Bài giảng Dược lý học: Bài 10 - DS. Trần Văn Chện

Bài giảng Dược lý học: Bài 10 được biên soạn gồm các nội dung chính sau: Thuốc trị viêm loét dạ dày – tá tràng; Thuốc trị táo bón (thuốc nhuận tràng); Thuốc trị tiêu chảy; Thuốc bổ sung các enzym tụy tạng; Thuốc chống nôn và thuốc đẩy nhu động dạ dày; Thuốc trị bệnh trĩ. Mời các bạn cùng tham khảo!

3 Bài giảng “Thuốc tác dụng trên hệ tiêu hóa”, TS

Nguyễn Thùy Dương, Bộ môn Dược lực học, Trường ĐH Dược Hà Nội

THUỐC TÁC ĐỘNG TRÊN HỆ TIÊU HÓA

1 Thuốc trị viêm loét dạ dày – tá tràng

2 Thuốc trị táo bón (thuốc nhuận tràng)

3 Thuốc trị tiêu chảy

4 Thuốc bổ sung các enzym tụy tạng

5 Thuốc chống nôn và thuốc đẩy nhu động dạ dày

6 Thuốc trị bệnh trĩ

THUỐC TRỊ VIÊM LOÉT

DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Tăng yếu tố bảo vệ

•Bao niêm mạc

•Kích thích tiết nhày

Giảm yếu tố tấn công

 Trung hòa acid dịch vị

Giảm tiết HCl

Ức chế HP

Mục tiêu Điều trị loét dạ dày

CCK: cholecystokinin

BÀI TIẾT ACID DỊCH VỊ

CCK-2: Cholecystokinin (làm lo lắng, trầm cảm):

Gastrin là Proglumid

7

Phân loại

Thuốc trung hòa

acid Thuốc giảm tiếtHCl Thuốc bảo vệniêm mạc Diệt H pylori

Kháng R H2Cimetidin

Tăng tiết chất nhày

receptor H2 Receptor ChấtứcchếM3

muscarinic M3 Histamin

Gastrin Receptor CCK2 Receptor

histamin H2

Chất ức chế bơm proton

CCK: cholecystokinin

THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2

(Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Famotidin)

• Dược động học:

– Hấp thu nhanh ở ruột, đạt Cmax sau uống 1-3h F của

Cimetidin, Ranitidin, Famotidin (khoảng 50%), Nizatidin

(gần 100%)

– Hấp thu của kháng H2 giảm khi dùng với antacid nhưng

không giảm khi có thức ăn

– Phân bố qua hàng rào máu não, nhau thai và sữa mẹ

– Thải trừ qua gan, thận Cần giảm 50% liều dùng ở

người suy thận nặng và vừa (Nizatidin, Famotidin),

người suy gan nặng T1/2 =1-4h

THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2

(Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Famotidin)

• Cơ chế: Đối kháng cạnh tranh thuận nghịch với histamin tại receptor H2

• Tác dụng dược lý:

– Tác động do ức chế receptor H2: liều điều trị giảm 60-70% sự tiết acid dịch vị trong 24h Làm giảm bài tiết dịch vị acid vào ban đêm hiệu quả hơn sự tiết acid do thức ăn

(Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Famotidin)

• Chỉ định:

– Trị chứng trào ngược dạ dày thực quản (GERD) như ợ nóng,

khó tiêu (Nếu 3 cơn GERD/ tuần: dùng antacid hoặc kháng

H2; nếu xảy ra thường xuyên hơn: dùng kháng H2 hoặc PPI)

– Bệnh loét dạ dày: có thể dùng kháng H2 ngày 1 lần lúc đi ngủ

sẽ làm lành vết loét tỉ lệ >80-90% bệnh nhân sau 6-8 tuần điều

trị

– Loét dạ dày do NSAIDs: nếu dừng NSAIDs, kháng H2 làm lành

nhanh chóng Ngược lại nên dùng PPI

– Phòng ngừa chảy máu dạ dày do stress (IV hay truyền kháng

H2)

(Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Famotidin)

• Độc tính (tác dụng không mong muốn):

– RLTH (Tiêu chảy, táo bón, ), đau đầu, mệt mỏi, phát ban, đau

– Giảm tiểu cầu có hồi phục

– Tăng men gan có hồi phục

– Gây hạ huyết áp, loạn nhịp tim khi tiêm tuyền TM

– Dùng kéo dài gây ung thư hóa

– Chỉ dùng thuốc kháng H2 trong thai kì hay cho con bú khi thật cần thiết

THUỐC KHÁNG HISTAMIN H2

(Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Famotidin)

• Tương tác thuốc:

– Giảm hấp thu ketoconazole do cần môi trường acid để tan rã

– Ức chế CytP450 nên làm tăng nồng độ của warfarin,

phenytoin, theophyllin, phenobarbital, melixetin,…

– Các kháng H2 (trừ Famotidin) ức chế alcol dehydrogenase làm

tăng hấp thu alcol đặc biệt phụ nữ

Lưu ý: Ức chế CytP450 (Cimetidin ++, Ranitidin +, Nizatidin và Famotidin -)

Tất cả thuốc trên đều bài tiết qua sữa mẹ

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

(PPI: PROTON PUMP INHIBITOR)

Thuốc ức chế bơm proton

Dược động học:

Hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa

Bị acid dịch vị phân hủy viên bao tan ở ruột.

Thuốc Sinh khả t1/2 Tmax

dụngOmeprazol 40-60 0,5-1,5 1-3,5Esomeprazol >80 1,2-1,5 1,6Lansoprazol >80 1,5 1,7Pantoprazol 77 1,0-1,9 2,5-4,0Rabeprazol 52 1,0-2 2,0-5,0

Tư vấn các thuốc không nên nhai, nghiền

• 12 hour, 24 hour: giải phóng kéo dài trong 12h, 24h

• CR (controlled release, phóng thích có kiểm soát)

• LA (long acting, tác dụng kéo dài)

• SR (sustained release, phóng thích từ từ)

• XL, XR (extended release, phóng thích kéo dài)

• LP (libération prolongée, giải phóng kéo dài 8 giờ)

• MR (modified release, phóng thích thay đổi)

• TR (timed release, phóng thích theo thời gian)

• DR (delayed release, phóng thích chậm)

• Retard (chậm)

• ZOK (Zero – order Kinetics: giải phóng theo DĐH bậc 0

Thuốc ức chế bơm proton

Cơ chế

0

Enzym - SH

Thuốc ức chế bơm proton

Tác dụng và cơ chế

11

- Ức chế không hồi phục bơm proton

Giảm tiết acid do mọi nguyên nhân.

Làm giảm tiết acid dịch vị cơ bản và do kích thích.

Ít ảnh hưởng đến khối lượng dịch vị, sự bài

tiết pepsin, yếu tố nội và sự co bóp dạ dày.

- Omeprazol là dẫn chất Benzimidazol, khi vào trong cơ thể ở pH < 5, nó được

proton hóa thành 2 dạng (acid sulfenic và sulfenamid), 2 chất này sẽ gắn thuận

nghịch với nhóm sulhydryl của kênh bơm protonức chế bài tiết acid do bất kì

nguyên nhân nào.

(Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Dexlansoprazol )

– Trị viêm loét dạ dày – hành tá tràng

– Phòng ngừa và trị loét dạ dày do NSAIDs, Corticoid

– Chữa loét dạ dày do H.pylori

– Hội chứng Zolinger-Ellison và các ca tăng acid khác

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

(Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Dexlansoprazol )

• Tác dụng phụ:

– Buồn nôn, đau bụng, táo bón, trung tiện, tiêu chảy

– Dùng thuốc lâu dài:

• Tăng nguy cơ nhiễm trùng (viêm) phổi bệnh viện, nhiễm Clostridium

difficile (giảm acid dạ dày thúc đẩy cho sự xâm lấn của vi nhiễm trong

đường tiêu hóa)

• Giảm hấp thu Canxi, Magnesi làm tăng nguy cơ gãy xương

• Thiếu hụt Vitamin B12 (sự giải phóng vitamin B12 từ protein trong thức

ăn phụ thuộc acid dạ dày)

• Sa sút trí tuệ (do giảm nồng độ vitamin B12)

• Có thể gây ung thứ hóa

CCĐ: U ác tính, phụ nữ có thai (lưu ý)

• Tương tác thuốc:

– Giảm hấp thu các thuốc cần môi trường acid: ketoconazol, itraconazol,

digoxin, atazanavir

– Omeprazol ức chế chuyển hóa warfarin, diazepam, phenytoin.Esomeprazol

giảm chuyển hóa diazepam, Lansoprazol tăng thanh thải theophylin

LƯU Ý

• Omeprazol an toàn cho trẻ em > 10 tháng: 3,5mg/kg/ngày

0,6-• Esomeprazol, Lansoprazol: giảm liều ở BN suy gan nặng

• Phụ nữ mang thai: Omeprazol (C), Esomeprazol – Lansoprazol – Rabeprazol – Pantoprazol (B) Cimetidin – Ranitidin – Famotidin – Nizatidin (B)

Phân loại thuốc trên thai kỳ: FDA Mỹ (1979): A, B, C, D, X

Ức chế bơm H +

Ức chế R H2

THUỐC ỨC CHẾ TIẾT ACID DỊCH VỊ THUỐC TRUNG HÒA ACID (ANTACID)

(Al(OH)3;Mg(OH)2; Muối carbonat, Silicat, Phosphat của Al, Mg, Ca)

– Thúc đẩy sự tạo mạch ở niêm mạc dạ dày bị tổn thương

– Nên uống thuốc vào lúc đói (tác dụng trung hòa ngắn 15-30p)/

sau bữa ăn 1h (tác dụng trung hòa kéo dài 3-4h)

– Giảm hấp thu của 1 số thuốc dùng chung: uống trước hoặc sau 1-2h

– Tăng hấp thu: Sulfonamid, Levodopa, Acid valproic

– Phối hợp: antacid + simethicon giảm khí thải trong dạ dày;

antacid + alginattạo bọt/gel trên bề mặt dạ dày ngăn GERD

THUỐC BẢO VỆ NIÊM MẠC DẠ DÀY

Hợp chất Bismuth: Bismuth Subsalicylat (BSS)

• Đặc điểm chung:

– BSS là hợp chất không tan, ở pH=3,5 sẽ phản ứng với acid tạo

bismuth oxyd (phản ứng với hydrogen sulfit tạo bismuth sulfid:

làm phân và lưỡi có màu đen) và acid salicylic (hấp thu dễ

dàng)

– Cơ chế BSS làm lành vết loét dạ dày là tác dụng bảo vệ tại

chỗ, kích thích tổng hợp prostaglandin, quan trọng là ức chế

H.pylori

– Độc tính là do hấp thu bismuth nên phải thận trọng cho người

suy thận và người cao tuổi

– Dùng lâu dài: bị bệnh não, loạn dưỡng xương, đen vòm miệng

(do tăng bismuth trong máu)

• Thuốc kháng gastrin: Proglumid (Milide, Promide)

– Liều thường dùng: 200-400mg x 3 lần/ ngày, uống trước các bữa ăn

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• 1 kháng sinh: hiệu quả kém, đề kháng

• Ức chế bơm proton, hay H2-antagonist: tăng hiệu lực kháng sinh

• Chế độ trị liệu 14 ngày thường tốt hơn ngắn ngày

• Mức độ tuân thủ (lựa chọn loại phối hợp – kit)

• Đề kháng clarithromycin, metronidazole: liệu pháp bộ 4

• Kháng thuốc tăng dần theo tuổi đến 70 tuổi và

sau đó đột ngột giảm xuống

(Omeprazol)

Amoxicillin Clarithromycin

Metronidazol Clarithromycin

Amoxicillin Metronidazol

Ưu tiên 2 OMC

Ưu tiên 3 OAM

Ưu tiên 1 OAC

23

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

PHÁC ĐỒ 4 THUỐC

PHÁC ĐỒ 4 THUỐC GỐI ĐẦU LIÊN TỤC:

• 5 ngày đầu:

PPI + Amoxicillin

• 5 ngày tiếp theo:

PPI + Clarithromycin + Tinidazol

PHÁC ĐỒ 4 THUỐC CHUẨN:

PPI + Tetracyclin + Metronidazol + Bismuth

PHÁC ĐỒ CỨU VÃN (KHI THẤT BẠI CÁC PHÁC

ĐỒ TRÊN)

PPI + Levofloxacin + Amoxicillin

PPI + Rifabutin + Amoxicillin

PPI + Furazolidon + Amoxiciliin

PPI + Rifabutin + Levofloxacin

PPI + Bismuth + Tetracyclin + Amoxicillin

PPI + Bismuth + Doxycyclin + Amoxicillin

Rifabutin là kháng sinh thuộc nhóm rifamycin, đặc biệt tác dụng trên Mycobacterium không điển hình, như

Mycobacterium avium complex Dùng làm thuốc điều trị lao trong các trường hợp lao kháng rifampicin, và

thuốc dự phòng cho các người bệnh AIDS, tránh lây nhiễm Mycobacterium không điển hình

Furazolidone được sử dụng để điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn và protozoa Thuốc hoạt động bằng cách

giết chết vi khuẩn và động vật nguyên sinh (nhỏ, động vật đơn bào) Một số động vật nguyên sinh là ký

sinh trùng có thể gây ra nhiều loại bệnh nhiễm trùng trong cơ thể khác nhau

LỰA CHỌN PHỐI HỢP – KIT

Rabeprazol 20mg + Clarithromycin 250mg + Tinidazol 500mg (Apvag Kit, Pavacid Kit, Sotamic Kit)

Omeprazol 20mg + Clarithromycin 250mg + Ornidazol 500mg (Rabi-Kit)

Pantoprazol 40mg + Clarithromycin 250mg + Tinidazol 500mg (Clespan Kit, Bucla Kit, Panticin Kit, Panticlar Kit)

Lansoprazol 30mg + Clarithromycin 250mg + Tinidazol 500mg (Depantil, Eropyl Kit, Flamokit, Heligo Kit, Laploy Kit, LCT Kit,…

Omeprazol 20mg + Clarithromycin 250mg + Tinidazol 500mg (Doro Kit, HadoKit, Omicap Kit)

Omeprazol 20mg + Clarithromycin 250mg + Amoxicillin 500mg (Paclaram Kit)

Esomeprazol 20mg + Clarithromycin 250mg + Tinidazol 500mg (Espanral Kit, Freshvox Kit)

Misoprostol

26

THUỐC BẢO VỆ NIÊM MẠC

THUỐC TRỊ TÁO BÓN (THUỐC NHUẬN TRÀNG)

THUỐC NHUẬN TRÀNG VÀ TẨY

51

Táo bón là tình trạng giảm số

lần đại tiện (dưới 3 lần/ tuần),

phân cứng, giảm số lượng phân

hay cảm giác tống phân không

an toàn

Nguyên nhân gây táo bón:

Thực phẩm thiếu chất xơ

Thiếu tập thể dục

Do thuốc gây táo bón

(opium, antacid có nhôm,

53

Thay đổi lối sống (tập thể dục), uống nhiều nước, ăn nhiều chất xơ,

tránh các thuốc gây táo bón, đại tiện đúng giờ, tránh stress

Dùng thuốc nhuận tràng tạo khối (thay đổi lối sống không hiệu quả)

Nếu dùng thuốc nhuận tràng kích thích thì dùng liều thấp nhất Nếu

dùng 1 tuần không hết táo bónkhuyên đến bác sĩ

Chống chỉ định chung: Buồn nôn, ói mửa, đau bụng, tắc nghẽn ruột,

không được dùng thường xuyên và kéo dài

Sử dụng thuốc nhuận tràng trên đối tượng đặc biệt:

Trẻ em: táo bón thường do thần kinh, chuyển hóa hoặc bất

thường về giải phẫu nếu táo bón kéo dài Nếu không liên quan

tới bệnh lýcách xử trí như người lớn

Trị táo bón cấp: dùng thuốc đạn glycerin và thuốc nhuận tràng

magnesi Thuốc nhuận tràng kích thích và thuốc thụt là biện

pháp sau cùng

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC NHUẬN TRÀNG

54

Sử dụng thuốc nhuận tràng trên đối tượng đặc biệt:

Phụ nữ mang thai (bào thai lớn dần ép lên ruột giàtáo bón):

o Tránh loại hấp thu toàn thân (nhuận tràng kích thích), các chế phẩm can thiệp hấp thu vitamin (loại dầu khoáng), chế phẩm gây sinh non (dầu castor)

o Nên uống thuốc nhuận tràng tạo khối và nhuận tràng làm mềm

Người cao tuổi: do dùng thuốc hay do bệnh lý?

o Trị táo bón cấp: thuốc đạn glycerin, lactulose

o Đối với người nằm tại chỗ, táo bón mạn tính: lựa chọn thuốc nhuận tràng tạo khối

o Tránh dùng dầu khoáng Trước khi dùng thuốc nhuận tràng đường uống nên giải quyết khối phân lèn chặt bằng phương pháp cơ học (thụt tháo bằng dung dịch muối tẩy xổ)

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC NHUẬN TRÀNG

THUỐC NHUẬN TRÀNG VÀ TẨY

55

Thuốc nhuận tràng và tẩy: là những

chất giúp cho sự đại tiện được dễ dàng

Tùy theo cơ chế tác dụng mà chia làm

nhiều loại: thuốc nhuận tràng do kích

thích (Bisacodyl); muối nhuận tràng (các

muối magnesi); nhuận tràng do tăng thẩm

thấu (Lactulose); do tạo nhiều phân tạo

khối (dẫn chất polysaccharid và

cellulose); do làm trơn (dầu khoáng);

nhuận tràng do làm mềm phân (muối

Là polysaccharid thiên nhiên hoặc tổng hợp

Khi hút nước, các chất này trở thành một khối gel làm mềm phân và kích thích nhu động ruột

Khởi đầu tác dụng chậm (1-3 ngày) nên chỉ dùng để phòng ngừa

Phải uống với nhiều nước để tránh táo bón ngược lại (ít nhất 240ml nước cho 1 liều thuốc) và nghẽn ruột, không dùng ngay trước khi ngủ

Thuốc nhuận tràng tạo khối thiên nhiên:

Ispaghula husk: là vỏ hạt được làm khô của Plantag ovata

Psyllium (Metamucil, Consyl, Fiberal): là toàn thể hạt chín đã được làm khô của Platago psyllium (Plantago afra) hoặc của Plantago indica (Plantago arenaria), họ Plantaginaceae

Người lớn: 3,5-7g x 1-3 lần/ngày; Trẻ em =1/2 liều người lớn, 1-3 lần/ ngày

THUỐC NHUẬN TRÀNG TẠO KHỐI

57

Thuốc nhuận tràng tạo khối tổng hợp:

Methylcellulose (Citrucel): Người lớn 1-2g x 1-3 lần/ ngày; Trẻ

• Làm giảm hấp thu Coumadin, Digitalin, Tetracyclin

Sterculia (Normacol): lấy từ cây Sterculia urens và các loài

Sterculia khác, các tính chất tổng quát tương tự Ispaghula

THUỐC NHUẬN TRÀNG THẨM THẤU

Muối magnesi: magnesi citrat, hydroxyd, sulfat (muối Epson)

Muối natri: natri phosphat dung dịch uống (Fleet soda) và viên nén (Visicol, Osmoprep)

phospho-THUỐC NHUẬN TRÀNG THẨM THẤU

59

Muối nhuận tràng:

Chỉ định:

o Thụt tháo ruột nhanh để chẩn đoán bệnh đường ruột, giải

độc loại trừ giun sán qua hậu môn

o Dạng thụt để tháo khối phân lèn chặt

Chống chỉ định:

o Tiền sử suy thận (vì tăng magnesi huyết)

o Không dùng lâu dài cho người tăng huyết áp, suy tim sung

huyết (tăng hấp thu natri)

o Thận trọng khi sử dụng muối phosphat cho người bệnh

tim, co giật, giảm calci huyết (muối phosphat làm giảm

calci huyết và tăng phosphat huyết)

THUỐC NHUẬN TRÀNG THẨM THẤU

60

Glycerin:

Glycerin ưu trương nên kéo nước vào lòng ruột

Làm trơn và làm mềm phân

Sử dụng thuốc đạn 3g, khởi đầu tác dụng dưới 30 phút

Thuốc này an toàn (đôi khi gây kích ứng hậu môn)

Được dùng theo cách ngắt quãng, thích hợp cho trẻ em

NH4 không hấp thu qua màng ruột nên theo phân ra ngoài

(làm giảm NH3 huyết  cải thiện bệnh não do gan)

61

Lactulose (Duphalac):

Khởi phát tác dụng sau 24-48h dùng thuốc

Trị táo bón: trẻ em 5-10 tuổi 10ml x 2 lần/ ngày

Bệnh não do gan: 30-45ml x 3-4 lần/ ngày

Có thể sử dụng cho phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ sơ sinh,

người cao tuổi

Tác dụng phụ: trung tiện, mất cân bằng chất điện giải, trướng

bụng

Chống chỉ định: không dung nạp với galactose (vì lactose có

chứa galactose), nghẽn ruột Thận trọng với người tiểu đường

62

Sorbitol:

Là monosaccharid không hấp thu

Hiệu lực và tác dụng tương tự lactulose nhưng rẻ tiền hơn

Có thể dùng đường uống (dung dịch 70%), đường trực tràng (dung dịch 25%)

Người lớn 15ml (PO), 120ml (trực tràng)

Trẻ em 15ml (PO), 30-60ml (trực tràng)

THUỐC NHUẬN TRÀNG THẨM THẤU

63

Macrogol 4000 hay Polyethylen glycon 4000 (Forlax):

Là thuốc nhuận tràng thế hệ mới

Đường có tính thẩm thấu, không hấp thu, không chuyển hóa

Không hấp thu và gắn với nước bằng liên kết hydrogen làm

tăng lượng dịch trong lòng ruột làm mềm phân và kích thích

nhu động ruột

Phát huy tác dụng từ 24-48h sau khi dùng thuốc

Tác dụng nhuận tràng tốt hơn lactulose: làm tăng số lần thải

phân, số lượng phân, tạo cảm giác dễ chịu, thải phân dễ dàng

và hoàn toàn hơn

Dễ dung nạp vì không gây trướng bụng, đầy hơi, không ảnh

hưởng chức năng tim, gan, thận, không thay đổi hấp thu ở ruột

Chỉ định: trị táo bón người lớn (1-2 gói/ ngày) Làm sạch ruột

trước khi nội soi hoặc phẫu thuật kết – trực tràng

Chống chỉ định: viêm ruột, nghẽn ruột, đau bụng chưa rõ

nguyên nhân

Tương tác: cản trở hấp thuuống cách xa thuốc khác 2h

THUỐC NHUẬN TRÀNG THẨM THẤU

64

Macrogol 4000 hay Polyethylen glycon 4000 (Forlax):

kinh cảm giác trên niêm mạc ruột

nên làm tăng nhu động ruột

Dùng điều trị táo bón, làm sạch

ruột trước khi phẩu thuật, để soi

hoặc chụp chiếu trực tràng

Do gây kích ứng dạ dày nên

dạng bào chế là viên bao tan ở

ruột, viên đặt trực tràng; dung dịch

để thụt tháo

THUỐC NHUẬN TRÀNG KÍCH THÍCH

BISACODYL (DULCOLAX)

điều trị trước & sau phẫu thuật, trong những điều kiện đòi hỏi đại tiện được dễ dàng

Hội chứng đau bụng không rõ nguyên nhân

Tác dụng phụ: nhiễm melanin kết tràng (nhuộm màu đen niêm

mạc ruột già) Bệnh này biến mất sau 6-12 tháng ngừng thuốc

Không được dùng cho phụ nữ có thai (có thể gây sinh non)

Vị khó chịu và độc tính cho ruột nên hiện nay ít dùng