Luận án nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn

Có nhiều phương pháp phẫu thuật mô mềm được báo cáo với mục đích tái tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn và hoặc dây chằng cùng đòn bị đứt.. Sự khó khăn của các phương pháp này là du

MỞ ĐẦU

Trật khớp cùng đòn (TKCĐ) xảy ra do lực đập trực tiếp lên vai với cánh tay khép hoặc do gián tiếp té ngã trên cánh tay duỗi vì vậy TKCĐ là loại chấn thương thường gặp, đặc biệt ở người trẻ do va chạm trong thể thao [32],[75],[156] Tổn thương khớp cùng đòn chiếm khoảng 40% tới 50% toàn

bộ tổn thương vai do thể thao [46],[156] Hiện nay tại Việt Nam do tình hình tai nạn giao thông tăng lên đặc biệt là xe gắn máy 2 bánh gây té đập vai gây ra nhiều tổn thương khớp cùng đòn Một thời gian dài trước đây tổn thương khớp cùng đòn được phân làm 3 độ theo Tossy và cộng sự [159] và Allman [12] từ thập niên 60, rồi sau đó Rockwood (1989) [171] mở rộng thành 6 độ, trong đó từ độ III trở lên, khớp cùng đòn bị trật hoàn toàn, đứt cả dây chằng quạ đòn (QĐ) và dây chằng cùng đòn (CĐ) được xem như đúng nghĩa là TKCĐ TKCĐ dẫn tới mất thẩm mỹ vùng vai do đầu ngoài xương đòn nhô cao lên, đau, mỏi, yếu cơ, giảm chức năng vùng vai [75] Chức năng của khớp cùng đòn là treo vai lên xương đòn và nâng đỡ trọng lượng của chi trên, vì vậy khi dây chằng bị đứt, sự vững của khớp chỉ được duy trì bởi cơ [17],[86]

Vì lý do này nhiều bệnh nhân có nhiều mức độ mất vững khác nhau sau khi mất cấu trúc giải phẫu cùng đòn bình thường

Do đó nguyên tắc điều trị là phục hồi giải phẫu bình thường mang lại cho bệnh nhân khả năng lấy lại chức năng bình thường của vai Điều trị bảo tồn cũng được ủng hộ [60] tuy nhiên với trật cùng đòn độ III-VI thì kết quả kém, thường dẫn tới mất vững mãn tính

Điều trị phẫu thuật trật khớp cùng đòn được báo cáo đầu tiên của Cooper năm 1861 nắn và cố định khớp bằng chỉ bạc [36] Đến nay có hơn 60 phương pháp phẫu thuật điều trị TKCĐ Nhiều phương pháp ban đầu là nắn

và cố định bằng kim loại Năm 1940 Murray xuyên cố định khớp cùng đòn bằng kim Kirschner [115] Những năm sau đó Bosworth sử dụng phương

pháp bắt vít quạ đòn qua da [22] Thật không may là những kỹ thuật này thường có biến chứng do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ và kết quả chức năng không cao và tỷ lệ thất bại trên X quang cao

Có nhiều phương pháp phẫu thuật mô mềm được báo cáo với mục đích tái tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn và hoặc dây chằng cùng đòn bị đứt Những phương pháp này bao gồm tạo hình dây chằng [116],[167], chuyển cơ [14],[46],[57],[81],[162] và tái tạo dây chằng từ mô tự thân, đồng loại hoặc nhân tạo [25],[66],[80],[178] Tạo hình dây chằng là chuyển vị trí của một dây chằng phổ biến là phương pháp Weaver-Dunn và những cải biên, chuyển vị trí bám của dây chằng quạ cùng tại mỏm cùng lên trên xương đòn

Sự khó khăn của các phương pháp này là duy trì sự nắn khớp bởi vì dây chằng được chuyển thì không mạnh bằng và không tái tạo giải phẫu bình thường như dây chằng quạ đòn tự nhiên Điều này dẫn tới sự phát triển của phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn như giải phẫu với mục đích tái tạo giải phẫu dây chằng quạ đòn sử dụng mô ghép đủ mạnh [25]

Tại Việt Nam điều trị trật cùng đòn thường là xuyên kim và néo chỉ thép, hoặc cố định quạ đòn bằng vít hoặc chỉ thép hoặc chỉ không tan và chưa

có báo cáo nào về kết quả của các phương pháp này Tuy nhiên trong thực tế tại khoa Chi trên bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình (CTCH) và các khoa CTCH tại các bệnh viện ở TP Hồ Chí Minh thì tỷ lệ thất bại rất cao Năm

2009 Nguyễn Ngọc Tuấn [8] báo cáo kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ dây chằng quạ cùng (phương pháp Weaver-Dunn cải biên), có tỷ lệ thất bại mất nắn khớp tới 30% Chưa có công trình nghiên cứu tổng kết của tác giả khác về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu bằng gân ghép Vì vậy nghiên cứu này được thực hiện về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn

2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô ghép gân

Các tác giả thường lấy nguồn gân ghép tự thân cho tái tạo dây chằng khớp cùng đòn là gân cơ bán gân hoặc gân gan tay dài Mỗi gân ghép vẫn còn tồn tại một số khuyết điểm Gân cơ bán gân bị lấy đi sẽ làm yếu cơ chế gấp gối [9] Đối với những trường hợp phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển không sử dụng được (không đáp ứng về kích thước hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong những trường hợp phải tái tạo lại dây chằng đã tái tạo trước đó bị hỏng thì đòi hỏi thêm nguồn lấy ghép [9] Gân gan tay dài thì sức chịu tải tối đa không đủ làm mảnh ghép [69]

Mảnh ghép lý tưởng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp cùng đòn cần đáp ứng các yêu cầu như phải đủ chiều dài, đường kính không quá to (<5mm) [48], sự tiện dụng và dễ dàng lấy mảnh ghép, đủ độ bền chắc, thương tổn tại vị trí lấy ghép không đáng kể Gân gấp nông ngón tay 3,4 thường được lấy làm mảnh ghép trong chuyển gân và ghép gân và chức năng của gân gấp nông ngón 3,4 có thể bù trừ bằng gân gấp sâu cùng ngón [23]

Với các lý do trên gân gấp nông ngón tay 3 được chọn làm nguồn mảnh ghép trong nghiên cứu

Do đó chúng tôi thực hiện đề tài điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn bằng mô

ghép là gân gấp nông ngón tay 3 với mục tiêu nghiên cứu là:

1 Khảo sát trên thực nghiệm một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học: chiều dài, đường kính và độ bền chắc của gân gấp nông ngón tay 3

2 Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn độ III mãn tính; độ IV,

V và các trường hợp đã phẫu thuật thất bại bằng mổ nắn trật, tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và tái tạo dây chằng cùng đòn từ gân gấp nông ngón tay 3 về: phục hồi chức năng, X quang, các biến chứng và các yếu tố

ảnh hưởng đến kết quả X quang và phục hồi chức năng

Hình 1.1: Các độ nghiêng khác nhau của khớp cùng đòn

“Nguồn: Leesa, 2010” [96]

Khớp cùng đòn có một đĩa sụn sợi và bắt đầu thoái hóa sau 40 tuổi [42] Khớp cùng đòn chi phối bởi thần kinh ngực ngoài, thần kinh nách và thần kinh trên vai Nhiều nghiên cứu xác nhận rằng xương đòn xoay khoảng

400-450 khi vai dạng hoặc đưa ra trước hoàn toàn [83] Tuy nhiên xương đòn thực sự chỉ xoay 50

-80 so với mỏm cùng bởi vì sự chuyển động đồng bộ của xương bả vai và xương đòn [58]

1.1.1 Các yếu tố giữ vững tĩnh khớp cùng đòn

1.1.1.1 Dây chằng cùng đòn (bó trước, sau, trên và dưới) và bao khớp

Các cấu trúc này chủ yếu giữ vững khớp cùng đòn trên mặt phẳng ngang

(chuyển động trước sau) Klimkiewicz và cộng sự khi thực nghiệm trên xác chứng

tỏ rằng bó trên và sau đóng vai trò chủ yếu, bó trên góp phần 56%, bó sau góp phần 25% cho sự vững phía sau [87] Sự mất vững trước sau có thể gây ra sự va chạm

giữa xương đòn và gai vai phía sau

1.1.1.2 Dây chằng quạ đòn (hình 1.2)

Giải phẫu: dây chằng quạ đòn gồm 2 bó nón ở trong và thang ở ngoài

Hình 1.2: Dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang

“Nguồn: Simovitch, 2009” [137]

Katsumi Takase nghiên cứu chi tiết giải phẫu của dây chằng quạ đòn trên

40 vai của 20 xác rút ra kết luận sau [149] (hình 1.3, 1.4, 1.5):

Bó thang bắt đầu tại vị trí cách giữa đỉnh mỏm quạ khoảng 2cm và hướng thẳng bám vào mặt dưới xương đòn và diện bám: 13-26mm x 13-15mm (chiều dọc

x chiều ngang)

Bó nón bắt đầu tại vị trí bờ sau trong của mỏm quạ hướng bám vào củ nón xương đòn và diện bám: 15-30mm x 3-6mm (chiều dọc x chiều ngang)

Harris cũng nghiên cứu giải phẫu trên xác thấy rằng: chiều dài trung bình

lớn nhất của dây chằng nón, dây chằng thang và khoảng cánh trung bình giữa 2 dây chằng lần lượt là: 1,94cm; 1,93cm và 2,06cm [80]

Hình 1.3: Mặt dưới xương đòn bên trái

(mũi tên đen: đầu ngoài xương đòn, mũi tên đen rời: diện bám bó thang, mũi tên trắng rời: diện bám bó nón, mũi tên trắng: củ nón)

“Nguồn: Takase, 2010” [149]

Hình 1.4: Diện bám của dây chằng quạ đòn tại mặt dưới xương đòn trái

“Nguồn: Takase, 2010” [149]

A,B: chiều dọc và chiều ngang của bó thang

C,D: chiều dọc và chiều ngang của bó nón

i: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó nón (củ nón) tới bờ ngoài xương đòn, 25-43mm, trung bình 38mm

g: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó thang tới bờ ngoài xương đòn, 12-21mm, trung bình 17,4mm

Trước Sau

Diện bám bó nón

Diện bám bó thang

Hình 1.5: Diện bám của dây chằng quạ đòn trên mỏm quạ (bên phải)

“Nguồn: Takase, 2010” [149]

(a) Mặt trên mỏm quạ: mũi tên trắng: điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ, mũi tên

đen: dây chằng quạ cùng, mũi tên trắng rời: bó nón, mũi tên đen rời: bó thang

(b) Biểu đồ của mỏm quạ: 1: diện bám của dây chằng quạ cùng; 2: khoảng cách giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ và giới hạn trước của diện bám bó thang; 3: khoảng cách giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm quạ và giới hạn trước của diện bám bó nón; 4,5: chiều ngang và chiều dọc của diện bám bó thang; 6,7: chiều ngang và chiều dọc của diện bám bó nón

Cơ sinh học: dây chằng quạ đòn đóng vai trò chủ yếu trong việc giữ vững

trên dưới của khớp cùng đòn, ngăn sự di chuyển xuống dưới của phức hợp vai cánh tay hoặc di chuyển lên trên của xương đòn Bó nón cung cấp 60% cho sự vững này [37] Dây chằng quạ đòn cũng đóng vai trò giữ vững trước sau Debski và công sự chứng tỏ rằng khi dây chằng cùng đòn bị tổn thương, dây chằng quạ đòn tăng lực giữ trên xương khi đáp ứng với lực tác động trước sau [42]

1.1.2 Các yếu tố giữ vững động khớp cùng đòn: Cơ thang và cơ Delta bám ở 1/3

ngoài, mặt trước, mặt sau của xương đòn và bờ trước ngoài mỏm cùng vai [6] Hai

cơ này có hướng tác dụng lực ngược nhau, cùng với các dây chằng CĐ và QĐ giúp củng cố thêm độ vững chắc cho khớp cùng đòn Vai trò của các cơ này trong sự vững khớp cùng đòn cần phải được lưu ý trong bất cứ phẫu thuật tái tạo khớp cùng

đòn nào [100] Việc sửa chữa lại lớp cơ cân mạc thang-delta cũng khá quan trọng

trong khi xử lí vấn đề TKCĐ [157]

1.1.3 Các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan

Khi phẫu thuật tái tạo dây chằng cho khớp cùng đòn thì các cấu trúc mạch máu thần kinh liên quan đến mỏm quạ phải chú ý vì có thể gây tổn thương Lo và cs (2004) nghiên cứu trên 5 vai xác tươi cho kết quả các cấu trúc gần nhất với mỏm quạ: Tại đỉnh mỏm quạ vị trí gần mạch máu thần kinh nhất là trước trong, khoảng cách gần nhất từ vị trí này đến thần kinh nách, thần kinh cơ bì, bó ngoài của đám rối thần kinh cánh tay và động mạch nách lần lượt là 30,3 ± 3,9 mm; 33,0 ± 6,2 mm; 28,5 ± 4,4 mm và 36,8 ± 6,1 mm Tại nền mỏm quạ vị trí gần mạch máu thần kinh nhất cũng là trước trong, khoảng cách gần nhất từ vị trí này đến thần kinh nách, thần kinh cơ bì, bó ngoài của đám rối thần kinh cánh tay và động mạch nách lần lượt là 29,3 ± 5,6 mm; 36,5 ± 6,1 mm; 36,6 ± 6,2 mm và 42,7 ± 7,3 mm Lo và cs kết luận phẫu thuật liên quan đến mỏm quạ thì an toàn, bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay (hình 1.6) và thần kinh nách có nguy cơ tổn thương cao nhất khi phẫu thuật trên đỉnh và đáy mỏm quạ [101]

Hình 1.6: Hình chụp vai phải xác tươi cho thấy sự liên quan giữa mỏm quạ

và thần kinh cơ bì, bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay và cơ quạ cánh tay Khoảng cách từ mặt trước trong đỉnh mỏm quạ tới bó ngoài (mũi tên 2 đầu màu đen) thì gần hơn so với tới thần kinh cơ bì (mũi tên 2 đầu màu trắng) (CT: đỉnh mỏm quạ, M: thần kinh cơ bì, L: bó ngoài đám rối thần kinh cánh tay)

“Nguồn: Lo, 2004” [101]

1.1.4 Các nghiên cứu cơ sinh học

Mục tiêu của phục hồi khớp cùng đòn là sự tái tạo đạt được phục hồi cấu trúc giải phẫu tốt nhất chống lại di lệch trước sau cũng như di lệch lên trên, xuống dưới của xương đòn tại vị trí khớp cùng đòn Nhiều nghiên cứu đánh giá cơ sinh học của nhiều kỹ thuật tái tạo khác nhau: Mazzoca (2006), Costic (2004), Jari (2004), Baker (2003), Deshmukh (2004), Lee (2003), Wilson (2005), Breslow (2002), Harris (2000) [15],[24],[38],[44],[71],[78],[95],[167],[172]

Các tác giả rút ra các kết luận sau:

- Chuyển dây chằng quạ cùng là phương pháp đã từng phổ biến nhất điều trị trật khớp cùng đòn hoàn toàn, mãn tính nhưng dây chằng tái tạo chỉ đạt được 25 % sức mạnh của phức hợp quạ đòn khi còn nguyên và cho phép mức độ di lệch lớn hơn trên cả hai mặt phẳng trước sau và lên xuống so với khớp cùng đòn còn nguyên Khắc phục bằng cách tăng cường thêm với nhiều vòng chỉ quạ đòn và các neo chỉ thì có thể làm tăng sức mạnh cấu trúc, tối ưu hóa lực tải Tuy nhiên, các cấu trúc trên về mặt cơ sinh học vẫn yếu hơn đơn vị dây chằng bao khớp cùng đòn và quạ đòn khi còn nguyên vẹn

- Vít Rockwood qua 2 vỏ xương có sức căng, độ cứng cao nhất với tính đàn hồi thấp nhất, nhưng những tính chất này cũng có thể là nguyên nhân của tỉ lệ biến chứng cao, bao gồm tuột vít và gãy vít

- Tái tạo giải phẫu quạ đòn mà tái tạo cả 2 bó dây chằng thang và nón cho kết quả ít di lệch nhất theo hướng trên dưới, trước sau và gần như thích hợp nhất với khi chưa tổn thương

 Một số nghiên cứu cơ sinh học điển hình:

Nghiên cứu gần đây trên 42 mẫu tử thi, Mazzocca và cộng sự (2006) so sánh

sự vững khớp ở ba kĩ thuật tái tạo khác nhau [107]:

- Chuyển dây chằng quạ cùng, cắt đầu ngoài xương đòn kèm tăng cường thêm vòng chỉ quạ đòn (hình 1.7),

- Tái tạo cấu trúc giải phẫu với mảnh ghép gân cơ bán gân 2 bó gắn vào hốc xương mỏm quạ (hình 1.8),

- Tái tạo qua nội soi với chỉ và vít titanium (vòng chỉ kèm vít cố định quạ đòn)

Hình 1.7: Kỹ thuật Weaver-Dunn cải biên Cắt đầu ngoài xương đòn,

chuyển dây chằng quạ cùng chui và cố định vào ống tủy của đầu ngoài xương đòn, tăng cường bằng vòng chỉ quạ đòn

“Nguồn: Mazzocca, 2006” [107]

Hình 1.8: Tái tạo cấu trúc giải phẫu với mảnh ghép gân cơ bán gân 2 bó gắn

vào hốc xương mỏm quạ A: Vị trí các đường hầm xương ở 1/3 ngoài xương đòn và hốc xương tại nền mỏm quạ B,C: Gân cơ bán gân 2 bó gắn vào hốc xương ở nền mỏm quạ rồi luồn qua 2 đường hầm ở 1/3 ngoài xương đòn, cố định bằng vít chẹn

“Nguồn: Mazzocca, 2006” [107]

Mazzocca và cộng sự kết luận: chỉ kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn với gân ghép và gia cố thêm vòng chỉ cho kết quả vững trước, sau và trên, mức độ vững khớp khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi so sánh với trường hợp không tổn thương Các tác giả cũng nhận thấy mảnh ghép có vai trò như giàn khung cho phép tái phân bố mạch máu khi so sánh với vòng chỉ nội soi – vật liệu có thể đứt sau một thời gian dài chịu tải chu kì

Costic và cộng sự (2004) phát hiện rằng xương đòn sau khi bị TKCĐ có thể

mất đi 40% độ cứng, điều này cho thấy các mô hình cơ sinh học trước đây có thể sai sót, phụ thuộc vào cách thức kiểm tra xương đòn và xương vai được cố định ra sao [38]

Grutter và cộng sự (2005) nghiên cứu trên 6 mẫu tử thi, so sánh sự vững

khớp của khớp cùng đòn tự nhiên và ba kỹ thuật tái tạo khác nhau:

- Kỹ thuật Weaver – Dunn cải biên (hình 1.9) [69]

- Tái tạo giải phẫu cùng đòn sử dụng 1 gân gan tay dài (hình 1.10- 1.13)

- Tái tạo giải phẫu cùng đòn sử dụng gân gấp cổ tay quay (hình 1.10-1.13)

Hình 1.9: Kỹ thuật Weaver – Dunn cải biên (1): vòng đôi chỉ bện không tan

số 5 vòng dưới mỏm quạ và luồn qua 2 lỗ trên xương đòn và cột chặt lại (2): chỉ bện không tan số 5 may bện bằng kỹ thuật Bunnell đầu tự do của dây chằng quạ đòn

và luồn qua 2 lỗ khoan 2,5mm ở đầu ngoài xương đòn và cột chặt lại

“Nguồn: Grutter, 2005” [69]

Củ nón

Hình 1.10: Tái tạo giải phẫu cùng đòn Vị trí khoan 3 đường hầm tại vị trí

nguyên ủy và bám tận bó nón và thang (1): từ trên xuống dưới và từ bờ sau xương đòn tới củ nón ở mặt dưới xương đòn (bám tận bó nón) (2): từ trên xuống dưới và

từ giữa xương đòn phía ngoài đường hầm thứ nhất 15-20mm (bám tận bó thang) (3): từ nguyên ủy của bó thang ở trước ngoài mỏm quạ tới nguyên ủy của bó nón ở sau trong mỏm quạ

“Nguồn: Grutter, 2005” [69]

Hình 1.11: Tái tạo giải phẫu cùng đòn Khoan 2 đường hầm đường kính

2,5mm tại mỏm cùng từ trong ra ngoài, giữa xương đòn, khoảng cách giữa 2 đường hầm tối thiểu 1cm

“Nguồn: Grutter, 2005” [69]

Củ nón

Củ nón

Các đường hầm xương tại mỏm cùng

Hình 1.12: Tái tạo giải phẫu cùng đòn Luồn gân ghép (1): Đầu tiên luồn từ

trên xuống dưới qua đường hầm trên xương đòn phía trong (2): tiếp theo luồn qua đường hầm mỏm quạ từ trong ra ngoài (3): tiếp theo luồn từ dưới lên trên qua đường hầm trên xương đòn phía ngoài (4): tiếp theo luồn 2 đầu chỉ khâu bện đầu gân ghép phía ngoài qua 2 đường hầm mỏm cùng và cột chặt lại

“Nguồn: Grutter, 2005” [69]

Hình 1.13: Tái tạo giải phẫu cùng đòn Nắn khớp cùng đòn Kéo căng đầu tự

do phía trong của gân ghép và may vào phần ngoài của gân ghép tại mặt trên của xương đòn Dây chằng quạ đòn 2 bó nón và thang, phần trên dây chằng cùng đòn đã được tái tạo

“Nguồn: Grutter, 2005” [69]

Củ nón

Củ nón

Kết quả sức chịu lực của phức hợp khớp cùng đòn tự nhiên, phương pháp Weaver-Dunn cải biên, phương pháp tái tạo giải phẫu cùng đòn sử dụng

1 gân gan tay dài, phương pháp tái tạo giải phẫu cùng đòn sử dụng gân gấp cổ tay quay lần lượt là 815N, 483N, 326N và 774N Phức hợp khớp cùng đòn tự nhiên mạnh hơn phương pháp Weaver-Dunn cải biên và phương pháp tái tạo giải phẫu cùng đòn sử dụng 1 gân gan tay dài (p < 0,001), nhưng không mạnh hơn phương pháp tái tạo giải phẫu cùng đòn sử dụng gân gấp cổ tay quay (p = 0,607)

Yoo và cs (2010) nghiên cứu động học: khớp cùng đòn tự nhiên, tái tạo

dây chằng quạ đòn 2 bó qua 1 đường hầm xương mỏm quạ và 2 đường hầm tại 1/3 ngoài xương đòn và tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó qua 2 đường hầm xương tại 1/3 ngoài xương đòn nhưng chỉ luồn dưới mỏm quạ trên 10 xác

Hình 1.15: Tái tạo dây chằng quạ đòn với gân ghép luồn dưới mỏm quạ và

qua 2 đường hầm xương cho bó nón và bó thang tại 1/3 và đầu ngoài xương đòn A: mẫu 3 chiều, B: hình ảnh trên mẫu xác tươi đã gắn vào máy đo

“Nguồn: Yoo YS, 2010” [179]

Hình 1.16: Tái tạo dây chằng quạ đòn với mảnh ghép luồn qua thêm đường

hầm xương ở mỏm quạ A: trên mẫu xác tươi, B: hình ảnh miêu tả 3 chiều

“Nguồn: Yoo YS, 2010” [179]

Yoo và cộng sự cho kết quả:

- Bó dây chằng nón chủ yếu ngăn xương đòn di lệch lên trên và ra trước hơn

so với bó thang, ngược lại bó dây chằng thang chủ yếu ngăn xương đòn di lệch ra sau

- Tái tạo dây chằng quạ đòn với mảnh ghép chỉ luồn dưới mỏm quạ thì ngăn

di lệch ra trước yếu hơn so với tái tạo dây chằng quạ đòn với mảnh ghép qua thêm đường hầm xương mỏm quạ do sự trượt của mảnh ghép với mỏm quạ

- Phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn với mảnh ghép luồn qua 3 đường hầm xương thì hồi phục gần với động học của vai tự nhiên hơn là kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn với mảnh ghép luồn dưới mỏm quạ

Nhận xét:

Qua các nghiên cứu cơ sinh học cho thấy với phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu với 2 đường hầm xương xương đòn và 1 đường xương mỏm quạ và tái tạo cả dây chằng cùng đòn dùng gân ghép thích hợp thì phục hồi gần với khớp cùng đòn tự nhiên nhất

1.2 CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG

Tổn thương cấp tính khớp cùng đòn có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp

1.2.1 Cơ chế trực tiếp: tổn thương khớp cùng đòn do bởi lực trực tiếp lên mỏm

cùng với vai khép, dẫn đến mỏm cùng chuyển động xuống dưới và vào trong, trong khi xương đòn thì được giữ bởi các dây chằng khớp ức đòn[122] Cơ chế này thì liên quan đến hầu hết tổn thương khớp cùng đòn và thường là do ngã đập phần trên ngoài của vai trực tiếp xuống nền cứng (hình 1.17)

Hình 1.17: Tư thế chấn thương điển hình

“Nguồn: Leesa, 2010” [96]

Nếu xương đòn không bị gãy, thì lực tác động trên trước tiên sẽ làm dãn rồi làm rách dây chằng cùng đòn; tiếp đến gây nên một lực căng trên dây chằng quạ đòn Cuối cùng, nếu lực đủ lớn, nó sẽ tách chỗ bám của cơ Delta và cơ thang vào xương đòn, cũng như làm đứt dây chằng quạ đòn [123]

1.2.2 Cơ chế gián tiếp: Khớp cùng đòn cũng có thể bị tổn thương do lực gián tiếp

khi bệnh nhân bị ngã chống tay với tay ở tư thế dạng và duỗi thẳng Lực sẽ truyền dọc tay qua đầu trên xương cánh tay đi vào mấu cùng vai; tạo ra một lực từ nhẹ đến mạnh làm mấu cùng vai di lệch lên trên và gây ra tổn thương cho dây chằng cùng đòn Dây chằng quạ đòn thường không bị tổn thương với cơ chế gián tiếp này [40]

1.3 PHÂN LOẠI

Mức độ tổn thương của các cấu trúc giữ vững khớp như dây chằng CĐ và dây chằng QĐ, cùng với sự di lệch tương đối của xương đòn so với mỏm cùng vai,

là những tiêu chuẩn cơ bản để phân loại tổn thương khớp cùng đòn Tossy và cộng

sự và Allman đầu tiên phân loại tổn thương khớp cùng đòn làm 3 loại Hệ thống phân loại này sau đó được Rockwood phân thành 6 độ (bảng 1.1 và hình 1.18) [124]

là phân loại được sử dụng phổ biến nhất hiện nay, từ độ III trở lên được xem như TKCĐ

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rockwood

Khoảng cách quạ đòn(CC) tăng trên X quang

Độ rộng khớp cùng đòn trên X quang

Nắn khớp

Còn nguyên

Bình thường (1.1 to 1.3 cm)

Bình thường

II Đứt Dãn dây

chằng

Còn nguyên

IV Đứt Đứt Đứt Tăng Đầu ngoài xương đòn di

lệch ra sau, vào trong hoặc xuyên qua cơ thang

Không

Khoảng cách quạ đòn tăng trên X quang

Độ rộng khớp cùng đòn trên X quang

Nắn khớp

CĐ

VI Đứt Còn

nguyên

Đứt Giảm Đầu ngoài xương đòn trật

xuống dưới nằm dưới mỏm quạ và phía sau cơ nhị đầu

và cơ quạ cánh tay

Không

Hình 1.18: Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rookwood (A: độ I, B:

độ II, C: độ III, D: độ IV, E: độ V, F: độ VI)

“Nguồn: Rockwood, 1990” [124]

1.4 LÂM SÀNG VÀ X QUANG

1.4.1 Các dấu hiệu lâm sàng cần chú ý: [137]

Khám đánh giá mức độ vững của khớp cùng đòn: sẽ gặp khó khăn trong giai đoạn cấp bởi vì bệnh nhân đau và cảnh giác Trong giai đoạn bán cấp bệnh nhân bớt đau sẽ khám đánh giá có mất vững trên dưới và trước sau Bởi vì tổn thương khớp cùng đòn xảy ra do sự di lệch xuống dưới của xương vai cùng chi trên nên khi làm nghiệm pháp nắn khớp cùng đòn người khám phải dùng một tay giữ xương đòn, tay kia đặt ở khuỷu nâng cánh tay bệnh nhân dọc theo thân mình lên trên TKCĐ độ III có thể phân biệt với độ IV hoặc độ V dựa trên khớp cùng đòn có nắn được hay không (bảng 2.1) Nếu khớp cùng đòn nắn được người khám giữ giữa thân xương đòn bằng ngón cái và ngón trỏ và dịch chuyển xương đòn ra trước và ra sau để đánh giá sự vững trước sau trên mặt phẳng ngang

Phải luôn luôn khám khớp ức đòn và đám rối thần kinh cánh tay cùng bên xem có bị tổn thương đi kèm không?

1.4.2 Đánh giá X quang

Phim X quang chuẩn để chẩn đoán và phân loại tổn thương khớp cùng đòn Các phim chuẩn để đánh giá khớp cùng đòn bao gồm phim thẳng trước sau khớp cùng đòn 2 bên, phim Zanca và phim nghiêng tư thế nách

1.4.2.1 Phim thẳng trước sau khớp cùng đòn 2 bên [128]

Bệnh nhân đứng xuôi 2 tay dọc thân mình (vai tổn thương không được nâng đỡ) Trọng tâm tia ở giữa khớp ức đòn 2 bên (hình 1.19 A)

Trên phim X quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên sẽ đo khoảng cách quạ đòn 2 bên để so sánh Khoảng cách quạ đòn (CC) là khoảng cách giữa vị trí cao nhất trên mặt lưng mỏm quạ và vị trí đối diện ở mặt dưới xương đòn (hình 1.19 B)

Hình 1.19: X quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên (A: tư thế bệnh nhân và

hướng đầu đèn chụp, B: Hình X quang, Khoảng cách quạ đòn (CC) là khoảng cách giữa vị trí cao nhất trên mặt lưng mỏm quạ và vị trí đối diện ở mặt dưới xương đòn (đường gạch màu trắng)

“Nguồn: Salzmann, 2010 và Simovitch, 2009” [128] [137]

1.4.2.2 Phim theo Zanca

Để tránh hiện tượng hình ảnh của đầu xa xương đòn và mỏm cùng vai nằm chồng lên gai vai, Zanca đề nghị chụp phim trước sau nhưng đầu đèn hướng

về phía đầu 10-150

và đánh giá tình trạng viêm khớp và tổn thương xương tinh tế

trong khớp cùng đòn [176] (hình 1.20)

Hình 1.20: Cách chụp phim theo Zanca, A Đầu đèn hướng về phía đầu

10-150 để tránh hình ảnh xương đòn chồng lên gai vai; B Phim X quang chụp

theo Zanca, vai trái

“Nguồn: Daniel, 2010” [40]

1.4.2.3 Phim nghiêng tư thế nách

Giúp phát hiện di lệch ra sau của xương đòn

Trên phim nghiêng tư thế nách: đo sự di lệch cùng đòn là khoảng cách giữa bờ trước đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai, nếu di lệch ra sau có giá trị âm (hình 1.21)

Hình 1.21: A: Cách chụp phim nghiêng tư thế nách[139] B: Sơ đồ phim

X quang tư thế nách C: Phim X quang tư thế nách bình thường D: Sự di lệch cùng đòn (AC) là khoảng cách giữa bờ trước đầu ngoài xương đòn và bờ trước mỏm cùng vai, nếu di lệch ra sau có giá trị âm

“Nguồn: Salzmann, 2010 và Simovitch, 2009” [128],[137]

1.4.2.4 Phim thẳng trước sau với 2 tay mang vật nặng

Trong một số trường hợp dùng để phân biệt tổn thương khớp cùng đòn độ

II và độ III [137]

1.4.2.5 Phim chụp tư thế khe Stryker

Thấy trật khớp cùng đòn nhưng khoảng cánh quạ đòn bình thường trên phim X quang phải nghi ngờ có gãy mỏm quạ kèm theo Khi gãy mỏm quạ

không thấy rõ ràng trên phim nghiêng tư thế nách phải chụp thêm phim tư thế khe Stryker (hình 1.22)

Hình 1.22: Tư thế chụp khe Stryker để thấy rõ mỏm quạ (mũi tên

trắng) Bệnh nhân nằm ngửa, khuôn phim đặt sau vai; cánh tay gấp, bàn tay đặt trên đầu

“Nguồn: Rockwood, 1990” [124]

Các dấu hiệu lâm sàng và X quang theo phân độ Rockwood [124],

[135]:

Độ I: Không thấy biến dạng, có thể sưng đau trên khớp CĐ nhưng không

đau ở khoảng giữa quạ đòn X quang khớp cùng đòn bình thường

Độ II: Phần ngoài xương đòn không vững trên mặt phẳng ngang và có thể

di lệnh ra trước hoặc ra sau Mặc dù có thể mất vững trên mặt phẳng thẳng đứng nhưng thường không có hoặc tối thiểu Ngược với độ I, có đau ở khoảng giữa quạ đòn Trên X quang thấy khớp cùng đòn bán trật, khoảng cách quạ đòn tăng nhưng mức độ tăng < 25% so với bên lành

Độ III: Phần ngoài xương đòn mất vững cả 2 mặt phẳng ngang và thẳng

đứng Trên X quang thấy TKCĐ với mỏm cùng vai di lệnh xuống dưới đầu ngoài xương đòn, có đau ở khoảng giữa quạ đòn khoảng cách quạ đòn tăng, mức độ tăng từ 25% đến100% so với bên lành Khớp cùng đòn có thể nắn được bằng cách nâng khuỷu cùng bên lên

Biến thể của độ III:

Một kiểu biến thể của tổn thương độ III: khớp CĐ trật hoàn toàn kết hợp với mỏm quạ bị gãy và dây chằng quạ đòn còn nguyên

Độ IV: Đầu ngoài xương đòn trật ra sau, nằm ở trong hoặc xuyên qua cơ

thang Trên lâm sàng phần trước mỏm cùng có thể nhô ra Trên X quang khoảng cách quạ đòn tăng trên phim thẳng và đầu ngoài xương đòn di lệch ra sau trên phim tư thế nách, khớp cùng đòn không nắn được khi thăm khám lâm sàng Khớp ức đòn và đám rối thần kinh cánh tay nên được đánh giá trong tất cả các tổn thương khớp cùng đòn nhưng đặc biệt là một phần quan trọng trong trật khớp cùng đòn độ IV, có những báo cáo trật cả 2 cực xương đòn (trật đồng thời cả 2 khớp ức đòn và cùng đòn cùng bên)

Độ V: Dạng giống tổn thương độ III, nhưng mức độ nặng hơn nhiều Đầu

ngoài của xương đòn bị bóc tách tất cả mô mềm bám vào nó (kể cả cơ Delta và

cơ thang) và bị đẩy ra nằm ra ngay dưới da Di lệch xuống dưới quá nhiều của vai có thể tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do bị kéo căng Khoảng cách

quạ đòn tăng > 100% so với bên lành Khớp CĐ không thể nắn được

Độ VI: Là một tổn thương cực kỳ hiếm Do lực chấn thương nặng với vai

xoay ngoài và dạng quá mức Đầu ngoài xương đòn di lệch xuống dưới nằm dưới mỏm cùng hoặc mỏm quạ Do chấn thương mạnh nên thường đi kèm với gãy nhiều xương như xương đòn, xương sườn Khoảng cách quạ đòn giảm Di lệch xuống dưới mỏm quạ có thể có tổn thương đám rối thần kinh cánh tay hoặc mạch máu đi kèm

1.5 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

1.5.1 Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật được đặt ra cho các bệnh nhân trật khớp cùng đòn độ

IV, V, VI cũng như các bệnh nhân trật độ III đã điều trị bảo tồn nhưng đau và mất vững nhiều Bên cạnh đó, phẫu thuật viên cũng cần phải ghi nhận những

than phiền về biến dạng nhô lên của vai, đau ở nơi nhô lên của đầu ngoài xương đòn, hay đau do mất vững trước sau của bệnh nhân; từ đó có thể giúp ích trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật viên cũng cần phải ghi nhận về tay thuận, lao động nặng, tư thế và nhu cầu sử dụng trong thể thao (bóng bầu dục hay người ném bóng chày) và nguy cơ của tái chấn thương Ở các vận động viên chơi các môn thể thao giơ tay quá đầu hay người lao động nặng, có thể cần can thiệp phẫu thuật trong các trường hợp trật khớp cùng đòn cấp tính độ III [107],[137] Chống chỉ định phẫu thuật được đặt ra cho các bệnh nhân không tuân thủ vật lý trị liệu cũng như hạn chế vận động sau mổ, các bệnh nhân có bệnh lý nặng khác kèm theo khiến cho không thể phẫu thuật

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật có thể được phân ra làm 3 nhóm chính (bảng 1.2) [137], mặc dù tất cả các phương pháp đều có mục tiêu là nắn phục hồi – duy trì giải phẫu khớp cùng đòn

Bảng 1.2: Các kỹ thuật phẫu thuật điều trị trật khớp cùng đòn [137]

Cố định

khớp cùng

đòn

Kirschner, chỉ thép, nẹp móc

- Cần phẫu thuật tháo vít về sau

- Vòng chỉ có thể được đưa vào qua nội soi

Kỹ thuật Phương pháp Đặc điểm

- Arthrex Graftrope: cho phép kết hợp cố định bằng chỉ và ghép tự thân, có thể dùng để cho phép dây chằng quạ đòn được tái tạo có thể lành

tự nhiên Áp dụng cho cả tổn thương cấp mãn tính

- Cố gắng đạt được cấu trúc giải phẫu của dây chằng quạ đòn

- Cung cấp khung sườn sinh học cho tái phân bố mạch máu để tái tạo dây chằng mới

- Thích hợp tái tạo dây chằng cho cả tổn thương cấp và mãn tính

Theo giải phẫu:

Gân kheo tự thân, gân cơ chày trước đồng loại,

và cộng sự đã có một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên trên 86 bệnh nhân trật khớp cùng đòn hoàn toàn được cố định bằng 2 đinh K thường, 2 đinh K răng hay 1 vít vỏ (vít Bosworth) Dây chằng cùng đòn được khâu phục hồi, đĩa sụn

hư tổn được lấy bỏ, nhưng dây chằng quạ đòn thì không được khâu Sau 1 năm theo dõi, kết quả tốt được tìm thấy trên 82 bệnh nhân có 8/13 trường hợp

hủy xương thấy ở các bệnh nhân dùng vít [53] Có thể là khi dụng cụ xuyên qua khớp cùng đòn đã làm nặng hơn tình trạng tổn thương trong khớp và làm đẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp [97] Bên cạnh đó, sự di chuyển của dụng

cụ là biến chứng nguy hiểm nhất của phương pháp này Một số trường hợp di chuyển của đinh đến những nơi có thể gây nguy hiểm đến tính mạng như phổi, tủy sống, trung thất và cổ [61] [118],[134] Uốn cong đầu đinh hay sử dụng kỹ thuật néo éo cũng không thể hoàn toàn ngăn chặn việc di chuyển của đinh do đinh có thể bị gãy

Hình 1.23: Cố định khớp cùng đòn bằng 2 kim Kirschner

“Nguồn: Deshmukh, 2004” [44]

Một kĩ thuật thay thế được sử dụng rộng rãi ở châu Âu là nẹp móc Sau khi mổ nắn khớp cùng đòn, đầu ngoài của nẹp có móc được ghim dưới mỏm cùng vai, bẩy xương đòn xuống để nắn chỉnh khớp Nó được gia cố áp vào xương đòn bằng các vít qua 2 vỏ xương Vài phẫu thuật viên kết hợp nẹp móc với tái tạo dây chằng [54], trong khi số khác chỉ sử dụng nẹp móc đơn thuần

[136] Nẹp được tháo ra sau 8 tuần Kỹ thuật này tỏ ra hiệu quả khi điều trị

trật khớp cùng đòn kèm gãy đầu ngoài xương đòn [54] Kỹ thuật này có kết quả ngắn hạn tốt [54], nhưng nó vẫn có một số biến chứng đi kèm như nhiễm trùng vết mổ, viêm khớp cùng đòn với tỷ lệ lên đến 41%, và cần phải phẫu thuật lấy dụng cụ [97],[136] Tất cả các kỹ thuật trên đều cần theo dõi kĩ lưỡng và đặc biệt phải phẫu thuật lấy dụng cụ Nếu không lấy nẹp, có thể xuất

hiện thêm cử động bất thường của khớp cùng đòn, rộng lỗ đặt móc ở mỏm cùng vai cũng xuất hiện ở đại đa số các bệnh nhân [136] Do các hệ quả đó

mà phương pháp này cũng ít khi được sử dụng

1.5.2.2 Phương pháp cố định giữa mỏm quạ và xương đòn

 Bắt vít quạ đòn hoặc vòng chỉ quạ đòn:

Kĩ thuật này được mô tả đầu tiên bởi Bosworth, sử dụng vít nén ép (lag screw) bắt từ xương đòn đến nền của mỏm quạ để cố định vững chắc [22] (hình 1.24) Đa số ưa chuộng mổ mở bắt vít hơn là bắt vít qua da do tỷ lệ thất bại lên đến 32% [160] Bên cạnh đó mổ mở còn cho phép khâu phục hồi dây chằng quạ đòn Theo mô tả của Rockwood, có một di động với biên độ khoảng 50

giữa xương đòn và mỏm quạ, do đó mà gãy hay lỏng dụng cụ có thể xuất hiện ở bất kì thời điểm nào [61] Vì những lý do này và có nhiều báo cáo về việc vít bị di chuyển do đó cần phải lấy vít sau 6 đến 8 tuần Các nghiên cứu cơ sinh học trên xác cho thấy việc sử dụng vít quạ đòn làm giảm vận động khớp cùng đòn và làm gia tăng đáng kể lực ma sát của khớp trong khi đó cột chỉ quạ đòn và chuyển dây chằng quạ cùng gây gia tăng rất ít lực

ma sát của khớp Các nhà nghiên cứu đã kết luận rằng điều này có thể khiến cho thoái hóa khớp xuất hiện sớm khi sử dụng phương pháp này [78]

Hình 1.24: X quang thẳng sau mổ kỹ thuật Bosworth

“Nguồn: Leesa, 2010” [96]

Các vòng chỉ tổng hợp giữa mỏm quạ và xương đòn (hình 1.25) được

mô tả bởi nhiều tác giả, phần lớn có phối hợp tái tạo dây chằng quạ đòn Ưu

điểm chính của kỹ thuật này là không cần phải tháo vít như trong trường hợp bắt vít quạ - đòn Chỉ tan hoặc không tan có thể được sử dụng Morrison và Lemos [112] trình bày sự quan trọng của vị trí đặt vòng chỉ chính xác cho phép nắn chỉnh giải phẫu tốt nhất có thể đạt được

Hình 1.25: Phương pháp vòng chỉ quạ đòn

“Nguồn: Leesa, 2010” [96]

Biến chứng tiềm ẩn của kỹ thuật này là chỉ cắt xương mỏm quạ hoặc xương đòn [96] (hình 1.26) Các kết quả tốt được báo cáo khi sử dụng chỉ polytetrafluoroethylene 6mm như một phương tiện cố định hỗ trợ thứ cấp kết hợp chuyển dây chằng cùng quạ [112] Tuy nhiên, vài trường hợp thất bại do phản ứng dị vật vô trùng và hủy xương đòn được báo cáo [21],[145]

Hình 1.26: Biến chứng sau khi điều trị TCĐ bằng vòng chỉ hoặc vòng mảnh

ghép quạ đòn A: Hình ảnh trước mổ trật cùng đòn độ III; B: Hình ảnh sau mổ nắn trật, cố định bằng cách móc vòng quanh quạ đòn bằng mảnh ghép 6mm Dacron mềm; C: Mảnh ghép Dacron ăn mòn dần đầu ngoài xương đòn; D: Mảnh ghép Dacron cắt đứt hoàn toàn đầu ngoài xương đòn và phần thân xương đòn nhô lên trên

“Nguồn: Leesa, 2010” [96]

 Sửa chữa dây chằng quạ đòn:

Rất nhiều phương pháp để cố định mỏm quạ vào xương đòn, có hoặc không chuyển dây chằng quạ cùng đã được báo cáo trong y văn Một số dụng

cụ như Arthrex Tightrope (có 1 nút tròn, 1 nút hình chữ nhật và chỉ cứng số 5 được thiết kế để cố định khớp cùng đòn bằng tái cấu trúc dây chằng quạ đòn với cố định mềm dẻo) Dụng cụ này cho phép cố định khớp cùng đòn nhưng vẫn bảo tồn khả năng di chuyển xoay của xương đòn Trong trật khớp cùng đòn mới, Tightrope giúp giữ vững và cho phép dây chằng tại chỗ tự lành Tuy nhiên trong các trường hợp trật khớp cùng đòn cũ, Arthrex Graftrope cho phép kết hợp cố định bằng chỉ và ghép tự thân, có thể dùng để cho phép dây chằng quạ đòn được tái tạo có thể lành tự nhiên (hình 1.27) Sử dụng nút lật trong tái tạo dây chằng quạ đòn đã chứng tỏ nó đạt đến mức giống như phức

hợp dây chằng quạ đòn được định lượng trong y văn [166],[168] Khi sử dụng

kỹ thuật này, phẫu thuật viên phải biết rõ các cấu trúc mạch máu thần kinh lân cận vùng nền mỏm quạ để tránh gây tổn thương

Hình 1.27: Hình ảnh lâm sàng (A) và X quang trật khớp cùng đòn độ V trên

phim thẳng (B) của 1 bệnh nhân Hình ảnh trong mổ dùng dụng cụ GraftRope TM (g) tái tạo dây chằng quạ đòn (C) Hình ảnh x quang sau mổ khớp cùng đòn đã được

nắn về gần giải phẫu (D)

“Nguồn Walz, 2008:” [166]

Wellman và cộng sự đã dùng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu để điều trị trật khớp cùng đòn sử dụng nút lật và chỉ Họ thấy rằng cấu trúc đó mạnh như dây chằng tự nhiên [168],[169] Kỹ thuật dùng 2 endobutton có lợi thế về lực cơ

học hơn so với endobutton 1 đầu Endobutton hoạt động dựa trên nguyên lý tăng diện tích bề mặt làm trải đều lực căng dãn Lợi thế của kỹ thuật này cũng

đã được báo cáo rất nhiều trong khi sử dụng tái tạo dây chằng chéo trước Lợi điểm chủ yếu trong sử dụng endobutton để cố định trong tái tạo khớp cùng đòn là khả năng đạt được độ vững cần thiết của khớp mà vẫn tránh khỏi cần phải quấn chỉ quanh mỏm quạ hay xương đòn Nhờ đó mà có thể giảm được biến chứng mòn xương do chỉ Kỹ thuật này cũng tái lập véc tơ lực của bó thang và bó nón của dây chằng quạ đòn Nó là dụng cụ không cần phải phẫu thuật lấy ra Dụng cụ đủ cứng để cung cấp lực cố định nhưng không cứng chắc, vẫn cho phép cử động xoay của xương đòn Nếu được thực hiện sớm trong vòng 4 tuần sau chấn thương, dây chằng tự nhiên tại chổ có thể hồi phục được [168],[169] Sử dụng 2 endobutton trong cố định quạ đòn là một phương pháp nhiều hứa hẹn Có ít bằng chứng nhưng trong một nghiên cứu gần đây của Wellman và cộng sự đã tổng kết thấy kết quả X quang và lâm sàng rất tốt

ở 15 bệnh nhân trong thời gian theo dõi ngắn Họ dùng 2 nút lật (Fliptack) và thấy không có tái trật hay bán trật của khớp cùng đòn Họ đề nghị dùng chúng cho trật khớp cùng đòn độ III đến V mới (cấp tính) và đề nghị ghép gân trong

các trường hợp mổ lại hay trật cũ (mãn tính) [169]

Wolf and Pennington đã mô tả kỹ thuật dùng nội soi luần chỉ qua đường hầm giữa đầu ngoài xương đòn và mỏm quạ với hướng dẫn khoan dưới mỏm quạ qua nội soi [174] Sử dụng nội soi cho phép cố định khớp cùng đòn với ít nguy cơ tổn thương hơn về mặt lý thuyết so với mổ mở Sử dụng kỹ thuật này cùng với đường mổ nhỏ nơi xương đòn, 31/35 bệnh nhân có kết quả tốt hoặc xuất sắc với không hoặc rất ít đau, thẩm mỹ đẹp, quay về hoạt động hoàn toàn và hài lòng với phẫu thuật ở thời điểm 12 đến 36 tháng tái khám [175] Tuy nhiên 4 bệnh nhân phải mổ lại tại thời điểm 6-16 tuần sau mổ do đường hầm mỏm quạ không tốt làm chỉ cắt đứt cầu xương quá mỏng

1.5.2.3 Phương pháp chuyển mỏm quạ

Thủ thuật chuyển mỏm quạ lần đầu tiên được mô tả bởi Dewar và Barrington [46] Nó được sử dụng trong điều trị các tổn thương cấp và mạn tính cho kết quả tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi Tuy nhiên, hiện phương pháp này đã không còn sử dụng do biến chứng đau khớp, kết quả dài hạn xấu

1.5.2.4 Phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn

 Phương pháp chuyển dây chằng quạ cùng:

Weaver và Dunn lần đầu tiên mô tả kỹ thuật dùng dây chằng quạ cùng làm vững khớp cùng đòn [167] (hình 1.28) Kỹ thuật này từ đó được cải biên cắt đầu xa xương đòn nhằm tránh thoái hóa khớp cùng đòn muộn Dây chằng quạ cùng được bóc tách khỏi mặt dưới mỏm cùng vai đi kèm một mảnh xương nhỏ hoặc không, sau đó nó được chuyển vào xương đòn Cấu trúc này

có thể được tăng cường thêm với vòng chỉ đóng vai trò bảo vệ trong thời gian dây chằng tái tạo lành

Hình 1.28: Kỹ thuật Weaver – Dunn cải biên Dây chằng quạ cùng (A) được

chuyển tới xương đòn để thay thế dây chằng quạ đòn bị đứt Một vòng chỉ (B) có

thể được sử dụng để tăng cường

“Nguồn: Simovitch, 2009” [137]

Kawabe (1984) báo cáo 41 trường hợp được chuyển dây chằng QC sử

dụng cả khối xương lớn lấy từ mỏm cùng vai, xương đòn được tạo rãnh tương ứng, và dùng vít để cố định khối xương vào xương đòn, dùng kim Kirschner

để cố định tạm khớp cùng đòn đến khi sự liền xương xảy ra, với kết quả tốt [82]

Ko Adachi (1996) đã cải tiến chuyển dây chằng QC, mẩu xương đi

cùng với dây chằng sẽ được gắn vào 1 rãnh được tạo ở xương đòn và dây chằng QC được xoắn lại (hình 1.29) [10] Điều này cho phép sự liền xương sớm với độ căng của dây chằng phù hợp cũng như việc luyện tập được thực hiện sớm

Hình 1.29: Phương pháp Ko Adachi

“Nguồn: Adachi Ko, 1996” [10]

Gần đây, Lafosse và cộng sự [91] đã mô tả kỹ thuật chuyển dây chằng quạ cùng điều trị trật khớp cùng đòn cấp – mạn hoàn toàn bằng nội soi

 Tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mảnh ghép gân tự do:

Có các tác giả Jones (2001), Nicholas (2007), Yoo JC (2010), LaPrade (2005), Tauber (2007), Carofino (2010) và Yoo YS (2011) Chúng tôi tóm tắt trong bảng 1.3

Bảng 1.3: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo cáo

sau khi thực hiện tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mô ghép gân

Kết quả sau phẫu thuật Jones

(2001)

[80]

1 dộ V đã mổ

chuyển dây chằng quạ cùng thành quạ đòn và tăng cường bằng vòng chỉ GORE- TEX thất bại

Dùng gân cơ bán gân luồn dưới mỏm quạ và 1 đường hầm xương ở đầu ngoài xương đòn, tăng cường 2 sợi chỉ bện không

tan

không còn đau và vận động vai bình thường

LOR: 4 (19,0%) Nhiễm trùng

bề mặt (3)

SANE: 94.4 VAS: 1.9 Constant: 84.7 UCLA score: 30.0 LaPrade

Không dùng thêm dụng cụ hỗ trợ cố định

Không giới hạn chức năng

và không trật lại

Kết quả sau phẫu thuật

Kết quả sau phẫu thuật Tauber

CS: 76,4 VAS: 2,3 RHL: 5 HL:

LOR: 3 (23,1%)

VAS: 1.2 Constant: 96.6

LOR: 1 (5,9%) Nhiểm trùng (1) Viêm khớp

AC (1)

ASES: 92 SST: 11.8 Constant: 94.7

Phương pháp của Carofino và cộng sự (2010) [25]

Đường mổ theo đường Langer (hình 1.30), bóc tách nơi bám của cơ delta và cơ thang vào 1/3 ngoài xương đòn, cắt cân thang delta (hình 1.30 A,B) Mảnh gân ghép và các sợi chỉ không tan để tăng cường được luồn dưới

nền mỏm quạ, dùng dụng cụ để hỗ trợ (hình 1.30 C,D) và được kéo qua kéo lại cho trơn nhẵn

Trên xương đòn, lựa chọn vị trí tạo 2 đường hầm xương theo phương thẳng, sao cho gần giống vị trị bám của dây chằng nón và thang Kích thước

lỗ khoan phải phù hợp để mảnh gân ghép và các mối chỉ tăng cường có thể chui qua (khoảng cách 2 lỗ phải phù hợp khoảng 20-25mm (hình 1.30 C) để đảm bảo cầu xương ở giữa)

Dùng từng sợi chỉ đưa qua đường hầm xương đòn từ trên xuống dưới, rồi nhờ đó kéo ngược mỗi đầu mảnh gân ghép và các đầu chỉ tăng cường qua đường hầm tương ứng

Khớp cùng đòn được nắn lại, các đầu mảnh ghép được cố định bằng vít

tự tan (hình 1.30 G), và các sợi chỉ được cố định lại Đầu mảnh ghép qua đường hầm thang phía ngoài dùng để tái tạo phần trên dây chằng cùng đòn (hình 1.30 E,F,G) Cơ Delta được đính kỹ vào chỗ bám ở xương đòn; cân thang-delta được đóng lại cẩn thận

Kết quả theo dõi được 17 vai /16 bệnh nhân, 1 bệnh nhân đau kéo dài vùng khớp cùng đòn và không cải thiện sau khi cắt đầu ngoài xương đòn, 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng mãn tính phải mổ lấy bỏ mảnh ghép và 1 bệnh nhân

(5,9%) bị trật lại khớp cùng đòn

Yoo YS và cs nghiên cứu trên 13 bn trật khớp cùng đòn cấp tính (được

mổ với sư hỗ trợ của nội soi) dùng gân bán gân đồng loại, 1 đường hầm mỏm quạ và 2 đường hầm xương đòn [178] Tác giả không dùng chỉ kèm theo gân

và không tái tạo dây chằng cùng đòn cũng như cố định cùng đòn trong giai đoạn ban đầu Kết quả có 3 bn (23.1%) bị mất nắn khớp

Nhận xét:

- Qua các nghiên cứu lâm sàng điều trị tái tạo dây chằng cho trật khớp

cùng đòn cho thấy phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó với 2 đường

hầm xương xương đòn và 1 đường hầm xương mỏm quạ và tái tạo cả dây chằng cùng đòn dùng gân ghép thích hợp, kèm theo chỉ bên không tan giúp cố định cơ học ban đầu thì cho kết quả X quang và phục hồi chức năng rất tốt

- Các trường hợp trật khớp cùng đòn đã mổ lần đầu thất bại thì các tác giả đều lựa chọn phương pháp tái tạo dùng mô ghép gân khi mổ lại

Hình 1.30 A, B C, D, E, F, G: Tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu theo Carofino

“Nguồn: Carofino, 2010” [25]

1.5.2.5 Cắt đầu ngoài xương đòn đơn thuần

Vấn đề cắt đầu ngoài xương đòn sớm hay muộn ở bệnh nhân mà khớp cùng đòn có triệu chứng sau trật khớp thu hút nhiều mối quan tâm Mặc dù kỹ thuật này có thể được thực hiện thành công qua nội soi cũng như mổ mở, phương pháp này phải được để dành cho các bệnh nhân mà dây chằng quạ đòn còn nguyên vẹn và không có mất vững kèm theo Khi mất vững theo hướng mặt phẳng dọc, mặt phẳng ngang, phương pháp này cho kết quả xấu bởi vì không không khắc phục được mất vững mà còn làm nặng thêm tình trạng này [137]

1.6 CÁC BIẾN CHỨNG

Trong điều trị phẫu thuật cho TKCĐ thì biến chứng liên quan đến kỹ thuật được lựa chọn [137] Các phương pháp cố định cùng đòn, quạ đòn sửa chữa dây chằng có thể gặp: gãy nẹp hoặc đinh vít, mảnh gãy di chuyển gây tổn thương các mạch máu lớn Hơn nữa, phản ứng dị vật vô trùng hoặc nhiễm trùng có thể xảy ra sau khi sử dụng chỉ tổng hợp, mô cấy, dụng cụ cố định bên trong

Trong các phương pháp tái tạo dây chằng tùy thuộc vào phương pháp

có thể gặp 5 loại phổ biến nhất: nhiễm trùng, gãy xương, hỏng phần cứng/nút

cố định, vôi hóa dây chằng/lỗ khoan và hủy xương đầu ngoài xương đòn Ngoài ra, bất cứ kỹ thuật nào luồn gân hoặc vật liệu tổng hợp phía trong mỏm quạ đều có nguy cơ tiềm tàng gây tổn thương đám rối cánh tay và động mạch nách Mặc dù sự thành công tái tạo dây chằng đạt được trên lâm sàng qua giảm đau và sự vững khớp cùng đòn, nhưng đau kéo dài và mất vững tái hồi vẫn được báo cáo ở tất cả các kĩ thuật

Biến chứng gãy xương đòn và mỏm quạ:

Biến chứng gãy xương đòn có thể gặp trong các phương pháp tái tạo

có khoan đường hầm xương đòn Dumont [48] nghiên cứu thực nghiệm trên

sawbone thấy rằng đường hầm xương 5mm trên xương đòn gây ra giảm sức chịu lực gây ra gãy xương so với mẫu bình thường Không có sự khác biệt

giữa 1 hay 2 đường hầm cũng như có hoặc không có vít chẹn đường hầm

Theo Carofino BC, Mazzocca AD [25] giảm thiểu đường kính đường hầm xương đòn cùng với khoảng cách đường hầm thích hợp từ 20 đến 25 mm giữa các đường hầm xương đòn và 10 đến 15 mm giữa đường hầm bên ngoài và đầu ngoài xương đòn có thể làm giảm tỷ lệ gãy xương đòn Nghiên cứu trên xác, Spiegl và cộng sự nhận thấy có sự giảm đáng kể sức mạnh của xương đòn sau khi tái tạo dây chằng quạ đòn bằng cách sử dụng gân kheo và các đường hầm 6 mm so với thiết bị nút vỏ và khoan các đường hầm 2,4 mm trong xương đòn [141]

Các kỹ thuật liên quan đến việc khoan lỗ trên mỏm quạ để đặt và cố định mảnh ghép như là một phần của tái tạo giải phẫu dây chằng QĐ hoặc sửa chữa cấp tính (chỉ khâu và nút tổng hợp) làm tăng nguy cơ gãy mỏm quạ hoặc cắt xương [64],[110] Các tác giả khuyên nên tránh các lỗ khoan tại mỏm quạ có đường kính lớn hơn 6 mm [94] Vị trí đường hầm mỏm quạ chính xác, đặc biệt là ở vị trí khoan từ trung tâm ra trung tâm hoặc hoặc bên trong ra trung tâm sẽ hạn chế nguy cơ thất bại [56] (hình 1.31) Do đó, sự kết hợp của việc giảm thiểu đường kính đường hầm trong mỏm quạ và hình ảnh trực quan thích hợp để khoan đúng hướng được khuyến nghị để giúp ngăn ngừa gãy mỏm quạ hoặc bị cắt xương trong các kỹ thuật sử dụng đường hầm xương tại mỏm quạ

Hình 1.31: Hình minh hoạ vị trí điểm vào và điểm ra đường hầm

xương trên đáy mỏm quạ vai phải C: trung tâm, L: bên ngoài, M: bên trong đáy mỏm quạ Hình A: mặt trên; Hình B: mặt dưới đáy mỏm quạ

- Đầu tiên, mô ghép tự thân trải qua 4 giai đoạn sau khi cấy ghép: hoại

tử, phân bố lại mạch, tăng sinh tế bào, và tái tạo mô [13] Tuy nhiên, sau khi kết hợp, mô ghép gân tự thân đã được chứng minh là mất đi sức mạnh ban đầu của chúng, cho thấy chỉ còn 30% đến 40% giới hạn lực kéo đứt [77] Để duy trì sự nắn khớp trong giai đoạn hoại tử và tái tuần hoàn mạch máu gân ghép các tác giả dùng chỉ không tan đa sợi [25],[117],[177] hoặc chỉ thép [154],[155] cùng với gân ghép

- Điều thứ hai, việc lựa chọn mô ghép, như gân cơ bán gân, có thể không được tối ưu Mặc dù gân cơ bán gân có giới hạn lực kéo đứt tương đương với các dây chằng quạ đòn ban đầu, độ giãn dài để đứt của nó lớn hơn đáng kể so với dây chằng quạ đòn ban đầu [95] Một nghiên cứu cơ sinh học khác cho thấy hầu hết các hư hỏng của cấu trúc này xảy ra khi kéo dài mô ghép [150] Việc kéo giãn dần mô ghép là không thể tránh khỏi vì áp lực liên tục từ trọng lượng của cánh tay lên khớp cùng đòn bị tổn thương

Nhận xét:

- Trong tái tạo dây chằng quạ đòn dùng mô ghép gân cần tăng cường bằng chỉ bện không tan đi kèm cùng với cố định tạm thời khớp cùng đòn để

cố định cơ học ban đầu

Có nhiều tiêu chuẩn giảm nắn khớp tới mức độ xem như là mất nắn hay nắn thất bại theo mỗi tác giả bảng 1.4

Bảng 1.4: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giả

Tác giả Tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại Greiner và cs (2009) [68] Khoảng cách CC tăng > 100% so với bên lành

Tauber và cs (2009) [154] Khoảng cách CC tăng > 25% so với bên lành Murena và cs (2009) [114] Khoảng cách CC tăng > 150% so với bên lành Yoo JC và cs (2010) [177] Di lệch lên trên hoặc ra sau tăng ≥ 50% so với

chiều rộng xương đòn Ladermann và cs (2011) [90] Di lệch lên trên tăng > 50% so với bên lành