Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi mô bệnh học và ph dịch vị của bệnh nhân ung thư dạ dày tại bệnh viện quân y 103 1

ơng pháp đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán sớmUTDD đặc biệt là khi kết hợp với sinh thiết [28].Trong y văn cũng nh một số tài liệu hiện nay cho rằng: pH dịch vị ở ngời bình thờng l

Đặt vấn đề

Ung th dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính hay gặp, tỷ lệ tửvong cao Theo Hiệp hội Ung th quốc tế (UICC), mỗi năm trênthế giới có trên bảy triệu bệnh nhân ung th mới đợc pháthiện, trong đó UTDD chiếm khoảng một phần ba Riêng đốivới ung th tiêu hoá thì UTDD là loại gặp nhiều nhất Trongnăm 2007 ở Mỹ có đến 21260 trờng hợp mắc mới (13.000nam và 8260 nữ) và có đến hơn 11.000 trờng hợp tử vong[33]

ở Việt Nam UTDD đang là vấn đề y tế lớn trong cộng

đồng, đặc biệt là ở nam giới trên 40 tuổi Ước tính hàng năm

có khoảng 15000 – 20000 ngời bị UTDD Theo số liệu ghinhận ung th tại Hà Nội, TPHCM và một số tỉnh, ớc tính cácnăm gần đây tần số mắc UTDD là 23,7/ 100000 dân đối vớinam (đứng thứ 2 sau ung th phổi), và 10,8/ 100000 dân đốivới nữ (đứng thứ 2 sau ung th vú và ung th cổ tử cung) [11],[18]

Trên thực tế bệnh nhân UTDD thờng đến khám bệnh ởgiai đoạn muộn vì các triệu chứng của UTDD ở giai đoạn sớmthờng mơ hồ và không đặc hiệu Khi các triệu chứng rõ thìbệnh đã ở giai đoạn muộn hiệu quả điều trị thờng rất thấp

Trong thập kỷ vừa qua y học đã đạt đợc nhiều tiến bộtrong chẩn đoán và điều trị UTDD giai đoạn sớm Chính vìvậy mặc dù tỷ lệ mắc UTDD tăng nhng tỷ lệ tử vong do cănbệnh này từng bớc giảm đi rõ rệt Trong đó, sự đóng gópcủa nội soi ống mềm đã mang lại nhiều kết quả Đây là ph-

ơng pháp đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán sớmUTDD đặc biệt là khi kết hợp với sinh thiết [28].

Trong y văn cũng nh một số tài liệu hiện nay cho rằng:

pH dịch vị ở ngời bình thờng lúc đói dao động từ 0,8 - 3 và

ở ngời UTDD thì thờng acid dịch vị giảm, có thể giảm tơng

đối, nhng cũng có thể mất hẳn độ acid tự do trong dịch vị,

có khi độ acid toàn phần không quá 0,5 – 1g/l Đây là hiện ợng và triệu chứng thờng gặp trong UTDD [10], [16]

t-Cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu về đặc điểmcủa UTDD và các phơng pháp điều trị Nhng các nghiên cứu

về pH dịch vị ở bệnh nhân UTDD và mối liên quan của pHdịch vị với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnhhọc của bệnh UTDD ở Việt Nam hiện nay còn ít công trìnhnghiên cứu Vì vậy, để góp phần tìm hiểu rõ hơn về pHdịch vị của bệnh nhân UTDD, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và pH dịch vị của bệnh nhân ung th dạ dày tại Bệnh Viện Quân y 103 ” với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và pH dịch vị của bệnh nhân UTDD.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa pH dịch vị với hình ảnh nội soi, mô bệnh học của bệnh nhân ung th dạ dày.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu, mô học và sinh lý của dạ dày

1.1.1 Sơ lợc về giải phẫu [5] [9] [14].

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá nằm giữathực quản và tá tràng, chủ yếu nằm ở hạ sờn trái - bên trái đ-ờng trắng giữa - chỉ có 1/5 – 1/6 nằm ở bên phải đờng đó,với dung tích khoảng 1 – 1,5 lít Dạ dày nằm trong ổ bụng ởtầng trên mạc treo đại tràng ngang, dới cơ hoành; phía trêntiếp xúc với mặt dới cơ hoành và thành bụng, phía sau giápvới thân và đuôi tuỵ, lá thành của hậu cung mạc nối

Dạ dày có hai thành trớc và sau, thành trớc hớng về phíathành bụng, thành sau hớng về phía cột sống; hai bờ cong là

bờ cong nhỏ và bờ cong lớn, ở chỗ tiếp giáp giữa thân vị vàhang vị, bờ cong nhỏ hơi gấp hơn các chỗ khác nên đợc gọi

là góc bờ cong nhỏ; tâm vị và môn vị ở hai đầu Lần lợt từtrên xuống dới có:

Tâm vị: là vùng rộng khoảng 3 – 4cm nằm kế cận thực

quản, bao gồm cả lỗ tâm vị Lỗ này là chỗ nối thực quản vớidạ dày, không có van đóng kín, cấu tạo là một lớp niêm mạc

Thân vị: là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, đợc cấu

tạo bởi hai thành và hai bờ Giới hạn trên là mặt phẳng cắtngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dới là mặt phẳng qua khuyếtdới góc bờ cong nhỏ

Hang vị: là phần nối tiếp theo thân vị, hớng sang phải

và hơi ra sau

ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào tâm

vị, ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng

Việc phân vùng dạ dày đã giúp ích nhiều cho việc xác

định vị trí tổn thơng của ung th dạ dày Theo Trịnh HồngSơn, ung th vùng hang vị chiếm 55, 88%, bờ cong nhỏ là 28,76%, tâm phình vị là 9,8%, toàn bộ dạ dày là 1,96% [26]

- Về hệ thống mạch máu: động mạch dạ dày bắt nguồn từ

động mạch thân tạng, có hai vòng mạch chính nuôi dỡng dạdày đó là vòng mạch bờ cong vị bé và vòng mạch bờ cong vịlớn

+ Vòng mạch bờ cong vị bé: gồm động mạch vị phải và

động mạch vị trái nối với nhau dọc bờ cong nhỏ dạ dày Cáctĩnh mạch đi cùng động mạch và đổ vào tĩnh mạch cửa.+ Vòng mạch bờ cong vị lớn: gồm động mạch vị mạc nốiphải và động mạch vị mạc nối trái chạy dọc theo bờ cong lớndạ dày, phân nhánh vào dạ dày Tĩnh mạch vị mạc nối phải

đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch vị mạc nốitrái đổ vào tĩnh mạch lách

+ Ngoài ra còn có các động mạch vị ngắn, các độngmạch vùng đáy vị và tâm vị cung cấp máu cho dạ dày

- Hệ thống bạch huyết dạ dày bắt nguồn từ lới mao mạch

ở dới thanh

mạc, trong lớp cơ và hạ niêm mạc rồi đổ vào 3 chuỗi hạch:chuỗi vành vị, chuỗi gan và chuỗi lách

- Hệ thống thần kinh chi phối dạ dày là hai dây thần kinh

X trớc và sau thuộc hệ phó giao cảm và những dây thần kinh

từ đám rối tạng của hệ giao cảm chi phối

1.1.2 Mô học [4] [6].

Thành dạ dày đợc chia thành 4 lớp:

1.1.2.1 Lớp thanh mạc.

Là lớp phúc mạc phủ ở ngoài dạ dày, có 2 lá: lá trớc và lásau, hai lá nối với nhau ở các bờ cong và chập vào nhau làmthành mạc nối nhỏ, các mạc nối chứa đựng các tổ chức mạchmáu, thần kinh Nó hạn chế phần nào sự di chuyển của dạdày

1.1.2.4 Lớp niêm mạc.

Bao gồm biểu mô, mô đệm và cơ niêm ở bên dới

* Biểu mô: toàn bộ bề mặt niêm mạc dạ dày đợc che phủ

bởi một lớp tế bào biểu mô chế nhày hình trụ cao, nhânhình trụ hoặc bầu dục, hơi lệch về phía màng đáy Các tếbào này chỉ chứa chất nhày trung tính Tế bào biểu mô phủsắp xếp một cách tinh vi với những chỗ lõm (crypte) nơi đổvào của các tuyến dạ dày Phân tuyến ở các vùng dạ dàykhông giống nhau cả về các loại tế bào và các chất chế tiết:

- Tuyến tâm vị: gồm những tuyến ống đơn hoặc cónhánh ít, tế bào tuyến tiết nhày hoặc dạng nhày, chủ yếuchế tiết chất nhày trung tính

- Tuyến thân vị: đây là tuyến quan trọng nhất của dạdày trong việc chế tiết ra dịch vị Tuyến thân vị thuộc loạituyến ống thẳng ít chia nhánh và gồm 3 loại tế bào đó là tếbào tiết nhày tập trung nhiều ở vùng cổ tuyến và hai loại tế

bào chuyên biệt cao là tế bào chính và tế bào viền (tế bàothành).

+ Tế bào tiết nhày: tiết ra các phân tử chất nhày(mucus, mucin) bản chất là một glycoprotein trong đó phầnchủ yếu là polysaccarid nên còn đợc gọi làmucopolysaccarid Các phân tử chất nhày này có tính hơikiềm không thích hợp với hoạt động tiêu của pepsin Nếunồng độ chất nhày đạt 30 – 40 mg/ ml thì từ dạng hòa tan

nó sẽ chuyển sang dạng gel, làm cho sự khuếch tán ngợc củaion H+ chỉ còn 25% - điều này có tác dụng bảo vệ niêmmạc dạ dày

+ Tế bào chính: hình trụ, ái kiềm, tiết ra pepsinogen I

và pepsinogen II Dới tác động của ion canxi và c-ATP, cáchạt pepsinogen sẽ đợc giải phóng vào trong lòng dạ dày.Trong môi trờng acid của dịch vị chúng sẽ đợc chuyểnthành pepsin, và khi xuống tới tá tràng với pH > 5 chúng sẽ

bị bất hoạt

+ Tế bào thành: hình đa diện, chế tiết ra acidclohydric và yếu tố nội sinh (có liên quan đến sự hấp thuvitamin B12) Trên màng tế bào thành có các thụ thể M1, H2,

A2 và các bơm proton H+K+ ATPase Mỗi khi một ion H+

đ-ợc bơm qua màng tế bào ra ngoài thì có một ion K+ ra theomột cách thụ động, nhng sau đó sẽ đợc bơm ngợc trở lại tếbào Nh vậy có sự trao đổi ion H+ - K+ Các ion K+ khi ra sẽkéo theo các ion Cl- và nớc dẫn đến hình thành HCl của dịch

vị Nhờ hiểu biết này các nhà khoa học đã tìm ra nhiều loạithuốc ức chế giảm acid của tế bào thành trong điều trị loét

dạ dày tá tràng rất hiệu quả Tế bào thành bị kích thích bởihistamin, gastrin và thần kinh phế vị.

+ Ngoài hai loại tế bào trên ở thân vị còn có tế bào nộitiết Delta(tế bào D) sản xuất ra somatostatin, bombesine và

tế bào ECL tiết ra Histamin

- Tuyến hang vị: là loại tuyến chia nhánh, chủ yếu chếnhầy và pepsinogen II Rải rác trong lớp biểu mô tuyến còn cócác tế bào nội tiết: Tế bào D (tiết Somatostatin), tế bào G(tiết gastrin)

* Mô đệm.

* Cơ niêm: lớp cơ kéo ngăn cách niêm mạc và hạ niêm mạc.

1.1.3 Sinh lý bài tiết dịch vị.

1.1.3.1 Thành phần.

Dịch vị là một chất dịch nhầy, nhớt, không màu,rấtquánh pH dịch vị lúc đói theo các tài liệu rất khác nhau, dao

động từ 0,8 -3, [1] [10] [16] [51] Thành phần của dịch vịgồm:

* Các thành phần hữu cơ: Gồm chủ yếu là các men tiêu

hoá (pepsinogen, pepsin, lipase, gelatinase), chất nhầy và cácyếu tố nội sinh Trong đó quan trọng là vai trò của pepsin vàchất nhầy

- Vai trò của pepsin: do tế bào chính của tuyến thân vịbài tiết ra dới dạng tiền chất pepsinogen (PG), đợc HCl hoạthóa thành pepsin và một lợng nhỏ pepsin tự hoạt hóa PGthành pepsin Có 7 loại PG xếp thành hai nhóm pepsinogen I(PGI) và pepsinogen II (PGII) Pepsin là tác nhân gây ăn mònlớp màng nhày phủ trên bề mặt niêm mạc, nhng vì phân tửlợng lớn không khuếch tán xuống dới lớp gel đợc nên tác độngcủa chúng chỉ hạn chế trên bề mặt màng nhày Vì thế, sựtiêu hủy của pepsin ở lớp sâu chỉ có thể xảy ra khi lớp màngnhày bị h hỏng nặng và lớp biểu mô niêm mạc và lớp biểu môlót niêm mạc dới màng nhày bị phá hủy trớc đó do acid

- Vai trò của lớp chất nhầy: chức năng của chất nhầy làche phủ khắp bề mặt niêm mạc tạo ra một lớp dày tới 1mm,với các tác dụng bôi trơn và bảo vệ niêm mạc khỏi tổn thơngdới tác dụng tiêu hủy của acid và pepsin Một phần chất nhầykết hợp với acid trong dịch vị, phần lớn acid còn lại ở dạng tự

mạc dạ dày ở lớp chất nhầy bảo vệ niêm mạc có sự chênh lệch

pH rất lớn theo mức độ từ nông vào sâu: ở nông có pH = 2,vào sâu sát niêm mạc pH lên tới > 7 Khi có tổn thơng lớp bảo

vệ, dịch vị pH thấp sẽ qua đó đi xuống lớp niêm mạc và gây

ra tình trạng tổn thơng

* Nhóm các chất vô cơ:

- Quan trọng nhất là HCl, HCl có tác dụng

+ Tạo pH cần thiết để hoạt hoá pepsinogen

+ Tạo pH tối thuận cho pepsin hoạt động (pH tối thuậncho pepsin hoạt động từ 1,6 đến 3,2 và khi pH > 5 thìpepsin ngừng hoạt động)

+ Có tác dụng sát khuẩn, tiêu diệt các vi khuẩn có trongthức ăn

+ Thuỷ phân cellulose của thực vật non

+ Tham gia vào cơ chế đóng mở môn vị và tâm vị

- Ngoài ra trong dịch vị còn có nhiều loại ion nh K+,

Na+,Mg++, Cl-, HCO3

-1.1.3.2 Sự bài tiết của dịch vị.

* Các giai đoạn bài tiết dịch vị: Ngoài bữa ăn, dịch vị

đợc bài tiết với số lợng ít, chủ yếu là tiết của các tế bào nhầy,

pH dịch vị gần nh trung tính Trong bữa ăn dịch vị đợc tiếtnhiều do tăng lu lợng của tế bào thành Quá trình bài tiếtdịch vị đợc chia thành 3 giai đoạn : giai đoạn não, giai đoạndạ dày, giai đoạn ruột Các giai đoạn này chịu tác động củacơ chế thần kinh và cơ chế thể dịch

* Tiết acid clohydric (HCl)

Khi bị kích thích, tế bào thành bài tiết một nội dungchứa khoảng 160 mol HCl/l, pH≈ 0,8 ở pH này, nồng độ ion H+

cao gấp khoảng 3 triệu lần so với trong máu động mạch

Tế bào thành có những kênh nhỏ, các kênh này đợc đổvào lòng ống tuyến dạ dày Quá trình tạo ra HCl theo nhữngbớc sau:

- Ion Cl- đợc vận chuyển tích cực từ trong bào tơng của

tế bào viền ra lòng các kênh, đồng thời ion Na+ đi từ lòngkênh vào trong tế bào theo cơ chế vận chuyển tích cực Haiquá trình này đều sinh ra một điện thế âm ở lòng kênh,khoảng -40 đến -70mV Nhờ đó đã tạo ra sự khuếch tán thụ

động của ion K+ và một ít ion Na+ từ bào tơng ra lòng kênh

- Bên trong tế bào nớc đợc phân ly thành ion H+ và ion

OH-, ion H+ đợc vận chuyển tích cực ra lòng kênh, đồng thờiion K+ đợc vận chuyển vào trong tế bào nhờ bơm H+K+

ATPase Ngoài ion Na+ cũng đợc vận chuyển chủ động từ lòngkênh vào trong tế bào nhờ bơm Na+ riêng Nh vậy, hầu hếtcác ion Na+ và K+ khuếch tán ra kênh ở bớc một sẽ đợc tái hấpthu trở lại tế bào và ion H+ sẽ thế chỗ chúng ở lòng kênh

- CO2 đợc tạo ra trong quá trình chuyển hoá tế bào hoặc

từ dịch ngoại bào đi vào trong tế bào Dới tác dụng của mencacbonic anhydrase (CA), CO2 kết hợp với ion OH - để tạo raHCO3- khuếch tán vào dịch ngoại bào để trao đổi với Cl- Ion

Cl- đi vào tế bào rồi vận chuyển tích cực vào trong lòngkênh Tại kênh này, Cl- kết hợp với ion H+ để tạo ra HCl, hoặckết hợp với K+ và một phần với Na+ tạo thành KCl và một lợngrất nhỏ NaCl Nớc đi qua tế bào kênh nhờ tác dụng thẩm thấu

Nh vậy, dịch bài tiết cuối cùng của kênh chứa HCl với nồng độ

155 mEq/l, KCl với nồng độ 15 mEq/l và một lợng rất nhỏ NaCl

* Tiết pepsinogen và sự hoạt hoá pepsinogen thành pepsin

Pepsinogen là tiền chất của pepsin trong dịch vị và làdạng không hoạt động Ngay sau khi tiếp xúc với HCl vàpepsin đã đợc tạo ra từ trớc, pepsinogen sẽ đợc hoạt hoá thànhpepsin

* Tiết chất nhầy

Ngoài một ít pepsinogen, các tuyến vùng hang vị và môn

vị bài tiết ra một lợng rất lớn chất nhầy để bảo vệ niêm mạcdạ dày Ngoài ra, lớp biểu mô nhầy trên toàn bộ bề mặt niêmmạc dạ dày và các tế bào nhầy vùng cổ tuyến cũng tham giabài tiết chất nhầy quánh và kiềm, không hoà tan gồm nhiềuphân tử glycoprotein và mucopolysaccarid, tạo thành một lớpgel nhầy dầy khoảng trên 1mm bao phủ niêm mạc dạ dày đểbảo vệ thành dạ dày và góp phần bôi trơn thức ăn Bất kỳmột kích thích nào, dù rất nhẹ của thức ăn vào niêm mạc dạdày cũng đều kích thích tế bào nhầy bài tiết Dới tác dụngbảo vệ này, niêm mạc dạ dày luôn đợc bảo toàn không bị tiêuhoá bởi HCl và pepsin trong dịch vị Trong trờng hợp bài tiếtchất nhầy bị giảm sút, niêm mạc dạ dày sẽ bị ăn mòn và pháhuỷ, dẫn tới viêm hoặc loét dạ dày

* Tiết yếu tố nội sinh: Yếu tố nội sinh do tế bào thành bài

tiết cùng với HCl, có vai trò rất quan trọng trong việc hấp thuvitamin B12 ở hồi tràng

1.1.3.3 Điều hoà bài tiết dịch vị.

Các tuyến dạ dầy chịu sự điều khiển của đám rối thầnkinh Meissner Do vậy ngoài bữa ăn dịch vị vẫn đợc bài tiết

với một hàm lợng HCl và pepsin thấp Đó là dịch vị cơ sở hút

đợc từ dạ dày vào buổi sáng, trớc khi ăn

Quá trình bài tiết dịch vị đợc điều hoà bằng cả cơ chếthần kinh và cơ chế thể dịch

* Cơ chế thể dịch:

Sự bài tiết dịch vị chịu ảnh hởng của nhiều loại hocmonnh: gastrin, histamin, các hocmon của tuỷ thợng thận,cortisol

- Gastrin: Do các tế bào G của vùng hang vị bài tiết làchủ yếu, phần ít do niêm mạc tá tràng bài tiết Gastrin kíchthích các tuyến vùng thân và đáy vị gây bài tiết HCl vàpepsinogen nhng lợng HCl nhiều gấp 3 – 4 lần lợngpepsinogen

- Histamin: Niêm mạc dạ dày bài tiết liên tục một lợng nhỏHistamin Chất này làm tăng tác dụng kích thích bài tiết aciddịch vị gastrin và acetycholin

* Các yếu tố tác động lên tế bào thành:

- Các thụ thể muscarin cholinergic M2

- Các thụ thể Histamin – H2: Bị ức chế bởi các thuốcchống H2 nh cimetidin, ranitidine, famotidin, roxatidin

- Các thụ thể gastrin: Kích thích do gastrin của tế bào G

ở hang vị, tá tràng tiết ra

- Somatostatin, glucagons,prostaglandine E là những yếu

tố ức chế

* ảnh hởng của sự thừa acid đối với sự bài tiết dịch vị:

Khi nồng độ acid dịch vị tăng lên, cơ chế gastrin sẽngừng hoạt động do hai nguyên nhân sau:

- Độ acid quá cao làm giảm hoặc ngừng bài tiết gastrin

- Lợng acid quá nhiều có thể gây một phản xạ thần kinh

ức chế làm giảm bài tiết dịch vị

Cơ chế ức chế ngợc này đóng vai trò quan trọng trongviệc bảo vệ niêm mạc dạ dày chống lại độ acid quá cao có thểdẫn đến loét dạ dày Ngoài ra, nó còn duy trì một pH tốithuận cho các men tiêu hoá hoạt động

* Trong quá trình tiêu hoá khi thức ăn xuống ruột quá

nhiều làm ruột căng ra, cùng với sự có mặt của HCl, proteose

và pepton sẽ khởi động phản xạ ruột – dạ dày để ức chếbài tiết dịch vị

1.1.4 Khái niệm về pH của cơ thể.

Trong thành phần một số dịch của cơ thể, nồng độ ion

H+ đóng một vai trò rất quan trọng Thông thờng nồng độion H+ hằng định thì các phản ứng hoá sinh mới xảy ra bìnhthờng, những thay đổi nồng độ ion H+(kí hiệu [H+]) dù rấtnhỏ cũng đủ gây ra những biến đổi lớn của các phản ứng

bên trong tế bào cơ thể Để tiện lợi, ngời ta quy ớc biểu thịnồng độ ion H+ bằng khái niệm pH

] [

1.2 Bệnh ung th dạ dày.

1.2.1 Một số đặc điểm dịch tễ học.

Bệnh ung th dạ dày (UTDD) là một bệnh rất phổ biến ờng gặp trên thế giới Nhng châu á đã chiếm 2/3 tổng sốUTDD của thế giới [18]

th-Tỷ lệ mắc UTDD ở nam là 12,6% và ở nữ 8% tổng số cácung th nói chung, và thờng xảy ra ở những ngời trên 50 tuổi

Số liệu thống kê năm 1997 của tổ chức nghiên cứu phòngchống ung th quốc tế (IARC) cho thấy Nhật là nớc có tỷ lệ mắcung th cao nhất: 95,54/100000 dân đối với nam và40,13/100000 dân đối với nữ (chiếm khoảng 30% tổng sốcác loại ung th), tiếp đến là Chilê, Triều Tiên 65,54 đối với nam

và 25,03 đối với nữ, ở Trung Quốc là 46,5 đối với nam và 21

đối với nữ Các nớc Đông Nam á, Nam Mỹ, Hoa Kỳ tuy cóhơi thấp hơn song cũng từ 14 – 20 /100000 dân úc vàSingapore là nớc có tỷ lệ mắc UTDD hàng năm thấp nhất (dới10/100000 dân) [18] Riêng ở Mỹ, theo thống kê năm 2003 có

12100 ngời chết [34], năm 2006 đã có 11430 ngời tử vong vànăm 2007 là hơn 11000 ngời tử vong do căn bệnh này [34]

Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của kỹ thuậtnội soi nên việc điều trị cho các trờng hợp ung th dạ dày đã

đạt đợc những tiến bộ đáng kể [56]

ở Việt Nam: cho tới nay cha có số liệu điều tra chính

xác về dịch tễ học UTDD trong phạm vi cả nớc nhng theo sốliệu thống kê của một số tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh khácao trong nhân dân Tần xuất mắc UTDD tại Hà nội là25,7/100000 dân, nếu tính chung cho cả khu vực phía bắc

là khoảng 17% tổng số ngời bị ung th, ở khu vực miền Trung

là 14 %, miền Nam có thấp hơn chỉ chiếm khoảng 2,2% cácloại ung th [18] [13]

1.2.2 Bệnh sinh và một số yếu tố nguy cơ của ung th dạ dày.

1.2.2.1 ăn uống.

Quá trình sinh phát triển ung th trải qua nhiều giai

đoạn khác nhau, các tế bào bình thờng sinh ra, phát triển vàchết đi theo sự điều hoà kiểm soát của các gen; quá trìnhsinh ung th bắt đầu từ khi có tế bào thoát khỏi sự kiểm soátnày

Nhiều tác giả đề cập đến nguyên nhân ăn uống liênquan đến UTDD Các chế độ ăn uống hợp lý, nhiều rau xanh,hoa quả tơi, các chất chống oxy hóa làm giảm nguy cơ mắcbệnh Ngợc lại các khu vực dân c có thói quen ăn thực phẩmninh nhừ (súp), thực phẩm muối hay hun khói (cá muối, thịthun khói) tỷ lệ mắc UTDD cao hơn các khu vực khác [13].Các tác giả nêu vai trò gây UTDD của các Nitrosamid đợc tạo

trình nớc bọt – dạ dày Nớc bọt ngời bình thờng có chứa 6 –10mg nitrit/lít và 15 – 30mg nitrat/lít 20% lợng nitrat của nớcbọt bị vi khuẩn cộng sinh ở mồm thuỷ phân thành nitrit,song đây lại là phần chính (80%) lợng nitrit của dạ dày, cònlại 20% nitrit của dạ dày là từ thức ăn ở dạ dày, nitrit phản ứngvới các amin cấp 2, cấp 3 thành nitrosamid Ngời ta cho rằngchất nitrosamid đợc tạo thành sẽ alkyl hoá acid nhân của ADN,ARN tạo ra đột biến gen gây UTDD Sự tạo thành nitrosamid

ở dạ dày chỉ cần pH giảm, không cần sự tham gia củaEnzym ở mức độ pH dạ dày khác nhau lợng nitrosamid đợc tạothành khác nhau Nếu không đợc tạo thành nitrosamid, nitrat

sẽ tự phân huỷ nhanh chóng Trong lâm sàng, lợng nitrosamidthờng tăng cao ở bệnh nhân thiếu máu ác tính, sau cắt

đoạn dạ dày, UTDD Lợng nitrosamid ở nam thờng cao hơnnữ Quá trình trên điều kiện để tạo thành nitrosamid là cónitrat thức ăn, có vi khuẩn, pH giảm, có acid amin Quanghiên cứu vitamin C có khả năng giảm tần số nguy cơ mắcUTDD [13][36][43][42][52] Những ngời nghiện hút thuốc lánặng trên 30 điếu một ngày tần số dễ mắc UTDD cao hơn

6 lần so với ngời không hút thuốc lá Nuốt khói thuốc có ảnh ởng tới vị trí ung th: hay gặp ung th tâm vị [13] [34]

h-1.2.2.2 Acid dịch vị trong ung th dạ dày.

Bình thờng 6% thanh niên và trung niên, 20 – 30% ngờigià có tình trạng giảm acid chlorhydric sinh lý Trong trờnghợp UTDD thì acid chlorhydric có thể giảm hoặc không có[10] [16]

Trong loét dạ dày pH dịch vị thờng đa toan Trớc một ổloét dạ dày có dịch vị vô toan cần nghĩ đến tính chất áctính hoặc diễn biến ác tính của ổ loét [20] [13].

Theo Tạ Long: có khoảng 60 – 70% số BN UTDD có độacid dịch vị giảm, song nhiều BN tuy không có UTDD cũng

có biểu hiện tơng tự nên độ đặc hiệu không cao [18]

Trong cộng đồng có nguy cơ cao quá trình này thờngbắt đầu từ năm thứ 20 đến 30 của tuổi đời Qua thời gianviêm teo niêm mạc sẽ phát triển lan rộng trong dạ dày Cho

đến 60 – 70 tuổi kết quả là những tế bào tiết acid giảm đidẫn tới sự thay đổi pH tạo điều kiện cho vi khuẩn cùng với các

yếu tố khác dẫn đến UTDD [9]

1.2.2.3 Một số yếu tố khác.[44] [2] [53] [29] [33] [48] [32]

[45]

Vai trò của Helicobacter Pylori (HP) : Marshall và

Warren lần đầu tiên phân lập trực khuẩn HP vào năm 1982,

kể từ đó có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của nó trongbệnh lý dạ dày, nhất là bệnh lý loét và bệnh lý ung th dạ dày.Parsonet (1991) theo dõi những ngời mắc ung th dạ dày vàngời bình thờng thì thấy rằng tỷ lệ nhiễm HP ở bệnh nhân

ung th dạ dày là 84% còn ở nhóm chứng là 64% Blaser (1995)

thấy rằng, vai trò của HP trong ung th dạ dày rõ ràng hơn ởnhững ngời mang HP có chuỗi Cag A Tại Việt Nam, mộtnghiên cứu của Tạ Long và cs tiến hành ở 104 bệnh nhânung th dạ dày cho thấy có đến 77,1% bệnh nhân nhiễm HPtheo chẩn đoán mô bệnh học và hầu hết trong số này đềumang chuỗi Cag A [19]

Tính chất gia đình: ung th dạ dày có tính chất gia

đình chiếm khoảng 1 – 15% các trờng hợp ung th Yatsuya(2001) nghiên cứu yếu tố gia đình của bệnh thì thấy rằngnhững gia đình có từ hai thành viên trở lên mắc ung th dạdày thì có nguy cơ mắc bệnh rất cao cho cả hai giới và nguycơ tử vong do ung th dạ dày cũng cao hơn so với các bệnhnhân ung th dạ dày không có tiền sử gia đình

Bệnh thiếu máu ác tính, bệnh ung th đại trực tràng ditruyền không polyp, dị sản ruột là những yếu tố nguy cơcủa ung th dạ dày

Các yếu tố khác nh điều kiện kinh tế khó khăn, tiếp xúcvới phóng xạ, công nhân mỏ than, công nhân cao su lànhững điều kiện thuận lợi cho ung th dạ dày phát triển

1.2.2.4 Những tổn thơng tiền ung th.

* Viêm teo niêm mạc dạ dày (NMDD): viêm teo NMDD (còn

gọi là viêm teo dạ dày) rất hay gặp ở bệnh nhân UTDD Viêmteo và dị sản ruột (DSR) là kết quả cuối cùng của quá trìnhviêm DD mạn dài ngày do HP

Theo Correa P và CS (1985), có 3 typ viêm teo dạdày

- Viêm teo dạ dày do môi trờng: thờng do độc tố hoặc vikhuẩn gây ra và thờng bắt đầu từ hang vị (VDD typ B) Loạinày thờng gặp ở bệnh nhân UTDD

- Viêm teo DD tự miễn: thờng bắt đầu từ thân vị, docơ chế tự miễn dịch Tình trạng này thờng thiếu máuBiermer và cũng có liên quan với UTDD, dù có nhiễm HP haykhông

- Viêm teo DD giảm tiết: thờng có liên quan tới loét DD tátràng và ít có liên quan tới UTDD.

Mặc dù HP đóng vai trò chủ chốt trong việc gây ra viêm

DD teo dẫn tới UT trong đa số các trờng hợp, nhng mối liênquan giữa UTDD với viêm teo DD ở các thể tự miễn gợi ý rằng

sự hiện diện của vi khuẩn HP không phải là cần thiết màviêm teo và giảm tiết acid mới là điều cần phát triển UTDD.Trong VDD do HP, có thể hình dung là hàng loạt kích thíchban đầu do nhiễm khuẩn đã gây ra những sai lầm trong hệgen của tế bào Lúc đầu viêm cấp rồi viêm mạn, về sau làviêm teo, dị sản ruột và không do bản thân vi khuẩn gây ra.Mối liên quan giữa UTDD với một số genotyp chịu tráchnhiệm sản xuất ra nhiều cytokin tiền viêm, là đề tài củanhiều nghiên cứu ca bệnh – chứng, đặc biệt là IL – 1β vìkhả năng chống tiết acid mạnh TNF - α và IL – 10 cũng có thể

đóng một vai trò quan trọng và có thể giải thích vì sao tỷ

lệ UTDD cao nhất là ở Châu á Ngời ta giải thích tỷ lệ UTDDcao nhất ở Nhật là do tình trạng tiết acid dạ dày ở mức thấpnhất của nhân dân Nhật không phụ thuộc tình trạng nhiễm

HP hoặc phơi nhiễm với một số yếu tố môi trờng

* Dị sản ruột ở niêm mạc dạ dày (NMDD):

DSR là sự biến đổi hình thái từ cấu trúc biểu mô dạ dàysang biểu mô ruột với sự xuất hiện của các tế bào cốc; tế bàotrung gian hình trụ chế nhầy và tế bào hấp thu

Tuỳ theo loại tế bào có trong môi trờng dị sản ngời tachia ra dị sản ruột hoàn toàn (Typ I) hay DSR không hoàntoàn (typ II hoặc typ III) DSR thờng xảy ra ở BN có viêm teoNMDD giai đoạn muộn và có liên quan mật thiết với UTDD nêncũng đợc coi là một trong các yếu tố tiền UTDD Con đờngtiến triển sang UT theo một trình tự: Viêm teo NMDD – DSR –loạn sản- UT thờng là của UTDD typ ruột DSR không hoàn

toàn typ II và typ III thờng kết hợp với UT, vị trí có thể lan toả

ở thân vị hay hang vị, hoặc lan dọc theo bờ cong nhỏ Theo dõi sau 15 năm Walker thấy 10% BN đã có DSR pháttriển thành UTDD Nghiên cứu của Reynold K W (1975) vàFink A.F (1991), theo dõi sau 10 năm cũng có nhận xét tơng

tự Tuy nhiên, theo Filipe M.I (1985) và Owen D.A (1999) thìchỉ có DSR không hoàn toàn, đặc biệt là DSR typ III (vớichất nhầy u thế chứa sulfomucine) mới có liên quan tới UTDD,còn DSR typ I thì không thấy mối liên quan rõ rệt

* Loạn sản

Loạn sản (LS) là loại tổn thơng hay gặp ở các BN VDD,loét dạ dày (LDD) và UTDD, biểu hiện bằng sự bất thờng vềhình thái và cấu trúc của các tuyến và tế bào biểu mô dạdày Các tuyến to nhỏ không đều, méo mó Biểu mô tuyếntăng sinh nhiều hàng tế bào với nhân kiềm tính, to nhỏ, th-ờng thấy nhân chia với số lợng khác nhau tuỳ mức độ nặnghay nhẹ của LS, song màng đáy vẫn còn nguyên vẹn Căn cứvào mức độ trầm trọng của LS và tuỳ quan điểm, ngời ta cóthể chia làm 3 mức (LS nhẹ, LS vừa, LS nặng), hoặc 2 mức(LS độ cao và LS độ thấp) Theo nhiều tác giả, LS là mộttrong các loại tổn thơng tiền UT, đặc biệt là LS nặng hay LS

độ cao, thậm chí một số tác giả cho rằng LS nặng gần nh

đồng nghĩa với ung th ở giai đoạn rất sớm [9] [13] [18]

1.2.3 Triệu chứng học ung th dạ dày.

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng.[27][13][8][21]

Trên thực tế bệnh nhân UTDD thờng đến ở giai đoạnmuộn do các triệu chứng của bệnh nhân mơ hồ và không

đặc hiệu Khi các triệu chứng rõ thì bệnh đã ở giai đoạnlan tràn không còn khả năng điều trị ở giai đoạn này BN th-ờng có các triệu chứng sau:

- Đau bụng: đây là triệu chứng làm bệnh nhân khó chịunhất, đau bụng không có chu kỳ, dùng các thuốc chống acidkhông cắt đợc cơn đau

- Thể trạng suy kiệt, sụt cân

ơng ở 2 bờ cong với ổ loét hình mâm, hình thấu kính Cáctrờng hợp ổ loét ở mặt dạ dày thờng khó phát hiện

Trên đây là hình ảnh tổn thơng UTDD phát hiện bằngphơng pháp chụp X- quang có thuốc cản quang thông thờng.Tại Nhật Bản, ngời ta hay sử dụng chụp dạ dày đối quangkép, là phơng pháp chụp kết hợp uống thuốc cản quangBarit với bơm hơi dạ dày để phát hiện sớm UTDD Phơngpháp này cho phép nhìn thấy rõ đợc tổn thơng khi còn c trú

ở niêm mạc, cha ăn sâu vào các lớp bên dới, hoặc khi tổn

th-ơng còn rất nhỏ

Tuy nhiên phơng pháp chuẩn đoán X quang UTDD cònnhiều hạn chế do hình ảnh tổn thơng chỉ là hình ảnh giántiếp kết quả phụ thuộc rất nhiều vào ngời đọc đánh giá tổnthơng

* Siêu âm và siêu âm nội soi [9] [41] [40] [50].

Siêu âm ổ bụng thông thờng có độ nhạy và độ đặchiệu không cao trong chẩn đoán ung th dạ dày, tuy nhiên khi

đã có chẩn đoán ung th dạ dày thì siêu âm ổ bụng thôngthờng chủ yếu nhằm phát hiện các dấu hiệu khác nh dịch ổbụng, di căn gan Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhờ

có sự phát triển của siêu âm nội soi, đã có u việt hơn hẳntrong việc xác định mức độ xâm lấn của tổn thơng ung thtại dạ dày cũng nh việc xác định di căn hạch và gan

* Hình ảnh UTDD qua nội soi [38] [5] [28] [41] [47]

- Pacelli cho rằng UTDD ở cực trên thờng thấy ở ngời caotuổi, thờng gặp ở giai đoạn muộn, di căn nhanh theo đờng

hạch bạch huyết, do đó có tiên lợng kém hơn UT ở các vị tríkhác của dạ dày.

+ UTDD giai đoạn sớm:

Mô UT khu trú ở lớp niêm mạc và dới niêm mạc, cha xâmlấn qua lớp cơ, hiếm gặp di căn trong giai đoạn này

Năm 1962, Hiệp hội nội soi tiêu hoá Nhật Bản dựa trên cơ

sở kinh nghiệm soi dạ dày ống mềm và nghiên cứu mảnh dạdày cắt qua phẫu thuật đã phân loại UTDD sớm thành 3 typ:

- Typ I (typ lồi): U phát triển nổi lồi trên bề mặt niêm mạcdạ dày có dạng polyp dạng cục hay nhú nhung mao, gặpkhoảng 20%

- Typ II (typ phẳng): chia làm 3 nhóm nhỏ

+ Nhóm IIa (phẳng gồ): mô u phát triển ở niêm mạctạo thành một mảng nhỏ hơi gồ lên, ranh giới rõ chỉ cao hơnmột chút so với niêm mạc xung quang

+ Nhóm IIb (phẳng dẹt): Mô u phát triển ở niêm mạctạo thành mảng nhỏ hơi chắc và tơng đối phẳng so với niêmmạc bình thờng xung quanh Loại này khó phát hiện trên nộisoi trừ một vài thay đổi về màu sắc

+ Nhóm IIc (phẳng lõm): vùng u hơi lõm xuống thấphơn so với niêm mạc xung quanh Lõm có thể do mô u hoại tửloét, bề mặt phủ lớp dịch phù tơ huyết mỏng Typ này chiếm

30 – 50% Graanen (1991) gặp 38,7%

- Typ III (typ loét): tổn thơng loét có độ sâu tơng đối

rõ, loại này thờng gặp khoảng 20 – 40 %

Hay gặp tổn thơng của các typ kết hợp với nhau, ví dụtyp IIa + IIc, typ IIc + III

UT thể loét thờng nông, bờ gồ ghề, niêm mạc xung quanh

ổ loét không đều, niêm mạc kết thúc với nhiều hình dángkhác nhau: tập trung, riêng rẽ, hoặc cắt cụt

Việc tăng cờng phát hiện sớm là biện pháp tốt nhất đểgiảm tỷ lệ chết của UTDD

Hình 1.2 Các tuyp ung th sớm theo phân loại của

Nhật Bản.

* UTDD giai đoạn muộn:

ở giai đoạn này khối u thờng có kích thớc lớn, phát triểnxâm nhập vào lớp cơ thành dạ dày, có thể tới thanh mạc,

xâm lấn vào các tạng lân cận và thờng có di căn hạch quanhdạ dày hoặc di căn xa Tổn thơng thờng gặp là sùi, loét,xâm nhập Các tổn thơng này có thể xen lẫn nhau Tuỳ theotổn thơng nào chiếm u thế ngời ta chia thành các loại sau [5]

- Thể sùi: U có giới hạn rõ, phát triển chủ yếu lồi vào lòngdạ dày U phát triển giống nh một polip có cuống hoặc từ mộtpolip sẵn có thoái hoá thành UT Bề mặt u có những nhúnhỏ, giàu huyết quản và có thể có những chấm loét nhỏ do

đó dễ chảy máu, nếu khối u tơng đối lớn có chân rộng thìthờng tạo thành khối tròn hay hình nấm Khi u to chiếmphần lớn bề mặt dạ dày với những khối sùi nhiều thuỳ kiểusúp lơ, bờ không đều có các khe rãnh, chỗ lồi chỗ lõm do uhoại tử và chảy máu xen kẽ

- Thể loét: chiếm 50% các trờng hợp gồm:

+ UT loét hoá: U thờng lớn, hình đĩa, đờng kính có thể

đến 10cm Loét ở trung tâm do mô u kém đợc nuôi dỡng hoại

tử Bờ loét là tổ chức UT nồi gồ, cao, chắc Đáy loét là mô UTxâm nhập vào thành dạ dày, có thể tới thanh mạc, mật độchắc Thờng có chảy máu tại ổ loét và bội nhiễm mùi hôi thối.+ Loét UT hoá: UT phát triển trên cơ sở loét dạ dày mãntính, đặc biệt là những ổ loét lớn, loét xơ trai, ngoài tổnthơng u còn có những đặc điểm của loét mãn tính Bờ loét

gồ ghề, sần sùi có những cục nhỏ mật độ chắc, màu trắngxám Mô UT chiếm một phần hay bao quanh toàn bộ ổ loét.Tuy nhiên trên hình ảnh nội soi nhiều khi khó phân biệt đợc

UT loét hoá với loét UT hoá

- Thể xâm nhập: khối u phát triển có đặc tính xâmnhập và lan rộng vào thành dạ dày sớm U gồm 2 thể sau:

+ UT loét xâm nhập: Khối u vừa có tổn thơng loét, vừa cótồn thơng xâm nhập Loét không có giới hạn, bờ loét lẫn vớiniêm mạc bên cạnh, đáy loét xâm lấn thành dạ dày làm cho cảmột vùng rộng rắn chắc, mất nhu động Loại này tiên lợng xấu

và thờng cho di căn sớm

+ UT xơ đét (linite plastique): khi mới phát triển và ở thể

đơn thuần có thể chẩn đoán nhầm Khi soi cảm tởng mọi lớpcủa vách dạ dày còn nguyên vẹn, chỉ hơi dày lên nh dạngviêm kèm xơ hoá Khi UT phát triển, vách dạ dày dày lên nhbìa, có khi tới 2 -3 cm, chắc nh mo cau làm cho một phần lớnhay một phần dạ dày co lại, có thể thu nhỏ nh hình chiếcchai hay hình bít tất ngắn Niêm mạc có những nếp nhănthẳng song song và vết sớc hay những loét nhỏ Có thể cónhững vùng sùi dạng polip

* Phơng pháp tế bào học:

Phơng pháp áp lam mảnh sinh thiết qua nội soi dạ dày

đ-ợc áp dụng rộng rãi vì phơng pháp này đơn giản, rẻ tiền, vàcho kết quả nhanh, độ chính xác tới 80 – 85%, theo NgôQuang Dơng phơng pháp này đạt độ chính xác 92,2% Tuynhiên phơng pháp này không phân đợc loại mô học UTDD

*Phơng pháp mô bệnh học:

Qua nội soi tiến hành sinh thiết để làm xét nghiệm môbệnh học là phơng pháp không thể thiếu trong chẩn đoánUTDD, đợc coi là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định

áp dụng phơng pháp này sau khi phẫu thụât còn giúp xác

định giai đoạn bệnh [5] [39] [55] [49] Việc phân loại UTDD

về vi thể có ba phân loại mô học đợc ứng dụng rộng rãi là:

* Phân loại theo Lauren năm 1965:

+ UTBM: loại ruột, loại lan toả, loại pha và các loại khác.+ UT không biểu mô

Phân loại này đơn giản và sử dụng theo dõi BN UTDD.Loại lan toả thờng có xu hớng phát triển lan rộng và có tiên lợngxấu Cần chú ý khi phẫu thuật nên xét có khả năng cắt bỏrộng rãi

* Phân loại theo WHO 1997 gồm:

+ Ung th biểu mô (UTBM):

- UTBM tuyến gồm: UTBM tuyến nhú, UTBM tuyến ống,UTBM tuyến nhầy, UTBM tế bào nhẫn

- UTBM không biệt hoá

- UTBM tuyến vẩy

- UTBM tế bào vẩy

- Rất biệt hoá

- Biệt hoá vừa

- Kém biệt hoá

- Không biệt hoá

* Phân loại theo WHO 2000 [trích theo 25]

Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren vào bảngphân loại của WHO Các typ mô học đợc mã hoá, loại mô họcUTBM tế bào nhỏ đợc bổ sung

B¶ng 1.1 B¶ng m· c¸c lo¹i UTBM theo ph©n lo¹i cña WHO n¨m 2000.

C¸c lo¹i kh¸c: Carcinoid (u néi tiÕt biÖt

+ UTBM tuyến nhầy: mô UT có một lợng lớn chất nhầy.Chất này chứa đầy trong lòng tuyến làm cho lòng tuyến giãnrộng và tràn vào mô đệm Có trờng hợp không có hìnhtuyến rõ rệt, tế bào u tập trung thành từng đám hay thànhdải hình vòng cung, tất cả nh bơi trong bể chất nhày.

+ UT tế bào nhẫn: tế bào UT có thể tụ tập thành đám,nhng thờng tách rời nhau và phân tán trong bể chất nhầy do

tế bào chế ra Tế bào u căng tròn, chất nhầy đẩy lệch nhân

về một phía trông giống nh chiếc nhẫn

+ UTBM không biệt hoá: tế bào UT không sắp xếp tạothành hình tuyến, chúng tập trung thành đám lớn hoặcthành ổ, thành bè hay phân tán rải rác trong mô đệm có môliên kết xơ phát triển Một số trờng hợp, tế bào u tròn nhỏ

đồng đều tơng tự tế bào lympho hoặc đa hình thái, nhân

to nhỏ đa dạng, nhiều nhân quái và nhân chia không điểnhình

+ UTBM tuyến và UTBM không biệt hoá là hai loại haygặp nhất Trên hình ảnh mô bệnh học, khi mô UT chiếm uthế, mô đệm nghèo nàn và tha thớt, u có hình ảnh UT dạngnão Khi mô đệm nhiều, mô liên kết xơ phát triển, mô UT ít

và phân tán, gọi là UT thể xơ hoá hay gặp trong UTDD thểxơ đét

+ UTBM tuyến vẩy: Hiếm gặp, cấu trúc gồm mô tuyến

và mô tế bào vẩy Tuyến do các tế bào hình trụ hoặc hìnhvuông sắp xếp tạo thành Mô tế bào vẩy quây quanh cáctuyến gồm nhiều hàng lớp

+ UTBM tế bào vẩy: ít gặp ở dạ dày, tế bào u tập trungthành đám, giống biểu mô nát của biểu bì U hay gặp ởtâm vị khu vực thực quản, nhng cũng có thế thấy ở hang vị,môn vị.

+ UT không xếp loại: tế bào u và cấu trúc u không giốngcác dạng đã mô tả ở trên

Lê Đình Roanh và cộng sự nghiên cứu 452 trờng hợp đợcchẩn đoán là UTDD tại bộ môn giải phẫu bệnh Trờng đại học

Y Hà Nội và khoa giải phẫu bệnh Bệnh viện K cho thấy: hầuhết UTDD là UTBM (96,68%) trong đó UTBM tuyến ống nhỏ

có tỷ lệ cao nhất (56,16%), đa số là loại biệt hoá cao(40,24%), loại UTBM không nhầy chiếm tỷ lệ cao hơn(94,47%) so với (5,53%) Các sacom và u lympho chiếm tỷ lệthấp ngang nhau (1,55%), chỉ gặp một số trờng hợp bệnhnhân u thần kinh nội tiết

* CT Scan ổ bụng

Phơng pháp này phát hiện đợc vị trí, kích thớc, độ xâmlấn của khối u, phát hiện đợc di căn đến các tạng lân cận, dicăn hạch Tuy nhiên là phơng pháp gián tiếp, tốn kém, quantrọng là không chẩn đoán xác định đợc UTDD nên ít đợc sửdụng rộng rãi

*Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi, một tiến bộ mới trong chẩn đoán hình

ảnh UTDD cho phép đánh giá sự xâm lấn khối u vào các lớpcủa thành dạ dày và di căn hạch Theo nghiên cứu củaYamnaka (1998) chẩn đoán bằng phơng pháp này đạt độchính xác 85%

*Định lợng chất chỉ điểm khối u (Tumor marker)

Định lợng chất chỉ điểm u không đặc hiệu cho chẩn

đoán UTDD, chỉ là yếu tố góp phần cho chẩn đoán và theodõi định kỳ sau điều trị Các chất này gồm: CEA, CA72- 4,CA19- 9 Trong đó CA72- 4 có giá trị cao nhất Theo HoàngVăn Sơn độ nhậy của CA72- 4 là 59,1%

* Các xét nghiệm khác

- Xét nghiệm dịch vị:

+ Đo lu lợng acid cơ bản (BAO) và đo lu lợng acid sau khikích thích (MAO) để đánh giá có sự kích thích tiết acid bấtthờng không và khả năng tiết acid của dạ dày nh thế nào ởbệnh nhân UTDD kết quả xét nghiệm BAO và MAO đềugiảm Nhng hiện nay xét nghiệm này rất ít làm [10] [16].+ Đo pH dịch vị: bình thờng pH dịch vị từ 0,8 đến 3

pH thờng vô toan hoặc thiểu toan ở UTDD [10] [16]

+ Thờng phát hiện thấy máu ẩn trong dịch vị bệnhnhân UTDD

+ Xét nghiệm máu: khi có biến chứng bệnh nhân cóhồng cầu giảm

+ Xét nghiệm phân: nếu phát hiện có máu ẩn trongphân trong thời gian 10 ngày liền hoặc nhiều hơn nữa nênnghĩ đến một nguồn gốc UTDD [20]

Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu.

Tất cả những bệnh nhân có rối loạn chức năng dạ dày

đợc soi dạ dày tại phòng nội soi ở phòng khám Bệnh việnQuân Y 103

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Nội soi dạ dày tá tràng có hình ảnh UT hoặc nghi ngờUTDD

- Mô bệnh học, GPB sau mổ cắt đoạn DD xác địnhUTDD

- Bệnh nhân hợp tác nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân không có chỉ định nội soi dạ dày tá tràng

- Nội soi dạ dày tá tràng không có hình ảnh nghi ngờ hoặcUTDD

- Bệnh nhân nội soi dạ dày nhng không lấy đợc dịch vịhoặc lấy dịch vị không đủ để nghiên cứu

- Bệnh nhân không chấp nhận nghiên cứu

2.2 Phơng pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Đề tài tiến hành theo phơng pháp nghiên cứu mô tảngang

- Cỡ mẫu: 51 bệnh nhân

2.2.2 VËt liÖu nghiªn cøu.

- M¸y néi soi d¹ dµy t¸ trµng video èng mÒm cña h·ng OlympusEvis – Extra, vµ PENTAX EPK – 150C do NhËt B¶n s¶n xuÊt

Hình 2.1 Máy đo pH dịch vị

2.2.3 Các bớc tiến hành

2.2.3.1 Khám lâm sàng:

- Bệnh nhân đến khám có chỉ định nội soi dạ dày tá

tràng Khi đến phòng nội soi dạ dày đợc tiếp đón vào và tiếnhành khai thác bệnh nhân:

+ Hỏi tiền sử bệnh nhân, tiền sử gia đình (bệnh ánmẫu)

2.2.3.2 Soi dạ dày

+ Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân đợc giải thích để hợp tác với thầy thuốc

- Bệnh nhân nhịn ăn, uống hoàn toàn trớc khi soi tốithiểu 6 giờ

+ Tiến hành soi dạ dày tá tràng

- Thứ tự: Đa ống nội soi qua họng xuống thực quản đếndạ dày tá tràng

- Qua nội soi, quan sát và nhận định thơng tổn củadạ dày: có hình ảnh UTDD hoặc nghi ngờ UTDD

* Đo pH dịch vị

- Dịch vị sau khi lấy ra cho vào ống nghiệm khô vàsạch

- Đầu điện cực máy đo cũng làm khô sạch.

Nhúng đầu điện cực vào ống nghiệm đựng dịch vị

-đầu điện cực ngập sâu trong dịch vị từ 4 cm trở lên (theoquy định của máy)

Đọc kết quả khi số đo pH hàng phần trăm hiển thị trênmáy đứng im (sau khoảng 2 phút)

- Đọc kết quả MBH có UTDD, lấy vào nhóm nghiên cứu