam giới gồm có 4 bệnh nhân (12,5%), nữ giới có 28 bệnh nhân (87,5%), tỉ lệ nữ/nam: 7/1 Trong
số đó có 20 trường hợp Microadenoma (62,5%,) còn lại 12 trường hợp Macroadenoma (37,5%), tỉ lệ Microadenoma/Macroadenoma: 5/3
Hình 1: Gương mặt điển hình của bệnh nhân mắc bệnh Cushing:
Trang 4- Triệu chứng hay gặp nhất là thay đổi kiểu hình dạng Cushing với 26 trường hợp chiếm 81,25% Không phải trường hợp nào cũng có triệu chứng thay đổi ngoại hình dạng Cushing điển hình
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
- Có 14/32 bệnh nhân có biểu hiện liên quan đến rối loạn tâm thần như suy sụp, mệt mỏi kèm ngủ nhiều, cáu gắt… chiếm 43,75% Có 14/32 bệnh nhân có biểu hiện đau đầu chiếm 43,75% Có 10/32 bệnh nhân có vấn đề về thị lực, thị trường ở các mức độ khác nhau, chiếm 31,25% Ít gặp nhất là nhóm triệu chứng liên quan đến rối loạn nội tiết-sinh dục với 5 bệnh nhân chiếm 15,63%
Hình 2:
A: Microadenoma: khối u với kích thước dưới 4x6mm bên trái thùy trước tuyến yên; B: Macroadenoma: kích thước trên 35x32mm xâm lấn xoang hang 2 bên chủ yếu bên phải
- Tất cả các 20/20 bệnh nhân microadenoma đều có hội chứng Cushing điển hình bao gồm: béo phì trung tâm, teo cơ gốc chi, rạn da, rậm lông, và dễ bị bầm tím, da mỏng, mặt tròn… chiếm tỉ lệ 100% Trong khi ở nhóm macroadenoma chỉ có 6/12 bệnh nhân hội chứng Cushing, chiếm 50%, còn lại 6 bệnh nhân có ngoại hình hoàn toàn bình thường hoặc không đầy đủ các đặc điểm của hội chứng Cushing, chiếm 50%
Trang 5Hình 3: A: Trước mổ: Microadenoma kích thước 4x6mm bên trái thùy trước tuyến yên; B: Hình ảnh sau mổ không còn tổ chức ngấm thuốc trên phim chụp cộng hưởng từ
3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm điều bệnh nhân Cushing
Trang 6- Biến chứng sau mổ hay gặp nhất là rối
loạn điện giải trên xét nghiệm sinh hóa máu
với 8 trường hợp chiếm 25% Rò dịch não
tủy qua mũi với 2 trường hợp chiếm 6,25%;
chảy máu mũi, ngạt mũi với 3 trường hợp
chiếm 9,38% Có 4/32 bệnh nhân xuất hiện
đái nhạt chiếm 12,5% Có 1 trường hợp phát hiện giãn não thất cấp tính sau mổ chiếm 3,13% Không có trường hợp nào gặp các biến chứng nặng như viêm màng não, chảy máu não thất, hôn mê hay tử vong
- Trong các trường hợp Macroadenoma có 4/12 trường hợp chụp lại không còn thấy tổn thương tồn dư chiếm 33,33%; 4 trường hợp thấy khối u sau mổ nhưng kích thước không đáng
kể chiếm 33,33% Có 4 bệnh nhân trên phim chụp sau mổ thấy khối u còn phần lớn chiếm 33,33%
- Chúng tôi sử dụng Cortisol huyết thanh như 1 tiêu chí đánh giá, thuyên giảm đc định nghĩa là có mức độ Cortisol sau mổ giảm về mức bình thường hoặc thấp Áp dụng tiêu chuẩn trên thì 21/25 bn đạt được thuyên giảm sau mổ chiếm 84% Tính riêng ở nhóm Microadenoam thấy có 83,33% bệnh nhân đạt đc thuyên giảm và tỷ lệ này ở nhóm Macro là 85,71%
Trang 7- Trong 26 bệnh nhân có hội chứng Cushing điển hình, khám lại đánh giá sau mổ trên 3 tháng có 16/26 có cải thiện về ngoại hình ở các mức độ khác nhau, đạt tỷ lệ 61,54% Riêng trong nhóm microadenoma, có 12/20 bệnh nhân có cái thiện về ngoại hình, chiếm 60%; tương
tự có 4/6 bệnh nhân ở nhóm macroadenoma chiếm 66,67%
Hình 4: Hình ảnh trước mổ và khi khám lại 6 tháng sau mổ
IV BÀN LUẬN
- Trong nhóm nghiên cứu nam giới chỉ
chiếm 12,5% trong khi nữ giới chiếm 87,5%;
tỉ lệ nam:nữ = 1:7 Sự khác biệt về giới tính
có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Sự khác biệt
này phù hợp với các nghiên cứu khác trước đây: tỉ lệ bệnh nhân nữ trong nghiên cứu của Lonser RR7 chiếm 75% hoặc kết quả nghiên cứu của Hélène Cebula với tỉ lệ nam:nữ xấp
xỉ 1:4,47
Trang 8- Toàn bộ 20/20 bệnh nhân
microadenoma đều có biểu hiện lâm sàng của
hội chứng Cushing; trong khi chỉ 6/12 bệnh
nhân macroadenoma có đặc điểm này Tỷlệ
có biểu hiện hội chứng Cushing ở nhóm
microadenoma cao hơn đáng kể so với nhóm
macroadenoma (p<0,05) Các nghiên cứu của
Mehta và Swearingen[6] cũng có nhận định
tương tự, khi cho rằng có sự liên quan giữa
các khối u microadenoma với biểu hiện lâm
sàng hội chứng Cushing
- Số bệnh nhân có xét nghiệm cortisol
máu tăng cao sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa
so với trước phẫu thuật (46,88% so với
78,13%) Chúng tôi hiện đang sử dụng tiêu
chí nồng độ cortisol huyết thanh 497 nmol/l
là mức giới hạn trên của bình thường Lưu ý
là các trường hợp có nồng độ cortisol tăng
cao sau khi bệnh nhân phải dùng bổ sung
hydrocortisol (đường tĩnh mạch hoặc đường
uống) sau mổ do đã phát hiện tình trạng suy
thượng thận/suy tuyến yên thì không tính vào
nhóm này Tính riêng ở nhóm các bệnh nhân
có tình trạng cường cortisol máu thì nhận
thấy có 83,33% bệnh nhân microadenoma và
85,71% nhóm macroadenoma đạt được
thuyên giảm sau mổ So sánh với các nghiên
cứu trước đây thì nhận thấy thay đổi đáng kể
có thể phản ánh sự kết hợp của các định
nghĩa khác nhau về thuyên giảm, theo dõi,
lựa chọn bệnh nhân và phẫu thuật Ví dụ, tỷ
lệ thuyên giảm cao nhất (97%) xuất hiện
trong một báo cáo mà các khối u trong phẫu
thuật đều được xác định rõ[8] Ngược lại, các
nghiên cứu với tỷ lệ thuyên giảm thấp hơn
75% bao gồm một số lượng lớn bệnh nhân
macroadenoma và/hoặc khối u xâm lấn của xoang hang Hầu hết nhưng không phải tất cả các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có khối u nhỏ hơn có xu hướng đạt được tỷ lệ thuyên giảm cao hơn
- Rò dịch não tủy sau mổ có thể được xác nhận chỉ bằng lâm sàng hoặc với xét nghiệm protein Tau (chỉ có trong dịch não tủy chứ không có trong dịch mũi) Trong nghiên cứu chúng tôi quan sát thấy 2 trường hợp chảy dịch não tủy trong mổ, trong số đó có 1 trường hợp dịch não tủy chảy nhanh và mạnh chiếm 3,13%, trường hợp còn lại dịch não tủy chỉ chảy chậm, rỉ rả (3,13%) Các lựa chọn kiểm soát bao gồm 2-3 ngày chuyển hướng dịch não tủy thông qua một dẫn lưu thắt lưng (để trong 7-10 ngày) với kháng sinh phổ rộng để tránh viêm màng não Rò dịch não tủy dai dẳng và không đáp ứng với điều trị nội sẽ cần phẫu thuật đánh giá lại tìm đường rò và khâu kín Cách tiếp cận này có thể được khuyến khích, vì nó tăng tốc độ hồi phục, giảm thời gian nằm viện và có thể làm giảm nguy cơ viêm màng não[6] Cả 2 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều được điều trị nội khoa và và không còn chảy dịch qua mũi ở thời điểm ra viện So sánh với các nghiên cứu trước đây thì thấy tỉ lệ rò dịch não tủy sau mổ đều không cao, theo Liu J.K
và cộng sự (2012)chỉ có 4/136 bệnh nhân bị chảy dịch não tủy qua mũi sau mổ chiếm 4,4%; hoặc như Agam Matthew S và cộng
sự (2019) thì tỉ lệ rò dịch não tủy ở cả nhóm phẫu thuật nội soi qua mũi-xoang bướm và vi phẫu thuật có sự khác biệt không đáng kể, trung bình 2,6%
Trang 9- Phẫu thuật có thể dẫn đến suy giảm cả
chức năng hormone thùy trước và sau Suy
tuyến yên dài hạn, được định nghĩa là thay
thế hormone của ít nhất một trục tuyến yên,
xảy ra ở 1-25% bệnh nhân trong hầu hết các
loạt Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới
11/32 bệnh nhân sau mổ cần được bổ sung
hydrocortisol sau mổ chiếm 34,38%, chủ yếu
liên quan đến nhóm microadenoma cần phải
cắt bỏ một phần tuyến yên lành trong mổ
(8/16 bệnh nhân) Sự thay đổi giữa các
nghiên cứu có thể được giải thích một phần
bởi sự khác biệt về kỹ thuật mổ và thời gian
xét nghiệm sau phẫu thuật Ngay cả các trung
tâm có kinh nghiệm cũng khác nhau trong
việc quản lý thay thế cortisol sau phẫu thuật
Việc điều trị thay thế glucocorticoid thường
xuyên có thể làm cho việc xác định thuyên
giảm khó khăn hơn, nhưng giảm thiểu nguy
cơ suy nhược trong môi trường ngoại trú
Nhiều tác giả cho rằng hạ huyết áp không
đáp ứng với bù dịch IV nên được điều trị tích
cực bằng hydrocortisone liều cao để tránh
cơn suy thượng thận cấp Theo quan điểm
chúng tôi, nồng độ cortisol nên được theo dõi
cẩn thận sau mổ ít nhất 7 ngày để bổ sung
cho những trường hợp có thiếu hụt mà không
cần thiết phải chỉ định ở tất cả các bệnh nhân
vì có thể ảnh hưởng đến quá trình thuyên
giảm của bệnh
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1
trường hợp đái tháo nhạt (SIADH) sau mổ
chiếm 3,13% Các nghiên cứu chỉ ra rằng
bệnh đái tháo nhạt sau phẫu thuật thoáng qua
không phải là hiếm, nhưng đái nhạt vĩnh viễn
thường ít gặp hơn và có thể được kiểm soát
bằng Vasopressin một cách ngắt quãng Trong tất cả các trường hợp đều được khuyến cáo theo dõi nồng độ Natri huyết thanh trong 10-14 ngày sau phẫu thuật để tầm soát hậu quả rối loạn điện giải của SIADH Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng sau mổ hay gặp nhất là rối loạn điện giải trên xét nghiệm sinh hóa máu với 8 trường hợp chiếm 25% Biến chứng này có thể liên quan đến các đái tháo nhạt thoáng qua hoặc không và đều được kiểm soát bằng điều trị nội khoa
- Phẫu thuật lấy u tuyến yên nội soi qua đường mũi xoang bướm đã được nhiều nghiên cứu từ cả các tác giả trong và ngoài nước, các ưu điểm có thể kể ra như cách tiếp cận an toàn, ít xâm lấn trong khi vẫn mang lại hiệu quả cao[2], rút ngắn thời gian mổ, tỉ lệ biến chứng thấp, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, rút ngắn thời gian và chi phí nằm viện[5] Tuy nhiên đây vẫn được xem là kỹ thuật mổ không dễ để triển khai do đòi hỏi dụng cụ phẫu thuật phức tạp cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên Mặc dù tỉ lệ biến chứng thấp nhưng một số khi xảy ra lại rất nặng nề, ví dụ như tổn thương xoang hang-động mạch cảnh trong mổ, tổn thương cuống tuyến yên, rò dịch não tủy có thể gây nhiều khó khăn với các phẫu thuật viên trẻ ít kinh nghiệm
V KẾT LUẬN
- Bệnh Cushing chủ yếu gặp ở nữ giới, có đặc điểm lâm sàng rất đặc trưng về kiểu hình Để chẩn đoán xác định cần kết hợp lâm
Trang 10cộng hưởng từ Trong đó nhóm nghiên cứu
khuyến cáo chụp phim cộng hưởng từ với độ
phân giải cao (3.0 T trở lên) để tránh việc bỏ
sót những tổn thương u vùng hố yên đặc biệt
là Microadenoma
- Về mặt điều trị, phẫu thuật lấy u là
phương pháp điều trị chính và phẫu thuật nội
soi đã thể hiện được các ưu điểm như tỉ lệ
biến chứng thấp, khả năng hồi phục nhanh
hơn, rút ngắn thời gian nằm viện trong khi
vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Buchfelder M, Nistor R, Fahlbusch R,
Huk WJ The accuracy of CT and MR
evaluation of the sella turcica for detection of
adrenocorticotropic hormone-secreting
adenomas in Cushing disease AJNR Am J
Neuroradiol 1993;14:1183–90
2 Daniel M PreveDello, M.D., NaDer
Pouratian, M.D., Management of Cushing’s
disease: outcome in patients with
microadenoma detected on pituitary
magnetic resonance imaging Journal of
Neurosurg 109:751–759, 2008
3 Erickson D, Erickson B, Watson R, et al 3
Tesla magnetic resonance imaging with and
without corticotropin releasing hormone
stimulation for the detection of microadenomas in Cushing’s syndrome Clin Endocrinol (Oxf) 2010;72(6):793–9
4 FitzPatrick M, Tartaglino LM, Hollander
MD, Zimmerman RA, Flanders AE
Imaging of sellar and parasellar pathology Radiol Clin North Am 1999;37:101–21 x
5 Samuel S Shin, M.D., Ph.D., Paul A Gardner, M.D Endoscopic Endonasal
Approach for ACTH- Secreting Pituitary Adenomas: Outcomes and Analysis of Remission Rates and Tumor Biochemical Activity with Respect to Tumor Invasiveness World Neurosurgery 2015 doi: 10.1016/j.wneu.2015.07.065
6 Swearingen and B.M.K Biller (eds.),
Cushing’s Disease, Endocrine Updates, DOI 10.1007/978-1-4614-0011-0, © Springer Science+Business Media, LLC 2011
7 Wolfsberger S, Ba-Ssalamah A, Pinker K,
et al Application of three-tesla magnetic
resonance imaging for diagnosis and surgery
of sellar lesions J Neurosurg 2004;100: 278–86
8 Jagannathan J et al Outcome of using the
histological pseudocapsule as a surgical capsule in Cushing disease J Neurosurg 2009;111:531–9