Bài giảng Dược lý học: Bài 3 - DS. Trần Văn Chện

Bài giảng Dược lý học: Bài 3 được biên soạn với mục tiêu nhằm giúp sinh viên năm được Khái niệm ADR; Trình bày được đặc điểm ADR typ A, typ B, cho ví dụ; Phân biệt được ADR type A và type B; Trình bày được biện pháp làm giảm hấp thu và đẩy nhanh thải trừ các chất độc sử dụng trong điều trị ngộ độc cấp. Mời các bạn cùng tham khảo!

Trang 1

BÀI 3 NHỮNG TRẠNG THÁI TÁC DỤNG ĐẶC BIỆT

CỦA THUỐC

DS Trần Văn Chện

Tài liệu tham khảo

1 Bộ Y tế (2007), Dược lý học tập 1, NXB Y học

2 Bài giảng “Phản ứng có hại của thuốc - ADR”, TS

Nguyễn Thùy Dương; Ths Nguyễn Thái Hằng, Bộ môn Dược lực học, Trường ĐH Dược Hà Nội

PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC

(ADR)

Mục tiêu học tập

1 Khái niệm ADR?

2 Trình bày được đặc điểm ADR typ A, typ B, cho ví dụ?

3 Phân biệt được ADR type A và type B?

4 Trình bày được biện pháp làm giảm hấp thu và đẩy nhanh thải trừ các chất độc

sử dụng trong điều trị ngộ độc cấp?

Trang 2

Thảm họa thalidomid Liên quan giữa việc sử dụng thalidomid và dị tật bào thai do thuốc

Quái tượng hải cẩu và các bất thường thai nhi Doanh số thalidomid

WHO - UMC 1972:

ADR: “phản ứng độc hại, không được

định trước và xuất hiện ở liều thường

dùng cho người để phòng bệnh, chẩn

đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi

một chức năng sinh lý của cơ thể”

• Không bao gồm – Phản ứng liên quan (medication errors)

đến lỗi trong điều trị – Dùng quá liều (overdose)

Trang 3

Định nghĩa

• WHO 2000 “phản ứng gây hại đáng kể

hoặc bất lợi xảy ra sau một can thiệp có

liên quan đến việc sử dụng thuốc Một

phản

đoán

dụng

ứng có hại có thể là cơ sở để dự

được mức độ nguy hại của việc sử

thuốc này để phòng, điều trị, điều

chỉnh liều hoặc ngừng thuốc”

Đẩy mạnh hoạt động Cảnh giác Dược

(Pharmacovigilance)

• FDA: “biến cố bất lợi liên quan đến việc sử dụng thuốc cho người, có hoặc chưa được coi là liên quan đến thuốc, bao gồm: biến cố bất lợi xảy ra trong khi sử dụng thuốc trong hoạt động y tế, biến cố bất lợi xảy ra do dùng quá liều (vô tình hay cố ý), biến cố bất lợi xảy ra do lạm dụng thuốc, biến cố bất lợi xảy ra khi ngừng thuốc và bất kỳ dấu hiệu không đạt được tác dụng dược

lý vốn có ”

Đẩy mạnh việc thu thập báo cáo

• Biến cố bất lợi (Adverse Event - AE)

AE là bất kỳ một biến cố nào xảy ra trong quá

trình sử dụng thuốc nhưng không nhất thiết do

phác đồ điều trị bằng thuốc gây ra, đồng nghĩa

có thể không có mối liên hệ nhân quả giữa thuốc

và biến cố Như vậy biến cố bất lợi bao gồm

những ảnh hưởng do thuốc gây ra (ADR) và do

cách dùng thuốc (giảm liều, quá liều, ngừng điều

trị )

• Biến cố bất lợi nghiêm trọng của thuốc [serious adverse event - SAE]: là các biến cố

có hại dẫn đến một trong những hậu quả:

- Tử vong

- Đe dọa tính mạng

-Phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện

- Để lại di chứng nặng nề hoặc vĩnh viễn

- Gây dị tật bấm sinh ở thai nhi

- Các hậuquả tương tự khác

Trang 4

Định nghĩa

Tác dụng phụ (TDP)

• Là tác dụng không định trước của một chế phẩm thuốc xảy

ra ở liều thường dùng ở người và liên quan đến đặc tính

dược lý của thuốc

• Như đã biết, tác dụng kháng cholinergic của các thuốc

chống trầm cảm ba vòng có thể gây ra các tác dụng phụ

như khô miệng, táo bón, bí tiểu tiện

• Tuy nhiên, tác dụng phụ không hoàn toàn có hại mà trong

một số trường hợp có thể có lợi và trở thành tác dụng điều

trị chính

• Giả sử một bệnh nhân bị trầm cảm và hội chứng ruột kích

thích gây tiêu chảy Lúc này, việc sử dụng thuốc chống trầm

cảm ba vòng sẽ có lợi ích với tác dụng kháng cholinergic

của thuốc ngoài tác dụng chống trầm cảm

• Nguyên nhân đứng hàng thứ 4 – thứ 6 gây tử vong trên các BN nội trú

• 6,7% là các ADR nặng

• Tỷ lệ gặp: 0,3 – 7% tổng số BN nhập viện

• Tốn phí hàng tỷ US $/năm

JAMA 1998; 279: 1200 -1205 Nat Rev Drug Disc 2007; 904

•

http://canhgiacduoc.org.vn/Thongtinthuoc/TinYDuoc/1210/T%E1%BB%94NG-K%E1%BA%BET-C%C3%94NG-T%C3%81C-B%C3%81O-C%C3%81O-ADR-N%C4%82M-2018.htm

•

Trang 5

Đặc điểm dịch tễ học của ADR

•

Đặc điểm dịch tễ học của ADR

•

ADR có hay gặp không?

Một nghiên cứu tiến hành tại 1 BV ở Anh:

(14.7%) số BN nội trú có ADR hay gây ADR: opioid, lợi tiểu,

– –

Ít nhất 1/7 Các thuốc corticoid, chống đông và kháng sinh Hơn ½ số ADR là có thể tránh được –

* Davies EC et al PLoS ONE 2009; 4(2): e4439 [www.plosone.org]

Trang 6

Các nhóm thuốc hay gây ADR

Kháng sinh Tiêu chảy, ban da, ngứa

Hóa trị liệu ung thư Ức chế tủy xương, rụng tóc, nôn và buồn nôn

Chống đông Chảy máu

Thuốc tim mạch Ức chế tim, loạn nhịp, phù

Thuốc hạ đường

huyết

Hạ đường huyết, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa NSAIDs Loét tiêu hóa, chảy máu, suy thận

Giảm đau opioid An thần, chóng mặt, táo bón

Lợi tiểu Hạ kali huyết, tăng acid uric huyết, tăng đường

huyết Thuốc tác động lên

hệ TKTW

Chóng mặt, buồn ngủ, đau đầu, ảo giác, HC an thần kinh ác tính, HC serotonin

Nhóm thuốc thường được báo cáo nhất theo phân loại ATC

• Châu Phi, Châu Đại dương và Nam Mỹ: NSAIDs/Thuốc chống thấp khớp Bắc Mỹ: Vaccine chống virus

penicilin)

•

• Châu Âu: Thuốc chống trầm cảm

Giải phẫu – Điều trị – Hoá học: (Anatomical – Therapeutic – Chemical Code)

Trang 7

10 thuốc được báo cáo nhiều nhất theo châu lục Các cơ quan thường chịu tác động

•

Hệ

TKTƯ tim mạch nội tiết và chuyển hóa tiêu hóa và gan Thận và bộ

Huyết học

Da

Cơ xương

Hô hấp

máy tiết niệu

Các giác quan và cơ quan cảm thụ

Hồng ban đa dạng do cotrimoxazol

Trang 8

Hội chứng Lyell (Hoại tử thượng bì nhiễm độc)

• Dấu hiệu

ban đầu là

những nốt

ban đỏ lan

rộng sau

đó hợp

thành một

mảng lớn

• Kết vảy môi, miệng, họng

 phải đặt ống thở



Nhiều bệnh lý mắc kèm Liều dùng và thời gian phơi nhiễm với Tuổi (sơ sinh, trẻ em, người già)

Di truyền Tiền sử dị ứng và quá mẫn

thuốc

Trang 9

Các yếu tố nguy cơ của ADR Phân loại ADR

• Theo tần suất gặp: Dược thư Việt nam

• Theo mức độ nặng nhẹ

• Theo type

• Theo tần suất gặp: Dược thư Việt Nam

– Thường gặp: ADR > 1/100

– Ít gặp: 1/1000 < ADR < 1/100

– Hiếm: ADR < 1/1000

• Theo mức độ nặng nhẹ – Nhẹ: không cần điều trị, không cần giải kéo dài thời gian nằm viện

độc, không

– Trung bình: cần thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu hoặc kéo dài thời gian nằm viện ít nhất 1 ngày Nặng: Đe dọa tính mạng, để lại di chứng lâu dài hoặc cần sử dụng các biện pháp chăm sóc tích cực –

– Tử vong:

vong của

Trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử

BN

on adverse drug reaction monitoring and reporting Am J Hosp

Pharm 1989; 49: 336 – 337.

ASHP guidelines

Trang 10

Phân loại ADR

•

Theo type (Theo Rawlin và Thompson) Type A (augmented)

– – –

Liên quan đến tác dụng dược lý

Dự đoán được, phụ thuộc liều Chiếm 2/3 số ADR

của thuốc

•

Propranolol – chậm nhịp Kháng cholinergic – khô miệng Paracetamol – viêm gan, hoại tử tế bào gan Chống đông kháng vitamin K – chảy máu NSAIDs – loét tiêu hóa

Endres et al Eur J Pharm Sci 2006; 27: 501

Type A: phụ thuộc vào liều

Trang 11

Phân loại ADR

• Một số yếu tố tạo

ADR type A

điều kiện thuận lợi cho

– Bào chế: phenytoin – thay đổi SKD

đổi công thức bào chế

khi thay

– Dược động học: digoxin – giảm thải trừ

trong suy thận

Dược lực học: indomethacin – suy tâm thất

trái – giữ muối nước

Tương tác thuốc: Lithium - NSAIDs

–

• Type B (bizarre) –

– –



Đặc ứng hoặc liên quan đến phản ứng Hiếm gặp, không dự đoán được

Ví dụ Chloramphenicol – thiếu máu bất sản tủy Heparin – xuất huyết giảm tiểu cầu

miễn dịch

Carbamazepin - HC tiêu thượng bì nhiễm độc (Lyell) Kháng sinh penicillin – sốc phản vệ

Các cơ quan chịu ảnh hưởng của ADR đặc ứng type B

Cơ quan Loại phản ứng Ví dụ

Phản ứng toàn thân Sốc phản vệ Penicillin

nhiễm độc

NSAIDs

Huyết học Thiếu máu bất sản,

tiêu BC hạt, thiếu máu tan máu

Clozapin

Độc tính trên sinh sản Di tật thai Etretinat

Cơ chế của ADR đặc ứng type B

Sai khác về bào chế HC đau cơ, tăng BC ưa eosin với L-

Tryptophan Bất thường receptor Sốt cao ác tính với các thuốc mê Bất thường về sinh học

bị che lấp bởi thuốc

Primaquin gây thiếu máu tan máu ở

BN thiếu hụt G6PD Bất thường về chuyển

hóa thuốc Isoniazid gây bệnh thần kinh ngoại biên ở BN acetyl hóa chậm Miễn dịch Sốc phản vệ do penicillin

Tương tác thuốc Tăng độc với gan của isoniazid khi

dùng cùng rifampicin

Trang 12

SO SÁNH ADR TYPE A VÀ B

Type A Type B

Dự đoán được theo

tác dụng dược lý

Tần suất xảy ra Cao Thấp

Xử trí Thường chỉ cần hiệu chỉnh

liều

Ngừng thuốc

Ví dụ - Hạ huyết áp quá mức với

nifedipin

- Loét dạ dày do NSAIDs

- Sốc phản vệ với ceftriaxon

- HC Stevens-Johnson với cotrimoxazol

PHÂN LOẠI THEO TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ MỞ RỘNG

Type A Type B

Không Thấp

Xử trí Thường chỉ cần hiệu chỉnh

liều

Ngừng thuốc

Ví dụ - Hạ huyết áp quá mức với

nifedipin

- Loét dạ dày do NSAIDs

- Sốc phản vệ với ceftriaxon

- HC Stevens-Johnson với cotrimoxazol

PHÒNG NGỪA, KIỂM SOÁT, GIẢM THIỂU

ADR CỦA THUỐC

TẦM SOÁT, SÀNG LỌC ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN TIỀN LÂM SÀNG

Thử độc tính trên động vật



Độc Ảnh Ảnh

tính cấp, độc tính bán trường diễn hưởng trên sinh sản và độc tính với bào thai

Thử độc tính in vitro (thí nghiệm trong ống nghiệm)

Trang 13

THEO DÕI ADR CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠNCÁC THỬ NGHIỆM LÂMSÀNG



Pha

1:

2:

3:

dung nạp

trên số lượng

BN nhỏ

BN lớn, nghiên cứu đa trung tâm

Thử nghiệm giai đoạn 1  người  Người tình nguyện  thuốc trên người  Khả năng liều an toàn trên người

Thử nghiệm giai đoạn 2  Thử trên người lần đầu dùng

 Thu thập những thông tin về dược động học của thuốc, dùng hàng ngày và các chú ý đặc biệt  NC 2 nhóm đối tượng: nhóm thử và nhóm chứng

THEO DÕI ADR CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN HẬU MARKETING – VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC

ADR tỷ lệ 1/6000  cần 18000 BN để quan sát 3 ADR

Vai trò của theo dõi hậu mãi (post-marketing)

Ví dụ: benfluorex – tăng áp động mạch phổi, bệnh van

Rút SĐK khỏi thị trường châu Âu 18/12/2009

tim

VÍ DỤ VỀ MỘT SỐ THUỐC BỊ RÚT SỐ ĐĂNG KÝ DO ADR

Phenylpropanylamin (thuốc cảm cúm đa thành phần) 2000

Rosiglitazon (Avandia) 2010 (châu Âu)

Buflomedil (Fonzylane) 2011 (Pháp) Ketoconazol (Nizoral) đường uống 2011

Trang 14

VÍ DỤ VỀ MỘT SỐ THUỐC CẦN PHẢI TĂNG CƯỜNG

GIÁM SÁT DO ADR

Dihydroergotamin (Tamik và các

thuốc generic)

Co mạch nghiêm trọng, bệnh van tim, tăng áp động mạch phổi

Ketoprofen dạng gel bôi (Ketum) Nguy cơ tăng nhạy cảm ánh sáng

Nimesulid Tổn thương gan

Metoclopropamid (Primperan và

các thuốc generic)

Hội chứng ngoại tháp đặc biệt ở trẻ em

Minocyclin (Minocyne và các

thuốc generic)

Phản ứng quá mẫn

Acitretin (Soriatane) Nguy cơ gây quái thai

Nitrofurantoin Độc tính trên gan/phổi khi dùng kéo dài

Trimetazidine (Vastarel và các

thuốc generic)

Rối loạn vận động Parkinson

VÍ DỤ VỀ MỘT SỐ THUỐC CẦN CÓ KẾ HOẠCH GIẢM THIỂU NGUY CƠ (THUỐC MỚI, THAY ĐỔI CHỈ ĐỊNH, CÁCH DÙNG, ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG)

Thuốc Biện pháp giảm thiểu nguy cơ Ivabradine

(Procoralan)

Tôn trọng chống chỉ định, chú ý tương tác thuốc Theo dõi và báo cáo ADR

Sitagliptin (Januvia) Theo dõi và báo cáo ADR Dabigatran

(Pradaxa)

Theo dõi chặt khả năng xuất huyết và độc gan Theo dõi chặt trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết và nguy cơ tim mạch

Budesonid/

formoterol (Symbicort)

Tuân thủ thận trọng và cách sử dụng trong chiến lược SMART để điều trị hen

Tocilizumab (RoActemra)

Theo dõi chặt chẽ nguy cơ nhiễm trùng, phản ứng khi truyền thuốc, nguy cơ thủng ruột Rivaroxaban

(Xarelto)

Tôn trọng chỉ định, theo dõi nguy cơ chảy máu, tác dụng phụ trên gan, tụy và thận

THEO DÕI ADR CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN HẬU

MARKETING – VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC

LỊCHSỬXÂYDỰNG HỆ THỐNG CẢNHGIÁCDƯỢC

TẠIVIỆTNAM

1994

TT ADR phía Bắc

2011

2009 Thành lập Trung tâm ADR Quốc gia

2005 Cục QLD trực tiếp quản lý

1999 Thành viên chính thức của UMC

Trang 15

Phụ lục 5, Thông tư 23/2011 BYT “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh”

HỆ THỐNG CẢNH GIÁC DƯỢC TẠI VIỆTNAM

ADR Chu trìnhxửlývàphảnhồithôngtinvề

An toàn thuốc

Khiếm khuyết chất lượng ADR

thuốc Sai sót trong sử dụng thuốc

Nhập liệu

Phát hiện/Xử trí

Báo cáo

 Cục Quản lý Dược

 Viện Kiểm nghiệm thuốc TW

 Cục Quản lý Khám chữa bệnh

Ra quyết định quản lý

Cơ sở dữ liệu UMC/WHO

Cán bộ y tế, bệnh viện, đơn vị sản xuất, kinh doanh dƣợc phẩm

Tr tâm DI & ADR Quốc gia,

Tr tâm DI & ADR khu vực

BV Chợ Rẫy Hội đồng chuyên môn

Cảnh giác dược Thẩm định báo cáo Thông tin thuốc

Phản hồi

Báo

KẾT LUẬN

1 ADR thường gặp, trong nhiều trường hợp là đặc tính vốn

có của thuốc

2 ADR là yếu tố ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị: hậu

quả nặng nề cho BN, tăng chi phí điều trị, giảm tuân thủ

điều trị

3 Đa số các ADR có thể phòng tránh được

4 Theo dõi, báo cáo và xử trí ADR góp phần nâng cao hiệu

quả điều trị, là nhiệm vụ quan trọng của người DS

5 Cân nhắc nguy cơ – lợi ích luôn là nguyên tắc chung

trong sử dụng thuốc

NGỘ ĐỘC CẤP

PHÁ HỦY, TRUNG HÒA CHẤT ĐỘC BẰNG CHẤT GIẢI ĐỘC ĐẶC HIỆU

LÀM GIẢM HẤP THU VÀ LOẠI TRỪ CHẤT ĐỘC RA KHỎI CƠ THỂ

CHỐNG LẠI HẬU QUẢ CỦA NHIỄM ĐỘC (HỒI SỨC)

Qua đường tiêu hóa:

-Phụ thuộc thời gian hấp thu

và từng loại chất độc

-Biện pháp: Gây nôn, rửa dạ dày, tẩy, thụt tháo

-Lựa chọn: phụ thuộc tình trạng ý thức BN

Qua thận: thuốc đã được hấp thu vào máu

-Lợi tiểu: furosemid, manitol

-Lọc ngoài thận: nhiễm độc nặng, thận không có khả năng thải trừ nhanh

Bộ Y tế (2015), “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc (Quyết định số 3610/ QĐ-BYT, ngày 31/8/2015 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)”

Trang 16

QUEN THUỐC

Định nghĩa: sự đáp ứng với thuốc yếu hơn hẳn với người bình

thường dùng cùng liềuliều điều trị không có tác dụngphải

tăng liều

Quen thuốc nhanh Quen thuốc chậm

-Thuốc tác dụng gián

tiếp qua chất nội sinh,

làm cạn kiệt chất nội

sinh Vd amphetamin

- Tạo chất chuyển hóa

có tác dụng đối kháng

với chất mẹ Vd

Isoprenalin (+β)

3-orthomethylisoprenalin

(-β)

-Do gây cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc:

liều sau bị chuyển hóa nhanhnhanh mất tác dụng Vd diazepam

-Do giảm số lượng receptor đáp ứng với thuốc ở màng tế bào (điều hòa giảm) Vd (+)β adrenergic salbutamol

-Điều hòa tăng (up-regulation): làm tăng số lượng receptor Vd khi dùng các thuốc phong tỏa kéo dài như β-blocker (propranolol) khi ngừnggây hiện tượng hồi ứng

NGHIỆN THUỐC

Định nghĩa: Là một trạng thái đặc biệt làm cho người nghiện phụ thuộc cả về tâm lý và thể chất vào thuốc

Đặc điểm:

Thèm thuồng mãnh liệt nên xoay sở mọi cách để có thuốc dùng

Có khuynh hướng tăng liều

Thuốc làm thay đổi tâm lý và thể chất

Khi cai thuốc sẽ bị thuốc “vật” hay lên cơn “đói thuốc”

Các phương pháp cai nghiện cần được phối hợp với nhiều phương pháp khác nhau: cách ly, lao động, tâm lý liệu pháp,…

Hiện nay không có phương pháp cai nghiện nào có hiệu quả chắc chắn nếu không có ý chí của người nghiện

Vì vậy, nghiện ma túy là một tệ nạn xã hội phải loại trừ

Câu hỏi tự ôn tập

Câu 1 Trình bày định nghĩa ADR?

Câu 2 Phân biệt ADR typ A và typ B? Cho ví dụ minh

họa?

Câu 3 Trình bày định nghĩa Quen thuốc? Phân biệt các

dạng quen thuốc?

CHUẨN KIẾN THỨC – CHẮC NGHỀ NGHIỆP – VỮNG TƯƠNG LAI

Tiêu đề	Những Trạng Thái Tác Dụng Đặc Biệt Của Thuốc
Trường học	Trường Đại Học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Dược lý học
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	16
Dung lượng	2,09 MB