NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG ở BỆNH NHI THALASSEMIA điều TRỊ tại TRUNG tâm NHI KHOA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẬU THỊ HẰNG NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHI THALASSEMIA ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM NHI KHOA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA HUẾ, 2[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẬU THỊ HẰNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Ở BỆNH NHI THALASSEMIA ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG

TÂM NHI KHOA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

HUẾ, 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẬU THỊ HẰNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHI THALASSEMIA ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM NHI

KHOA BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Giáo viên hướng dẫn:

THS.BS NGUYỄN VĂN TUY

HUẾ, 2021

Quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này đạt kết quả tốt đẹp, tôi xin chânthành gửi lời cảm ơn đến:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Thư viện trường Đại học Y Dược Huế cùng quýthầy cô đã tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi được học tập và hoàn thiện luận văn này

Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Huế cùng tất cả cán bộ trong khoa đã giúp đỡtôi trong quá trình thu thập số liệu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn đến người thầyđáng kính Ths.Bs Nguyễn Văn Tuy, người đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt kiến thức, nhiệt tìnhhướng dẫn và dìu dắt để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân đã đồng ý hợp tác với tôi trong quá trìnhthực hiện đề tài

Cuối cùng tôi xin dành tình cảm yêu thương và lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè thânthiết đã luôn động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Huế, ngày 20 tháng 05 năm 2021

Sinh viên

Đậu Thị Hằng

LỜI CAM ĐOAN

trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trên bất kỳ công trình nghiên cứukhoa học nào khác.

Huế, ngày 20 tháng 05 năm 2021

Người làm luận văn

Đậu Thị Hằng

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

GH Growth hormone Hormon tăng trưởng

Hb Hemoglobin Huyết sắc tố

HbA1c Hemoglobin A1c

Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu

MCH Mean Corpuscular Hemoglobin Huyết sắc tố trung bình hồng cầuMCV Mean Corpuscular Volume Thể tích trung bình hồng cầuPLT Platelet Tiểu cầu

SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn

TSH Thyrotropic hormone Hormon kích thích tuyến giápWBC White blood cell Bạch cầu

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thalassemia là một bệnh huyết sắc tố [26], gây thiếu hụt tổng hợp một hoặcnhiều chuỗi polypeptide trong globin của hemoglobin làm cho hồng cầu bị vỡ sớmgây thiếu máu các mức độ khác nhau và rối loạn tạo máu ngoài tủy xương [5],[38] Đây là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường [2], [5].Hemoglobin bình thường gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi β với tỉ lệ α/β xấp xỉ 1/1 [22].Tùy theo sự thiếu hụt hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi α hoặc β mà hình thành nênbệnh α-thalassemia hoặc β-thalassemia [26]

Thalassemia liên quan chặt chẽ đến nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp nơi trênthế giới Theo ước tính có khoảng 5% dân số thế giới có mang 1 alen thalassemia,với khoảng 900.000 trẻ sinh ra có biểu hiện lâm sàng của thalassemia được dựđoán trong 20 năm tới, chủ yếu ở Nam Trung Quốc, Ấn Độ và Đông Nam Á [65].Trên thế giới hiện có khoảng 1,5% dân số mắc bệnh β-thalassemia với 60.000 trẻsinh ra hằng năm mắc bệnh [10], [55]

Ở Việt Nam, bệnh thalassemia là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu ở trẻ

em Bệnh phân bố khắp cả nước, trong đó phổ biến hơn ở dân tộc ít người, các tỉnhmiền núi và cao nguyên Trong đó thể bệnh chiếm cao nhất là β-thalassemia/HbEvới 54,2% Theo báo cáo của Bệnh viện Nhi Trung Ương, hiện nay có khoảng20.000 trẻ em mắc bệnh Bệnh thalassemia chiếm 49% các trường hợp thiếu máuhuyết tán [26], [27]

Nếu được điều trị sớm với truyền máu đầy đủ và thải sắt tích cực sẽ giúp trẻphát triển thể chất và dậy thì bình thường Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã chothấy bệnh thalassemia đã làm cho một tỉ lệ không nhỏ trẻ bị chậm phát triển về thểchất, đặc biệt là chiều cao Harish Pemde, Jagdish Chandra, Varinder Singh vàcộng sự (2011) nghiên cứu về tình trạng phát triển thể chất của trẻ mắc thalassemiathể phụ thuộc truyền máu thấy 1/3 bệnh nhân có tầm vóc thấp, 13% gầy, 10,82% rấtgầy (BMI z-score < -3) [46] Tại Việt Nam, do hậu quả của thiếu máu trẻ thường

bị chậm phát triển thể chất Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh về bệnhthalassemia ở Việt Nam nhận thấy 86,4% bệnh nhi giảm cân nặng so với giới vàcân nặng sinh lí theo tuổi Bệnh nhân thalassemia thể nặng và thể phối hợp vớiHbE bị chậm phát triển thể chất Các biến chứng thiếu máu, nhiễm sắt và rối loạnnội tiết đã góp phần ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất [15], [21], [22].

Nhằm cung cấp cái nhìn đầy đủ về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhi mắcthalassemia và các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng nhằm có kế hoạchchủ động trong cải thiện tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhi, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhi thalassemia điều trị tại

Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Huế” Với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhi mắc thalassemia.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các đặc điểm của bệnh thalassemia với tình trạng dinh dưỡng.

“bệnh thiếu máu Địa Trung Hải” Bệnh được gọi tên tùy theo sự thiếu hụt củachuỗi globin bị khiếm khuyết [5], [18], [22].

1.1.2 Lịch sử bệnh

1.1.2.1 Lịch sử phát hiện bệnh thalassemia trên thế giới

Năm 1910 những trường hợp bệnh β-thalassemia đầu tiên được phát hiện bởiJames Henrick [32]

Năm 1925 Thomas Cooley, một bác sĩ nhi khoa Mỹ đã lần đầu tiên mô tảnhững đặc điểm của 5 trẻ thiếu máu nặng kèm lách to và bất thường xương mà vềsau người ta gọi là “bệnh thiếu máu Cooley” [9], [58]

Năm 1936: Whipple và Bradford mô tả những trường hợp thiếu máu tương

tự Cooley và lần đầu dùng thuật ngữ thalassemia [9]

Năm 1938: Caminopetros lần đầu cho rằng thalassemia là một rối loạn di truyền [9]Năm 1940 – 1950: Thalassemia đã được mô tả mô hình di truyền bệnh [64].Năm 1963: Dance và cộng sự phát hiện ra cơ chế tạo thành HbH [32]

Năm 1964: Weatherall đưa ra giả thuyết có 2 cặp gen α, sự mô tả này đã giảithích được các biểu hiện phong phú của các thể α-thalassemia nói chung cũng nhưnhững biểu hiện không đồng nhất của thể HbH ở các dân tộc khác Wasi đã đưa rabằng chứng chứng minh được có 2 cặp gen α di truyền, từ đó tác giả cho rằng

ngoài gen kinh điển ở 1 trong 2 cha mẹ gây nên bệnh thì còn có một gen nhẹ hơnnằm ở người kia, có tác dụng tương hỗ với gen kinh điển tạo nên bệnh HbH [32].Năm 1969: Nanakorn và cộng sự đã làm sáng tỏ hơn những bệnh nhân HbHngười Thái Lan và cho thấy vai trò của cắt lách đối với những bệnh nhân này [32].Năm 1975: Với sự phát triển của siêu âm, việc lấy mẫu máu của thai nhi trởnên an toàn và được dùng để chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia [64].

Năm 1982: Ghép tủy xương đầu tiên được sử dụng để chữa bệnh β-thalassemia[9]

Năm 1987: Diana và Branchi đã thông báo một trẻ sơ sinh gốc Việt Nam mắc

1.1.2.2 Những phát hiện về bệnh thalassemia ở Việt Nam

Từ năm 1963, Việt Nam bắt đầu có các công trình nghiên cứu về bệnhhemoglobin Các nghiên cứu của Bạch Quốc Tuyền, Nguyễn Đắc Lai, NguyễnCông Khanh và một số tác giả ở Viện Huyết học và Truyền máu đều thống nhấtbệnh hemoglobin phát hiện thấy ở Việt Nam là α-thalasemia, β-thalassemia vàHbE Bệnh được phát hiện khắp nơi trong cả nước, phổ biến ở các dân tộc ítngười, các tỉnh miền núi, cao nguyên Bệnh β-thalassemia gặp nhiều ở các dân tộcmiền bắc, người Mường 25%, người Thái 16,6%, người Nùng 7,1%, người Kinh1,17 – 1,19% Bệnh HbE gặp nhiều ở các dân tộc miền Trung và Nam, dân tộc Ê

Đê 41%, Khơ-me 36,8%, Stiêng 55,9% [17], [20], [19], [21], [29]

phổ biến nhất [52], [67] Người ta ước tính rằng 5% dân số thế giới có ít nhất mộtalen biến thể bệnh thalassemia, với khoảng 900.000 người mắc bệnh nghiêm trọng

về mặt lâm sàng được dự kiến trong đầu thế kỷ 21, phần lớn ở Nam Trung Quốc,

Ấn Độ và Đông Nam Á [48], [65] Ở một số nghiên cứu khác người ta thấy tần sốmang gen bệnh ở một số nước khá cao: mang gen β-thalassemia ở Hy Lạp khoảng

6 – 19%, ở Thái Lan 3 – 9% Tại Việt Nam, theo số liệu nghiên cứu của tác giảNguyễn Công Khanh và cộng sự tần số mang gen β-thalassemia ở cộng đồngngười Kinh khoảng 1,5 – 2% Tỉ lệ mắc bệnh thalassemia ở trẻ sơ sinh tại cácnước Trung Đông, Đông Á, Nam Thái Bình Dương chiếm từ 2 – 25% [18]

Hình 1 Tỉ lệ trẻ sinh ra bị bệnh lý hemoglobin trên 1000 trẻ sống [49].

1.1.4 Phân loại bệnh hemoglobin

1.1.4.1 Nhóm thalassemia

Bình thường, phân tử huyết sắc tố là α2β2, khi mất cân bằng tổng hợp chuỗi α

và chuỗi β sẽ gây ra bệnh thalassemia

a) α-thalassemia

Có 4 gen điều hòa tổng hợp α-globin, mỗi cặp gen nằm trên nhiễm sắc thể số

16, nếu vùng gen đó bị tổn thương không tổng hợp được chuỗi là α0-thalassemia

Do đó, có 4 nhóm gồm người mang gen bệnh, α-thalassemia thể nhẹ, HbH và phùnhau thai [18], [26], [53]

β-Cụ thể [9]:

Thể nặng (Thiếu máu Cooley) β0/β0: không tổng hợp 2 chuỗi β: biểu hiệntình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nặng, cần truyền máu suốtđời [61]

Thể trung gian: β+/β+ hoặc β0/β+ bệnh có biểu hiện giống như thể nặngnhưng tiến triển chậm hơn [59]

Thể nhẹ: β+/β hoặc β0/β: Thường không có biểu hiện lâm sàng, bệnh nhânthường chỉ thiếu máu nhẹ và HbA2 tăng [61]

Ngoài ra còn thể phối hợp: β-thalassemia có thể phối hợp với một bệnhhemoglobin khác tạo ra thể phối hợp, hay gặp: β-thalassemia/HbE; β-thalassemia/HbS và β-thalasemia/HbC [13]

1.1.4.2 Nhóm hemoglobin bất thường

Cho đến nay có trên 700 loại hemoglobin bất thường về cấu trúc đã được xácđịnh trên thế giới, cấu trúc hemoglobin bất thường do sự thay thế acid amin trongchuỗi globin bằng acid amin khác Sự thay thế này đa số hay gặp ở chuỗi β Baloại bất thường hemoglobin, thường gặp nhất là HbS, HbC, HbE [5]

1.1.5 Sinh lý bệnh

Sự mất cân bằng trong việc tổng hợp chuỗi globin là khiếm khuyết cơ bảncủa tất cả các thể thalassemia [62] Hiện tượng này xảy ra ở các mức độ khác nhauphụ thuộc vào từng thể bệnh song hậu quả của nó là 2 quá trình sau: giảm tổnghợp hemoglobin do thiếu phần globin và mất cân bằng giữa các chuỗi α và cácchuỗi không α

Việc mất cân bằng giữa hai chuỗi globin gây thiếu hụt một loại chuỗi globinnào đó Việc thiếu hụt một loại chuỗi globin sẽ gây ra dư thừa tương đối loại kia[54] Trong β-thalassemia, do thiếu hụt chuỗi β gây ra dư thừa chuỗi α [43], [44].Trong α-thalassemia do thiếu chuỗi alpha gây ra dư thừa các chuỗi γ, β, δ [68].Trong α-thalassemia, việc tích tụ các chuỗi không α này không ổn định và sẽ lắngđọng trong hồng cầu làm biến dạng hồng cầu, làm hư hại màng hồng cầu dẫn đến

dễ bị phá hủy bởi hệ thống võng nội mô Trong β-thalassemia sẽ gây dư thừa chuỗiα-globin hậu quả làm kết tụ các chuỗi α-globin trong hồng cầu làm sinh hồng cầukhông hiệu quả và biến dạng hồng cầu gây tan máu ngoài tủy [5], [66] Nhiễm sắtvừa là hậu quả của tình trạng tăng hấp thu sắt ở ruột kết hợp với ứ đọng sắt dotruyền máu [42] Khi thiếu máu nặng mô và tổ chức thiếu oxy, cơ thể trẻ sẽ chậmphát triển thể chất cùng với hậu quả của việc nhiễm sắt sẽ gây nhiều biến chứng đedọa tính mạng bệnh nhi [13]

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng của bệnh thalassemia phụ thuộc vào khiếm khuyết di truyền

và mức độ nghiêm trọng của nó Các biểu hiện lâm sàng của hội chứngthalassemia bao gồm từ tình trạng người mang mầm bệnh không có triệu chứngđến những bất thường nghiêm trọng bao gồm thiếu máu nặng, tạo máu ngoài tủy,thiểu sản xương và chậm tăng trưởng và ứ sắt, tuổi thọ rút ngắn đáng kể nếu khôngđược điều trị tích cực [56], [58] Khi khiếm khuyết di truyền càng nặng, lượnghemoglobin được tạo ra càng ít và tình trạng thiếu máu càng trầm trọng hơn.Thalassemia thể nhẹ thường không gây ra triệu chứng, nếu có thì triệu chứng phổbiến nhất là thiếu máu nhẹ Thalassemia thể nặng thường có thiếu máu tan máunặng [19]

Sơ đồ 1 Cơ chế hình thành triệu chứng lâm sàng trong thalassemia [18]

MCV ↓MCH ↓

Bình thường Khỏe

Thể ẩn

(nhẹ)

( /αα)( α/ α)

Thiếu máu nhẹ

MCV ↓↓

MCH ↓

Lúc sinh:

có ít Hb Bart’sLớn: bình thường

Truyền máuthỉnh thoảng khi

Vàng da, xạm da, lách to, gan lớn và chắc, chậm phát triển, chậm dậy thì dothiếu máu mạn, biến dạng xương mặt, hiếm gặp có thể loét cẳng chân Sau 10 năm

truyền máu định kỳ tình trạng nhiễm sắt cơ tim sẽ xuất hiện và bệnh nhân có thể tửvong vì suy tim hoặc rối loạn nhịp [5].

Cận lâm sàng: HbF tăng > 90%, HbA2 tăng, HbA giảm nặng; bilirubin toànphần và gián tiếp tăng; sắt và ferritin huyết thanh tăng; rối loạn chức năng gan,giai đoạn cuối có xơ gan; rối loạn nội tiết: tiểu đường, giảm sản hormon sinh dục[5]

b) Thể trung gian

Biểu hiện lâm sàng giống như thể nặng nhưng bệnh tiến triển chậm hơn.Thiếu máu chậm hơn, mức độ nhẹ hơn, nhiều trường hợp không đòi hỏi phảitruyền máu nhiều, chỉ truyền máu khi hemoglobin < 7 g/dL Bệnh nhân cũng cólách to, biến dạng xương mặt, chậm phát triển nhưng chậm hơn thể nặng Tiếntriển thuận lợi hơn thể nặng nếu được điều trị tốt với duy trì được hemoglobin từ 9– 10 g/dL thì trẻ vẫn khỏe mạnh phát triển bình thường [5]

c) Thể nhẹ

Không có biểu hiện lâm sàng, khám thực thể bình thường Chỉ phát hiệnđược qua xét nghiệm máu thường quy thấy hồng cầu nhỏ, nhược sắc Điện di giúpchẩn đoán xác định [5]

1.1.6.3 β-thalassemia/HbE [13]

Là bệnh kết hợp giữa β-thalassemia và hemoglobin bất thường do thay đổicấu trúc mạch polypeptid của globulin, Glutamin ở vị trí 26 của mạch β bị thaybằng Lysin Bệnh HbE dù dị hợp tử hay đồng hợp tử thường không có biểu hiệnlâm sàng hay thiếu máu nhẹ dễ bỏ qua, nhưng khi HbE kết hợp với β-thalassemiathành bệnh HbE/β-thalasemia thì bệnh biểu hiện nặng gần giống β-thalassemiađồng hợp tử

Lâm sàng: Thiếu máu, vàng da, xạm da, lách to, chậm phát triển thể chất,biến dạng xương mặt

Thành phần hemoglobin: HbA1 giảm nặng, HbF tăng cao, HbE tăng

β-thalasemia: HbA1 giảm, HbA2 bình thường hoặc tăng, HbF tăng 5 - 98%.

β-thalassemia/HbE: HbA1 giảm nặng, HbA2 tăng, HbF tăng cao và có HbE

1.1.7.4 Ferritine và sắt huyết thanh tăng [13]

Theo y văn những đợt huyết tán và tích tụ sắt dần dần làm tăng bilirubin chủyếu là gián tiếp, tăng sắt huyết thanh, khả năng gắn kết với sắt được bão hòa hoàntoàn, ferritine tăng cao

1.1.7.5 Sức bền hồng cầu tăng [18]

1.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHI THALASSEMIA

1.2.1 Sinh lí bệnh về tình trạng dinh dưỡng

Trẻ mắc bệnh thalassemia có nguy cơ chậm phát triển, đặc biệt là những trẻkhông được truyền máu và thải sắt Đối với những trẻ mắc β-thalassemia thể nặng

và một số trẻ mắc thalassemia thể trung bình thể hiện rõ nhất về sự ảnh hưởng.Bao gồm các yếu tố sau:

Thiếu máu mạn: biểu hiện và mức độ thiếu máu liên quan tới số lượng chuỗiglobin chức năng Các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến nồng độ hemoglobin, baogồm kiểu gen, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm, yếu tố môi trường (như yếu tố oxy hóa)

và điều trị [41]

Tạo máu không hiệu quả gây ra tình trạng tăng chuyển hóa Sự thay đổi vềxương phổ biến ở những thể nặng của thalassemia Tỷ lệ mắc bệnh và mức độnặng liên quan đến mức độ tạo hồng cầu không hiệu quả và tình trạng tăng tạomáu ngoài tủy xương Các biểu hiện bất thường có thể quan sát thấy được nhưbiến dạng mặt gồm có trán nhô, phát triển quá mức của xương hàm trên, răng cửakhông đều, xương gò má nhô lên, mũi tẹt Ngoài ra bệnh nhân mắc thalassemiacòn mắc loãng xương, u xương và đau xương [63]

Nội tiết và bất thường chuyển hóa phổ biến ở những bệnh nhân mắcthalassemia thể nặng và một số thể trung bình bởi sự lắng đọng sắt mạn tính ở một

số cơ quan Điều này gây nên các bệnh lí về nội tiết bao gồm [37], [45]:

− Suy sinh dục: Gây ra bởi sự lắng đọng sắt ở tuyến yên Các biểu hiện của pháttriển sinh dục luôn bị trễ ở cả nam và nữ mắc bệnh Ở trẻ nữ, tuổi có kinh nguyện

bị trễ, chậm phát triển tuyến vú, thường xảy ra vô kinh hoặc kinh thưa Đối với trẻnam, râu và tóc bị thưa và có thể giảm ham muốn tình dục

− Suy giáp xảy ra do sự lắng đọng của sắt trong tuyến giáp, ngoài ra còn do sự lắngđọng của sắt trong tuyến yên

− Đề kháng insulin và đái tháo đường: nguyên nhân do ứ đọng sắt trong tuyến tụydẫn tới bất thường chuyển hóa carbohydrate, bất dung nạp glucose hoặc đái tháođường Bất dung nạp glucose xảy ra trong thập kỉ thứ 2 của đời sống Vào nhữnggiai đoạn sau, sự sản xuất insulin cũng bị giảm

− Chậm phát triển

1.2.2 Biểu hiện lâm sàng của các thể bệnh.

Với những bệnh nhân mắc β-thalassemia thể nặng, thiếu máu nặng và chậmphát triển xuất hiện từ một đến hai năm đầu của đời sống Ở thể nhẹ, bệnh nhân

thường bình thường cho đến 2 năm đầu đời Sau 6 tuổi, thiếu máu bắt đầu nặng và

có sự gián đoạn trong phát triển thể chất Với những bệnh nhân thalassemia thểtrung bình có mức hemoglobin trên 7 g/dL, chậm phát triển thể chất thường từ 6 –

12 tuổi tương ứng với sự thay đổi cấu trúc xương và lách lớn vừa phải [47]

1.2.3 Tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số đánh giá

Tầm vóc thấp: khi chiều cao của trẻ < -2SD (theo z-score) khi so sánh cùngtuổi và giới

Tốc độ phát triển chậm: tốc độ phát triển cm/năm thấp hơn 1SD theo tuổi vàgiới (dựa trên bản đồ tốc độ phát triển) và/hoặc các biểu hiện của suy giảm cáchormone tuyến yên khác (ví dụ thiếu hormone sinh dục, TSH, GH…) hoặc cácnguyên nhân khác của chậm phát triển (thiếu dưỡng chất, bệnh gan mạn, suy timmạn)

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Bệnh thalassemia đã được phát hiện từ năm 1910 và sau đó là được mô tả bởiCooley từ năm 1925 với các biểu hiện thiếu máu, gan lách to, da bị nhiễm sắt,xương sọ dày lên và có biến đổi sức bền hồng cầu, nhưng đến những năm 1940bệnh mới được phát hiện là bệnh di truyền theo quy luật Mendel [39]

Kattamis (1990): Sự phát triển thể chất ở trẻ thalassemia cho thấy 37% trẻđược quan sát có cân nặng và chiều cao bé hơn -2SD theo tuổi Trong đó, sự pháttriển gần như bình thường cho đến 10 tuổi, trong khi những trẻ lớn hơn phát triểnchậm [47]

Ashraf T Soliman, Hany Khalafallahh, Rasha Ashour (2009) đã nghiên cứu

sự phát triển và các yếu tố ảnh hưởng lên bệnh thalassemia thể nặng, đã cho thấy45% bệnh nhân có chiều cao < -2SD, 56% trẻ có tốc độ phát triển chiều cao <-1SD [35]

Harish Pemde, Jagdish Chandra, Varinder Singh và cộng sự (2011) nghiêncứu về tình trạng phát triển thể chất của trẻ mắc thalassemia thể phụ thuộc

truyền máu thấy 1/3 bệnh nhân có tầm vóc thấp, 13% gầy, 10,82% rất gầy( BMI z-score < -3) [46].

1.3.2 Một số nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu “Bệnh thalassemia điều trị tại Trung tâm Huyết học Truyền máuthành phố Hồ Chí Minh năm 1991-1993” của tác giả Trần Văn Bé cho thấy tỷ lệ β-thalassemia kết hợp với hemoglobin E chiếm 32% [1]

Năm 1993, Nguyễn Công Khanh đã nghiên cứu “Bệnh β-thalassemiahemoglobin E” cho thấy biểu hiện lâm sàng khá giống với β-thalassemia nặng vớitriệu chứng thiếu máu thường nặng, lách to nhiều, 62,5% trường hợp hồng cầu vỡchủ yếu ở lách, nhiễm sắt rõ rệt [16]

Nguyễn Đình Học và Hoàng Văn Ngọc đã thực hiện nghiên cứu “Nhận xét

về một số đặc điểm máu ngoại vi và tỷ lệ mang gen bệnh β-thalassemia ở trẻ emdân tộc Tày và Dao huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên” năm 2007 cho cho thấy tỷ

lệ mang gen β-thalassemia chung của trẻ em ở cả hai nhóm dân tộc là 9,7%, tỉ lệHbA2 trung bình tăng rõ rệt ở nhóm trẻ mang gen bệnh β-thalassemia [12]

Mã Phương Hạnh và Lâm Thị Mỹ (2008), nghiên cứu về bệnh nhânthalassemia thể nặng, tất cả đều có xạm da, chậm phát triển chiều cao, cân nặng và

có vẻ mặt thalassemia, 100,0% gan to, 78,1% lách to, 21,9% đã cắt lách, 100,0%thiếu máu mức độ trung bình đến nặng [10]

Phan Hùng Việt (2016), mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm ởbệnh nhân thalassemia nhận thấy tuổi nhập viện trung bình là 8 ± 4,1 tuổi, nam và

nữ tương đương nhau Thể lâm sàng gặp nhiều nhất là dị hợp tử kép thalassemia/HbE (54,1%), kế đến là β-thalassemia (29,7%) và ít nhất là α-thalassemia (16,2%) Biểu hiện lâm sàng thường gặp là: thiếu máu chiếm 94,6%;lách lớn (94,6%); gan lớn (91,9%); biến dạng xương mặt (86,5%); xạm da(43,2%); suy dinh dưỡng (37,8%); vàng da (29,7%); suy tim (18,9%) Xét nghiệmcho thấy: hồng cầu nhược sắc chiếm tỷ lệ 86,5%; thiếu máu vừa (59,5%) và nặng

β-(32,4%); bilirubin gián tiếp tăng (91,9%); sắt huyết thanh tăng (56,8%); ferritinetăng (81,1%); biến đổi x-quang sọ (73%) [33].

Nguyễn Hoàng Nam (2019): Nghiên cứu kiểu hình và kiểu gen ở bệnh Nhi

β-thalassemia đã cho thấy bệnh thường biểu hiện rất sớm với 88,4% dưới 5 tuổi,lâm sàng biểu hiện đa dạng với ba hội chứng: thiếu máu tan máu mạn tính nặng(64,9% phụ thuộc truyền máu), nhiễm sắt và chậm tăng trưởng [24]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhi ≤ 15 tuổi mắc thalassemia điều trị tại Trung tâm Nhi khoaBệnh viện Trung Ương Huế từ 05/2020 đến 05/2021

2.1.2 Tiêu chuẩn xác định bệnh thalassemia

Chẩn đoán xác định dựa vào điện di hemoglobin:

− Chẩn đoán β-thalassemia khi: HbA1 giảm, HbF tăng, HbA2 tăng [33]

− Chẩn đoán β-thalassemia/HbE khi: HbA1 giảm, HbA2 tăng, HbF tăng cao và cóHbE [36]

− Chẩn đoán α-thalassemia khi: HbA1 giảm, có HbH hoặc Hb Bart’s xuất hiện [33]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ bệnh án không có đầy đủ các thông tin mà nội dung nghiên cứu yêu cầu

Bố mẹ hoặc người chăm sóc không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện Chọn tất cả các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trongthời gian nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

Pa CôKhác

Tiền sử

5 Tuổi phát hiện bệnh Liên tục Năm

6 Nhóm tuổi phát hiện bệnh Định danh

< 2 tuổi

2 – 12 tuổi

> 12 tuổi

7 Tiền sử cắt lách Định danh Có, Không

8 Tuổi cắt lách Liên tục Tuổi

9 Số lần truyền máu/năm Liên tục Lần/năm

10 Tuổi thải sắt lần đầu Liên tục Tuổi

11 Tiền sử gia đình có người mắc bệnh thalassemia Định danh

BốMẹAnh chị em

15 Da xanh Định danh Có, không

16 Niêm mạc mắt nhạt màu Định danh Có, không

17 Vàng da Định danh Có, không

18 Nước tiểu sẫm màu Định danh Có, không

19 Gan lớn Định danh Có, không

21 Trán dô Định danh Có, không

22 Mũi tẹt Định danh Có, không

23 Hàm vẩu Định danh Có, không

29 Tiểu cầu Liên tục 109/l

30 Sắt huyết thanh Liên tục μmol/l

2.2.4 Định nghĩa các biến nghiên cứu

Các biến về thông tin chung (tuổi, giới, dân tộc): Xác định bằng cách hỏibệnh nhi hoặc người nhà

Các biến về tiền sử (tuổi phát hiện bệnh, tuổi cắt lách, tuổi thải sắt lần đầu, sốlần truyền máu/năm, tiền sử gia đình có người mắc bệnh thalassemia): xác địnhbằng cách hỏi bệnh nhi, người nhà và dựa vào sổ khám bệnh.

 Các biến về triệu chứng lâm sàng:

− Cân nặng:

Dụng cụ: cân bàn

Phương pháp: cân bàn đồng hồ được đặt trên nền phẳng Trẻ cân được mặcquần áo mỏng, không đi giày dép, không đội nón mũ và các đồ dùng khác kèmtheo Đọc kết quả khi kim đồng hồ đã đứng yên, kết quả tính bằng kg [4]

Hình 2 Cách xác định chiều dài nằm trẻ em [8]

+ Đối với trẻ trên 24 tháng tuổi đo chiều cao đứng như sau: Đặt thước đứng sát và cốđịnh vào mặt phẳng tường vuông góc với mặt phẳng đất nằm ngang Trẻ cần bỏdép, đứng quay lưng vào thước đo, gót chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng

áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trước theo đường nằm ngang, haitay buông thỏng hai bên thân mình Số được tính từ đầu cho đến gót chân Đọc kếtquả với số một số lẻ 0,1cm, đơn vị centimet

Hình 3 Quy tắc xác định chiều cao trẻ em – bé trai và bé gái [8]

− Theo chuẩn tăng trưởng WHO 2007, tính cân nặng theo tuổi [69], [70]

+ SDD độ I: < -2SD đến -3SD (70% đến < 80% so với chuẩn)

+ SDD độ II: < -3SD đến -4SD (60% đến < 70% so với chuẩn)

+ SDD độ III: < -4SD (< 60% so với chuẩn)

 Tiêu chuẩn xác định thể thalassemia [41]:

− Thể thalassemia phụ thuộc truyền máu: những bệnh nhân cần truyền máu thườngxuyên để duy trì sự sống Bao gồm β-thalassaemia thể nặng, HbE/β-thalassaemianặng, thể HbH phụ thuộc truyền máu

− Thể thalassemia không phụ thuộc truyền máu: β-thalassaemia thể trung bình,HbE/β-thalassaemia và thể HbH Những bệnh nhân này thường chỉ cần truyềnmáu khi có stress như nhiễm khuẩn, có thai…

 Thăm khám các triệu chứng lâm sàng:

Sờ:

− Gan lớn: Khi sờ thấy bờ dưới của gan dưới bờ sườn phải Khám thực thể xác địnhranh giới vùng đục tuyệt đối của gan, kết hợp với sờ bụng để xác định bờ của gan.Ranh giới bờ trên của gan theo đường cạnh ức phải – liên sườn 5, theo đường giữaxương đòn phải – liên sườn 6, theo đường nách trước phải – liên sườn 7, bờ dướicủa gan không vượt quá bờ sườn hoặc mũi ức cách đường ức phải 2cm [7]

− Khám lách lớn gồm 4 độ [6]: Khi sờ thấy dưới hạ sườn trái

+ Độ 1: Bờ dưới của lách cách hạ sườn trái ≤ 2cm

+ Độ 2: Bờ dưới của lách cách hạ sườn trái > 2cm và chưa qua rốn

+ Độ 3: Bờ dưới của lách ngang rốn

+ Độ 4: Bờ dưới của lách dưới đường ngang rốn

 Các biến về xét nghiệm :

Bảng 2.2 Định nghĩa thiếu máu ở trẻ em theo Hb và Hct theo WHO 2001 [30]

Tuổi Bình thường Thiếu máu

− MCH trị số bình thường: 28 – 3 pg.

− Số lượng bạch cầu bình thường: 5 – 11 x 109/l

− Số lượng tiểu cầu bình thường: 150 – 450 x 109/l

− Sắt huyết thanh bình thường: 9,5 – 20 μmol/l

− Ferritin huyết thanh bình thường: 40 – 300 ng/mL

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học dựa trên phần mềm SPSS 18

− Đối với các biến định tính: Tính tần số (n), tỉ lệ (%)

− Đối với các biến định lượng:

+ Chia thành các nhóm (định tính) và sử dụng phép thống kê biến định tính

+ Tính các giá trị đặc trưng của biến định lượng như giá trị trung bình hay độ lệchchuẩn (đối với phân phối chuẩn), giá trị trung vị (đối với không phân phối chuẩn)

− Các test thống kê được dùng:

+ Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng test Chi bình phương, với p < 0,05: sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê

+ Trong trường hợp có nhiều hơn 20% số ô trong bảng chéo có tần suất mong đợinhỏ hơn 5, sẽ sử dụng test Fisher thay cho test Chi bình phương

+ Dùng test T – student để so sánh giá trị trung bình giữa 2 nhóm phân phối chuẩn

+ Dùng test Mann – Whitney để so sánh giá trị trung bình giữa 2 nhóm không phânphối chuẩn

+ Dùng test Anova một chiều khi so sánh nhiều hơn 2 giá trị trung bình phân phốichuẩn và đồng nhất phương sai

+ Dùng test Kruskall – Wallis khi so sánh nhiều hơn 2 giá trị trung bình khi biếnkhông phân phối chuẩn

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề tài tiến hành được sự chấp nhận của Ban giám hiệu Trường Đại học YDược Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Huế

Nghiên cứu được tiến hành trên tinh thần tôn trọng sự bí mật riêng tư của đốitượng nghiên cứu và được sự chấp nhận của người nhà bệnh nhân

Tất cả các thông tin của đối tượng nghiên cứu được xử lý và công bố dướihình thức số liệu, không nêu danh cá nhân

Kết quả nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ học tập, nghiên cứu và công tác điềutrị, tiên lượng cho bệnh nhân không dùng cho mục đích khác

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố nhóm nghiên cứu theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

3.1.2 Phân bố nhóm nghiên cứu theo giới tính

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

3.1.3 Phân bố nhóm nghiên cứu theo dân tộc

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc

Bảng 3.6 Độ tuổi lần đầu truyền máu

Độ tuổi truyền máu lần đầu Số trẻ Tỷ lệ (%)

Thalassemia phụ thuộc truyền máu 36 92,3

Thalassemia không phụ thuộc truyền

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở TRẺ MẮC BỆNH

3.2.1 Các biểu hiện lâm sàng ở trẻ mắc thalassemia

Bảng 3.8 Các biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện biến dạng xương sọ thì mũi tẹt có tỷ lệ cao nhất với 59,0%