So sánh hiệu quả duy trì huyết áp của ba biện pháp truyền dịch: NaCl 9‰ ngay trước gây tê tủy sống , Voluven 6% ngay trước gây tê tủy sống và NaCl 9‰

ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được ứng dụng nhiều trong phẫu thuật sản khoa, phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng bụng dưới Phẫu thuật tiêu hóa Mổ cắt ruột thừa, phẫu thu[.]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được ứng dụng nhiều trong phẫuthuật sản khoa, phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng bụng dưới: Phẫu thuậttiêu hóa : Mổ cắt ruột thừa, phẫu thuật tiết niệu: Mổ lấy sỏi niệu quản, sỏithận và các bệnh lý về đường tiết niệu sinh dục

Trong gây tê tủy sống nguy cơ cao nhất là tụt huyết áp và mạch chậm.Thậm chí nhiều trường hợp xảy ra tai biến ngừng tim[23] Nguyên nhân do ứcchế giao cảm Cơ chế thuốc tê phong bế thần kinh giao cảm cạnh sống gâydãn mạch dẫn đến thiếu thể tích tuần hoàn giảm lưu lượng tim tụt HA Khiphong bế giao cảm cao qua mức T4-T5 gây ức chế đám rối thần kinh tự độnggia tốc tim gây mạch chậm [23]

- Dự phòng và điều trị : Bù thể tích tuần hoàn, thuốc co mạch [23], [26],[28], [32]

- Truyền dịch ngay trước gây tê tủy sống (pre-loading): Một số tác giảtruyền nhanh 500-1000 ml Ringer lactate hoặc NaCl 9‰ trong 15-20 phúttrước thủ thuật và thấy không làm giảm tụt HA so với không truyền: 68%trong nhóm truyền trước và 75% trong nhóm truyền cùng lúc làm thủ thuật Tỉ

lệ tụt HA trầm trọng < 80 mmHg là 16% trong nhóm truyền trước và 22%trong nhóm truyền cùng (p=0,3) theo tác giả Viviane G Nasr và cộng sự [26].Các tác giả giải thích là tác dụng duy trì thể tích tuần hoàn của dịch tinh thểngắn ( < 30 phút ) nên đã giảm trong và sau gây tê TS Như vậy nếu truyềndịch keo ( tồn tại trong lòng mạch lâu hơn ) hoặc nếu truyền dịch tinh thểđồng thời trong khi gây tê TS (coloading) thì có đỡ tụt huyết áp không ?

- Trên thế giới có một vài nghiên cứu về thay đổi loại dịch truyền và thờiđiểm truyền dịch ở bệnh nhân được gây tê tủy sống với kết quả khá khả quan

ở bệnh nhân mổ lấy thai và mổ nội soi u phì đại tuyến tiền liệt [30], [32], [35]

Tuy nhiên chưa có nghiên cứu tương tự ở bệnh nhân được mổ thận – niệuquản và ở Việt Nam cũng chưa có tác giả nào đề cập đến vấn đề này Vì vậy,chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:

1 So sánh hiệu quả duy trì huyết áp của ba biện pháp truyền dịch: NaCl 9‰ ngay trước gây tê tủy sống , Voluven 6% ngay trước gây

tê tủy sống và NaCl 9‰ trong khi gây tê tủy sống để mổ thận và niệu quản.

2 Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống kết hợp với ba biện pháp truyền dịch này.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về lịch sử gây tê tủy sống và tình hình nghiên cứu phòng chống tụt huyết áp.

Năm 1885 một nhà thần kinh học ở Mỹ phát hiện ra gây tê tủy sống do

sự tình cờ tiêm nhầm cocain vào khoang dưới nhện của chó trong khi làmthực nghiệm gây tê dây thần kinh đốt sống và ông gợi ý là có thể áp dụng nóvào phẫu thuật

Đến ngày 16/08/1898 lần đầu tiên ở Đức sử dụng GTTS bằng cocaintrên một phụ nữ chuyển dạ đẻ 34 tuổi Sau đó gây tê tủy sống được nhiềungười áp dụng

Năm 1900 ở Anh đã nhấn mạnh tầm quan trọng của độ cong cột sống và

sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê để điều chỉnh các mức tê

Năm 1907 ở Luân đôn đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau đó hoànchỉnh kỹ thuật rồi đưa áp dụng trong lâm sàng

- Năm 1923 giới thiệu ephedrin và năm 1927 được sử dụng để duy trìhuyết áp trong gây tê tủy sống

- Gây tê tủy sống cũng có lúc được nhiều người mến mộ, nhưng cũng cólúc bị lãng quên do tỉ lệ biến chứng cao của nó, song về sau do sự phát triểncủa y học người ta đã hiểu cặn kẽ về sinh lí gây tê tủy sống, đã đề ra các biệnpháp phòng ngừa và điều trị biến chứng

- Năm 1977 ở Nhật đã tiến hành gây tê tủy sống bằng morphin để giảmđau sau mổ và giảm đau trong ung thư cho kết quả tốt Tuy nhiên vẫn cònnhiều tác dụng phụ như: Tụt huyết áp , đau đầu, nôn, bí đái, suy hô hấp trong

và sau mổ

Năm 1957 phát hiện ra bupivacain [16] năm 1966 lần đầu tiên trên thếgiới marcain được sử dụng

Năm 1977 Noh ( Đức ) đã báo cáo 500 trường hợp GTTS bằng marcain

Ở Việt Nam năm 1984 Bùi Ích Kim là người đầu tiên báo cáo kinhnghiệm sử dụng marcain GTTS qua 46 ca, tác dụng vô cảm kéo dài, ức chếvận động tốt [12]

1995 Nguyễn Anh Tuấn nghiên cứu so sánh tác dụng của marcain vớipethidin trong GTTS marcain tác dụng dài hơn

2001 Cao Thị Bích Hạnh đã nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS củamarcain 0,5% đồng tỷ trọng và tỷ trọng cao trong phẫu thuật chi dưới, kết quảthuốc tỉ trọng cao ức chế cảm giác vận động nhanh, mạnh hơn [6]

2003 theo Nguyễn Quốc Khánh [8] kết hợp marcain với fentanyl chothời gian vô cảm dài hơn, huyết động ổn định hơn

Năm 2001, Hoàng Văn Bách đã dùng 5mg marcain 0,5% kết hợp 25µgfentanyl để GTTS trong phẫu thuật nội soi cắt u tiền liệt tuyến cho kết quảgiảm đau tốt 95%, trung bình 5%, tương đương nhóm dùng 10 mg marcainđơn thuần [1]

2003 Nguyễn Quốc Khánh sử dụng liều 0,18mg/kg marcain 0,5% tỷtrọng cao kết hợp 50µg fentanyl trong phẫu thuật lấy sỏi thận cho kết quảgiảm đau tốt kéo dài hơn, huyết động ổn định hơn nhóm dùng 0,2 mg/kgmarcain đơn thuần [8]

Trước đây người ta cho rằng truyền trước khi GTTS 500 – 1000 mlRinger lactate hoặc NaCl 9% được coi là biện pháp dự phòng tụt HA nhưngthực tế biện pháp này không hiệu qủa theo nghiên cứu của Rout và cộng sự[50], cho thấy tỉ lệ tụt HA khác nhau không có ý nghĩa thống kê dù có truyềnhay không truyền dịch tinh thể ( 20ml/kg/10phút ) trước GTTS ( 55% so với71%, p > 0,05 )

Theo Lewis và cộng sự (1983) truyền 1 lít Ringer lactate hay khôngtruyền gì trước GTTS vẫn gây tụt HA như nhau (P > 0,05) sau GTTS [45] Theo Dyer RA và cộng sự (2004): Truyền dịch trong khi GTTS thấy tỷ lệtụt HA thấp hơn truyền trước GTTS ở sản phụ mổ lấy con [43]

Năm 2001 Morgan [47] và Riley [49] đã chứng minh là truyền dịch keotrước gây tê tuỷ sống giảm tỉ lệ và mức độ tụt HA hơn dịch tinh thể

Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về biện pháp truyền dịch để phòng chốngtụt HA trong TTS nhưng chủ yếu trên đối tượng sản phụ mổ lấy thai

Cũng có tác giả cho rằng truyền trước gây tê TS 500 – 1000 ml ringerlactate là phòng chống được tụt HA trong mổ nhưng thực tế biện pháp này làkhông tác dụng Với mục đích phòng chống những tai biến nguy hiểm do tácdụng phụ của GTTS gây ra Các tác giả trước đã tiến hành nghiên cứu về liềulượng marcain, sử dụng ephedrin, truyền dịch (thay đổi thời điểm - thay đổiloại dịch truyền) [23], [26], [28], [31], [35], [41]

Các nghiên cứu trên chủ yếu trên đối tượng mổ lấy thai và nội soi tiềnliệt tuyến [27], [28], [30], [33]

Tỷ lệ mổ sỏi thận, niệu quản trong ngoại khoa cũng rất cao, chưa cónghiên cứu cụ thể trên đối tượng nghiên cứu này, vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài nhằm nâng cao biện pháp phòng chống tụt huyết áp tốt hơntrong phẫu thuật tiết niệu Tỷ lệ tụt huyết áp rất cao, khoảng 70% các yếu tốgóp phần: Thiếu oxy, thiếu thể tích tuần hoàn, toan máu, thiếu máu Phải cóchỉ định chặt chẽ trong GTTS để hạn chế biến chứng thấp nhất

1.2 Tác dụng của bupivacain và 1 số thuốc, dịch truyền.

1.2.1 Tác dụng của bupivacain:[11], [12],[16],[19],[ 22],[ 25]

Là thuốc tê tại chỗ

Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài

pH của thuốc là 4-6

pKa=8,1 Hệ số tan trong mỡ là 27,5.

Khi gây tê tủy sống bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các

rễ thần kinh của tủy sống , một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống Thuốc

có tác dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: Não, tủysống và cơ tim, vì vậy khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệunhiễm độc thần kinh trung ương và tim mạch Nhiễm độc hệ thần kinh trungương thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch Tác dụng trực tiếp lêntim mạch bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng làngừng tim Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ứcchế hệ thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp chậm nhịp tim

+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:

- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương là rất thấp Các biểu hiện đầutiên như chóng mặt, ù tai nhức đầu choáng váng xuất hiện ở đậm độ thấptrong huyết tương là 1,6 µg/ml còn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4µg/ml.+ Độc tính trên tim:

Bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 đến 20 lần ở cácthực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã tách rời

Trong năm 1979, tác giả Albright đã mô tả 6 bệnh nhân tử vong sau khitiêm nhầm bupivacain vào mạch máu Các bệnh nhân này đều bị sốc tim vớinhịp tim quá chậm hoặc loạn nhịp thất

- Tác dụng chủ yếu của nó trên điện thế hoạt động là ức chế chạy vàonhanh của các ion natri Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếu tố cơ bảntạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của thất

- Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri vào lúc mà các kênh nàychưa hoạt động Thời gian gắn vào kênh sẽ rất lâu do ái tính cao với cácthuốc tê Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cựccủa các tế bào thất Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và loạn

nhịp thất như nhịp nhanh thất và rung thất Ngoài gây ảnh hưởng tới dòng ionnatri nó còn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như calci và kali.

Tác giả Lynch còn chứng minh rằng bupivacain còn làm giảm cả tính cobóp cơ tim

Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc đậm độ thuốctrong huyết tương mà còn vào thời gian để đạt tới đậm đó

Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị

hạ thấp đi khi có toan hô hấp và chuyển hóa Điều đó làm giảm tỉ lệ gắn vớiprotein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do là dạng thuốc duynhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trung ương

Ngoài ra còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác : Tăng kali, hạ natri,tụt nhiệt độ cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc Đại đa số cáctrường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa Trong nhiều nghiêncứu trên động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độbupivacain thấp hơn nhiều so với động vật không có thai Tính tăng nhạy cảmcủa tim với thuốc tê có thể là do progesterone gây ra

- Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ

em khoảng 2 giờ Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậmcủa thuốc do tính rất tan trong mỡ của thuốc nên qua hàng rào máu não nhanh

vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn

- Thuốc chuyển hóa ở gan 70-80% nhờ hệ thống monoxygenase bằngcác phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo ra cácchất không hoạt động Norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl.

- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa không hoạtđộng và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật

- Vài nét về dược lực học

Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tácdụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất.Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làmdịu thờ ơ kín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên nó làm tăng tác dụng gây ngủcủa các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưngkhông thường xuyên

Trên tim mạch fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cảkhi dùng liều cao ( 75µg/kg ) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lựcthành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Vì thế nó được dùng đểthay thế morphin trong gây mê phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa loại

bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất làlúc khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành

và tiêu thụ oxy cơ tim

Trên hô hấp gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm, làmgiảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao Thuốc gâytăng trương lực cơ, giảm compliance phổi Khi dùng liều cao và nhắc lạinhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trịbằng benzodiazepin thì hết

Các tác dụng khác gây buồn nôn, nôn (nhưng ít hơn morphine), cođồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăngđường máu do tăng catecholamine, táo bón, bí đái, giảm ho.

1.2.3 Ephedrin[20].

Dược lý và cơ chế tác dụng

Ephedrin là thuốc giống thần kinh giao cảm có tác dụng trực tiếp và giántiếp lên các thụ thể adrenergic Thuốc có tác dụng lên cả thụ thể alpha và beta,chủ yếu nhờ giải phóng noradrenalin hệ thần kinh trung ương So với tác dụngcủa adrenalin thì ephedrin có tác dụng yếu hơn nhưng kéo dài hơn Với liềuđiều trị, ephedrin làm tăng huyết áp do tăng lưu lượng tim và co mạch ngoại

vi Nhịp tim nhanh có thể xảy ra nhưng không hay gặp bằng adrenalin.Ephedrin còn gây giãn phế quản, giảm trương lực và nhu động ruột, làm giãn

cơ thành bàng quang, trong khi làm co cơ thắt cổ bàng quang nhưng lại làmgiãn cơ mu bàng quang và thường làm giảm co bóp tử cung Thuốc kích thíchtrung tâm hô hấp, làm giãn đồng tử nhưng không ảnh hưởng lên phản xạ ánhsáng Sau khi dùng ephedrin một thời gian có thể có hiện tượng quen thuốc,đòi hỏi phải tăng liều

Chỉ định

Ðiều trị triệu chứng sung huyết mũi, thường đi kèm với cảm lạnh, viêmmũi dị ứng, viêm mũi, viêm xoang

Ðề phòng hay điều trị hạ huyết áp trong gây tê tủy sống

Ðề phòng co thắt phế quản trong hen (nhưng không phải là thuốc chọnđầu tiên)

Chống chỉ định

Người bệnh quá mẫn với ephedrin

Người bệnh tăng huyết áp

Người bệnh đang điều trị bằng thuốc ức chế monoaminoxydase.

Người bệnh cường giáp và không điều chỉnh được

Người bệnh hạ kali huyết chưa được điều trị

Thận trọng

Thông thường không nên dùng ephedrin sau 4 giờ chiều vì thuốc có tácdụng kích thích hệ thần kinh trung ương, gây khó ngủ hoặc mất ngủ

Không dùng quá 7 ngày liên tục

Không nên dùng ephedrin cho trẻ dưới 3 tuổi

Thận trọng khi chỉ định cho người bệnh suy tim, đau thắt ngực, đái tháođường, cường giáp và người bệnh đang dùng digitalis, người bệnh cao tuổi.Ephedrin có thể làm tăng đái khó ở người bệnh có phì đại tuyến tiền liệt.Dùng ephedrin thường xuyên hay kéo dài tại màng niêm mạc có thể dẫnđến hiện tượng sung huyết mũi hồi ứng

Vì ephedrin thực tế khi dùng có tác dụng co mạch, tăng huyết áp, tăngnhịp tim nên không dùng với các thuốc chống tăng huyết áp

Thời kỳ mang thai

Ephedrin đi qua nhau thai Vào lúc sổ nhau, nồng độ thuốc trong thaibằng khoảng 70% nồng độ trong máu mẹ Ephedrin trong tuần hoàn thai nhi

có thể là nguyên nhân chính làm thay đổi nhịp tim thai

Chưa có bằng chứng là ephedrin có tác dụng gây quái thai ở người,nhưng không nên dùng trong 3 tháng đầu của thai kỳ

Ðiều trị tụt huyết áp trong khi gây tê tủy sống: Tiêm dưới da ephedrinhydroclorid 50 mg, 30 phút trước khi gây tê tủy sống

00

bị thuỷ phân bơở enzym α-amylase Do đó để hạn chế sự giáng hoá (thuỷphân) các phân tử amylopectin đã được thực hiện bởi quá trình hydroxyethylhoá bởi chất thay thế hydroxyethyl.

Khi quá trình gắn thêm tăng lên 0,1 thì thực tế quá trình thuỷ phân gầnnhư không tăng, ngược lại: khi sự gắn thêm này tăng đến 0,9 thì thời gian bánthải trong huyết tương của nó kéo dài hơn 100 lần Trong thực tế, người tatránh đưa nhóm hydroxythyl lên quá 0,7 vì khi đó quá trình thuỷ phân không

dự kiến được, có thể có nguy cơ tích luỹ các chất này trong các cơ quan

Dung dịch HES đang sử dụng trên thị trường đều dược tạo mức gắnthêm từ 0,4 - 0,7

Độ thay thế là tỷ lệ gắn thêm các nhánh hydroxyethyl Độ thay thế 0,4nghĩa là 4 trong số 10 phân tử glucose được thay thê bởi gốc lydroxyethyl

ĐỘ thay thế càng thấp thì tốc độ giáng hoá phân tử HES từ trọng lượng phân

tử cao xuống trọng lượng phân tử thấp càng nhanh

Phân loại dung dịch HES dựa trên độ thay thế:

- Hetastarch: độ thay thế cao )MS = 0.62-0.7)

- Pentastarch: độ thay thế trung bình (MS = 0.5)

- Tetrastarch: độ thay thế thấp (MS = 0.4)

Kiểu thay thế cũng ảnh hưởng đến tốc độ giáng hoá Các gốchydroxyethyl được thay thế vào 2 điểm chính C2 và C6 Thay thế vào C2nhiều hơn C6 giúp phân tử đề kháng nhiều hơn với sự phân huỷ bởi enzym α-amylase, do đó tỷ lệ C2/C6 càng cao thì hoạt tính của HES trong khoang nộimạch càng kéo dài hay tỷ lệ C2/C6 ảnh hưởng đến dược động học của HES

Ngoài ta dung dịch HES còn được phân loại theo trọng lượng phân từ

- Trọng lượng phân tử cao: > 400.000 daltons

- Trọng lượng phân tử trung bình: 200.000 daltons - 400.000 daltons

- Trọng lượng phân tử thấp: < 200.000 daltons

Trọng lượng phân tử là yếu tố thứ ba có liên quan đến sự đào thảo khỏihuyết tương cũng như tác dụng lên nội môi của dung dịch HES Tuy nhiêntrên lâm sàng hiệu quả và tác dụng phụ của dung dịch HES không hoàn toànphụ thuộc vào trọng lượng phân tử của dịch truyền mà phụ thuộc vào trọnglượng phân tử bị giáng hoá sau khi dịch truyền đi vào cơ thể Tốc độ giánghoá này là phụ thuộc vào đột thay thế MS Các dung dịch HES được phânchia thành hai nhóm chính: nhóm giáng hoá chậm và nhóm giáng hoá nhanh

22

Bảng 1.1 Đặc điểm của các loại dung dịch HES

Đào thải lượng PT Trọng

(kdaltons)

Độ thay thế (MS) C2/C6 Tỷ lệ Dung dịch đệm độ (%) Nồng Hiệu quả

Như vậy trọng lượng phân tử, độ thay thế và tỷ lệ vị trí nhóm thế(C2/C6) đóng vai trò quan trọng trong dược động học của dung dịch HEStrong đó yếu tố độ thay thế và tỷ lệ C2/C6 đóng vai trò quan trọng hơn cả

1.2.4.2 Tác dụng trên thể tích tuần hoàn

Thời gian tác dụng của dung dịch HES trên thể tích huyết tương phụthuộc vào nhiều yếu tố như trọng lượng phân tử, kích thước phân tử, độ thaythế, tỷ lệ C2/C6, nồng độ dung dịch

Dung dịch HES 200/0.5 nồng độ 6% tạo ra áp lực keo 36 mmHg có thểkhôi phục 100% khối lượng tuần hoàn trong vòng 15-30 phút đầu và duy trì

trong 3-4 giờ và hiệu quả mở rộng thể tích tuần hoàn có thể kéo dài 6-12 giờ.Dung dịch HES 130/05 (6%) có trọng lượng phân tử thấp hơn HES 200/0.5(6%) nhưng tỷ lệ C2/C6 cao hơn nên lâu bị đào thải, các phân tử nhỏ có thểgắn kết với nước nhiều hơn các phân tử lớn (bề mặt được mở rộng hơn) Do

đó hiệu quả tác dụng của HES 200/05 và HES 130/04 trên thể tích huyếttương là như nhau tức hiệu quả bồi phụ 100%

1.2.4.3 Các tác dụng không mong muốn

Trên đông máu:

Có chế bệnh sinh về ảnh hưởng trên đông máu của dung dịch HES đếnnay vẫn còn chưa rõ ràng Tác dụng phụ của dung dịch HES được giải thíchtheo 2 giả thuyết:

- Do pha loãng máu: Giống như các loại dung dịch keo khác, dung dịchHESgaay ra rối loạn đông máu khi pha loãng máu với một thể tích lớn (trên

30 - 50% thể tích)

Khi thử nghiệm pha loãng máu 30% ở chó, người ta thấy thời gian máychảy tăng lên 3,3 lần đối với HES; tăng 5,1 lần với Dextran 40 và tăng 7,1 lầnvới Dextran 70

Ảnh hưởng của dung dịch HES lên chức năng tiểu cầu:

Có sự giảm số lượng tiểu cầu do pha loãng máu khi sử dụng dung dịchHES, nhưng chưa cho phép kết luận dung dịch HES có ảnh hưởng đến sựgiảm số lượng tiểu cầu Sự khác nhau về bản chất lý hoá của các dung dịchHES có liên quan chặt chẽ đến tác dụng ức chế tiểu cầu Theo một số nghiêncứu dung dịch HES giáng hoá chậm gây ảnh hưởng lên chức năng tiểu cầunhiều hơn các dung dịch giáng hoá nhanh do nó làm giảm sự xuất hiện vàhoạt động của phức hợp GP IIb - IIIa trên bề mặt tiểu cầu

+ Ảnh hưởng của dung dịch HES lên chức năng thận

44

Giống như các dung dịch kéo khác dung dịch HES đều có thể gây suythận cấp Các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, xơ vữa động mạch hoặc truyềnnhắc lại liên tục trong thời gian trên 2 tuần và tình trạng mất nước trước đó…,Tuy nhiên tình trạng suy thận cấp có thể không kèm theo những thay đổi vềchức năng thận (tái hấp thu glucose, độ thanh thải của ure và creatinin vẫnnằm trong giới hạn bình thường).

* Phản ứng dị ứng:

Phản ứng dị ứng do dung dịch HES hay gặp chủ yếu là nổi ban, ngứa,sốt… nhưng thường ở mức độ nhẹ và vừa

1.2.4.4 Dung dịch Tetrastarch (HES 130/04 - Voluven)

- Được đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ năm 1999

- Thành phần: Trong 500ml dung dịch HES 130/0.4 (Voluen) 6%

Nước pha tiêm

Nồng độ điện giải: Natri 154mmol/l

Clorid 154mmol/l

Nồng độ áp lực thẩm thấu lý thuyết 310mosm/l

Được chỉ định bù thiếu thể tích tuần hoàn

Ưu điểm: khả năng bồi phụ thể tích tuần hoàn tốt 100 - 120% với thờigian nằm trong lòng mạch kéo dài đến 2 giờ, có tác dụng tăng tưới máu tổchức và hàn gắn lỗ hở thành mạch để hạn chế hiện tượng thoát mạch trongsốc Có tác dụng phụ ít hơn đặc biệt trên đông máu và chức năng thận

Nhược điểm: đắt, có thể dị ứng tuy hiếm, ức chế đông cầm máu (giảmyếu tó von Willebrand và yếu tố VIII) và ảnh hưởng chức năng thận nếutruyền quá 55ml/kg/ngày.

* Chỉ định:

Điều tri và điều trị dự phòng giảm thể tích tuần hoàn

Dùng trong kỹ thuật hòa loãng máu đẳng thể tích cấp tính

* Chống chỉ định:

Tình trạng quá tải dịch thể (tình trạng thừa nước) bao gồm cả tình trạngphù nề

Bệnh nhân suy thận có thiểu niệu hoặc vô niệu

Bệnh nhân đang điều tri bằng lọc thẩm tách máu

Tình trạng chảy máu nội sọ

Tình trạng tăng natri máu hay tăng clo máu

Có tiền sử dị ứng với hydroxyethyl starch

* Chú ý đặc biệt khi sử dụng:

Nói chung nên tránh trình trạng quá tải dịch thể do dùng quá liều Đặcbiệt ở bệnh nhân suy tim hoặc suy giảm nghiêm trọng chức năng thận Trongtrường hợp mất nước nghiêm trọng, trước hết nên truyền dịch tinh thể trước.Chú ý những bệnh nhân có bệnh gan hoặc bệnh nhân có rối loạn chảymáu.VD: những trường hợp mắc bệnh Von willebrand

- Điện giải trong máu nên được theo dõi

- Các phản ứng phản vệ có thể xảy ra

+ Đối với phụ nữ có thai và đang cho con bú

- Không có tài liệu lâm sàng về sử dụng voluven cho phụ nữ có thai vàcho con bú

- Chỉ sử dụng trong những trường hợp cần thiết sau khi cân nhắc

+ Tương tác với các thuốc khác:

66

Cho đến nay không thấy có tương tác với các thuốc khác hoặc với cácsản phẩm nuôi dưỡng.

- Có thể gây amylase máu cao

+ Liều dùng và cách dùng:

- Truyền thăm dò chậm 10-20 ml đầu tiên

- Liều hàng ngày tối đa: 50ml/kg/ngày

+ Quá liều: triệu chứng và biện pháp xử trí

Quá liều có thể dẫn đến quá tải tuần hoàn (VD như phù phổi cấp) Trongtrường hợp này nên ngừng truyền dịch ngay lập tức và nếu cần phải điều trịbằng thuốc lợi tiểu

+ Tác dụng không mong muốn:

- Có thể dẫn đến phản ứng phản vệ (quá nhạy cảm, triệu chứng giốngnhư bị cúm nhẹ, nhịp tim chậm, nhịp tim nhanh, co thắt phế quản, phù phổikhông phải do tim).Trong một số rất ít trường hợp Khi đó ngừng truyền ngaylập tức và tiến hành biện pháp điều trị cấp cứu thích hợp

- Nồng độ amylase máu có thể tăng cao gây chẩn đoán nhầm là viêm tụy

1.2.5 Natri clorid 9‰.

* Thành phần: natri clorid 0,9 g

Nước cất pha tiêm vừa đủ 100ml

Dạng bào chế: dung dịch tiêm truyền

Qui cách đóng gói: chai 100-250-500ml-1000ml

* Chỉ định:

- Bổ sung natri clorid và nước trong trường hợp mất nước: ỉa chảy, sốtcao, sau phẫu thuật mất máu

- Phòng và điều trị thiếu hụt natri, clorid do bài niệu quá mức, phòng co

cơ (chuột rút), mệt lả do ra mồ hôi nhiều vì nhiệt độ cao

- Được dùng rộng rãi để thay thế dịch ngoại bào, trong xử lí nhiễm kiềmchuyển hóa có mất dịch và giảm natri nhẹ Là dịch dùng trong thẩm tách máu,dùng khi bắt đầu và kết thúc truyền máu

* Những thông tin cần biết trước khi sử dụng:

- Chống chỉ định: Người bệnh bị tăng natri huyết bị ứ dịch

- Tương tác thuốc:

Thừa natri làm tăng bài tiết lithi, thiếu natri có thể thúc đẩy lithi bị giữ

và làm tăng nguy cơ gây độc, người bệnh dùng lithi không được ăn nhạt.Tác dụng không mong muốn:

- Dùng quá nhiều natri clorid có thể làm tăng natri huyết và lượng cloridnhiều có thể gây mất bicarbonat kèm theo tác dụng toan hóa

+ NaCl là dung dịch tinh thể tương đối sinh lý vì có thành phần gầngiống huyết tương (Na+ 154mmol/l, Cl- 154 mmol/l)

+ Được chỉ định bù thiếu thể tích tuần hoàn, nhất là các trường hợp mấtmuối nước

+ Ưu điểm: rẻ tiền, sẵn có, không dị ứng

+ Nhược điểm: khả năng bồi phụ thể tích kém (25%: tức truyền 1 lít thìchỉ còn trong lòng mạch 250ml và thoát mạch vào khoảng kẽ 750ml gây phùmô), thời gian tồn tại trong lòng maạch ngắn 30 phút, toan máu lắng Cl nếutruyền nhiều

88

1.3.6 Hệ thần kinh thực vật:

- Hệ giao cảm: Sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từT1-L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh cột sống để tiếpsúc với các sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quanquan trọng nên khi hệ thần kinh giao cảm bị ức chế sẽ gây ra các biến loạn vềhuyết động

- Hệ phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây x (phía trên)hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống đoạn S2-S4 (phía trước) theo rễ trướcđến tiếp súc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quanđược chi phối

1.3.7 Phân phối tiết đoạn: Mỗi khoang tủy chi phối vận động cảm giác và

thực vật cho 1 vùng nhất định của cơ thể

Hình 1.3 Phân vùng giải phẫu liên quan đến gây tê tuỷ sống

00

1.3.8 Tác dụng sinh lí của GTTS:

* Tác dụng lên tim mạch [16], [19], [23]

GTTS tạo lên tác dụng giống như tiêm TM các thuốc ức chế α1 và βAdrenecgic, làm giảm tần số tim và giảm H.A động mạch Nguyên nhân là docác thuốc tê gây phong bế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống, mứcphong bế càng cao thì tần số tim và H.A động mạch càng giảm là hậu quả củagiãn cả động mạch và tĩnh mạch trong đó phần tĩnh mạch giãn tới 75% tuyvậy tưới máu vành ít bị ảnh hưởng do giảm hậu gánh, giảm nhu cầu tiêu thụoxy cơ tim theo tác giả Adrianis.Thì huyết áp tâm thu giảm từ 30-40 mmHgtrong 20-30 phút đầu sau gây tê và thường có giảm tần số mạch đi kèm nếukhông có tiền mê và dùng thuốc co mạch trước Có thể đề phòng tụt huyết ápbằng cách truyền trước 1000ml dịch tinh thể hay dịch keo Khi có giảm HAthì việc đầu tiên là phải bù đủ khối lượng tuần hoàn và sau đó là sử dụngthuốc co mạch Thuốc hay sử dụng nhiều nhất là thuốc ephedrin, nó khôngnhững gây co mạch mà còn tăng cung lượng tim một số tác giả chủ trươngtiêm bắp trước ephedrin khi GTTS để phòng giảm HA và nhịp chậm, nhịpchậm có thể xuất hiện 1 cách độc lập nhưng rất hiếm và có thể điều chỉnhđược bằng atropin

* Tác dụng trên hô hấp

GTTS thấp thường không ảnh hưởng tới hô hấp nhiều Nếu có liệt cơliên sườn thì cơ hoành vẫn có khả năng bù trừ Khi có biến chứng toàn bộ doGTTS thì thông khí nhân tạo là bắt buộc [23], [28], [31]

* Tác dụng lên tuần hoàn não:

Trong quá trình GTTS tuần hoàn não chỉ giảm khi có tụt HA sâu sắc bình thường tuần hoàn não ít bị ảnh hưởng do giảm sức cản ngoại vi sau

GTTS và chế tự điều chỉnh của mạch máu não để duy trì lưu lượng máu tớinão luôn ổn định

* Chức năng thận và sinh dục:

Mức lọc cầu thận chỉ giảm 5-10 % nếu GTTS cao

Cơ thắt bàng quang không giãn nên hay gặp bí đái sau gây tê Cơ thắthậu môn thì ngược lại

Dương vật bị ứ máu và mềm do liệt dây phó giao cảm S2-3

- Quá liều marcain sẽ gây rối loạn nhịp thất thây đổi hình dạng đoạn ST,kéo dài khoảng QT giãn rộng phức bộ QRS , giảm chức năng tâm thu, người

ta cho rằng khi khoảng QT kéo dài và giãn rộng phức bộ QRS là dấu hiệutiềm tàng của nhiễm độc marcain Vì vậy phải thận trọng dùng marcain chonhững bệnh nhân có chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền và ngộ độc digitalis

- Sau khi tiêm vào dịch não tủy, nồng độ marcain tăng lên rất cao tại vịtrí tiêm sau đó giảm dần do thuốc tê lan trong dịch não tủy phụ thuộc vào rấtnhiều yếu tố trong đó các yếu tố quan trọng là:

Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê

Tỉ trọng của dung dịch thuốc tê

Tư thế bệnh nhân , chiều cong cột sống

Vị trí tiêm thuốc tốc độ tiêm thuốc

* Sự phân bố thuốc tê ở các sợi thần kinh phụ thuộc vào:

Mức độ tan trong mỡ của thuốc

Đường thuốc đưa vào

Sự tưới máu của tổ chức thần kinh

22

Kích thước sợi thần kinh.

Vỏ bọc Myelin

Rễ thần kinh có diện tiếp súc với thuốc tương đối lớn, ngâm trong dịchnão tủy với chiều dài đáng kể, rễ sau có nồng độ cao hơn rễ trước vì có ítmyelin hơn do đó ức chế cảm giác luôn mạnh hơn ức chế vận động[5]

Khi GTTS cần chú ý phải chuẩn bị sẵn sàng phương tiện hồi sức, thuốc ,oxy để điều trị các tác dụng không mong muốn xảy ra trên tim mạch, hô hấp,thần kinh [23], [28], [31]

Tác dụng của các opioid là tác dụng chọn lọc trên các ổ cảm thụ thuốc têtác dụng trên các rễ thần kinh tủy sống trong lâm sàng sử dụng hỗn hợpmarcain và fentanyl để GTTS có tác dụng giảm đau nhanh hơn mạnh hơn vàkéo dài hơn

1.3.9 Tai biến của GTTS và cách phòng chống.

- Tụt HA rất thường gặp 15-50 %[23], trong sản khoa GTTS mổ lấy con

tỉ lệ tụt HA cao hơn 70-75%[4],[27],[50] Độ nặng phụ thuộc: Mức phong bế,tuổi BN, bệnh phối hợp, có thai

- Phòng biến chứng tim mạch: Chỉ định đúng mức phong bế thấp nhất cóthể, bù khối lượng tuần hoàn 500 – 1000 ml, nằm nghiêng trái cho phụ nữ cóthai, tránh tử cung chèn ép TM chủ dưới, theo dõi sát M, HA đặc biệt trong 30phút đầu

-Yếu tố quyết định biến chứng GTTS: Thiếu máu, thiếu khối lượng tuầnhoàn, thiếu Oxy, toan máu, bệnh tim mạch… liều thuốc, vị trí tiêm thuốc, tỉtrọng thuốc, cách tiêm thuốc, tư thế BN

-Mức phong bế cần cho mổ thận, niệu quản T7-T5, liều marcain thườngdùng ≥6mg và≤7,5

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

2.1.1 Đối tượng:

Các bệnh nhân có chỉ định mổ bụng dưới và chi dưới

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân xếp loại ASA I và ASA II

- Bệnh nhân hợp tác và không có chống chỉ định với GTTS

- Không có dị ứng với marcain và fentanyl

- Tuổi 18-65

- Cân nặng ≥ 40kg

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có bệnh tim mạch

- Bệnh nhân không hợp tác với thầy thuốc

- Dị ứng với marcain, fentanyl

- Cuộc mổ kéo dài > 2h, chảy máu nhiều, không đủ tê, sử dụng thuốc têmini dose

- HATT ≥160 mmHg hoặc < 100 mmHg

2.1.4 Cỡ mẫu:

- Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu gồm 90 BNcó chỉ định về bệnh tiết niệuchia thành 3 nhóm ngẫu nhiên

2.1.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu.

- Địa điểm: Đề tài được thực hiện tại khoa GMHS bệnh viện VIỆT –ĐỨC HÀ NỘI

- Thời gian tiến hành từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2010

44

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

Các BN tiến hành theo kĩ thuật “mù đơn” chia thành 3 nhóm

Nhóm I là nhóm nghiên cứu dùng NaCl 9‰ truyền trước khi GTTS cho

BN trong vòng 20-25 phút với liều lượng 20ml/kg

Nhóm II là nhóm nghiên cứu dùng voluven 6% truyền trước khi làm thủthuật GTTS 15-20 phút với liều 7ml/kg

Nhóm III là nhóm nghiên cứu dùng NaCl 9‰ truyền đồng thời cùng lúclàm thủ thuật GTTS cho BN

Liều dùng của marcain và fentanyl:

Nhóm BN có cân nặng từ 40-50 kg dùng liều GTTS: 6 mg marcain + 50

- Đo HA động mạch , ghi điện tim, đếm tần số thở

- Đo cân nặng-chiều cao

- Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng và đối chiếu với tiêu chuẩn lựachọn BN nghiên cứu

Khi BN vào phòng mổ : Cho BN vào phòng chờ bên cạnh phòng mổ Clàm 1 đường truyền TM truyền dịch theo qui trình liều lượng và thời gian đãqui định.

Sau đó đưa BN lên bàn mổ đo HATT, HATTR, HATB, SpO2 đếm tần sốthở, ghi điện tim ( chuyển đạo DII )

2.3.2 Chuẩn bị phương tiện , dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức.

+ Phương tiện và dụng cụ theo dõi

Máy monitoring đa chức năng theo dõi liên tục ECG, SPO2, tần số thở,HATT, HATTR, HATB, mạch, chế độ đo HA tự động 2 phút/lần trong 30 phútđầu, 5 phút/lần trong 30 phút tiếp theo và 10 phút /lần trong 60 phút tiếp theo.Một kim 20 G đầu tù để thử cảm giác đau theo phương pháp pin-prick.Kiểm tra mức độ phong bế

Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu

Thuốc hồi sức tuần hoàn hô hấp, thuốc giảm đau an thần, thuốc GMHS,dịch truyền các loại tinh thể , keo, dụng cụ hỗ trợ khi cần thiết như Mask,ambu, đèn đặt NKQ, ống NKQ, máy thở…

+ Thuốc và dụng cụ GTTS:

- Thuốc gây tê:

Marcain spinal 0,5% heavy hãng Astra-Zeneca 20 mg/ống 4 ml Fentanyl 100 μg/ống 2 ml(Ba lan)

Trước GTTS: Truyền 20ml/kg NaCl 0,9%/20 phút.

Sau GTTS duy trì 100ml/h NaCl 0,9%

+ Nhóm II: 30 BN dùng dịch truyền Voluven 6%

Truyền 7ml/kg trước GTTS sau đó duy trì 100ml/ giờ

+ Atropin 15 microgam /kg nếu không kèm tụt HA

+ Ephedrin như trên nếu có tụt

Các tiêu chi đánh giá

+ Thông số đặc điểm BN, phẫu thuật

+ Thông số về GTTS: liều Marcain thời gian làm thủ thuật, thời gian tê + Thông số về tổng liều thuốc ephedrin tổng lượng dịch truyền

+ Thông số về thay đổi HA (TT, TTr, TB) và TST cứ 2 phút sau GTTS trong

30 phút đầu rồi cứ 10 phút suốt cuộc mổ và cứ 30 phút trong phòng hồi tỉnh

+ Đặt tư thế BN nằm nghiêng 90° về phía cần phẫu thuật cong lưng tôm,đầu hơi gập vào ngực, 2 đầu gối gập vào bụng.

+ Người gây mê: đội mũ , đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo phẫu thuật đigăng vô khuẩn

+ Sát khuẩn vùng chọc kim 3 lần

+ Vị trí chọc kim GTTS: Khe đốt sống L2-3

+ Tốc độ tiêm thuốc 1ml/30s Tiêm xong rút kim băng lại nơi vừa chọc+ Để BN nằm nghiêng 5 phút

2.4 Các chỉ tiêu theo dõi và phương pháp đánh giá.

2.4.1 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau.

- Đánh giá ức chế cảm giác đau theo phương pháp châm kim Pin-Prick.Dùng kim 20 G đầu tù châm trên da và hỏi BNvề nhận biết cảm giác đau

- Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau là thời gian từ khitiêm thuốc vào khoang DMN cho đến khi mất cảm giác đau

- Dùng kim đầu tù châm trên đường lách trước phía bên phẫu thuật 2phút/lần cho đến khi xuất hiện mất cảm giác đau

Lấy 3 mức chính theo sơ đồ phân phối cảm giác của Scott D.A

- Tốt: BN hoàn toàn không đau, không cần cho thêm thuốc giảm đau

- Trung bình: BN có đau nhẹ chịu đựng được nhưng cần cho thêm thuốc

an thần giảm đau như hypnovel 1-2mg, fentanyl 0,05-0,1mg

- Kém: BN không chịu được phải chuyển phương pháp vô cảm khác

88

2.4.2.Đánh giá kết quả ức chế vận động.

2.4.2.1.Thời gian xuất hiện các mức liệt vận động.

Là thời gian tính từ lúc bơm thuốc vào khoang DMN cho tới khi xuấthiện liệt vận động chi dưới ở các mức theo thang điểm của Bromage:

Mức 0: Không liệt

Mức I : Không nhấc được chân duỗi thẳng lên bàn mổ

Mức II : Không co được khớp gối

Mức III : Không gấp được cổ bàn chân ( liệt hoàn toàn )

2.4.2.2.thời gian phục hồi vận động ở mức III

Là thời gian tính từ khi xuất hiện liệt vận động ở mức III cho đến khi cogấp được bàn chân

2.4.3 Đánh giá thời gian phẫu thuật:

Tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da mũi chỉ cuối cùng

2.4.4 Đánh giá ảnh hưởng tới tuần hoàn và hô hấp.

2.4.4.1.Tuần hoàn:

- Nhịp tim: theo dõi liên tục ECG trên màn hình monitoring ở chuyểnđạo D II

- HATT, HATTR, HATB cũng được theo dõi liên tục

- Nếu tần số tim < 60 nhịp/phút xử lí atropin 15μg/kg TM

- HA tâm thu < 80 mmHg: Ephedrin 10mg bolus Không tác dụng 5 phútsau bolus tiếp 10 mg ephedrin, sau 5 lần bolus như vậy mà vẫn không kết quảdùng adrenanil 0,5 mg pha bơm 20 ml tiêm TM chậm

2.4.5 Theo dõi các tác dụng không mong muốn khác.

Buồn nôn, nôn

Run, rét run

Ngứa

2.5 Xử lí kết quả của nghiên cứu:

- Các kết quả nghiên cứu được xử lí theo phương pháp toán thống kê yhọc làm trên phần mềm SPSS 16.0

- So sánh các tỉ lệ test χ2

- So sánh các trung bình test ANOVA

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P<0,05

00

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010 tại phòng mổ C khoa GMHS bệnhviện VIỆT-ĐỨC HÀ NỘI, chúng tôi tiến hành GTTS để phẫu thuật tiết niệucho 90 BN được chia làm 3 nhóm như sau:

Nhóm I: Nhóm nghiên cứu được dùng dung dịch tinh thể NaCl 9‰truyền trước khi làm thủ thuật GTTS 15-20 phút với liều lượng 20ml/kg.Nhóm II: Nhóm nghiên cứu dùng dung dịch voluven 6% với liều 7ml/kgtruyền trước cho BN trước khi làm thủ thuật GTTS

Nhóm III : Nhóm nghiên cứu được truyền dung dịch tinh thể NaCl 9‰với liều lượng 20 ml/kg truyền cùng lúc làm thủ thuật GTTS

Kết quả thu được như sau:

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân

(n=30)

Nhóm II(n=30)

Nhóm III

Tuổi (năm) 46.3 ± 11.6 45.6 ± 12.8 45.5 ± 9.6 > 0.05Nặng (kg) 50.9 ± 5.2 52.6 ± 6.0 52.4 ± 6.1 > 0.05

Bảng 3.2 Liều bupivacain và hiệu quả vô cảm

Các yếu tố cần

đánh giá

Nhóm I(n=30)

Nhóm II(n=30)

Nhóm III

Thời gian chờ tác dụng

(phút) 4.13 ± 0.346 4.07 ± 0.254 4.10 ± 0.305 > 0.05Thời gian tê (h) 1.980 ± 0.0664 1.983 ± 0.0648 2.043 ± 0.2063

Mức tê đến T7-T5 30/30 BN 30/30 BN 30/30 BN > 0.05Liều bupivacain (mg) 6.97 ± 0.18 7.00 ± 0.37 7.13 ± 0.34 > 0.05Thời gian mổ (h) 1.007 ± 0.0365 1.043 ± 0.1104 1.023 ± 0.0971 > 0.05

Bảng 3.3 Lượng dùng ephedrin dịch truyền

Các yếu tố đánh giá Nhóm I

(n=30)

Nhóm II(n=30)

Nhóm III

Liều ephedrin (mg) 10.3 ± 6.7 0 7.7 ± 7.3 < 0.05Lượng dịch (ml) 1826.67 ± 62 983 ± 91 1698 ± 182 < 0.05

Tỷ lệ tụt huyết áp 24/30 BN

(80%)

0 BN(0%)

18/30 BN(60%)

< 0.052

2

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyêt áp Nhận xét: Tỷ lệ tụt HA giữa 3 nhóm BN là khác nhau, sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Tỷ lệ tụt HA ở 3 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê p < 0,05

Bảng 3.4 Huyết áp và mạch trước gây tê.

X ±SD 88,77±11,13 78,83±13,6 86,2±9,9 p > 0.05HATB

X ±SD 105,33±10,5 94,3±12,82 101,77±11,19 p > 0.05MẠCH

X ±SD 88,4±17,4 83,6±19,4 83,1±13,6 p > 0.05

Nhận xét:

HATT ở 3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê p > 0,05

HATTR ở 3 nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.HATB ở 3 nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.Chỉ số mạch ở 3 nhóm trước gây tê khác nhau không có ý nghĩa thống

kê với p > 0,05

44

Bảng 3.5 Mạch huyết áp sau gây tê 8 phút

Nhóm Sau 8 phút

HATT, TTR, TB ở nhóm I và ở nhóm III đều bị giảm

Huyết áp ở nhóm II không bị giảm

Mạch ở 3 nhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.6 Mạch huyết áp sau gây tê 10 phút

Sau gây tê 12 phút HA ở nhóm I và nhóm III đều giảm so với nhóm II ,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, mạch không bị giảm

Bảng 3.8 Mạch huyết áp sau gây tê 14 phút

HA ở nhóm I và nhóm III đều giảm so với trước GTTS, còn ở nhóm II

HA tương đối ổn định.Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê