Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng, bảo tồn cơ thắt, cắt toàn bộmạc treo trực tràng đồng thời bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâumiệng nối đại-trực tràng thấp, đại tràng-ốn
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là ung thư thường gặp của đường tiêuhóa, đứng sau ung thư đại tràng Tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng tăng Theo các tác giả ngoài nước và trong nước thì tỉ lệ này khác nhau Ở cácnước phương Tây, UTTT chiếm 15-35 % trong ung thư đại trực tràng(UTĐTT) [17] Năm 2000, tại Mỹ có 36.400 mắc mới và năm 2005 con sốnày tăng lên đến 40.340 [10] Hàng năm số người bị UTĐTT ở Châu Átăng lên từ 3-5% [3] Ở Việt Nam: Tại bệnh viện Chợ Rẫy 36,9% (1978-1983) [7] Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 62,6% (1992-1993) [5] và các bệnh viện ở Hà Nội 45,8% (1988-1992) [9] Sự khác biệt
là do đặc tính của riêng từng bệnh viện Bệnh ung thư đại-trực tràng đứnghàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở các nướcphát triển, tuy nhiên ung thư đại-trực tràng vẫn được coi là bệnh có tiênlượng tốt hơn các ung thư khác nói chung [19] UTTT nếu được chẩnđoán và điều trị sớm thì tỷ lệ sống trên 5 năm thường cao
Trong vòng 20 năm trở lại đây nhờ các tiến bộ về khoa học và kỹthuật Những nghiên cứu xác định sự xâm lấn thành ruột của tổ chức ungthư giúp việc chẩn đoán và điều trị bệnh này ngày càng được cải thiệnhơn Điều trị UTTT chủ yếu là phẫu thuật [12] Trước đây điều trị cắt bỏtrực tràng và nối ngay chỉ áp dụng cho UTTT ở cao Với những tiến bộgây mê, tiến bộ kỹ thuật mổ, ngoài sự quan tâm đến thời gian sống sauphẫu thuật UTTT, vấn đề chất lượng cuộc sống ngày càng thu hút sự chú ýcủa nhiều nhà y học và mong muốn của người bệnh Điều này thôi thúccác bác sỹ nghiên cứu chỉ định bảo tồn cơ thắt trong UTTT ở 1/3 giữa và1/3 dưới Trên thế giới phẫu thuật này được lựa chọn nhằm cải thiện cuộcsống sau mổ, đồng thời cũng đạt được kết quả tốt về tỷ lệ sống thêm [27]
Trang 2Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt nối đại-trực tràng thấp đang pháttriển Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại-trực tràng, bảo tồn cơ thắt, cắt toàn bộmạc treo trực tràng đồng thời bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâumiệng nối đại-trực tràng thấp, đại tràng-ống hậu môn Tuy nhiên chưa cónhững nghiên cứu đánh giá về chỉ định, kỹ thuật và theo dõi kết quả sau mổ
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên đề tài “Đánh giá kết quả cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn trong ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới” với hai mục tiêu sau.
1 Xác định chỉ định, quy trình kỹ thuật của phương pháp cắt nối trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới.
đại-2 Đánh giá kết quả miệng nối sau mổ cắt nối đại-trực tràng thấp và đại tràng-ống hậu môn điều trị ung thư trực tràng thấp.
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
+ Trực tràng chậu hông phình ra tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm,đường kính thay đổi tùy theo từng người
+Trực tràng nằm ở chậu hông bé sau đó thì bẻ gập ra sau tạo thành ốnghậu môn dài khoảng 2–3cm
Trang 4Hai phần này tạo ra một góc đỉnh ở phía trước cách xương cùng khoảng
3 cm, điểm bẻ gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn [13], [1]
* Hình thể trong
- Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng
1cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên Thường có 6-8 cột, Van Morgani là nếp niêmmạc nối các chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim Niêm mạcbóng trực tràng nhẵn, hồng, có 3 van: Cụt, cùng dưới và cùng trên, tươngđương với các điểm cách rìa hậu môn là 7, 11, 15cm
- Ống hậu môn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch.
Ống hậu môn không có lông và tuyến [10], [24]
* Cấu tạo
Cấu tạo mô học của trực tràng cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa Thành trực tràng gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ, thanh mạc Phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trực tràng, dính với lớp cơ [1], [12], [25].
Bao thớ thanh mạc
Là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu khung Bao thớgồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn phía trực tràng và đượctạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở hai bên bởi mảnh cùng mutạo thành cái võng mà trực tràng ở phía sau là mảnh sau của trực tràng Ở phíadưới bao cơ dược tạo bởi cơ nâng hậu môn
Lớp cơ dọc
Không tụ thành dải cơ dọc như đại tràng mà lan tỏa ra thành các dảinhỏ phân bố đều đặn trên của trực tràng Lớp cơ dọc tận hết bằng ba loạithớ, thớ ngoài cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết chặt với các thớ của
cơ nâng hậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc xuyên qua cơ thắt vânhậu môn để tận hết ở da vùng hậu môn
Trang 5Lớp cơ dọc còn được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràngniệu đạo (ở nam) hay cơ trực tràng âm đạo ở nữ Cơ trực tràng niệu đạo tách
ra từ chỗ bẻ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơthắt vân niệu đạo (ở nam) đi tới mặt sau âm đạo (ở nữ)
Lớp cơ vòng
Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích ma nhưng càng xuống dướicàng dày và khi tới hậu môn tạo thành cơ trơn thực sự Cơ này dày khoảng từ3-6mm cao 4-5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài)
Cơ thắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu môn ở 2/3 dưới cóhai lớp thớ Lớp nông có hai bó phải và trái đan chéo nhau ở trước và sau hậumôn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên Lớp sâu là cơ vòng quanh ống hậu môn
1.1.2 Liên quan giải phẫu định khu.
Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và haibên Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lênphủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas.Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùnghai bên
* Liên quan mặt trước:
- Phần có phúc mạc: Qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng
quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ
- Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống
dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ) Trựctràng và thành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trựctràng âm đạo
* Liên quan mặt sau
Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt
là đám rối tĩnh mạch trước xương cùng
Trang 6* Liên quan mặt bên:
- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa.
- Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh
trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn
- Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu Qua nút thớ
liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ
- Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn.
- Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch
trực tràng dưới và thần kinh [1], [4], [13], [14], [25] (Hình 1 2 )
1.1.3 Mạc treo trực tràng.
Trang 7Trước đây mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinhđiển Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm
1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu Nóphát triển ¾ đường kính trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên Lớpnày dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trựctràng Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông haycòn gọi là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng Lá thành của chậuhông phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là 1 khoảng xơ sợi khôngchứa mạch máu Đây là lớp để phẫu tích Thành bên của mạc treo trựctràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trựctràng [29], [30]
1.1.4 Mạch máu và thần kinh.
Sự phân bố mạch máu của trực tràng rất phong phú gồm ba bó mạchtrên giữa và dưới nối tiếp nhau
* Động mạch trực tràng
Trang 8- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới ngang mức đốt sống thắt lưng 3 Đây là động mạch cấp máu chủ yếu chotrực tràng
- Động mạch trực tràng giữa tách từ động mạch chậu trong hoặc một
nhánh đi của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng, là động mạch ít quantrọng nhất
- Động mạch trực tràng dưới tách từ động mạch thẹn trong (nhánh của
động mạch chậu trong phân nhánh cho ống hậu môn) [24]
* Tĩnh mạch trực tràng.
Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợpthành đám rối ở trong thành trực tràng rồi đổ về ba tĩnh mạch trực tràng đitheo động mạch:
Trang 9- Tĩnh mạch mạc treo trực tràng trên là nguyên ủy của tĩnh mạch mạc
treo tràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa
- Nhóm trên: Nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dưới niêm
mạc về hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực tràngtrên (ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được gọi làrốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo rồi tới hạch Moyniham ởnguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa
- Nhóm giữa: Nhận bạch huyết từ cơ niêm mạc ống hậu môn một phần
Trang 10Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hóa và ống hậu mônthuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinhsống thuộc hệ động vật.
-Thần kinh giao cảm:
Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị làthân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục Trongphẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng vềtiết niệu và chức năng sinh dục trong mổ
Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên nó
đi xuống dưới và chia làm hai thân Thân bên trái đi trước động mạch chủ gầnđộng mạch mạc treo tràng dưới thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnhmạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trên xươngcùng Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhô thì chia làm hai thânthần kinh hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông) Hai dây này đi sang hai bên
Trang 11chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1-2 cm, đi sau mạctoldt rồi đi sau lá trước xương cùng kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trựctràng rồi chia các nhánh đi vào thành trực tràng.
- Thần kinh phó giao cảm: Bắt nguồn từ các nhánh của cùng II, cùng
III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ
- Thần kinh sống: Là dây thần kinh tách ra từ dây cùng III và cùng IV,
chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyếthông nhỏ Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm
giác da xung quanh hậu môn [1], [12], [13], [25].
1.1.5 Các đường vào trực tràng.
Các đường vào phải cho phép tiếp cận tốt nhất với đoạn trực tràng có u
để cắt và lập lại được lưu thông ruột
* Đường tầng sinh môn:
Chỉ ứng dụng để cắt u trực tràng tại chỗ Toupet dùng đường vào qua cơthắt phía trước để cắt u Thông thường các bác sĩ phẫu thuật thường dùngđường trong ống hậu môn sau khi đã nong ống hậu môn để cắt u tại chỗ
* Các đường phía sau:
Ít được dùng trong phẫu thuật UTTT Đường cắt bỏ một phần xươngcụt của Kraske; đường qua cơ thắt của York Mason
* Các đường phối hợp:
Trang 12Đường bụng- tầng sinh môn để cắt cụt trực tràng, các đường bụngxuyên cơ thắt, đường bụng-hậu môn cho phép phẫu tích trực tràng, hạ đạitràng hoặc nối ruột ở thấp.
1.2 Sinh lý trực tràng
Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đingoài 1 đến 2 lần Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chếphản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ
1.2.1 Cơ chế phản xạ
Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảmgiác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, phần mutrực tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài Khi tháo phân,một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậumôn và cơ nâng hậu môn co lại
Thần kinh chỉ huy tháo phân (ở đốt sống cùng II, III, IV) gồm cảm giác,phó giao cảm và điều tiết nhận cảm bản thể
1.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinhtrung ương Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân,phải thụt tháo Ung thư giai đoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùnghoặc do phẫu thuật sai làm huỷ hoại thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn,táo bón hoặc gây són, không tự chủ
1.3 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng.
1.3.1 Sinh bệnh học của ung thư trực tràng.
Sinh bệnh học UTTT cũng tương tự như sinh bệnh học của UTĐTT nóichung Hai yếu tố ảnh hưởng chính trong sự hình thành của UTTT là môitrường và lối sống Các tác nhân gây ung thư bao gồm sự nhiễm độc gen,
Trang 13nhiễm trùng, các tình trạng tiền ung thư Đột biến di truyền ở các mức độkhác nhau dưới tác động của hai yếu tố này, các tổn thương tiền ung thư hìnhthành và kết quả là xuất hiện các khối u và ung thư,[19] Tổn thương tiền ungthư gồm: Các u tuyến lành tính (Polype Adenomas)[13], bệnh viêm loét đại-trực tràng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa
1.3.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng.
Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữaadenocarcinoma của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung
về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một
* Đại thể.
Thể sùi (Exophytic): ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác
Thể loét (Ulcerating Carcinoma)
Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma) Thểchít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma "Napkin-Ring")
Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trênbình thường Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính [ 13], [6]
* Vi thể.
+ Phân loại mô bệnh học:
Đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ90-95% Ngoài ra còn một số loại mô học khác [13], [6] Theo bảng phânloại mô bệnh học UTTT của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, chia làm các loạisau: Các khối u biểu mô (Epithelial Tumors), các u Carcinoid (CarcinoidTumors); các u không biểu mô (Nonepithelial Tumors) [Ví dụ: ung thư cơ
trơn (Leimyosarcoma)] và các ung thư khác: U lymphoác (Lymphoid
Neoplasms) và các u không xếp loại (Unclassified)
+ Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến:
Trang 14Năm 1915, Broders A C.phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực trànglàm 4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u Độ I,II,III, IV có tỷ lệ biệt hóalần lượt: trên 75%, 50-75%, 25-50%, dưới 25% Ung thư nhầy xếp vào độ IV[28] Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn làdựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống này chia ra làm ba độ và hiện nay được
sử dụng rộng rãi, (ung thư nhầy được tách riêng):
Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những
ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đềunhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ Xu hướng các tế bàoung thư gần giống với tể bào bình thường
Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào
rõ hoặc không có Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạngtrung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém
Mức độ biệt hóa kém: Có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến, các
tế bào sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ Tếbào biến đổi nhiều về hình thái, nhân rất không đều nhau, sẫm màu, vớinhiều nhân quái, nhân chia
* Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng.
Theo Dukes (1932), nếu không được phẫu thuật cắt bỏ khối u, UTTTthường lan rộng theo một thứ tự nhất định, từ tổn thương nguyên phát đếnhạch tại chỗ và hạch vùng, cuối cùng là di căn đến các cơ quan xa
Đặc điểm xâm lấn của tế bào khối u dọc theo ống tiêu hóa ở lớpniêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổn thương đại thể,nhưng không vượt quá bờ khối u 2cm Với UTTT đoạn giữa, nếu bờ dưới ucách rìa hậu môn 6cm, khi phẫu thuật phải xác định giới hạn cắt trực tràngdưới u > 2cm, đoạn hậu môn - trực tràng còn lại là < 4cm Phần trực tràng
Trang 15còn lại tuy rất gần với ống hậu môn, nhưng cũng đủ để đưa đại tràng xuống
để khâu miệng nối đại-trực tràng ở thấp theo đường bụng Đây là cơ sởquan trọng cho chỉ định phương pháp cắt nối đại-trực tràng thấp [1], [6]
Xâm lấn theo bạch mạch thường theo thứ tự ở nhóm hạch dọc độngmạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chủ.Xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dưới ít gặp Căn
cứ vào đặc điểm này, khi nạo vét hạch cũng thực hiện theo thứ tự các nhómhạch dọc theo các động mạch Quan điểm mới nhất của Heald về xâm lấnhạch trong mạc treo trực tràng khoảng 2-3cm dưới khối u Với UTTT đoạngiữa, khi cắt trực tràng dưới u 2cm, phải cắt mạc treo trực tràng dưới vị trínày 2-3cm mới đảm bảo loại bỏ hết những hạch ung thư trong mạc treotrực tràng Từ quan điểm mới về mạc treo trực tràng, hiện nay kỹ thuậtCTBMTTT đã trở thành phẫu thuật chuẩn trong điều trị UTTT
Đặc điểm di căn theo đường tĩnh mạch của UTTT là từ tĩnh mạch trựctràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạchchủ dưới Vì vậy, UTTT hay gặp nhất là di căn gan, sau đó là phổi, xương Khi
cắt nối đại-trực tràng và đại tràng ống hậu môn trong UTTT đoạn giữa và đoạn
1/3 dưới phải chú ý đánh giá di căn tới các tạng này bằng siêu âm ổ bụng, chụp
X quang phổi hoặc chụp CT scanner ổ bụng và lồng ngực trước mổ Có thểphát hiện các khối di căn gan có kích thước nhỏ hơn l cm bằng siêu âm gan
trong mổ, mà siêu âm ổ bụng trước mổ không đánh giá được [1], [19].
1.3.3 Xếp giai đoạn bệnh ung thư trực tràng.
Thường dùng là cách xếp giai đoạn bệnh của Dukes C.E (1932) AstlerV.B và Coller F.A (1954) cải tiến cách xếp giai đoạn của Dukes chi tiết hơn [26]
Bảng 1.1 Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes.
Trang 16Hệ thống TNM được Denoix P đề xuất năm 1943, xếp giai đoạn ungthư dựa trên 3 yếu tố: khối u (Tumor); hạch (Node); di căn (Metastasis) Hệthống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư Năm 1997, hệ thốngTNM được UICC (Hiệp hội chống ung thư thế giới) cải tiến Năm 2000,WHO (Tổ chức Y tế thế giới) công bố cách xếp giai đoạn TNM như củaUICC, nhưng khác biệt là không có N3.
+ Hệ thống xếp giai đoạn TNM của WHO (2000):
T (Tumour): Khối u nguyên phát
- Tx: không đánh giá được u nguyên phát
- T0: u không rõ ràng
- Tis: insitu, ung thư tại chỗ
- T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
Trang 17- N2: di căn trên 4 hạch cạnh trực tràng, hoặc di căn bất kỳ hạch nàotrên đường đi của hạch động mạch mạc treo.
M (Metastase): di căn xa
- Mx: di căn xa không thể đánh giá
- M0: không có di căn xa
- M1: có di căn xa [3], [24]
Trang 18Bảng 1.2 So sánh xếp giai đoạn bệnh theo TNM và theo Dukes.
ẩn trong phân nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm
* Triệu chứng cơ năng.
Triệu chứng có sớm và thường xuyên là đi đại tiện phân có máu, đâycũng là dấu hiệu đầu tiên khiến BN quan tâm và đi khám bệnh Ở giai đoạnsớm, các triệu chứng thường mơ hồ, không đặc hiệu Khi bệnh tiến triển ởgiai đoạn muộn hơn, thường thể hiện hội chứng trực tràng và rối loạn tiêuhóa: Đi đại tiện nhiều lần trong ngày, không ra phân mà chỉ ra chất nhầy như
Trang 19nước mũi dễ lầm với bệnh kiết lỵ, hoặc phân có lẫn máu Phân táo bón xen kẽvới phân lỏng Phân thay đổi hình dạng khuôn nhỏ hoặc dẹt khi khối u lớngây hẹp lòng trực tràng Ở giai đoạn muộn hơn, biểu hiện rối loạn tiêu hóanặng nề hơn, đi đại tiện mất tự chủ, phân nhão, lỏng hoặc chất nhầy thườngxuyên chảy dầm dề ra hậu môn Triệu chứng đau: Lúc đầu chỉ có cảm giác tứcđầy hậu môn, về sau đau rõ rệt ở vùng tầng sinh môn, đau rát hậu môn saumỗi lần đi đại tiện, có khi đau dữ dội và liên tục [1], [13].
*Triệu chứng thực thể.
- Thăm trực tràng: Với UTTT đoạn dưới và giữa, khi khối u cách rìa
hậu môn 3-8cm thường sờ chạm u dễ dàng, xác định được cả bờ trên và bờdưới u Với khối u cách rìa hậu môn trên 8cm, chỉ sờ chạm cực dưới u khingón tay dài hoặc khối u còn di động Xác định vị trí, kích thước so với chu vitrực tràng, mức độ di động khi sờ chạm u và đánh giá tình trạng cơ thắt hậumôn Xác định mức độ di động bằng cách dùng ngón tay đẩy khối u lên caohoặc đẩy qua đẩy lại xem khối u còn di động không hay đã dính chặt vào cáctạng lân cận Tổn thương thường gặp là u sùi nhiều nụ cứng, nhưng dễ mủn,hay một ổ loét, nền và thành trực tràng xung quanh hơi cứng Nếu là sarcomachỉ thấy u đẩy niêm mạc vào phía lòng trực tràng trong khi niêm mạc vẫn cóthể trơn láng Khi rút tay thường có máu theo găng
Ở phụ nữ, phối hợp thăm âm đạo để đánh giá sự xâm lấn của UTTT vàphân biệt với ung thư cổ tử cung
Trang 20+ Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếumáu hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp Dấuhiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn.
1.4.2 Cận lâm sàng.
* Nội soi trực tràng.
Nội soi ống cứng có khả năng soi được 20-25cm cuối cùng của ống tiêuhóa, phát hiện các tổn thương, cắt polip ở ống hậu môn, trực tràng và mộtphần đại tràng sigma Nội soi đại-trực tràng ống mềm cho phép quan sát trựctiếp các tổn thương từ hậu môn đến manh tràng Qua hình ảnh nội soi sẽ đánhgiá được về: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt; các tổn thương phối hợpnhư loét, polip Hình ảnh điển hình của UTTT là u sùi, dễ chảy máu TheoRoslyn J.J giá trị của nội soi gồm: 1) Chẩn đoán, 2) Sinh thiết, khẳng địnhbản chất mô học, 3) Cắt bỏ polip, 4) Điều trị chảy máu, 5) Theo dõi sau mổhoặc sau cắt polip, 6) Tìm kiếm và lấy bỏ dị vật, 7) Sàng lọc phát hiện ungthư sớm
* Siêu âm nội trực tràng (Endorectal Ultrasound).
Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp cận lâm sàng mới.Đây là một tiến bộ mới trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý củanhững cơ quan vùng chậu SANTT được Hidebrandt và Feifel mô tả đầu tiênnăm 1985 Kỹ thuật này để đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thành trựctràng, các tạng xung quanh và sự di căn hạch
Ngày nay, SANTT đã được phổ biến trên thế giới và đã trở thành kỹthuật thường qui trong quá trình chẩn đoán và điều trị UTTT
* Ứng dụng siêu âm nội trực tràng trong chẩn đoán và điều trị:
+ Đánh giá các thương tổn của thành trực tràng như mức độ xâm lấncủa ung thư So với kiểm nghiệm, SANTT có độ nhạy là 96%, độ đặc hiệu
Trang 2194% [16] Theo y văn thế giới, độ chính xác của kỹ thuật SANTT khoảng90% trong phân giai đoạn của khối u [16].
Dựa vào hình ảnh SANTT, giai đoạn UTTT được đánh giá chính xáctrước mổ, giúp cho việc lập kế hoạch điều trị phù hợp với giai đoạn bệnh Chỉđịnh phương pháp phẫu thuật phù hợp cho từng BN Tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn
cơ thắt ngày càng cao, giảm tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt [13], [16]
Với những UTTT muộn, trong y văn có nhiều công trình nghiên cứuứng dụng SANTT để đánh giá kết quả của việc làm giảm giai đoạntrước mổ bằng xạ trị, hoặc kết hợp cả hóa - xạ trị [13], [16]
+ Khảo sát sự di căn hạch: việc phát hiện di căn hạch rất quan trọngtrong quá trình chẩn đoán và điều trị UTTT Độ chính xác của SANTT đối với
di căn hạch trên 80% [16]
+ Đánh giá hình thể và chức năng cơ thắt hậu môn trong trường hợpsón phân
+ Chẩn đoán phân biệt u lành trực tràng với UTTT giai đoạn sớm Từ
đó, quyết định chọn phương pháp điều trị tại chỗ, phù hợp với giai đoạn ungthư và các u lành tính, tránh các phẫu thuật nặng nề
+ Chẩn đoán phát hiện sớm ung thư tái phát sau phẫu thuật cắt nối trực tràng thấp, sau điều trị tại chỗ, hoặc sau khi hóa - xạ trị
đại-* Các chẩn đoán hình ảnh khác.
- X quang thường
Chụp ngực: được tiến hành thường quy, để phát hiện những tổn thương
di căn của UTTT tới phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực [19]
- Chụp cản quang khung đại tràng
Những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở BN chốngchỉ định soi, lúc đó việc xác định các tổn thương ở đại-trực tràng chỉ có thểxác định được qua hình ảnh chụp X quang khung đại tràng [19] Các hình ảnh
Trang 22UTĐTT trên phim chụp khung đại tràng thường là: hình khuyết, hình thắthẹp, hình đường dò hay hình tắc thuốc [19] Để phân biệt hình ảnh X quang ulành hay UTĐTT, Wellin đã đưa ra một số nhận định rất giá trị dựa vào kíchthước u, tốc độ phát triển, hình dáng khối u [19] Có thể áp dụng chụp đốiquang kép đại tràng để tăng khả năng phát hiện các tổn thương kết hợp củađại tràng phía trên UTTT, tránh bỏ sót polip, che lấp các đứt khúc niêm mạc,các khối u kích thước nhỏ [19].
- Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng được liến hành thường quy cho BN UTTT nhằm pháthiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận Finlay I.G và cs chobiết với các ổ di căn từ 2cm trở lên, siêu âm có độ nhạy tương đương với
CT scanner Siêu âm trong mổ (Intraoperative Ultrasound Imaging) được
áp dụng với những trường hợp có ổ di căn gan nhỏ dưới lcm, hình ảnh trênsiêu âm là các ổ tăng âm Stone M.D (J994) thông báo có tới 10-12% số
BN được tìm thấy di căn gan lặng lẽ bằng siêu âm trong mổ
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: gồm chụp cắt lớp
vi tính (CT scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp miễn dịch phóng
xạ, chụp điện tử dương (PET) được áp dụng nhằm phát hiện và đánh giáxâm lấn của u hoặc các trường hợp tái phát, di căn có kích thước dưới l
cm [19] Trên thực tế, những phương pháp này chỉ được cân nhắc tiếnhành ở những UTTT đặc biệt vì giá thành còn quá đắt, việc áp dụngphương tiện này còn ít phổ biến [19], [23]
* Xét nghiệm miễn dịch học.
Xét nghiệm CEA và CA19-9
CEA (Carcinoembryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu môphôi được Gold và Freedman mô tả đầu tiên năm 1965 Kháng nguyênung thư này được tìm thấy ở UTTT và một số ung thư khác (Thomson và
Trang 23cs, 1969) [8], [11] Thực tế, độ nhạy của CEA rất thấp trong trường hợpUTTT giai đoạn sớm Thậm chí, khi bị bệnh lan rộng, tái phát hoặc di căn
xa, cũng có khoảng 20% BN xét nghiệm CEA vẫn âm tính Do đó, khôngdùng CEA như một marker chung cho tất cả các loại ung thư, nó phối hợpvới các tumor marker khác để làm tăng độ nhạy của chẩn đoán Đối vớiUTTT, thường áp dụng phối hợp xét nghiệm CEA với CA 19-9 [8]
CA 19-9 (Carbonhydrat Antigen) được Koprowski và cs phát hiện năm
1979 [11] Do nồng độ CEA và CA19-9 liên quan phù hợp kích thước khối ucũng như chu kỳ tái phát sau phẫu thuật nên được dùng để tiên lượng và theodõi BN trước và sau khi cắt bỏ khối u hoặc sau mỗi lần thay đổi phác đồ điềutrị [8]
* Xét nghiệm gen.
Để xác định một cách chính xác các cá thể có khả năng mắc ung thư,ngày nay các nghiên cứu đã đi sâu tìm hiểu vào bản chất thực sự của bệnh ungthư ở cấp độ phân tử bằng xét nghiệm gen, can thiệp ngay ở mức độ phân tửbằng các liệu pháp gen Tuy nhiên, xét nghiệm gen cũng có nhiều nhượcđiểm, vì bản thân nó không thể kết luận về tình trạng bệnh Vì vậy, ngay cả ởcác nước phát triển, xét nghiệm gen vẫn chưa được phổ biến
1.5 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Nguyên tắc phẫu thuật UTTT: Với phẫu thuật triệt căn là phải đạt đượcmục đích lấy bỏ hết tổ chức ung thư Phẫu thuật tạm thời chỉ nhằm mục đíchlàm giảm các triệu chứng như tắc ruột, đau, chảy máu, do tổ chức ung thưkhông thể lấy bỏ triệt để
1.5.1 Chỉ định và kỹ thuật điểu trị bằng các phẫu thuật triệt căn.
Chỉ định phẫu thuật UTTT rất đa dạng, chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạnbệnh và vị trí của khối u Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của
BN và tiên lượng sống của người bệnh
Trang 24Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn:
* Lấy bỏ toàn bộ ung thư và phần ruột trên dưới khối u sao cho hết tếbào ung thư
* Lấy toàn bộ hệ bạch huyết theo khối li
* Làm giảm thiểu những bất thường về lun thông ruột về chức năngcũng như tâm lý của BN mà không ảnh hưởng tới hai yêu cầu trên
1.5.2 Các phẫu thuật cắt trực tràng kinh điển
- Phẫu thuật Milles: Phẫu thuật cắt cụt trực tràng bằng đường mổ bụng
và tầng sinh môn Lấy toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt làm hậu môn
nhân tạo vĩnh viễn Phương pháp này thường áp dụng với u trực tràng thấp
- Phẫu thuật Hartman: Phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu trên
đưa ra ngoài, đầu dưới đóng lại Thường áp dụng trong trường hợp cấp cứu vàtrên người cao tuổi Về lý thuyết có thể nối lại thì hai
- Phẫu thuật Babcock – Bacon: Khâu nối đại tràng với ống hậu môn,
phẫu tích trực tràng đến tận cơ nâng Nong hậu môn rồi từ dải chậu lược cắt
vòng niêm mạc, phẫu tích đoạn trên cơ tròn rồi cắt ruột kéo đại tràng lồng vàohậu môn một đoạn dài tối thiểu là 3cm đính vài mũi, 15 ngày sau cắt đại tràngngang rìa hậu môn
-Phẫu thuật nôi Phẫu thuật Park – Malafosse: Kĩ thuật nối đại tràng
với ống hậu môn và cắt niêm mạc ống hậu môn Với trường hợp u ở phần
thấp (giữa 1- 2cm cách cơ thắt hậu môn) thì phẫu tích tiếp tục tới cơ nâng hậumôn dùng máy cắt nội soi cắt ngang qua trực tràng Thì tầng sinh môn ốnghậu môn được banh rộng bằng panh hậu môn, tiêm lidocain 1% dưới niêmmạc ngang chỗ đường lược Rạch một vòng quanh ống hậu môn dưới đườnglược vài mm cắt niêm mạc phía trên đến chỗ miệng cắt trực tràng Tiếp theocắt thành trực tràng một vòng rồi cắt niêm mạc cầm máu kĩ diện cắt Nối đại
Trang 25tràng với ống hậu môn Kĩ thuật này chỉ áp dụng với khối u nhỏ và chưa xâmlấn ra khỏi lớp cơ của trực tràng.
1.5.3 Những phẫu thuật cắt u tại chỗ.
Từ năm 1878, R.V.Volkman cắt UTTT qua hậu môn Chỉ định cho khối
u nhỏ, giai đoạn sớm như phẫu thuật Kraske, phẫu thuật qua đường Toupet,phẫu thuật Mason, phẫu thuật Faivre Ngoài ra còn có thể phá hủy khối u trựctràng có kích thước nhỏ bằng các phương pháp vật lý như: đốt điện quađường hậu môn, đốt bằng tia Laser, đốt lạnh [13], [15][16]
1.5.4 Phẫu thuật triệt để với ung thư trực tràng giai đoạn muộn.
Một số tác giả chủ trương phẫu thuật triệt để khi UTTT đã có xâm lấn,
di căn rộng (giai đoạn Dukes D) Nếu có di căn gan, ngoài việc cắt bỏ khối utrực tràng còn cắt gan hay thùy gan và phối hợp hóa trị [29]; vét chậu hôngmột phần hay toàn phần nếu UTTT lan ra chậu hông [29]
1.5.5 Phẫu thuật điều trị tạm thời (palliative operation).
Là các phẫu thuật chỉ nhằm giảm các triệu chứng, biến chứng hoặc hậuquả xấu của ung thư mà không thể lấy bỏ triệt để các ung thư đó Chỉ địnhphẫu thuật ở UTTT giai đoạn muộn (Dukes D) hoặc có các biến chứng củaUTTT [1], [16]
+ Cắt u không triệt để: Corman, Storer, Goldberg, Nivatvongs khuyến cáo
mạnh mẽ rằng bao giờ cũng nên thực hiện cắt u nếu có thể, kể cả khi có di căn lanrộng Phẫu thuật này ít có ý nghĩa trong nâng cao thời gian sống thêm sau mổnhưng lại cải thiện chất lượng cuộc sống cho những ngày còn lại của BN
+ Làm hậu môn nhân tạo trên dòng: Phẫu thuật nhằm chủ động làm
thoát phân và hơi ra ngoài qua thành bụng [15] Chỉ định làm HMNT khi khối
u trực tràng không thể cắt bỏ, gây tắc hoặc có nguy cơ gây tắc ruột
Trang 261.5.6 Phẫu thuật cấp cứu.
Khi xảy ra biến chứng như: tắc ruột, chảy máu, thủng u buộc phải thựchiện phẫu thuật cấp cứu trong tình trạng đại tràng không được chuẩn bị Đa sốcác bác sĩ phẫu thuật thường thận trọng chia quá trình mổ thành 2 hoặc 3 thìkhác nhau Các lựa chọn phẫu thuật cấp cứu:
+ Mổ 3 thì: Thì 1: Làm HMNT trước u Thì 2: Cắt u, làm miệng nối.Thi 3: Đóng HMNT
+ Mổ 2 thì: Thì 1: cắt u, làm HMNT Thì 2: Nối đại-trực tràng
+ Mổ 1 thì: Cắt u, rửa ruột trong mổ, nối ngay
Thực tế, trong tình trạng cấp cứu, phẫu thuật chỉ nhằm vô hiệu hóa chỗtắc, chỗ thủng bằng mở HMNT trước u để cứu sống BN
1.6 Các phương pháp điều trị bổ trợ.
Các điều trị trong ung thư trực tràng hiện nay chủ yếu là xạ trị và hóa chất
1.6.1 Điều trị bằng tia xạ
- Điều trị xạ trị trước mổ nhằm mục đích:
Làm giảm kích thước khối u và di căn hạch vùng trước khi phẫu thuật
Làm giảm tỉ lệ tái phát và di căn tại chỗ
Tuy nhiên xạ trị có nhược điểm làm tăng nguy cơ rò miệng nối và nhiễmtrùng tầng sinh môn
- Điều trị xạ trị sau mổ nhằm mục đích: tiêu diêt những phần u, hạch
còn lại sau cắt u [30]
Nhược điểm của xạ trị sau mổ: đáp ứng điều trị kém Ngoài ra có thểgây ra biến chứng viêm ruột do xạ trị [31]
Trang 271.6.2 Điều trị hóa chất
Trong điều trị hóa chất thường dùng 2 công thức hoặc phối hợp 5FUvới a xít fonic, hoặc với calxifoninat [31]
1.6.3 Điều trị di căn xa của ung thư trực tràng
Trong ung thư trực tràng di căn xa hay gặp là di căn gan, phổi, trong đó
di căn gan hay gặp hơn cả và rất được chú ý nghiên cứu
Phẫu thuật hiện nay vẫn được xem là phương pháp duy nhất có thể điềutrị di căn gan trong ung thư trực tràng
Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ cắt di căn gan lần đầu là khoảng 40%
Ranh giới cắt bỏ di căn gan không cần quá rộng rãi, tuy nhiên cần tránhdiện cắt có tế bào ung thư Ngay cả các bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn,nếu di căn gan còn có thể cắt bỏ thì vẫn có chỉ định cắt bỏ Các di căn gankhông thể cắt bỏ thì có thể dùng liệu pháp đông lạnh để phá hủy
Sau phẫu thuật cắt bỏ di căn gan, nếu phối hợp điều trị bổ trợ, truyền hóachất qua động mạch gan sẽ hạn chế tái phát, kéo dài thời gian sống sót một cách
Trang 28tràng đã được nhiều tác giả nghiên cứu với trình độ kỹ thuật ngày càng cao, đáng
kể là những công trình sau :
- Năm 1884, Czerny đã mô tả phương pháp cắt bỏ UTTT qua ngả tầngsinh môn, nhưng kết quả về tỉ lệ sống thêm sau mổ của bệnh nhân ở phươngpháp này thì rất xấu [21]
- Năm 1896, Edouart Quénu đã mô tả phẫu thuật cắt bỏ UTTT qua haingả đường bụng và tầng sinh môn [18]
- Năm 1910, Miles đã mô tả tỉ mỉ phẫu thuật cắt bỏ trực tràng qua haingả bụng và tầng sinh môn Tỉ lệ tử vong của 12 bệnh nhân đầu tiên đã được
sử dụng phẫu thuật này là 41,6% Phẫu thuật này đã được áp dụng để điều trịcho ung thư từ hậu môn đến trực tràng đoạn cao Phẫu thuật này cũng đượctác giả T.EJones mô tả năm 1910 tại Mỹ [18]
- Năm 1948, Dixon theo dõi hai nhóm bệnh nhân bị ung thư ở đoạn trựctràng cao, được phẫu thuật cắt trực tràng qua ngả bụng và cắt trực tràng qua haingả bụng - tầng sinh môn theo Miles Tác giả đã chứng minh rằng không có sựkhác biệt Do đó, phẫu thuật Miles chỉ áp dụng cho các ung thư ở đoạn trực tràngthấp [21]
-Với khuynh hướng cắt bỏ trực tràng qua ngả bụng và nối lại ngay chocác ung thư ở đoạn trực tràng cao, những năm gần đây nhiều tác giả đã khâunối bằng tay hoặc bằng máy nối (dụng cụ cơ học) cho các ung thư ở thấp hơn,
cả những u ở cách bờ hậu môn đoạn từ 6-8cm [21]
Lịch sử khâu nối bằng máy đã được dùng đầu tiên bởi Humer Hultl ởBudapest năm 1908 Sau đó việc sử dụng khâu nối bằng máy đã được phổ biếnbởi các tác giả: Adalar Von Petz (1924), Friedrich (1934), Stefan Sandor (1936),Tomoda (1937), nhóm phẫu thuật viên Nga (1950), và nhóm phẫu thuật viên Mỹ(1958) Nhờ những tiến bộ kỹ thuật của những dụng cụ cắt, khâu nối máy và nhờ