Biến chứng sau phẫu thuật điều trị động kinh kháng thuốc do tổn thương thuỳ thái dương

Bài viết Biến chứng sau phẫu thuật điều trị động kinh kháng thuốc do tổn thương thuỳ thái dương mô tả biến chứng sau phẫu thuật 35 trường hợp điều trị động kinh kháng thuốc do tổn thương thuỳ thái dương tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 5/2018 đến 9/2022.

BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH KHÁNG THUỐC

DO TỔN THƯƠNG THUỲ THÁI DƯƠNG

Trần Đình Văn 1 , Đồng Văn Hệ 2 , Vũ Văn Hoè 1 , Nguyễn Thành Bắc 1 , Nguyễn Xuân Phương 1

TÓM TẮT 62

Mục tiêu: Mô tả biến chứng sau phẫu thuật

35 trường hợp điều trị động kinh kháng thuốc do

tổn thương thuỳ thái dương tại Bệnh viện Việt

Đức từ tháng 5/2018 đến 9/2022 Đối tượng và

phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu kết

hợp tiến cứu, theo dõi dọc tất cả bệnh nhân được

chẩn đoán động kinh kháng thuốc được phẫu

thuật tại Bệnh viện Việt Đức Kết quả: Tỉ lệ biến

chứng sau phẫu thuật là 17.14% (6/35) trong đó:

8.57% (3/35) viêm màng não; 5.71% (2/35)

nhiễm trùng phần mềm vết mổ; 2.86% (1/35) liệt

khu trú; không gặp các biến chứng khác như: bán

manh, thất ngôn Không có trường hợp nào tử

vong

Kết luận: Phẫu thuật động kinh kháng thuốc

do tổn thương thuỳ thái dương là phẫu thuật an

toàn và rất hiệu quả, với tỷ lệ biến chứng thấp và

hồi phục hoàn toàn Không gặp trường hợp nào

tử vong

Từ khoá: biến chứng, phẫu thuật động kinh,

cắt chọn lọc hạnh nhân - hải mã, cắt tổn thương

1

Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh- Học viện Quân y

2

Khoa Phẫu thuật Thần kinh 1–Bệnh viện Việt Đức

Chịu trách nhiệm chính: Trần Đình Văn

Email: tranvanpttk@gmail.com

Ngày nhận bài: 6.10.2022

Ngày phản biện khoa học: 13.10.2022

Ngày duyệt bài: 31.10.2022

SUMMARY SURGICAL COMPLICATIONS IN INTRACTABLE LESIONAL TEMPORAL LOBE EPILEPSY

SURGERY

Objective: To describe postoperative complications of 35 cases of drug-resistant epilepsy due to the lesional temporal lobe at Viet Duc Hospital from May 2018 to September 2022

Subjects and research methods: prospective

description combined with retrospective, longitudinal follow-up of all patients diagnosed with intractable lesional temporal lobe epilepsy undergoing surgery at Viet Duc Hospital

Results: Overall complication rate was found to

be 17.14% (6/35) whereas 8.57% (3/35) meningitis; 5.71% (2/35) superficial wound infections; 2.86% (1/35) paresis; No other complications such as visual field defects, or aphasia Fortunately, the persistent complication rate was 0%, and there was no mortality

Conclusion: Surgical treatment of intractable lesional temporal lobe epilepsy is safe and very effective, with a low complication rate

Keywords: Surgical complication, epilepsy,

amygdalohippocampectomy selective, lesionectomy

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỉ lệ mắc động kinh tại Việt Nam là 44.8/100 000 người (95% CI 30.6-59) Tỉ lệ động kinh kháng thuốc chiếm 20% - 30% tổng số người bệnh động kinh[2] Động kinh

thuỳ thái dương là dạng động kinh thường

gặp nhất chiếm 80%[3] và có tỉ lệ kháng

thuốc cao nhất[4] Theo Weibe, tiêu chuẩn

chẩn đoán động kinh kháng thuốc khi có ít

nhất 1 cơn động kinh hàng tháng trong vòng

1 năm qua mặc dù đã dùng ít nhất 2 loại

thuốc chống động kinh và một trong số thuốc

đó là carbamazepine, phenytoin hoặc

valproic acid[5] Tổn thương thuỳ thái dương

gây động kinh kháng thuốc chiếm 82.7%

trong đó hay gặp: xơ hoá hồi hải mã, u não

bậc thấp, loạn sản vỏ não khu trú; trong đó

xơ hoá hải mã là nguyên nhân chủ yếu của

tổn thương mặt trong thuỳ thái dương gây

động kinh kháng thuốc[6]

Phẫu thuật động kinh được thực hiện sớm

với các trường hợp động kinh kháng thuốc có

rất nhiều ý nghĩa nhằm giảm thiểu các tác hại

do cơn động kinh lặp đi lặp lại gây chậm

phát triển tâm thần vận động, hình thành

mạng lưới sinh động kinh phức tạp, đột

tử[7], hơn nữa, việc phẫu thuật giúp tránh

việc sử dụng nhiều loại thuốc hoặc tăng liều

thuốc chống động kinh, qua đó giảm hoặc

tránh được tác dụng không mong muốn và

tác dụng phụ của thuốc Nhiều nghiên cứu đã

chỉ ra rằng phẫu thuật động kinh thuỳ thái

dương có hiệu quả cao và an toàn, trong đó tỉ

lệ hết cơn động kinh sau phẫu thuật trên

75%, tỉ lệ bệnh nhân giảm hoặc ngừng thuốc

kháng động kinh sau phẫu thuật là 70%[8]

Phẫu thuật động kinh thuỳ thái dương có tỉ lệ

biến chứng thấp, các biến chứng hay gặp sau

phẫu thuật như: nhiễm trùng vết mổ, viêm

màng não, máu tụ trong não , bán manh, liệt

khu trú Các nghiên cứu tại Việt Nam về tính

hiệu quả và an toàn của phẫu thuật động kinh

kháng thuốc còn hạn chế Do đó, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu nhằm mô tả biến chứng

sau phẫu thuật điều trị động kinh kháng

thuốc do tổn thương thuỳ thái dương tại

Bệnh viện Việt Đức từ tháng 5/2018 đến tháng 9/2022

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán động kinh kháng thuốc: có ít nhất một cơn động kinh/tháng trong vòng 1 năm qua mặc dù đã dùng ít nhất 2 loại thuốc chống động kinh và một trong số thuốc đó là phenytoin, carbamazepine hoặc valproic acid

- Bệnh nhân tiến hành khám lâm sàng, điện não đồ, chụp cộng hưởng từ theo hướng dẫn của Liên hội chống động kinh quốc tế tại bệnh viện Việt Đức, đánh giá tâm lý thần kinh tại Viện sức khoẻ tâm thần Bạch Mai và đánh giá chất lượng cuộc sống (SF-36), xét nghiệm đánh giá đa hình một số gen chuyển hoá thuốc chống động kinh tại Học viện Quân Y

- Bệnh nhân được hội chẩn bởi nhóm làm việc: bác sỹ nội thần kinh, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên

- Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật sau khi các dữ liệu lâm sàng – điện não – hình ảnh phù hợp và xác định được vị trí tổn thương tại thuỳ thái dương

- Bệnh nhân được khám lâm sàng, điện não, chụp phim cộng hưởng từ sọ não sau

mổ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu, không đối chứng, các bệnh nhân được khám, khai thác triệu chứng lâm sàng, điện não đồ, đánh giá tâm lý thần kinh, đánh giá chất lượng cuộc sống và chụp cộng hưởng từ, xét nghiệm gen, xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, diễn biến phẫu thuật theo mẫu bệnh án chung, thống nhất

Phân loại biến chứng: biến chứng là sự kiện không mong muốn, bất ngờ và không

phổ biến sau thủ thuật hoặc phẫu thuật,

chúng tôi sử dụng thang phân loại mức độ

nghiêm trọng của biến chứng theo các nghiên

cứu, như sau: độ 0 (không có biến chứng), độ

1 (biến chứng thoáng qua không cần điều trị

hoặc không can thiệp được như bán manh

đối bên ¼ trên), độ 2 (biến chứng thoáng qua

và giải quyết hoàn toàn sau điều trị phẫu

thuật hoặc nội khoa), độ 3 (thiếu hụt thần

kinh tồn tại trên 6 tháng và ảnh hưởng đến

hoạt động hàng ngày), độ 4 (tử vong)

Các bệnh án hồi cứu từ 5/2018 đến

7/2021

Các bệnh án tiến cứu từ 8/2021 đến

9/2022

Các chỉ tiêu nghiên cứu được ghi chép lại

và xử lý số liệu bằng thuật toán thống kê qua phần mềm SPSS

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian từ tháng 5/2018 đến tháng 9/2022

- Địa điểm: trung tâm phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Việt Đức

2.4 Đạo đức nghiên cứu: đối tượng

nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích, ý nghĩa của việc nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được thông báo về quyết định tự nguyện tham gia nghiên cứu hoặc không Các thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu, không cho mục đích khác và được giữ

bí mật

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu

Giới

Thuận tay

Nhóm tuổi

Tuổi khởi phát cơn động kinh

>40 0

Thời gian nằm viện

Phân loại cơn động kinh

Cục bộ mất ý thức khởi phát không vận động 12 (34.29)

Cục bộ mất ý thức chuyển thành cục bộ co cứng co giật

Khởi phát có tiền triệu (auras)

Phương pháp phẫu thuật

Cắt chọn lọc hạnh nhân – hải mã 18 (51.43)

Số cơn động kinh/tháng trước phẫu thuật (Trung vi,

Bảng 3.2 Tần suất cơn động kinh trước và sau phẫu thuật

Trước phẫu thuật 35 65.1 94.3 12 5 120

<0.0001

Bảng 1.1 cho thấy tỉ lệ phẫu thuật động

kinh kháng thuốc của nam cao hơn nữ, xấp xỉ

2/1 Chủ yếu gặp bệnh nhân thuận tay phải,

chiếm 80% Tỉ lệ phẫu thuật động kinh

kháng thuốc tập trung chủ yếu ở nhóm trẻ

tuổi (dưới 29 tuổi) Kết quả cho thấy sự

tương đồng với nghiên cứu của Jun Ho Lee

về phân bố giới và nhóm tuổi Tuổi khởi phát

động kinh chủ yếu gặp dưới 19 tuổi chiếm

88.57%, số cơn động kinh mỗi tháng trước

phẫu thuật là 12 cơn/tháng (2 – 150) tương

đồng với nghiên cứu của Bertrand Mathon và

cộng sự Bệnh nhân có tiền triệu trước cơn

(auras) chiếm 40%, cơn động kinh chủ yếu

xảy ra dưới dạng cục bộ mất ý thức chiếm 97.15%, đây cũng là lâm sàng điển hình của động kinh thuỳ thái dương Phẫu thuật cắt chọn lọc hạnh nhân – hải mã đối với các trường hợp chẩn đoán xơ hoá hải mã chiếm 51.43% và phẫu thuật cắt tổn thương thuỳ thái dương chiếm 48.57% Số cơn động kinh hàng tháng sau phẫu thuật thấp hơn rất nhiều

so với trước phẫu thuật, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.0001 (bảng 1.2) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 1 - 2 tuần chiếm chủ yếu (65.71%), thời gian nằm viện trên 2 tuần chủ yếu liên quan đến các biến chứng sau phẫu thuật

3.2 Biến chứng sau mổ phẫu thuật động kinh kháng thuốc

Bảng 3.3 Biến chứng sau phẫu thuật động kinh kháng thuốc

Nhiễm trùng phần mềm vết mổ 2 (5.71)

Biến chứng sau mổ gặp 17.14 % (6/35),

trong đó 1 trường hợp có liệt nhẹ tay trái sau

mổ, hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng; viêm

màng não có 3 trường hợp; nhiễm trùng vết

mổ có 2 trường hợp, các biến chứng này hồi

phục hoàn toàn sau điều trị nội khoa Không

gặp các biến chứng: khiếm khuyết thị trường,

rò dịch não tủy, nhiễm trùng, hội chứng mất

liên hệ thể chai, tử vong Không gặp trường

hợp nào tử vong Tỉ lệ biến chứng sau phẫu

thuật động kinh kháng thuốc theo tác giả Jun

Ho Lee là 18.8% (26/138), theo tác giả

Bertrand Mathon là 15.4% (61/389) đối với

phẫu thuật động kinh thái dương Cả 3

trường hợp viêm màng não gặp ở bệnh nhân

phẫu thuật cắt chọn lọc hạnh nhân – hải mã,

lâm sàng khám có sốt cao, cứng gáy, xét

nghiệm dịch não tuỷ có protid và bạch cầu

tăng, bệnh nhân được điều trị bằng kháng

sinh liều cao meronem và vancomycin, bệnh

nhân sau 1 – 2 tuần điều trị đều cắt sốt, ổn

định ra viện Theo Walter J Hader và cộng

sự, viêm màng não sau phẫu thuật chiếm

6.6%, nhiễm trùng vết mổ chiếm 1%, các

biến chứng nhiễm trùng gặp chủ yếu ở trẻ

em

3.3 Mức độ nặng của biến chứng sau

phẫu thuật động kinh thùy thái dương

Chúng tôi áp dụng hệ thống phân loại mức độ nặng của biến chứng sau phẫu thuật động kinh thuỳ thái dương của tác giả Jorg Wellmer[14] giúp so sánh với các nghiên cứu trước:

- Độ 0: Không có biến chứng

- Độ 1: Biến chứng thoáng qua, không cần điều trị hoặc biến chứng không can thiệp được như bán manh đối bên phía thái dương

- Độ 2: Biến chứng hồi phục được nhưng cần thiết phải phẫu thuật lại hoặc điều trị thuốc

- Độ 3: Biến chứng thiếu hụt thần kinh hoặc thị giác còn tồn tại sau 6 tháng phẫu thuật

- Độ 4: Tử vong liên quan đến phẫu thuật

Cả 6 bệnh nhân có biến chứng đều thuộc

độ 2, hồi phục hoàn toàn sau điều trị Không

có bệnh nhân nào có biến chứng thuộc độ 3,

4

Nghiên cứu của Bertrand Mathon cho thấy bệnh nhân có biến chứng thuộc độ 1 (mức độ nhẹ - minor) chiếm 2.6% (liệt nửa người có hồi phục, thất ngôn có hồi phục) Trong khi biến chứng thuộc độ 2, độ 3 (mức

độ nặng – major) chiếm 12.8% Điều này có thể giải thích bằng cỡ mẫu nghiên cứu của tác giả là 389 bệnh nhân, trong khi của chúng tôi là 35 bệnh nhân, do đó việc ghi nhận các

biến chứng sẽ đa dạng và tỉ lệ biến chứng

nặng cao hơn

IV KẾT LUẬN

Phẫu thuật động kinh kháng thuốc do tổn

thương thuỳ thái dương có tỉ lệ biến chứng

thấp, không gặp trường hợp nào tử vong Tỉ

lệ biến chứng giảm dần với sự cải tiến về kỹ

thuật mổ, gây mê hồi sức, điều trị và chăm

sóc sau mổ Những lợi ích phẫu thuật mang

lại như khỏi hoặc giảm cơn động kinh, giảm

liều và loại thuốc chống động kinh sử dụng,

tất cả điều này được đưa ra bàn bạc cùng

bệnh nhân, gia đình bệnh nhân về các lựa

chọn điều trị động kinh kháng thuốc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 N A Tuan, L Q Cuong, P Allebeck và

cộng sự (2010) The incidence of epilepsy in

a rural district of Vietnam: a

community-based epidemiologic study Epilepsia, 51

(12), 2377-2383

2 P Kwan và M J Brodie (2000) Early

Identification of Refractory Epilepsy New

England Journal of Medicine, 342 (5),

314-319

3 F Al-Otaibi, S S Baeesa, A G Parrent

và cộng sự (2012) Surgical Techniques for

the Treatment of Temporal Lobe Epilepsy Epilepsy Research and Treatment, 2012,

1-13

4 H Choi, R L Sell, L Lenert và cộng sự

(2008) Epilepsy surgery for pharmacoresistant temporal lobe epilepsy: a

decision analysis JAMA, 300 (21),

2497-2505

6 L Luan, Y Sun và K Yang (2018)

Surgical strategy for temporal lobe epilepsy with dual pathology and incomplete evidence from EEG and neuroimaging Experimental

and Therapeutic Medicine, 16 (6),

4886-4892

7 S Pati và A v Alexopoulos (2010)

Pharmacoresistant epilepsy: From pathogenesis to current and emerging therapies Cleveland Clinic Journal of

Medicine, 77 (7), 457-467

8 R Yardi, A Irwin, H Kayyali và cộng sự

(2014) Reducing versus stopping antiepileptic medications after temporal lobe surgery Annals of Clinical and Translational

Neurology, 1 (2), 115-123