Xây dựng chương trình điều trị phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD tại bệnh viện lao và bệnh phổi trung ương

Một số ít đợc t vấn tập thở,nhng cha đợc tổ chức thành một Chơng trình điều trị phụchồi chức năng cho bệnh nhân COPD phù hợp với điều kiệnViệt Nam.. Xây dựng Chơng trình điều trị phục hồ

Đặt vấn đề

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) đặc trng bởi sựtắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cảntrở thông khí này thờng tiến triển từ từ và là hậu quả của sựtiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại [54], [55] Quátrình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti –proteinase, sự tấn công của các gốc ôxy tự do, làm phá huỷcấu trúc đờng thở cũng nh là nhu mô phổi dẫn đến suygiảm chức năng hô hấp

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trớc và nay vẫn đang làmột thách thức lớn về sức khoẻ đối với y học toàn cầu, vì tỷ

lệ mắc cũng nh tỷ lệ tử vong ngày càng gia tăng, kèm chiphí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế của bệnh

Các nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu(Global hurden of disease study) dới sự bảo trợ của TCYTTG vàNgân hàng thế giới cho thấy, trên thế giới hiện nay có khoảnghơn 600 triệu ngời mắc COPD Tỷ lệ mắc ớc tính khoảng9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới [54] Tuy nhiênnhững nghiên cứu gần đây từ các cuộc điều tra của cácquốc gia ở châu âu cho thấy, tỷ lệ mắc vào khoảng 80 –100/100.000 dân ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc lá cao.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang là gánh nặng bệnh tật,

là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12 và dự đoán

sẽ vơn lên đứng hàng thứ 5 trong năm 2020 [16], [55]

Tỷ lệ tử vong do COPD cũng gia tăng theo thời gian, năm

1990 trên thế giới có khoảng 2,2 triệu ngời chết vì COPD

chiếm 8% tổng số ngời chết do bệnh tật là nguyên nhângây tử vong đứng hàng thứ 6 trong nguyên nhân gây tửvong Năm 2000 có 2,7 triệu ngời chết vì COPD [51] Hiệnnay COPD đang là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ

5 TCYTTG dự đoán số ngời mắc bệnh sẽ tăng 3 – 4 lần trongthập kỷ này, gây ra 2,9 triệu ngời chết mỗi năm và đến năm

2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3[27], [55] Với tính chất tiến triển trầm trọng nh vậy COPD

đang trở thành mối lo ngại về sức khoẻ và là mục tiêu quantâm của nhiều quốc gia trên thế giới

COPD dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp và việc điềutrị mang lại kết quả rất hạn chế Ngời bệnh bị tàn phế về hôhấp thờng bị lệ thuộc, kém vận động, kém giao tiếp vàthay đổi khí chất, chất lợng cuộc sống bị ảnh hởng trầmtrọng Theo quan điểm hiện nay COPD không còn đợc xem

là bệnh hô hấp đơn thuần mà đợc xem là bệnh toàn thân

Điều trị COPD trong giai đoạn ổn định đã đợc GOLD nêu

rõ bao gồm sự kết hợp giữa điều trị dùng thuốc và điều trịkhông dùng thuốc Điều trị không dùng thuốc là chơng trìnhphối hợp cai nghiện thuốc lá và phục hồi chức năng, đã đợcnghiên cứu và áp dụng nhiều nơi trên thế giới và đem lại kếtquả rất khả quan

ở Việt Nam cũng đã có nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu

về tác dụng của tập thở đối với sức khoẻ nói chung và với cácbệnh hô hấp nói riêng Tuy nhiên việc áp dụng mới chỉ dừng ởcác bài tập thở để phục hồi chức năng hô hấp cho bệnhnhân, phần lớn bệnh nhân COPD đợc kê đơn, hớng dẫn sử

dụng thuốc, t vấn bỏ thuốc lá, Một số ít đợc t vấn tập thở,nhng cha đợc tổ chức thành một Chơng trình điều trị phụchồi chức năng cho bệnh nhân COPD phù hợp với điều kiệnViệt Nam Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mụctiêu:

1 Xây dựng Chơng trình điều trị phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ơng.

2 Bớc đầu đánh giá hiệu quả của Chơng trình

điều trị phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD giai đoạn II trở lên tại Bệnh viện Lao

và Bệnh phổi trung ơng.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Định nghĩa:

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Tiếng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary Disease - COPD) là một tình trạng

bệnh lý đặc trng bởi sự tắc nghẽn lu lợng khí thở ra khônghồi phục hoàn toàn Hiện tợng tắc nghẽn này thờng tiến triển

từ từ tăng dần và liên quan đến một quá trình viêm bất

th-ờng của phổi dới tác động của ô nhiễm khí thở (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD 2006).

1.2 Gánh nặng dịch tễ:

Trên toàn cầu gánh nặng bệnh tật và số năm bị mất đi

do tàn phế hay tử vong vì COPD vào năm 1990 đợc xếphàng thứ 12, dự đoán đến năm 2020 sẽ tăng lên hàng thứ 5.Trong vòng 40 năm tới, tỷ lệ tử vong có điều chỉnh theo tuổi

do bệnh tim mạch, tai biến mạch máu não và ung th sẽ giảm

đều đặn, trong khi tỷ lệ tử vong do COPD lại tăng lên [16]

Sự gia tăng này phần lớn là do việc gia tăng hút thuốc lá trêntoàn cầu và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số ở các nớc

đang phát triển Về lu hành độ, trung bình từ 5 – 15% dân

số ngời trởng thành ở các nớc công nghiệp đang phát triểnmắc COPD

1.2.1 Tình hình mắc COPD trên thế giới.

Tại Mỹ năm 1994 có khoảng gần 16.365 triệu ngời mắcCOPD trong đó 14 triệu ngời bị VPQMT và hơn 2 triệu ngờiKPT [44], [46] Trong đó có tới 50% số bệnh nhân bị bỏ sótkhông đợc chẩn đoán Tỷ lệ mắc bệnh ớc tính vào khoảng 4– 5% dân số, đã có xấp xỉ 96.000 ngời chết trong năm vìbệnh Kể từ năm 1985 đến năm 1995 tỷ lệ tử vong do COPDtăng lên 22% và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ

4 sau bệnh tim mạch, ung th và đột quỵ Trong số 28 nớccông nghiệp, Mỹ đợc xếp hàng thứ 12 về tỷ lệ tử vong doCOPD và các bệnh tơng tự ở nam giới và hàng thứ 7 ở nữ giới[46] Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh trong năm 2001

là 32,1 tỷ lệ đô la Với khoảng 15,7 triệu trờng hợp mắcCOPD ở Mỹ, ớc tính giá chi phí cho COPD là 1.522 USD cho 1bệnh nhân trong 1 năm Trong đó năm 1996 ở Mỹ tính ramất 24 triệu ngày làm việc do COPD [16], [73]

ở Canada COPD cũng đợc coi là gánh nặng lớn về sức khoẻ.Theo nghiên cứu của Trung tâm theo dõi sức khoẻ quốc giacủa Canada (NPHS) đã khẳng định 750.000 ngời Canada bịVPQMT và KPT đợc chẩn đoán bởi các bác sỹ lâm sàng Tỷ lệmắc tăng theo tuổi và phân bố nh sau: 4,6% ở độ tuổi từ

55 – 64,5% ở độ tuổi từ 64 – 74 và 6,8% ở độ tuổi trên 75

Từ năm 1980 đến năm 1995 tổng số ngời chết vì COPDtăng rõ rệt từ 4.438 ngời lên 8.583 ngời Trong thời điểmnày, tỷ lệ tử vong ở nam giới khá ổn định (45/1000 dân) nh-

ng lại tăng gấp đôi ở nữ giới (8,3/1000 dân năm 1980 và17,3/1000 dân năm 1995) Trong giai đoạn 1991 – 1992 sốngời nhập viện là 55.782 ngời, so với giai đoạn 10 năm trớc đó(1981 – 1982) là 42.102 ngời [28], [50]

Một nghiên cứu khác ở Canada trên 7210 ngời, độ tuổi từ

35 – 64 tuổi bằng cách hỏi “bạn đã đợc bác sỹ chẩn đoán làVPQMT hoặc KPT cha? kết quả là tỷ lệ mắc COPD gặp ở nữgiới là 2,1% ở ngời không hút thuốc, 2,7% ở ngời đã bỏ thuốc

là và 8,2% ở ngời đang hút thuốc còn ở nam giới thì các tỷ lệtơng ứng là: 0,8%, 2,9% và 3,5% [50]

Các nghiên cứu của 2 thập kỷ trớc cho thấy khoảng 4 – 6%dân số ngời ở châu Âu mắc các triệu chứng lâm sàng củaCOPD Theo ớc tính của TCYTTG thì trong năm 1997 COPD lànguyên nhân gây tử vong ở 4,1% nam giới ở 2,4% nữ giớichâu Âu Hội hô hấp châu Âu cung cấp dữ liệu về tỷ lệ tửvong vì COPD trong năm 2003 thấy, tỷ lệ tử vong vì COPDthấp nhất ở Hy lạp (6/100.000 dân) và cao nhất ở Kyrgyzstan(95/100.000 dân) [52]

Vơng quốc Anh có khoảng 15 – 20% nam trên 40 tuổi,10% nữ trên 45 tuổi có ho, khạc đờm mạn tính và có 3,4triệu ngời đợc chẩn đoán là có bệnh (bằng 6,4% dân số củanớc Anh và xứ Wales) trong đó khoảng 4% nam và 3% nữ(lứa tuổi > 45) đợc chẩn đoán mắc COPD Theo thống kênăm 1997 thì tỷ lệ mắc bệnh nói chung ở nam giới là 1,7%

và ở nữ giới là 1,4% Từ năm 1990 đến năm 1997 tỷ lệ mắcbệnh tăng 25% ở nam và 69% ở nữ [23] Mỗi năm nớc Anh cókhoảng 73.372 ngời nhập viện, chi phí trực tiếp cho bệnhnhân mắc COPD xấp xỉ 1,154 bảng hay 1,900USD/ngời/năm(1996) Cùng với số ngày nghỉ việc do COPD và di chứng tànphế từ COPD ở Anh ớc tính mất 24 triệu ngày làm việc Tổngchi phí cho bệnh là 846 triệu bảng/ năm xấp xỉ 1.393 tỷ đô

la Mỹ Trong đó 402 triệu bảng (47,5%) chi phí cho thuốcmen, 207 triệu bảng (24,5%) cho điều trị ôxy tại nhà, 151triệu bảng (17,8%) chi phí cho chăm sóc tối thiểu ở bệnhviện và khoảng 10% tổng chi phí đợc dùng cho việc chămsóc ban đầu và trợ cấp xã hội [73], [76]

Cộng hoà Pháp: có khoảng 2,5 triệu ngời (bao gồm nhữngngời hút thuốc lá có triệu chứng của VPQMT) mắc COPD, tỷ

lệ mắc chiếm cỡ 5% dân số cả nớc [81] Khoảng 1/3 số này

có hội chứng tắc nghẽn, 1/5 số bệnh nhân tắc nghẽn có suyhô hấp mạn tính, nh vậy có khoảng 150.000 đến 200.000ngời có suy hô hấp mạn tính ở Pháp số ngời chết do COPD đ-

ợc xác định dựa vào giấy chứng tử, chiếm 2,3% tổng số ngờichết bởi tất cả các nguyên nhân khác (550.000 ngời) Năm

1997 tổng số ngời chết vì COPD là 14.942 ngời (8.730 nam

Cộng hoà Liên bang Đức có 2,7% triệu ngời mắc COPD vàhàng năm có 125.598 ngời nhập viện điều trị vì bệnh này[76].

Tây Ban Nha: có 1,5 triệu ngời mắc bệnh và có 45.624ngời nhập viện trong một năm [19], [47]

Cộng hoà Czech năm 2001 có 1.666 ngời chết vì COPD, tỷ

lệ tử vong vì COPD ở nam giới là 21,3/100.000 dân và ở nữ giới

là 11,6/100.000 dân Tỷ lệ mắc bệnh chung cho 2 giới là7,7% Chi phí cho COPD tơng đơng với chi phí cho ung thphổi Chi phí này tăng lên tơng ứng với mắc độ nặng củabệnh, số ngày nằm điều trị tại bệnh viện, đặc biệt tại khoa

và đứng hàng đầu ở nông thôn của trên 50% nam giới thútthuốc ở Trung Quốc [76], [77] Theo đánh giá của hội lồngngực Đài Loan thì có tới 16% dân số Đài Loan (lứa tuổi > 40

tuổi) mắc bệnh này Năm 1994, tỷ lệ tử vong do COPD là16,16/100.000 dân và COPD là nguyên nhân gây tử vong

đứng hàng thứ 6 ở Đài Loan [67]

Tỷ lệ mắc COPD cao nhất ở những nớc mà hút thuốc vẫncòn phổ biến và thấp ở những nớc hút thuốc không phải làphổ biến hoặc tổng lợng thuốc lá tiêu thụ thấp Lu hành độcủa bệnh thấp nhất ở nam giới là 2,69/1.000 (nhóm 49 nớcBắc Phi và Trung Đông) và thấp nhất ở nữ là 1,79/1.000(nhóm 49 nớc và các đảo, trong đó Việt Nam) [54]

1.2.2 Tình hình dịch tễ COPD ở Việt Nam

ở Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hờng (1994), VPQMT làbệnh hay gặp nhất trong số các bệnh phổi mạn tính ở ngờilớn, với tỷ lệ mắc từ 4 – 5 %

Theo một số thống kê ở Bệnh viện Bặch Mai từ năm 1981– 1984, VPQMT chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhậpviện tại khoa Hô hấp Trong số 3606 bệnh nhân vào điều trịtại khoa từ 1996 – 2000, tỷ lệ bệnh nhân đợc chẩn đoánCOPD lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong cácbệnh lý về phổi và có 15,7% trong số này đợc chẩn đoántâm phế mạn [4]

Các nghiên cứu dịch tễ về COPD trong cộng đồng ở nớc tacòn rất ít Trong nghiên cứu điều tra của Nguyễn QuỳnhLoan (2002), tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng dân c >35tuổi của phờng Khơng Mai, quận Thanh Xuân, Hà Nội là1,53% [9]

Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu dịch tễ học COPDtrong cộng đồng dân c có tuổi từ 40 trở lên của thành phố

Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2% Tỷ lệ mắcbệnh ở nam là 3,4% và ở nữ là: 0,7% Tỷ lệ mắc VPQMT:4,8% [3].

Tháng 6 năm 2005, Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi trung

-ơng đã tổ chức Hội nghị Khoa học Bệnh phổi Toàn quốc,trong đó chủ đề COPD là 1 trong 4 chủ đề chính của hộinghị Định hớng nghiên cứu và triển khai về COPD có phần:

Đánh giá giá trị của tập phục hồi chức năng với bệnh nhânCOPD và Chơng trình quản lý thích hợp phòng các đợt cấptiếp theo cho bệnh nhân đã điều trị nội trú tại bệnh việnvì đợt cấp là rất cần thiết

Vẫn còn cha nhiều các nghiên cứu đánh giá hiệu quả củaphục hồi chức năng hô hấp và đặc biệt một Chơng trình

điều trị phục hồi chức năng hô hấp mang tính tổng thể vẫncòn cha đợc chú ý ở Việt Nam

1.3 Sinh bệnh học:

COPD do tác động của 2 nhóm yếu tố cơ địa và môi ờng hay còn gọi là nội sinh và ngoại sinh tạo ra quá trình viêmmạn tính tác động lên nhiều vị trí khác nhau trong cấu trúccủa phổi bao gồm: phế quản lớn, các tiểu phế quản, nhu môphổi các tiểu phế quản hô hấp và phế nang và mạch máuphổi , hiện tợng phá huỷ giờng mao mạch phổi và viêm lới

tr-động mạch phổi Kết quả là tạo ra tình trạng hạn chế luthông đờng thở (airflow), mất thăng bằng giữa thông khí vàtới máu phổi, căng giãn phổi quá mức gây khó thở [8]

Bệnh không chỉ có những rối loạn tại phổi mà còn gây racác rối loạn toàn thân khác Phản ứng viêm biểu hiệnoxidative stress toàn thân, nồng độ cytokines lu hành bấtthờng và sự hoạt hoá của các tế bào viêm Các rối loạn chứcnăng cơ xơng bao gồm việc suy giảm dần dần khối lợng cơxơng và sự bất thờng về năng lợng sinh học trong cơ xơng.Các ảnh hởng toàn thân này có những hậu quả quan trọngtrên lâm sàng Do vậy, đánh giá quá trình bệnh lý cần cácchỉ tiêu toàn diện hơn ngoài theo dõi chức năng thông khícủa phổi.

Các yếu tố môi trờng: Khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tốquan trọng nhất Các yếu tố khác nh ô nhiễm môi trờng (khói,bụi, hoá chất), nhiễm khuẩn virus và điều kiện kinh tế xã hội

có thể góp phần vào quá trình hình thành và phát triểnbệnh

do đầu tiên để họ tìm đến bác sỹ

- Ho có đờm thờng gặp ở 50% số đối tợng hút thuốc và

có thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc [43],

[79] Ho khạc đờm mạn tính thờng vào buổi sáng hoặc saukhi hút điếu thuốc đầu tiên Ho thờng nặng lên trong nhữngtháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp.Lúc đầu là ho ngắt quãng sau đó là ho hàng ngày và thờng

ho cả ngày

- ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lợng

đờm thay đổi tuỳ theo từng bệnh nhân Để xác định lợng

đờm thờng khó khăn vì bệnh nhân đôi khi nuốt đờm hoặckhông để ý Đờm trở thành đờm mủ trong đợt cấp

- Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lợng bệnhtồi hơn và chứng tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên Khó thởtiến triển từ từ và bệnh nhân cố gắng làm giảm cảm giáckhó thở bằng cách tự giảm gắng sức biến đổi kiểu thôngkhí để thích nghi do vậy việc phát hiện bệnh bị chậm trễ.Rất khó thấy có sự tơng quan giữa khó thở khi gắng sức vớimức độ giảm của FEV1 bởi vì các yếu tố khác nh TALĐMPcũng có thể làm giảmg khả năng gắng sức Tuy nhiên khiFEV1 < 30% so với trị số lý thuyết thì bệnh nhân nhìnchung khó thở ngay khi có một gắng sức nhỏ [26], [36], [43].Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàngdựa trên khả năng hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sốnghàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộ trên đờngphẳng) và lợng giá theo thang khó thở

- Bệnh nhân COPD thờng than phiền về đau ngực, cácxét nghiệm tìm nguyên nhân đau ngực ở bệnh nhân COPDthờng là âm tính và giả thuyết thiếu máu cơ liên sờn do

tăng công hô hấp hoặc có sự hiện diện của bẫy khí dới ảnhhởng của áp lực đã đợc đặt ra Cần phải loại trừ suy vành ởnhững bệnh nhân này là những ngời thờng xuyên hút thuốc,cũng nh là sự trào ngợc dạ dày thực quản mà tần xuất gặp ởbệnh nhân COPD là 40% [79] Trong đợt cấp của COPD đaungực cần đợc tìm nguyên nhân nhanh chóng để điều trị(tổn thơng màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạchphổi ).

- Sự giảm sút cân, ăn kém, yếu và suy nhợc cơ thể thờnggặp trong các giai đoạn tiến triển của bệnh

* Các triệu chứng thực thể.

- Khám lâm sàng bệnh nhân mắc COPD không thấy cóbiểu hiện bệnh lý nếu cha có tắc nghẽn mức độ trung bìnhhoặc nặng [48], [55], [80]

- Thở nhanh, nhịp thở > 20 lần/phút

- Kiểu thở chúm môi ở cuối thì thở ra thờng gặp ở bệnhnhân thuộc giai đoạn nặng, kiểu thở này nhằm làm chậmxẹp đờng thở ở thì thở ra

- Kiểu thở ra kéo dài (trên 4 giây) tơng quan với mức độtắc nghẽn phế quản Dấu hiệu Camplell: ở những giai đoạnnặng của bệnh, sự căng giãn phổi là nguyên nhân gây congắn khí quản, giảm khoảng cách giữa sụn nhẫn và hõm ức(bình thờng khoảng cách này khoảng 4 khoát ngón tay)

- Xơng ức lồi ra tăng đờng kính trớc sau dẫn đến biếndạng lồng ngực tạo cho lồng ngực có hình thùng

- Dấu hiệu Hoover: Sự giảm bất thờng đờng kính lồngngực khi hít vào (ở ngời bình thờng đờng kính lồng ngựctăng khi hít vào).

- Sự co các cơ hô hấp phụ lúc nghỉ ngơi (cơ ức đònchũm) là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nặng hoặc làtrong đợt cấp

- Khám đầu chi cũng có thể phát hiện ra một số triệuchứng quan trọng: ngón tay ám khói vàng điều này chứng tỏbệnh nhân đang nghiện thuốc lá

- Khám phổi: Rì rào phế nang giảm ở những bệnh nhân

có giãn phế nang nặng điều này tơng quan với mức độ tắcnghẽn phế quản Đôi khi có thể có ran ngáy thay đổi với ho.Thở rít là triệu chứng gặp thờng xuyên và bản thân bệnhnhân cũng nghe thấy và nó cũng tơng quan với mức độ tắcnghẽn phế quản Có thể có ran nổ

- Có thể có dấu hiệu của TALĐMP và TPM: Phù, thổi tâmthu nghe thấy ở mũi ức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơngtính, tĩnh mạch cổ nổi

* Dấu hiệu lâm sàng của hai týp COPD.

- Týp A(pink puffer)

Tơng ứng với bệnh nhân KPT thể toàn tiểu thuỳ, thờng

đặc trng là gầy, môi hồng, khó thở lúc nghỉ ngơi, sử dụngcác cơ hô hấp phụ và lồng ngực căng giãn, tăng dung tíchtoàn phổi Khạc đờm ít, đo CNTK cho thấy sự tắc nghẽn đ-ờng thở nặng, khí máu biến đổi chậm Hình ảnh KPT ở

phim chụp CLVT Dấu hiệu suy hô hấp và suy tim xuất hiệnmuộn hơn.

- Týp B (blue bloater)

Là bệnh nhân KPT thể trung tâm tiểu thuỳ, thờng làbéo, tím và ít khó thở hơn và luôn có triệu chứng củaTALĐMP Khạc nhiều đờm, tắc nghẽn đờng thở mức độ trungbình Không thấy hình ảnh KPT ở phim chụp CLVT Các dấuhiệu của TPM biểu hiện rõ rệt và sớm: phù mắt cá chân,tĩnh mạch cổ nổi, gan to, giảm oxy và tăng khí CO2 máu.Giảm oxy máu khi ngủ, CNTK biển đổi chậm mặc dầu có sựbất thờng của khí máu và chứng đa hồng cầu

Trên thực tế lâm sàng đại bộ phận bệnh nhân COPD cóbệnh cảnh lâm sàng hỗn hợp giữa hai týp này

đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lợng ở bệnh nhân COPD[5], [13], [14], [15] Khi FEV1 giảm xuống < 1 lít thì chỉ có

khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [17], [26],[37].

ở bệnh nhân COPD đo CNTK có thể thấy những thay

đổi sau:

- FEV1 giảm, mức độ giảm tuỳ theo mức độ bệnh

- Dung tích sống thở mạnh (FVC) giai đoạn đầu có thểbình thờng nhng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống thở chậm (SVC) chính xác hơn FVC vìkhông bị hạn chế bởi áp lực của đờng hô hấp

- Tỷ số FEV1/ FVC < 70% nhng ở giai đoạn nặng của bệnhFEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh

đúng mức độ bệnh nên tỷ số thờng đợc dùng là FEV1/ VC[26]

- Lu lợng tối đa giữa kỳ thở ra FEF25-75% (MMEF) phản ánhsớm chức năng của đờng thở nhỏ Chỉ số này giảm đáng kể

ở bệnh nhân COPD nhng dao động nhiều hơn FEV1 nên ítdùng trong theo dõi thờng quy

- Đo thể tích khí cặn: Trong COPD nhiều bệnh nhân bịRLTK hỗn hợp do KPT chiếm u thế, nên RV (thể tích khí cặn)tăng lên vì thế làm cho VC giảm RV thờng tăng rõ trong týp

A của COPD [7]

- Khảo sát đờng cong lu lợng thể tích:

Để phân biệt rối loạn thông khí tắc nghẽn với rối loạnthông khí hạn chế: Đờng cong lu lợng thể tích giúp xác định

vị trí tắc nghẽn đờng thở, nếu giảm phần xa của đờngbiểu diễn thở ra là tắc nghẽn đờng thở nhỏ, nếu giảm toàn

bộ đờng biểu diễn thở ra là tắc nghẽn cả đờng thở lớn và ờng thở nhỏ.

đ Khả năng khuyếch tán khí CO (DLCO)

Đó là sự vận chuyển phân tử CO từ khí phế nang đếnhemoglobin mao mạch, là hai quá trình khuyếch tán quamàng phế nang - mao mạch và sự kết hợp hoá học vớihemoglobin Khả năng khuyếch tán khí CO giảm ở nhữngbệnh nhân có KPT nặng do phế nang bị phá huỷ và giảm lớimao mạch phế nang ở những bệnh nhân có mức độ giãnphế nang nhẹ thì phép đo này có độ nhạy thấp do phổivẫn còn khả năng bù Tuy nhiên DLCO ở những ngời hút thuốclá thấp hơn ở những ngời không hút thuốc kể cả ở những ng-

ời hút thuốc mà cha có giãn phế nang nặng [79]

- Khí máu động mạch

Rối loạn trao đổi khí thay đổi theo týp bệnh và theomức độ thiếu oxy máu ở giai đoạn sớm không thấy bất thờngkhi đo khí máu động mạch Thiếu oxy máu chỉ xuất hiệnkhi bệnh tiến triển lâu ngày và FEV1 giảm <50% so với trị số

lý thuyết Thông thờng khi FEV1 < 1,5 lít thì mới có sự thay

đổi của PaO2 còn PaCO2 tăng khi FEV1 < 1 lít [36], [43], [79].COPD nặng thờng có PaCO2 tăng mạn tính, SaO2 giảm khôngsong song với PaO2 ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phếnang giảm nặng do đó PaCO2 tăng lên nhiều

- Phân tích khí thở ra

Khi phân tích khí thở ra ngời ta thấy trong thành phầnkhí thở có các khí: Nitric oxide (NO), ethane, isoprostanes,leucotrienes, prostaglandins, cytokines, các sản phẩm ôxy hoá

của lipid và các dẫn xuất của nitrogen Đây là một xétnghiệm nhằm đánh giá tình trạng viêm đờng hô hấp ởnhững ngời hút thuốc và phần lớn bệnh nhân COPD có nồng

độ NO trong khí thở ra thấp hơn bình thờng ở những bệnhnhân hen phế quản thì có nồng độ NO cao hơn bởi vậynếu nồng độ NO cao ở bệnh nhân COPD thì điều đó cónghĩa là bệnh nhân đó có hen phế quản kèm theo và đang

điều trị corticoid Interleukin – 6 (IL – 6) và leucotrien B4(LTB4) cũng đợc tìm thấy trong khí thở ra của những ngờihút thuốc Ngời ta nhận thấy có sự tăng của leucotrien B4(LTB4) và 8 – isoprostane và các gốc ôxy tự do ở bệnh nhânCOPD đợt cấp [79]

* Chẩn đoán hình ảnh

+ X- Quang phổi chuẩn

Chẩn đoán COPD là một chẩn đoán về mặt chức năng

do vậy X – quang phổi chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán, tuynhiên X – quang phổi cho phép loại trừ các bệnh phổi khác

mà có triệu chứng lâm sàng tơng tự nh COPD ở nhữngbệnh nhân COPD mức độ nhẹ và trung bình thì X – quangphổi thờng bình thờng [43], [79]

X – quang phổi trong COPD khi có tắc nghẽn nặng hoặcKPT kết hợp thì có các hình ảnh bệnh lý sau:

- Hình ảnh phổi bẩn: 20 – 40% bệnh nhân COPD biểuhiện hội chứng phế quản và/ hoặc hội chứng phế nang rõ ở

2 nền phổi tạo nên hình ảnh phổi bẩn (dirty lung)

- Hình ảnh giãn phế nang: biểu hiện bằng tam chứng kinh

điển: Hình ảnh căng phồng phổi (Hyper inflation), giảmmạng lới mạch máu phổi (Oligemia) và sự hiện diện của cácbóng khí (bullae)

- Dấu hiệu tim mạch: TALĐMP làm cho đờng kính độngmạch phổi thuỳ dới bên phải to ra – chỉ số Johnson – Wood 16mm, cung dới phải rộng ra, mỏm tim hếch lên

+ Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính với độ phân giải cao (HRCT) lớp cắtmỏng 1 – 2 mm có lợi ích lớn để xác định vị trí, diện tích,mức độ nặng nhẹ của KPT Phơng pháp này có độ đặchiệu cao để chẩn đoán KPT khi phim phổi chuẩn hoặc cácchỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình thờng, ngoài ra còn cóthể phát hiện đợc giãn phế quản kết hợp với COPD [36], [79]

- Viêm phế quản mạn tính: hình ảnh dày thành phế quản

- KPT thể trung tâm tiểu thuỳ: nhiều vùng tròn có tỉ trọngthấp tập trung ở các tiểu thuỳ phổi, đờng kính vài mm (<1cm) bao xung quanh bởi nhu mô phổi bình thờng, chủ yếu

là tổn thơng thuộc thuỳ trên của phổi

- KPT cạnh vách: Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dớimàng phổi, cạnh các vách giữa các tiểu thuỳ và mạng mạchmáu phổi Thể này dễ phát triển thành bóng khí và biếnchứng tràn khí màng phổi

- KPT thể toàn tiểu thuỳ: Sự phá huỷ các tiểu thuỳ phổi

đồng đều tạo ra hình ảnh “phổi đen” đồng nhất, hệ

thống mạch máu nghèo nàn Tổn thơng phân bố lan toả tậptrung chủ yếu ở thuỳ dới của phổi.

- Bóng khí: Có đờng kính trên 1cm, thành mỏng, có vùngkhông có mạch máu Các bóng khí này thờng có xu hớng tậptrung ở thuỳ dới của phổi

- Tăng áp lực động mạch phổi: hình ảnh xén tỉa mạchmáu, giãn động mạch phổi, hình ảnh giảm tỷ trọng dạngkhảm

* Định lợng α 1 - antitrypsin trong máu

Sự thiếu hụt alen ZZ của α1 – At và của α1 – protease

inhibitor (α1 – PI) là yếu tố di truyền trong COPD Ngời ta thấyrằng ở những ngời Bắc Âu sự thiếu hụt nặng của các enzym

ức chế protease này thờng phối hợp với sự xuất hiện sớm củagiãn phế nang ở những ngời không hút thuốc Còn ở những

ngời hút thuốc thì sự thiếu hụt α1 – PI sẽ tăng phát triển giãnphế nang và tử vong [54], [79]

Nồng độ tăng ở mức trung bình của các enzym này ởnhững cá thể dị hợp tử và những cá thể có kiểu hình hỗnhợp thì nguy cơ mắc COPD ở những ngời này tăng

* Xét nghiệm hồng cầu máu.

ở những ngời bình thờng sống ở những độ cao khácnhau thì sự sinh hồng cầu tơng xứng với phân áp oxy trongmáu động mạch ở những bệnh nhân COPD có sự giảm oxyngắt quãng lúc ngủ hoặc lúc hoạt động là yếu tố thúc đẩytăng sinh hồng cầu Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sự bão

hoà ôxy máu lúc ngủ giảm dới 80% thì sẽ thấy có hiện tợngtăng sinh hồng cầu Ngời ta cũng thấy rằng nồng độ caohằng định của carboxyhemoglobin cũng dẫn đến sự pháttriển đa hồng cầu ở những ngời hút thuốc [79].

- ĐTĐ của TPM: Sóng R hay R’ cao hơn hay bằng sóng S ởV1 Sóng R bé hơn sóng S ở V6 Trục QRS quay phải lớn hơn+ 1800 mà không có block nhánh phải

- Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khigắng sức, khi có nhiễm trùng đờng hô hấp.

- Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt, tắc nghẽnphế quản và /hoặc KPT: phổi gõ vang, rì rào phế nanggiảm, ran rít ran ngáy ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấuhiệu của suy tim phải

- Chẩn đoán xác định COPD: Khi chỉ số Gaensler(FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70%sau test HPPQ

1.4.4 Phân loại giai đoạn COPD:

Dựa vào chỉ số FEV1 của bệnh nhân trên hô hấp ký vàtriệu chứng lâm sàng để phân loại giai đoạn (mức độnặng) của bệnh

Phân loại giai đoạn theo GOLD 2006

Giai đoạn Triệu trứng lâm sàng Chức năng hô hấp

< 70% 50 –

80%III: Nặng Có hay không kèm theo

Thuốc giãn phế quản: Các thuốc giãn phế quản là chủ

đạo trong điều trị, có vai trò cải thiện triệu chứng trongCOPD

Corticosteroid: Gần đây, sử dụng lâu dài

corticosteroid đơn thuần không đợc khuyến cáo mà cần phốihợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài mới có hiệuquả

Kháng sinh: Không khuyến cáo trong COPD ổn định,

trừ khi có đợt nhiễm khuẩn cấp thể hiện bằng tăng lợng đờmmủ

Chơng trình phục hồi chức năng hô hấp chủ yếu là

tập luyện vận động, tham vấn dinh dỡng, giáo dục sức khỏe

và t vấn cai nghiện thuốc lá Bên cạnh đó cần có những bàitập thể lực, hớng dẫn dinh dỡng hợp lý và giáo dục - tâm lý trịliệu Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải thiệnchất lợng cuộc sống Chơng trình này cần kéo dài ít nhấttrên 2 tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt Sau đóngời bệnh phải tập luyện lâu dài chơng trình tập tại bệnhviện có hớng dẫn [11]

Xử trí COPD theo giai đoạn (Theo GOLD 2006)

Điều trị Thêm thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

- Thêm một hoặc nhiều thuốc dãn phếquản tác dụng kéo dài

- Thêm phục hồi chức năng hô hấp

Thêm Coricosteroids hít nếu cónhiều đợt cấp (mỗi năm) hay cóbiểu hiện quá phản ứng đờng thở

(*)

- Thêm trị liệu oxy kéodài nếu có suy hô hấpmạn tính (**)

- Xem xét khả năngphẫu thuật

Chú thích: Có triệu chứng nặng lên về đêm, thở khòkhè, FEV1 tăng lên 5% sau test dãn phế quản (**) PaO2 < 60mmHg hoặc SaO2 < 90%

Nh vậy, chơng trình điều trị phục hồi chức năng cần

đ-ợc áp dụng rất sớm từ giai đoạn II trở lên

Tơng tự nh khuyến cáo của GOLD 2006 Hội lồng ngựcCanada cũng đa phần phục hồi chức năng là một thành phầncơ bản trong quản lý điều trị COPD từ giai đoạn II trở lên GOLD 2006 cho thấy các bằng chứng để kết luận rằngtất cả các bệnh nhân COPD đều có những lợi ích nếu đợc

áp dụng Chơng trình điều trị phục hồi chức năng (bằng chứng A) Chơng trình này cải thiện tình trạng bệnh COPD

trên phơng diện: làm giảm triệu chứng mệt mỏi, khó thở,tăng khả năng vận động và chất lợng cuộc sống

Chơng trình điều trị này bao gồm: T vấn giáo dụcbệnh nhân và ngời nhà, hớng dẫn tập thở, tập vận động và

Tóm lại: Mục đích chính của CTĐTPHCNHH là làm giảm

triệu chứng bệnh, cải thiện chất lợng cuộc sống, tăng cờng

hoạt động thể chất và tinh thần cho ngời bệnh trong cuộcsống hàng ngày ĐTPHCNHH cũng giúp giải quyết những vấn

đề khác của ngời bệnh không liên quan đến hô hấp nh kémvận động, kém hoà nhập xã hội, thay đổi khí chất (đặcbiệt là trầm cảm), yếu cơ và sụt cân Bệnh nhân COPD ởtất cả các giai đoạn đều có thể nhận đợc lợi ích từ chơngtrình PHCNHH, giúp cải thiện khả năng gắng sức, cải thiệntriệu chứng mệt và khó thở Thời gian tối thiểu cho một ch-

ơng trình điều trị PHCNHH là 8 tuần, chơng trình kéo dàithì hiệu quả đạt đợc càng nhiều Nhng hiệu quả này sẽkhông duy trì nếu ngời bệnh không tiếp tục tập luyện Ch-

ơng trình PHCNHH đem lại hiệu quả cả cho bệnh nhânnằm viện, bệnh nhân ngoại trú hoặc tại nhà Một chơngtrình PHCNHH lý tởng bao gồm tập luyện vận động, thamvấn dinh dỡng và giáo dục sức khoẻ Từng ngời bệnh cần đợc l-ợng giá trớc và sau chơng trình phục hồi và chơng trình

ĐTPHCNHH đem lại nhữg lợi ích sau cho ngời bệnh:

- Cải thiện khả năng gắng sức

- Giảm bớt mức độ khó thở

- Cải thiện chất lợng cuộc sống

- Giảm bớt số lần nhập viện và số ngày nằm viện

- Giảm bớt lo âu và trầm cảm có liên quan đến COPD

Ngoài ra, PHCNHH còn có thể giúp cho ngời bệnh tăng ờng các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, kéo dài tuổi thọ,

c-điều chỉnh suy dinh dỡng, giảm bớt công hô hấp, cải thiệntrạng thái tinh thần và giảm bớt chi phí điều trị

Đối với bệnh nhân COPD, PHCNHH thật sự là một biệnpháp can thiệp có hiệu quả, có cơ sở khoa học, không xâmlấn, không đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và chi phí thấp.Ngoại trừ những trờng hợp có những nguy cơ cấp tính nh suyhô hấp cấp tính, bệnh lý tim mạch cấp tính hoặc cha đợckiểm soát, hầu hết các bệnh nhân BPTNMT dù là ngoại trú,

đang nằm viện hay đang sử dụng oxy liệu pháp hoặc thôngkhí không xâm lấn tại nhà đều có thể nhận đợc lợi ích từchơng trình PHCNHH

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

* Bệnh nhân nghiên cứu:

Các bệnh nhân đã đợc chẩn đoán xác định là COPD giai

đoạn II trở lên (theo tiêu chuản GOLD 2006), sau điều trị nộitrú ra điều trị ngoại trú tại Đơn vị quản lý bệnh phổi mạntính [10] (Chronic lung disease manegement unit- CMU) củaBệnh viện Lao và bệnh Phổi TW từ tháng 7 năm 2008 đếntháng 6 năm 2009

Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo tiêu chuẩn của GOLD(2006)

- Bệnh nhân đợc chẩn đoán COPD có FEV1/ FVC <70% vàFEV1 <80% sau test hồi phục phế quản (COPD giai

đoạn 2 trở lên)

- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Suy hô hấp cấp, bệnh lí tim mạch (cao huyết áp khôngkiểm soát đợc, cơn đau thắt ngực khong ổn định, nhồimáu cơ tim)

- Không có khả năng hợp tác thực hiện chơng trình nh khónhận thức, khó giao tiếp do thính lực, thị lực kém

2.2 Phơng pháp nghiên cứu.

2.2.1 Phơng pháp xây dựng CTĐTPHCNHH.

2.2.1.1 Dựa trên tài liệu hớng dẫn của nớc ngoài.

- Hớng dẫn GOLD năm 2006[38]

- Tuyên bố chung của Hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô

hấp Châu Âu năm 2006 [20]

- Hớng dẫn điều trị PHCNHH của Hội Phổi Australia, bao gồm:

+ Sổ tay hớng dẫn thực hiện chơng trình điều trị PHCNHHcủa Australia [62]

+ Bộ công cụ theo dõi điều trị PHCNHH [63]

2.2.1.2 Dựa trên kinh nghiệm điều trị PHCNHH của

khoa Thăm dò và phục hồi chức năng, Bệnh viện Lao và bệnhPhổi trung ơng

Quy trình xây dựng:

- Xây dựng bản dự thảo ctđtphcnhh thời gian 8 tuần,thảo luận với các chuyên gia và cán bộ trong khoaThăm dò và phục hồi chức năng, Bệnh viện Lao vàBệnh phổi trung ơng

- áp dụng cho 5 trờng hợp đầu tiên tại khoa

- chỉnh sửa chơng trình dựa trên tính phù hợp, khả thi

và đa vào thực hiện đành giá

2.2.2 Đánh giá hiệu quả CTĐTPHCNHH.

2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu đánh giá:

Đây là nghiên cứu tiến cứu, so sánh hiệu quả điều trịgiữa 2 nhóm có can thiệp và không can thiệp, chúng tôi ápdụng công thức tính cỡ mẫu:

( Δ / σ )2

n : Số đối tợng cần thực hiện trong mỗi nhóm

C: Hằng số phản ánh sai số loại I (α) và sai số loại II (β)

Δ : Số mét cải thiện mong đợi sau thực hiện chơng

trên phần mềm mở R cho kết quả là: n = 28.9

Nh vậy mỗi nhóm cần 29 trờng hợp, chúng tôi làm tròn

lên 30 trờng hợp, 2 nhóm cần nghiên cứu là 60 bệnh nhânCOPD giai đoạn II trở lên

2.2.2.2 Thiết kế nghiên cứu đánh giá :

Nghiên cứu đợc thiết kế đánh giá hiệu quả một phơngpháp can thiệp trên lâm sàng có so sánh trớc sau can thiệp và

so sánh với nhóm chứng

Các đối tợng nghiên cứu đợc đăng ký theo 2 nhóm dựatrên khả năng tham gia chơng trình điều trị PHCNHH tạibệnh viện

- Nhóm can thiệp bao gồm các bệnh nhân đủ điều kiện

và cam kết tham gia thực hiện chơng trình ĐTPHCNHH tạibệnh viện,

- Nhóm chứng bao gồm các bệnh nhân cũng đủ tiêuchuẩn nhng không có điều kiện tham gia và có cam kết sẽ

đến khám lại sau 8 tuần

Nội dung can thiệp điều trị:

Tất cả các đối tợng đợc khám đánh giá dựa trên các chỉ

tiêu lâm sàng, cận lâm sàng thống nhất vào lúc ban đầu

đăng ký và sau 8 tuần

Nhóm can thiệp: áp dụng điều trị PHCNHH liên tục

theo chơng trình đợc thiết kế trong 8 tuần với 24 buổi tập,trong đó 16 buổi tập tại bệnh viện Chỉ đa vào phân tíchkết quả đối với các trờng hợp thực hiện đầy đủ chơng trình

điều trị PHCNHH

Nhóm chứng: sau khám đánh giá ban đầu, ngời bệnh

đợc t vấn và cung cấp các tài liệu giáo dục cần thiết và hẹnkhám lại sau 8 tuần Chỉ đa vào phân tích các trờng hợpnhóm chứng đến khám lại đúng hẹn sau 8 tuần kể từ lầnkhám đánh giá ban đầu

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu đánh giá hiệu quả

- Đồng ý khám lại sau 8 tuần

Đánh giá các chỉ

tiêu ban đầu

Lâm sàng, cận lâm sàng

Đánh giá các chỉ

tiêu

sau 8 tuần

Lâm sàng, cận lâm sàng

Đánh giá các chỉ

tiêu Sau 8 tuần

Phân tích, so sánh giữa trớc điều trị và sau điều

2.2.2.3 Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm chỉ tiêu về lâm

sàng và xét nghiệm Tất cả các đối tợng nghiên cứu đều đợc

đánh giá bảng mẫu thu thập thông tin thống nhất khi bắt

đầu nghiên cứu và đánh giá hoàn toàn tơng tự sau 8 tuần

3 Vì khó thở nên phải đi chậm hơn ngời cùng tuổi trên

đờng bằng hoặc phải dừng lại để thở ngay cả khi đimột mình trên đờng bằng

4 Khó thở phải dừng lại sau khi đi bộ 100m (hoặc sauvài phút) trên đờng bằng

5 Khó thở nhiều đến nỗi không thể rời khỏi nhà hoặckhó thở khi thay quần áo.

b) Chất lợng cuộc sống qua Thang điểm SGRQ

Thang điểm SGRQ là một bảng gồm 15 câu hỏi, chialàm 2 phần: phần 1 có 8 câu hỏi và phần 2 có 7 câu hỏi.Trong mỗi câu hỏi có nhiều câu trắc nghiệm để khảo sát 3lĩnh vực của chất lợng cuộc sống đó là triệu chứng, khả năngvận động và ảnh hởng đến đời sống của ngời bệnh:

 Lĩnh vực triệu chứng hô hấp gồm 8 câu hỏi thuộc phần

1 hỏi về ho, khạc đờm, khò khè, khó thở, số lần bị đợtcấp trong năm

 Lĩnh vực khả năng hoạt động thể chất gây ra khó thởhoặc bị giới hạn vì khó thở, gồm câu hỏi 2 và 6 củaphần 2 với 16 mục trắc nghiệm về những hoạt độnghàng ngày nh mặc quần áo, leo dốc, làm việc nặng,chơi thể thao

 Lĩnh vực ảnh hởng của COPD đến đời sống của ngờibệnh gồm câu 1, 3, 4,5 và 7 của phần 2 với 26 mụctrắc nghiệm về ảnh hởng của căn bệnh đối với việclàm, vai trò của ngời bệnh trong gia đình và xã hộicũng nh mức độ hội nhập vào đời sống xã hội của ngờibệnh

Chúng tôi sử dụng phần mềm dựa trên các công thức địnhsẵn:

Điểm lĩnh vực 1 = A x 100/655,2

Điểm lĩnh vực 2 = B x 100/1209,1

Điểm lĩnh vực 3 = C x 100/2117,8

Điểm tổng hợp = A + B + C/3989,4

Điểm của mỗi lĩnh vực thay đổi từ 0 đến 100, điểmcàng cao cho thấy chất lợng cuộc sống về khía cạnh sức khỏecủa ngời bệnh càng kém Sự khác biệt 4 điểm là mức thay

đổi có ý nghĩa về lâm sàng

c) Khoảng cách đi bộ 6 phút

Chiều dài hành lang 30m, đánh dấu mỗi 3m Ngời bệnhmặc quần áo thoải mái, thuận tiện, không vận động mạnhhoặc gắng sức trong vòng 2h, sử dụng thuốc men nh thờng

lệ Trớc khi khởi hành nghỉ 10’ tại chỗ, đo Sp02, đo nhịptim, ghi nhận độ khó thở theo thang điểm MRC Hớng dẫnngời bệnh đi dọc theo quãng đờng đánh dấu, đi càng nhanhcàng tốt, mệt và khó thở đi chậm hoặc dừng lại KTV làmmẫu trớc

Ghi nhận khoảng cách đi bộ 6’ bằng đếm số vòng đinhân với 60m rồi cộng với quãng đờng cuối cùng

Máy đo HI-801 Nhật Bản đợc cài đặt các điều kiện tiêuchuẩn tại Khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Lao và BệnhPhổi T.W Kĩ thuật đo FVC theo theo hớng dẫn của ATS.

Đối tợng đo đợc nghỉ ngơi 15 phút, nới lỏng quần áo,không sử dụng các thuốc giãn phế quản trớc đó 6 giờ

Khi đo bệnh nhân ngồi thoải mái, kỹ thuật viên hớng dẫnhít vào tối đa sau vài nhịp thở bình thờng rồi thở ra thậtnhanh, mạnh và hoàn toàn hết sức qua ống thổi bằng miệngvào máy đo, mỗi lần đo 3 lần, chọn lần đo có kết quả tốtnhất

TEST hồi phục phế quản: đo FEV1 sau khi sử dụng thuốcgiãn phế quản Sau khi đo FVC, đối tợng đo đợc hít 400 μgSalbutamol qua buồng đệm, nghỉ ngơi 20’, làm lại các bớc t-

ơng tự nh phép đo FVC, TEST đợc đọc là âm tính khi FEV1sau hít Salbutamol tăng dới 12% hoặc dới 200ml so với FEV1ngay trớc đó

f) Điện tâm đồ

Đánh giá nhịp, các rối loạn về tăng gánh ở tất cả các đốitợng nghiên cứu Kỹ thuật đợc tiến bằng máy điện tim 6 cầnECG 9022 K của Nhật tại khoa Thăm dò và Phục hồi chức năngViện Lao - Bệnh phổi TW

g) Khí máu

Tất cả các bệnh nhân đợc đo khí máu bằng máy AVLcompact 1 của Thụy Sỹ tại khoa Sinh hóa Viện Lao - Bệnhphổi TW

Dụng cụ lấy máu: Lấy máu động mạch bằng dụng cụ lấymáu AVL, dụng cụ gồm một kim số 26 (đờng kính 0,45 mm)

đầu kim ít vát, đợc gắn váo đầu một tay cầm, nối liền kimvới hai ống mao quản bằng thuỷ tinh Các ống mao quản này

đợc nối liên tiếp bằng một ống hình chữ U tới đầu kia củaphần tay cầm Mặt trong các ống mao quản đợc tráng bằngHeparin chống đông Các ống mao quản đợc phần cầm taybảo vệ, ghi tên bệnh nhân lên trên

Bệnh nhân đợc giải thích trớc về kỹ thuật lấy máu và

đợc nằm nghỉ 5 phút trớc khi láy máu

Cách lấy máu: Xác định động mạch bằng cách sờ nắnhai đầu ngón tay trên đờng đi giải phẫu của động mạch.Sau khi xác định vị trí của động mạch, sát trùng bằng bôngcồn Chọc kim với góc nhọn từ 45 - 90 độ vào động mạch H-ớng kim ngợc dòng chẩy của máu Ngay sau khi kim xuyên vàotới động mạch máu xẽ chẩy từ từ vào ống mao quản theo nhịp

đập Khi máu đã đầy hai ống mao quản thì rút kim, ép chỗchọc kim bằng gạc khoảng 2 phút Chụp mũ đầu kim lại vàchuyển đo ngay trên máy AVL

Các thông số đo trực tiếp: pH, PaO2, PaCO2 Qua cácthông số đo trực tiếp, máy gián tiếp tính ra HCO3, BE, SaO2

và in ra trên băng giấy

h) Bão hoà oxy máu mao mạch qua máy đo ở đầu ngón tay (SpO2)

Độ bão hoà oxy máu mao mạch qua mạch nẩy ngón tay đợc

đo bằng máy đo digital pulse - oxymetry (của hãng CriticareSystem Incorp.) Các bệnh nhân đợc đo lúc nghỉ ngơi và saugắng sức (đi bộ 6 phút)

2.3 Xử lý số liệu.

Số liệu đợc nhập 2 lần sử dụng phần mềm EpiData và xử

lý theo chơng trình SPSS 10.0

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

2.4 Biện pháp khống chế sai số.

- Dùng biểu mẫu thống nhất để thu thập thông tin

- Các thông tin về chẩn đoán và phân loại rõ ràng

- Làm sạch số liệu trớc khi xử lý

- Khi nhập số liệu và xử lý đợc tiến hành 2 lần để đốichiếu kết quả

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:

- Việc tiến hành nghiên cứu đã xin phép và đợc đồng ýcủa Ban giám hiệu trờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc, Hội

đồng khoa học Bệnh viện lao & bệnh phổi TW và các bệnhnhân tham gia chơng trình Bệnh nhân có quyền từ chốitham gia vào bất kỳ lúc nào

- Các thông tin thu thập đợc của bệnh nhân chỉ đợc dùngvới mục đích nghiên cứu nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻcho nhân dân

Chơng 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Xây dựng chơng trình điều trị PHCNHH cho ngời bệnh COPD

Dựa trên tài liệu hớng dẫn của GOLD (2008), hớng dẫnthực hành phục hồi chức năng hô hấp của Hội phổi úc(Australia Lung Foundation - ALF), Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

(ATS: American Thoracic Society), Hội hô hấp châu Âu (ERS:Eropean Respiratory Society) và kinh nghiệm thực tế tại khoathăm dò và phục hồi chức năng, Bệnh vện Lao và Bệnh phổi

TW, chúng tôi xây dựng Chơng trình điều trị PHCNHH chobệnh nhân COPD nh sau:

3.1.1 Thời gian:

Là 8 tuần liên tục với mỗi tuần 3 buổi tập bao gồm 2buổi có hớng dẫn của kỹ thuật viên tại bệnh viện, 1 buổi tậptại nhà theo bài tập định sẵn (Tổng thời gian là 16 buổitập tại bệnh viện và 8 buổi tập tại nhà) Mỗi buổi tập 1 giờtrong đó t vấn 15 phút, luyện tập 45 phút

3.1.2 Các thành phần của chơng trình:

3.1.2.1 T vấn giáo dục sức khỏe

+ Hình thức: t vấn trực tiếp xen kẽ trong mỗi buổi tậpvới thời gian trung bình 15 phút, có minh hoạ hình ảnh vàcung cấp tài liệu

+ Nội dung đợc phân bổ đều các ngày tập xen kẽ vớicác ngày kiểm tra, ôn tập giải đáp thắc mắc, cụ thể nh sau:

2 + Điều trị COPD (kế hoạch + Dinh dỡng hợp lý trị

+ Hạn chế vận động trongCOPD

+ Vai trò và cách dùng

đúng các thuốc điềutrị COPD

3

+ Diễn tiến lâm sàng của

COPD, các rối loạn có thể tác

động cải thiện

+ Vai trò của thuốc lá và ô

nhiễm khí thở trong COPD

+ T vấn bỏ thuốc lá (nếu

đang hút)[6], [40]

+ Kiểm tra kiến thức đã

t vấn+ Giải đáp thắc mắc,trao đổi

4

+ T vấn bỏ thuốc lá (tiếp)

+ Các biến đổi về hô hấp

trong COPD (bầy khí, căng

+ Những lợi ích gì màPHCNHH mang lại chobệnh nhân

+ Trao đổi, giải đáp

+ Duy trì kết quả tập luyện

- Khó thở MRC

- Bộ câu hỏi SGRQ

- Khoảng cách đi bộ 6

đạp lực kế đơn giản hiệu quả "Giant Sport" của Đài Loan, có

bộ phận theo dõi mạch kẹp ở tay trái và có các mức kháng lựctăng dần từ 1 - 8 Thờng khởi đầu bằng 30 vòng/ phút vàkhuyến khích tăng dần các mức kháng lực ở các buổi tậpsau Ngoài ra bệnh nhân còn đi bộ trên băng chuyền, tập với

hệ thống ròng rọc chân, tạ chân Thời lợng mỗi buổi tậptrung bình 30 phút

+ Tập sức bền và sức mạnh của tay:

Tập vận động chi trên bằng cách nâng tạ tự do, khởi đầu

từ tạ 300g đến 500g, nặng nhất là tạ 2kg Thờng lập lại 10

-15 động tác mỗi buổi tập trong tuần lễ đầu tiên, sau đótăng dần trọng lợng và số động tác ở những tuần tiếp theo.Ngoài ra bệnh nhân còn tập với bóng mềm, bóng cứng, lựccơ tay hoặc tập với thiết bị kéo giãn Thời lợng tập trungbình 15 phút

+ Các bài tập toàn thân: Mềm rẻo, căng giãn, cân bằng.