Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và thương tổn của mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt

- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt vàthành phần trước xương như chỗ bám của cơ tháp, các động mạch cùng, đámrối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) là tình trạng mất khả năng kiểm soátviệc đào thải phân khỏi trực tràng Có nhiều nguyên nhân Đa số là do thươngtổn hệ thống cơ thắt hậu môn và thần kinh – cơ Hoặc thương tổn cùng cảmnhận cảm giác buồn đi ngoài ở niêm mạc hậu môn [5]

Tự chủ hậu môn dựa trên 2 cơ chế:

- Sự bịt kín của ống hậu môn (OHM): chủ yếu do 2 cơ thắt đảm nhiệm(cơ thắt ngoài và cơ thắt trong) Cơ thắt trong là một cơ trơn đảm bảo áp lựcthường xuyên của OHM Cơ thắt ngoài là một cơ vân co thắt theo ý muốn.Khi bị đức, rách, các cơ này bị suy yếu sẽ không còn duy trì được chức năng

bị kín lỗ hậu môn (HM) qua 1 phút, cũng như mất khả năng kiểm soát việc đingoài trong trường hợp khẩn cấp Ngoài ra, còn có vai trò của các “đệm hậumôn” của Thomson [5]

Góc hậu môn trực tràng với vai trò của bó mu trực tràng [3]

MTCHM do tổn thương cơ thắt gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống,đại đa số gặp ở phụ nữ đã và đang ở độ tuổi sinh đẻ Bệnh nhân ngại thổ lộngay cả với các bác sỹ

Sinh đẻ là một nguyên nhân chính làm thương tổn hệ thống cơ thắt vàthần kinh chi phối ống hậu môn ở phụ nữ, đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻnhiều lần, phải can thiếp forceps [18] Những thương tổn đôi khi rất trầmtrọng rách âm đạo, tầng sinh môn và hệ thống cơ thắt hậu môn gây hậu quảmất tự chủ hậu môn nặng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại Tỷ

lệ khoảng 2 - 5% trong dân cư [15], [18], [32], tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi vànhững người có kèm mất tự chủ tiểu tiện [32]

Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu vấn đề này nhưng sốlượng còn hạn chế, xuất phát từ thực tế trên chúng tôi nghiên cứu tình hìnhđiều trị tại bệnh viện Việt Đức nhằm mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thương tổn của mất

tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt.

2 Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương

cơ thắt bằng phẫu thuật theo phương pháp Musset.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học trực tràng

Trực tràng gồm hai phần có nguồn gốc bào thai khác nhau:

- Bóng trực tràng có nguồn gốc từ đoạn ruột sau của nội bì phôi thai.Ruột sau có đoạn phình ra gọi là ô nhớp, cựa niêu nang phát triển chia ổ nhớplàm hai phòng Phòng sau phát triển thành bóng trực tràng, phòng trước pháttriển thành bàng quang

- Ống hậu môn: có nguồn gốc ngoại bì

1.2 Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [7], [ 24].

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nằm ở phần sau của tiểukhung, sát xương cùng cụt,được băt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigmangang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn

Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau về cấu trúc giải phẫu và nguồn gôcbào thai:

Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hông bé gọi

là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng Phần này xuất sứ thuộc ống tiêuhoá, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành

Hình 1.1 Trực tràng và ống hậu môn

Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới

lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Phần này cónguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp ở đáy chậu Ổ nhớp là phần chung củađường tiêu hoá và đường tiết niệu sinh dục

Giữa hai phần được ngăn cách bởi cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông

1.2.1 Giải phẫu mô tả và liên quan:

1.2.1.1 Trực tràng tiểu khung:

Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới, phíatrên phình to Trực tràng trông như bị khía dọc do 2 dải cơ dọc của đại tràngđến đây thì toả ra

Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụthướng ra phía trước, tới đỉnh xương cùng thì bẻ góc 90 độ hướng ra sau trởthành trực tràng tầng sinh môn Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám của cơ nânghậu môn và là chỗ nối tiếp với ống hậu môn Đoạn gập góc này gây trở ngại

cho việc thăm dò trực tràng như dặt ống soi hay thụt tháo nhưng chính nó lại

có chức phận quan trọng là giữ cho trực tràng không tụt ra ngoài

- Mặt trước trực tràng có hai phần: phần trên được phúc mạc phủ vàphần dưới nằm ngoài phúc mạc phúc mạc Mặt trước liên quan với các tạngtiết niệu, sinh dục nên có sự khác nhau giữa nữ giới và nam giới

Ở nam giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt

sau bàng quang Khi trực tràng và bàng quang rỗng, ruột non có thể láchxuống tận túi cùng

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với mặt sau dưới của bàngquang qua cân tiền liệt- phúc mạc Ở phần này có túi tinh, ống dẫn tinh vàtuyến tiền liệt

Phần dưới phúc mạc phía dưới liên quan với cơ trực tràng-niệu đạo.Phải cắt cơ này mới vào được khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt-phúc mạc

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc

Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau

tử cung và túi cùng âm đạo sau Túi cùng Douglas xuống thâp hơn túi cùng

âm đạo sau độ 2cm

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với thành sau âm đạo Ở đâytrực tràng và âm đạo dính với nhau thành một vách gọi là cân trực tràng-âmđạo Vách này có thể bị rách trong trường hợp đẻ khó mà can thiệp khôngđúng tạo nên rò trực tràng âm đạo

Hình 1.3 Tạng chậu hông và đáy chậu nữ

Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo

- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt vàthành phần trước xương như chỗ bám của cơ tháp, các động mạch cùng, đámrối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng Trong ổ sau trựctràng có tổ chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương

- Mặt bên của trực tràng cũng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúcmạc Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, cũng được bọc bởi phúc mạcnhư mặt trước Phần này liên quan với thành chậu hông, các nhánh của mạchchậu trong, với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt Các thành phần này đi

ngoài phúc mạc Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thànhphần kể trên rồi lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên Trong túi bịt có thể

có đại tràng Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng

Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chứcsợi và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong Mặt bêndưới phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi làcánh trực tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh Ngoài ra nó còn liên quanvới khuyết hông lớn và các thành phần đi qua khuyết như cơ tháp, bó mạch-thần kinh trên tháp và dưới tháp

1.2.1.2 Ống hậu môn:

Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóngtrực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn Nhìn nghiêng ống hậu môn chạychếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn Ống hậu môn tạo với bóngtrực tràng một góc gần 90o

Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nânghậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậumôn) Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tếtchặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau củaống hậu môn Đai trước có tác dụng nâng hậu môn, đai sau có tác dụng thắthậu môn

- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn

- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng Hố này cóhình tháp tam giác, mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn vàmặt đáy là da ở đáy chậu sau Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thầnkinh rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi

- Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, là chỗ nối giữa đáy chậusau và đáy chậu trước Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp nông ở đườnghậu môn hành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ nâng thắt vân với các cơnông khác của đáy chậu, nếu cắt ngang đường này có thể đẩy hậu môn ra sau

để vào lớp sâu Ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo (nam giới) hay cơ trựctràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trựctràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas

1.2.2 Hình thể trong của trực tràng:

Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy

Ở ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông và không có tuyến, cao

khoảng 1cm có màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch Khi tĩnh mạch phồng cóthể phát sinh ra các búi trĩ ngoại

Ở trực tràng:

- Cột và van Mocgagni:

Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) là các nếp niêm mạc lồi lên, đứngdọc, cao chừng 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, giữa các cột là những chỗ lõm.Thường có 6 dến 8 cột hậu môn

Van Mocgagni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau thành cáctúi giống như van tổ chim của các mạch từ tim ra, các túi này còn được gọi làxoang hậu môn

Đường nối các chân cột với nhau gọi là đường hậu môn-da, đường nốicác đỉnh cột với nhau gọi là đường hậu môn-trực tràng Giữa hai đường đó làvùng chuyển tiếp của da và niêm mạc

- Các van của trực tràng:

Ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn

và có các nếp van hình bán nguyệt Có 3 van:

- Van cụt hay van Huston ở thấp nhất

- Van cùng dưới ở giữa

- Van cùng trên ở cao nhấtKhi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùngmột lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau Đẩy lên nữa thì thấy đượcvan cùng trên và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giớihạn giữa trực tràng và đại tràng Sigma

1.2.3 Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 lớp

1.2.3.1 Bao thớ thanh mạc:

Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước

và 2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết

Phúc mạc phủ mặt trước và 2 bên phía trên của trực tràng, xuống thấphơn ở mặt trước, sau đó quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang hay tử cung(nữ) và ở 2 bên thì phủ thành chậu hông Do vậy, phúc mạc tạo nên túi cùngDouglas và 2 túi cùng bên Từ túi cùng xuốn đáy chậu là cân tiền liệt phúcmạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ) Cân này được tạo thành do trong thời

kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, trong quá trình phát triển thì ởdưới 2lá dính với nhau thành cân còn phía trên tạo thành túi cùng Douglas

Bao thớ trực tràng là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trongtiểu khung Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốnphía của trực tràng và dược tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở

2 bên bởi mảnh cùng mu tạo thành một cái võng mà trực tràng nằm trong, ởphía sau là mảnh sau trực tràng ở phía dưới bao thớ được tạo bởi 2 cơ nâng

hậu môn mà chức phận của nó là vừa nâng vừa thắt hậu môn, cơ này còn cótác dụng cố định trực tràng cho khỏi tụt

1.2.3.2 Lớp cơ [1]:

Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơdọc là cơ dọc kết hợp Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ốnghậu môn

Cơ thắt ngoài thuộc cơ vân Là cơ riêng của vùng này, có ba phần:

- Phần dưới da: Phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn Xuyên quaphần này có các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trênxuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da có các nếpnhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn

- Phần nông: Phần nông ở sâu hơn và phía ngoài hơn so với phần dưới

da Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuấtphát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bámvào trung tâm cân đáy chậu

0

- Phần sâu: Phần sâu nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hoàlẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn.

Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của ba phần này

* Cơ dọc kết hợp:

Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hoà lẫn với các sợi của

cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp

Hình 1.5 Hệ cơ của hậu môn

Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắtngoài Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ - cơ

- Các sợi xơ - cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hoà lẫn vào lá cơ niêm Một

số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêmdính chặt vào lớp biểu mô Các sợi xơ - cơ này mang tên dây chằng parks Vì

sự dính đó mà vùng lược là nơi phân cách đám rối tĩnh mạch trĩ trong với đámrối tĩnh mạch trĩ ngoài

1

- Các sợi xơ - cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da cơ thắt ngoàirồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da Khi đụng chạm vào da vùng quanh hậumôn, cơ nhíu da quanh lỗ hậu môn là thao tác dùng để đánh giá sự toàn vẹncủa các cơ thắt hậu môn.

- Các sợ xơ - cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài,tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngội - trực tràng

1.2.3.3 Lớp dưới niêm mạc:

Là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần kinh, có đám rối tĩnhmạch trực tràng Đám tĩnh mạch sẽ được mô tả kỹ trong phần tĩnh mạch củatrực tràng

1.2.3.4 Lớp niêm mạc: Có những đặc tính sau

Lớp liên bào gai có 2 phần rõ rệt, ở bóng trực tràng là liên bào ruột (trụđơn) còn ở ống hậu môn là liên bào kiểu da (lát tầng) Các tuyến có lòng lớntương đối phát triển Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt Lớp niêmmạc di động dễ dàng trên lớp cơ

2

1.2.4 Mạch máu của trực tràng:

Hình 1.6 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn

3

1.2.4.1 Động mạch:

Động mạch trực tràng trên: Là hai nhánh tận tách ra từ động mạch

mạc treo tràng dưới ở ngang mức đốt sống cùng III, động mạch phải ở sautrực tràng còn động mạch bên trái thì nhỏ hơn và ở trước trực tràng Sau khichạy chếch đến cách cơ nâng hậu môn chừng 3cm thì phân nhánh vào thànhcủa trực tràng

Các động mạch trực tràng trên rất quan trọng trong việc nuôi dưỡngtrực tràng vì nó cấp máu cho tất cả các lớp của bóng trực tràng và niêm mạcống hậu môn

Động mạch trực tràng trên nối với động mạch trực tràng giữa và dưới ởtrong thành trực tràng, nối với động mạch Sigma bởi cung mạch nối Sudek

Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong hay từ

một nhánh của nó, đi từ thành châu hông tới trực tràng Động mạch được tổchức tế bào vây quanh như một cái lều được gọi là cánh giữa của trực tràng

mà trong đó động mạch náu ở dưới

Động mạch đi sát túi tinh (nam giới) hay thành sau âm đạo (nữ giới).Động mạch tách nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng Ởtrực tràng nó phân nhánh vào niêm mạc phần dưới của bóng trực tràng

Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong khi

động mạch này đi qua hố ngồi trực tràng, nó chạy qua khối mỡ của hố ngồitrực tràng và phân nhánh cho khối mỡ đó, cho niêm mạc của ống hậu môn,cho các cơ thắt hậu môn và da vùng hậu môn

4

1.2.4.2 Tĩnh mạch:

Hình 1.7 Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn

Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,tạo thành một đám rối trong thành trực tràng và nhất là ở lớp dưới niêm mạc.Đám rối này rấy phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên của van hậumôn Được cấu tạo bởi một hệ thông các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đềunối chằng chịt với nhau có nguồn gôc từ các búi trĩ

5

Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba tĩnh mạch trực tràng:

Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch của phần dưới trực

tràng, có một số ngành đi lên trên để tụ lại thành tĩnh mạch mạc trực tràngtrên Tĩnh mạch này chạy ở phía trước động mạch và khi tới đầu trên của trựctràng thì tậo nên nguyên uỷ của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về hệ thốngtĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch trực tràng giữa: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng

trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh, của tuyến tiền liệt (nam), của âmđạo-tử cung (nữ) rồi đi theo đọng mạch cùng tên để đổ về tĩnh mạch chậutrong thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

Tĩnh mạch trực tràng đưới: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêm

mạc và cáclớp cơ của ống hậu môn, từ các tĩnh mạch ở xung quanh cơ thắthậu môn Các tĩnh mạch trực tràng dưới đi ngang qua hố ngồi trực tràng để đổ

về tĩnh mạch thẹn trong (là một nhánh của động mạch chậu trong)

Tóm lại, máu của các tĩnh mạch trực tràng sẽ đổ về hai hệ thống tĩnhmạch cửa và tĩnh mạch chủ Khi hệ thống cửa bị cản trở thì máu sẽ dồn về hệthống chủ qua đám rối trực tràng Các tĩnh mạch của đám rối này sẽ giãn rstạo thành các búi trĩ

6

1.2.4.3 Bạch mạch:

Hình 1.8 Bạch mạch của trực tràng [1]

Hình 1.9 Bạch mạch của hậu môn [1]

Hệ thống bạch huyết của trực tràng được phân chia thành 3 nhóm đitheo cuống mạch của trực tràng từ dưới lên trên và ngang sang 2 bên

7

Cuống trên đổ về 2-3 hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên chạc

của hai động mạch trực tràng trên Các hạch này thường bị ung thư trực trànglan tới nên nơi này còn dược gọi là rốn của trực tràng Bạch huyết từ các hạchtrực tràng trên chạy lên trên đổ vào đám hạch Cunéo ở chỗ xuất phát của độngmạch Sigma rồi tới đám hạch Moyniham ở nguyên uỷ của động mạch đạitràng trái giữa

Cuống giữa đổ về nhóm hạch Gérota ở chỗ động mạch trực tràng giữa

tách ra từ độnh mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết ở cuống giữa chạy lêncuống trên

Hình 1.10 Sự phân bố thần kinh của trực tràng

1 Thần kinh hạ vị trên; 2 Đám rối thần kinh trước xương cùng;

3 Thần kinh hạ vị dưới; 4 Đám rối thần kinh hạ vị dưới.

8

Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hoá và ống hậu mônthuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinhsống thuộc hệ động vật.

* Thần kinh giao cảm:

Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị làthân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục Trongphẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng vềtiết niệu và chức năng sinh dục

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đixuống dưới và chia làm hai thân Thân bên trái đi trước động mạch chủ gầnđộng mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch vàtĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trướcxương cùng Đám rối thần kinh trước ương cùng ở trên ụ nhô chia làm haithân thần kinh hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông) Hai dây này đi sang haibên, chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2cm, đi saumạc toldt rồi đi sau lá trước ương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treotrực tràng rồi chia các nhánh đi vào thành trực tràng

* Thần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ các nhánh của cùng II, cùng

III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ

* Thần kinh sống: là dây thần kinh tách ra dây cùng III và cùng IV,

chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyếthông nhỏ Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảmgiác da xung quanh hậu môn

9

1.3 Sinh lý của trực tràng

Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đingoài 1 đến 2 lần Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chếphản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ

1.3.1 Cơ chế phản xạ

Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảmgiác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, bó mu trựctràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài Khi tháo phân, mộtphần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn

và cơ nâng hậu môn co lại

1.3.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh trưngương Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân ưng thư giaiđoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật làm huỷ hoạithần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gây són, không tự chủ

Hình 1.11 Các đường dẫn truyền thần kinh [1]

0

1.3.3 Áp lực hậu môn

Năm 1877, Gowers dùng kết quả đo áp lực hậu môn để chứng minhphản xạ hậu môn, Joltrain và cộng sự (1919) đưa ra phương pháp đo áp lựchậu môn bằng đặt vào lòng ruột một ống rồi bơm nước [6]

Áp lực trong bóng trực tràng trung bình 5 - 20 mmHg, cao hơn áp lực ởđại trang Sigma, nên phân được tập trung ở đại tràng trái, chỉ bị đẩy xuốngtrực tràng khi có những cơn co bóp mạch đặc biệt

1.3.3.1 Áp lực hậu môn nghỉ

Áp lực hậu môn nghỉ (còn gọi là áp lực cơ bản là giá trị áp lực đo đượckhi đối tược thả lỏng hậu môn tối đa nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắttrong hậu môn Theo Fernando Apizroz và cộng sự [21] thì áp lực có bản cao

có thể thấy ở phần lớn bệnh nhân nứt kẽ hậu môn, ở những bệnh nhân đauhậu môn và đội khi thấy ở người khoẻ mạnh không có triệu chứng bệnh lý

Áp lực cơ bản thấp gặp ở bệnh nhân mất tự chủ hậu môn hay ở bệnh nhân sau

mổ cắt toàn bộ đại tràng, sự giảm thấp áp lực hậu môn nghỉ còn thấy ở phụ nữsau đẻ ngay cả khỉ có xuất hiện bệnh lý nứt dẽ hậu môn

1.3.3.2 Áp lực hậu môn co bóp:

Áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất đo được khi đối tượng nhíuhậu môn tối đa, nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài Áp lực co bópthấp là dấu hiệu quan trọng có thể gặp ở nhiều đối tượng khác nhau Ở bệnhnhân mất tự chủ hậu môn [19], áp lực co bóp thường thấp, nó gợi ý sự tổnthương cơ, tổn thương thần kinh Áp lực có bóp thấp còn thấy ở người gầyyếu, phụ nữ sau đẻ Những người sinh hoạt tình dục đường hậu môn có áp lựcthấp ngay cả khi không có tổn thương ở ống hậu môn [21] Một vài bệnh lýkhác có thể gây giảm áp lực co bóp như: bệnh lý tuyến tiền liệt ở nam giới,đau ở sau chậu hông, mất tính đàn hồi hậu môn…

1

- Áp lực hậu môn thấp hay gặp ở phụ nữ sau đẻ [17].

- Áp lực hậu môn cao phần lớn gặp ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn [14]Một nghiên cứu ở Việt Nam: áp lực hậu môn nghỉ trung bình cho cảnam và nữ là 82,3 ± 18,9 mmHg

Áp lực hậu môn co bóp trung bình cho cả nam và nữ là 119,2 ± 22,9 mmHg

Về sự liên quan về giới, ghi nhận đã chứng tỏ được áp lực hậu môn cobóp ở nam cao hơn ở nữ [21], [34] có lẽ do sự co thắt của cơ thắt của cơ thắtngoài phụ nữ tình trạng thể lực chung và khả năng vận đông cơ bắp củ namgiới tốt hơn

1.4 Lâm sàng

Mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt đa phần do bệnh nhân cảmthấy bị ảnh hưởng đến sức khoẻ tâm lý do tình trạng mất khả năng kiểm soátviệc đào thải phân qua trực tràng mà đến khám bệnh

Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo các mức độ:

- Độ I: Mất tự chủ với khí

- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng

- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc

Có nhiều kỹ thuật được áp dụng Ở đây chúng tôi xin trình bày nhữngphương pháp đang được áp dụng rộng rãi và tỏ ra có hiệu quả Việc lựa chọn loạiphẫu thuật nào phụ thuộc chủ yếu vào thẻ loại và vị trí thương tổn cơ thắt Vìvậy, hỏi bệnh và khám lâm sàng tại chỗ vùng hậu môn trực tràng là quan trọngnhất để lựa chọn một phương pháp điều trị cho thích hợp [5].

1.5.1 Các thương tổn cơ thắt vị trí phía sau và bên OHM.

Thường do vết thương trực tiếp hay hậu quả của các phẫu thuật vùngtầng sinh môn như rò hậu môn, xuyên cơ thắt phần cao mà xử lý khôngđúng…

1.5.2 Các thương tổn cơ thắt ở vị trí phía trước:

Thường gặp ở phụ nữ, đây là biến chứng khi đẻ thường dưới, thai tokhông được theo dõi tốt, đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần phải canthiệp forceps làm rách cả âm đạo cơ thắt và một phần trực tràng Phươngpháp sửa chữa cơ thắt thường được áp dụng là phẫu thuật Musset

1.5.3 Kỹ thuật sửa chữa đứt cơ thắt phía trước của Musset

- Vệ sinh sạch sẽ vùng da tầng sinh môn, nếu có bệnh phụ khoa nênđiều trị ổn định

- Chuẩn bị đại tràng: thụt tháo sạch, hoặc uống thuốc tẩy ruột loạiFortrans 3 gói với 3 lít nước sôi để nguội

- Có thể dùng kháng sinh đường ruột trước 2 - 3 ngày, loại uống

3

* Mê nội khí quản hoặc tê tuỷ sống, tư thế sản khoa

* Nguyên tắc phẫu thuật:

- Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt

- Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc

- Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn(cơ nâng hậu môn)

- Phẫu tích vách âm đạo - trực tràng (nên tiêm thấm Lidocain có phaloãng với adrenalin, để phân tích dễ dàng và hạn chế chảy máu, đi sát về phíavách âm đạo hơn, tránh thủng trực tràng).

- Khâu lại niêm mạc ống hậu môn (Nên dùng chỉ nhỏ loại 5.0)

- Khâu niêm mạc âm đạo, đường khâu vắt

5

- Áp 2 đầu cơ thắt ngoài và nối lại bằng các mũi chữ U, chỉ 2.0

- Khâu khép bó mu trực tràng (có tác dụng lập lại góc giữa hậu môn vàtrực tràng, kéo dài thêm ống hậu môn, kéo dài đường nối tầng sinh môn giữa

âm đạo và hậu môn)

- Kết thúc phẫu thuật (nên đóng làm nhiều lớp có tác dụng che kín cáclớp khâu cơ thắt hậu môn bên dưới)

6

Sửa chữa các thương tổn cơ thắt phía bên và phía sau

- Chuẩn bị mổ, tư thế như đã neu ở phương pháp trên

- Kỹ thuật

+ Khâu đứt cơ thắt phía bên (đường mổ trực tiếp)

Rách cơ thắt phía bên trái

Đường mổ trực tiếp: cắt sẹo xơ, bộc lộ 2 đầu cơ thắt

7

Khâu niêm mạc hậu môn

Khâu nối cơ vòng hậu môn (mũi rời chỉ chậm tiêu 2.0)

Khâu lại da, niêm mạc che phủ lớp khâu cơ thắt

8

+ Kỹ thuật sửa chữa đứt cơ thắt phía sau:Sẹo da vùng đứt cơ thắt phía sau

Đường rạch da

Hai đầu cơ thắt

9