Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi của gây tê mạc chậu và gây tê quanh bao khớp háng dưới hướng dẫn siêu âm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HỒ THỊ NGỌC LINH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI CỦA GÂY TÊ MẠC CHẬU VÀ GÂY TÊ QUANH BAO KHỚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỒ THỊ NGỌC LINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

CỦA GÂY TÊ MẠC CHẬU VÀ GÂY TÊ QUANH BAO KHỚP HÁNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HUẾ - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỒ THỊ NGỌC LINH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

CỦA GÂY TÊ MẠC CHẬU VÀ GÂY TÊ QUANH BAO KHỚP HÁNG

DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Lời Cảm Ơn

Lời đầu tiên, tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức và Cấp cứu - Trường Đại học Y Dược Huế đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Trần Xuân Thịnh, người thầy đáng kính, luôn hết lòng với nghành, đã luôn tận tình hướng dẫn, bổ sung cho tôi những kiến thức chuyên ngành cần thiết và cho tôi rất nhiều lời khuyên, những lời động viên để giải quyết những khó khăn gặp phải trong quá trình học tập và làm luận văn này.

Tiếp theo, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS TS Nguyễn Văn Minh cùng các thầy cô trong Bộ môn Gây mê Hồi sức – Cấp cứu, đội ngũ nhân viên y tế trong Khoa Gây mê Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc và Khoa Chấn thương – Lồng ngực, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, các bạn học viên đã luôn sẵn sàng giúp đỡ, đóng góp ý kiến quý báu và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã sẵn lòng đồng ý và hợp tác tốt giúp tôi thực hiện đề tài.

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong hội đồng bảo vệ luận văn thạc sĩ đã có những ý kiến đóng góp rất đáng quý để tôi có thể hoàn thiện luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bạn bè, gia đình đã luôn ở bên cạnh, giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Xin chân thành cảm ơn!

Huế, tháng 10 năm 2022

Hồ Thị Ngọc Linh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi, các kếtquả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nào

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử

lý số liệu trong nghiên cứu này

Huế, tháng 10 năm 2022

Tác giả luận văn

Hồ Thị Ngọc Linh

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ASA American Society of

Anesthesiologists

Hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

FNB Femoral Nerve Block Gây tê thần kinh đùi

NSAID Nonsteroidal

anti-inflammatory drugs

Thuốc kháng viêm không steroid

MC Fascia Iliaca Block Gây tê mạc chậu

VAS Visual analogue scale Thang điểm nhìn hình đồng dạng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.2 Thời gian xác định vị trí gây tê trên siêu âm

Biểu đồ 3.3 Số lần điều chỉnh hướng kim

Biểu đồ 3.4 Phân bố điểm VAS trung bình khi nghỉ của hai nhóm

Biểu đồ 3.5 Phân bố điểm VAS trung bình khi vận động của hai nhóm

Biểu đồ 3.6 Phân bố điểm ức chế vận động trung bình sau gây tê của hainhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.7 Tần số tim trung bình của hai nhóm

Biểu đồ 3.8 Phân bố HATT trung bình của hai nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.9 Phân bố HATTr trung bình của hai nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.10 Tần số thở trung bình của hai nhóm

Biểu đồ 3.11 Phân bố SpO2 trung bình của hai nhóm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi thường gặp ở người cao tuổi, nhưngcũng gặp ở người trẻ tuổi do chấn thương nặng [43], [49] Đau cấp tính sauphẫu thuật gãy đầu trên xương đùi liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài,bất động, hạn chế vận động sớm, làm chậm hồi phục chức năng [49] Do đó,bên cạnh chất lượng gây mê hồi sức trong phẫu thuật thì giảm đau sau phẫuthuật tốt cũng có quyết định không nhỏ tới kết quả của cả quá trình điều trị vàkhả năng phục hồi tốt trongthời gian hậu phẫu

Hiện nay, để giảm đau sau phẫu thuật đầu trên xương đùi đã có nhiềuphương pháp được nghiên cứu như kỹ thuật giảm đau toàn thân qua đườngtĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm soát, gây tê ngoài màng cứng liên tục vàgây tê thần kinh ngoại biên Trong đó, gây tê thần kinh ngoại biên là lựa chọntốt vì ít gây ức chế vận động và giao cảm, ít gây tụt huyết áp, ít các tác dụngkhông mong muốn liên quan đến thuốc opioid như là bí tiểu, nôn và buồnnôn, ức chế hô hấp hơn so với phương pháp giảm đau khác như phươngpháp giảm đau morphin tĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm soát và phươngpháp gây tê ngoài màng cứng liên tục [22], [60]

Kỹ thuật gây tê mạc chậu và gây tê quanh bao khớp háng dưới hướngdẫn của siêu âm là hai phương pháp gây tê thần kinh vùng đang được quantâm nghiên cứu Kỹ thuật gây tê mạc chậu được công bố bởi tác giả Dalenslần đầu tiên vào năm 1989 Đây là kỹ thuật gây tê bằng cách đưa thuốc tê vàodưới mạc chậu nhằm phong bế dây thần kinh đùi, dây thần kinh bì đùi ngoài

và dây thần kinh bịt Kỹ thuật này được sử dụng thay thế cho gây tê 3 trong 1

ở trẻ em [21] Gây tê mạc chậu đã cho thấy hiệu quả giảm đau tốt đối vớibệnh nhân gãy đầu trên xương đùi Gây tê mạc chậu được coi là một giảipháp thay thế dễ dàng và an toàn và là một phương pháp tiếp cận trước đámrối thắt lưng với các kết quả tích cực như tác dụng giảm opioid, tư thế bệnh

nhân thuận lợi và ít buồn nôn hơn [22], [23] Tuy nhiên, gây tê mạc chậu chohiệu quả phong bế các dây thần kinh bịt đến khớp háng kém [29], [64], hơnnữa, còn gây yếu cơ tứ đầu đùi, làm cản trở khả năng vận động sớm tronggiai đoạn hậu phẫu [13] Do đó, một số kỹ thuật gây tê liên cân mới như gây

tê quanh bao khớp háng hiện đang được khám phá để giảm đau cho người bịgãy đầu trên xương đùi [22] Kỹ thuật gây tê quanh bao khớp háng được công

bố bởi Girón-Arango L 2018 Lợi ích của gây tê quanh bao khớp háng là tưthế bệnh nhân thuận lợi, không gây yếu vận động và hiệu quả giảm đau tốt vìtác động đến các nhánh chi phối khớp háng của dây thần kinh đùi, dây thầnkinh bịt và dây thần kinh bịt phụ cung cấp cho khớp háng [22], [29] Hiệnnay trên thế giới nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật gãy đầu trên xương đùibằng gây tê mạc chậu so sánh với gây tê quanh bao khớp háng còn ít và tạiViệt Nam cũng chưa có nghiên cứu liên quan được công bố Vì vậy, chúng tôi

thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi của gây tê mạc chậu và gây tê quanh bao khớp háng dưới hướng dẫn siêu âm” với các mục tiêu sau:

1 So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi của gây tê mạc chậu với gây tê quanh bao khớp háng bằng levobupivacain 0,25% dưới hướng dẫn siêu âm.

2 Khảo sát sự thay đổi mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2 và các tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

1.1.1 Định nghĩa và phân loại gãy đầu trên xương đùi

Gãy đầu trên xương đùi là gãy xương tính từ chỏm đùi đến đường kẻngang dưới mấu chuyển bé 5cm [25], [9]

Gãy đầu trên xương đùi được phân loại thành gãy trong bao khớp vàngoài bao khớp Bao khớp là cấu trúc bám từ ổ cối, bao bọc toàn bộ cổ xươngđùi, sau đó bám xuống phía trước ở đường gian mấu và phía sau bám vàomào gian mấu

- Gãy đầu trên xương đùi trong bao khớp hay gãy cổ xương đùi

- Gãy đầu trên xương đùi ngoài bao khớp bao gồm: Gãy liên mấuchuyển, gãy dưới mấu chuyển và gãy chỏm xương đùi

1.1.2 Dịch tễ của gãy đầu trên xương đùi

Phần lớn gãy đầu trên xương đùi xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi, ởnhững bệnh nhân này xương đã trở nên suy yếu bởi tình trạng loãng xương.Hơn 90% bệnh nhân gãy đầu trên xương đùi trên 65 tuổi và có các bệnh lý đikèm từ trước [43] Tuổi tác và bệnh lý đi kèm rất có ảnh hưởng đến việc tiênlượng và điều trị Gãy đầu trên xương đùi xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi

có tần suất ít hơn và thường là hậu quả của những chấn thương năng lượngcao như là ngã thang hay tai nạn giao thông

Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi cao và tăng dần theo tuổi, mặc dù thườngđược coi là một vấn đề sức khỏe chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ, nhưng tổnthương này cũng xảy ra với một số lượng đáng kể ở nam giới Ở độ tuổi 50, tỷ lệgãy đầu trên xương đùi do chấn thương là 23,9 và 22,5 trên 100.000 dân số đốivới phụ nữ và nam giới; đến 80 tuổi, tỷ lệ này tăng hơn 50 lần ở phụ nữ, lên1289,3 /100.000 dân và gần 30 lần ở nam, lên 630,2 /100.000 dân [55]

Đây là loại chấn thương có bệnh suất và tử suất khá cao, có thể gây đau

dữ dội và các biến chứng khác Vì lý do này mà việc can thiệp phẫu thuậtsớm được khuyến cáo Điều trị gãy xương tốt và hạn chế thời gian nằm tạigiường có thể giúp dự phòng được các biến chứng như loét ép, huyết khốitĩnh mạch và viêm phổi [25]

1.1.3 Đau sau gãy đầu trên xương đùi

Khi nghỉ ngơi, khoảng một phần ba số bệnh nhân bị gãy đầu trênxương đùi đau nhẹ (hoặc không đau), một phần ba đau vừa và một phần bađau dữ dội Tuy nhiên, khi vận động, hơn 3/4 sẽ bị đau từ trung bình đến dữdội [41]

Đau sau gãy đầu trên xương đùi làm tăng nguy cơ mê sảng, trầm cảm,rối loạn giấc ngủ và giảm đáp ứng điều trị các bệnh lý đi kèm khác [5] Do

đó, cần phải xử trí và kiểm soát tình trạng đau một cách đầy đủ trong quátrình điều trị gãy đầu trên xương đùi Việc quản lý kém tình trạng đau sauphẫu thuật có thể tăng biến chứng liên quan đến bất động kéo dài như huyếtkhối tĩnh mạch, viêm phổi [5]

Bệnh nhân gãy đầu trên xương đùi cần được kiểm soát cơn đau liên tục

kể từ lúc nhập viện cho đến khi hoàn thành quá trình phục hồi chức năng Cáccan thiệp để giảm đau ở đối tượng này có thể được phân chia theo thời giancan thiệp (trước, trong, sau mổ) hoặc theo phân loại giảm đau (giảm đau toànthân, phong bế thần kinh)

1.2 CHI PHỐI CẢM GIÁC ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

Đầu trên xương đùi được chi phối cảm giác từ các khoanh tủy sống từL2-S4 và được tập hợp dưới 2 đám rối thắt lưng và đám rối cùng Trong đó,đám rối thắt lưng đóng vai trò chi phối cảm giác chủ yếu thông qua 3 dâythần kinh lớn là: Thần kinh đùi, thần kinh bịt, thần kinh bì đùi ngoài Đám rốicùng chi phối cảm giác cho nửa trong mặt sau xương đùi và mặt ổ cối (thôngqua dây thần kinh ngồi)

Chi phối cảm giác đau cho vùng khớp háng

Thần kinh chi phối cho khớp háng rất phức tạp với sự tham gia chiphối của nhiều thần kinh Dây thần kinh đùi chi phối mặt trước bên baokhớp và dây thần kinh bịt chi phối mặt trước trong bao khớp, phía trướcbao khớp thường được cùng chi phối bởi hai sợi thần kinh đùi và thần kinhbịt Các phần sau và dưới của bao khớp háng được chi phối bởi đám rốithần kinh cùng, bao gồm các nhánh trực tiếp từ thần kinh ngồi hoặc thầnkinh mông trên, hoặc từ nhánh của thần kinh ngồi chi phối cơ tứ đầu đùi(Hình 1.1) Các sợi cảm thụ đau chủ yếu hiện diện ở phần trước và phầnbên của bao khớp háng, còn ở phần sau và phần dưới bao khớp háng chủyếu là các thụ thể cảm nhận cơ học (Hình 1.2) Do đó các nghiên cứu chogiả định rằng thần kinh đùi và thần kinh bịt có thể là dây thần kinh dẫntruyền cảm giác đau chủ yếu từ khớp háng [40], [59] Tuy nhiên, trong PTgãy đầu trên xương đùi đường rạch da lại nằm ở vùng da do thần kinh bìđùi ngoài chi phối, do đó phong bế thần kinh bì đùi ngoài cũng rất quantrọng để giảm đau sau phẫu thuật [16]

Hình 1.1 Sơ đồ thần kinh chi phối các góc phần tư của khớp háng trước

(A) và sau (B) [40]

Hình 1.2 Chi phối cảm giác của bao khớp háng trước (A) và sau (B) [40] 1.3 TỔNG QUAN VỀ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.3.1 Định nghĩa đau

Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Đau định nghĩa “Đau là một trảinghiệm cảm giác hoặc cảm xúc khó chịu liên quan đến, hoặc tương tự nhưliên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tiềm ẩn” [3]

1.3.2 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật, bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vìcung cấp một cảnh báo có tổn thương mô thì hầu như gây nhiều ảnh hưởngbất lợi cho người bệnh như [1]:

- Gây ảnh hưởng tinh thần cho người bệnh

- Làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy gây nguy hiểmtính mạng khi bệnh nhân có bệnh mạch vành kèm theo

- Ảnh hưởng lên hô hấp: Dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng

- Giảm nhu động ruột

- Hạn chế vận động do đau dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khối

- Về lâu dài, đau cấp tính là một trong những yếu tố nguy cơ tiến triểnthành đau mạn tính, ảnh hưởng đến cuộc sống sinh hoạt của bệnh nhân.

1.3.3 Lượng giá cường độ đau

Để lượng giá cường độ đau, người ta thường dùng các thang lượng giáchủ quan của người bệnh và thường là các thang lượng giá một chiều, ít khi

sử dụng các thang lượng giá đa chiều vì phức tạp

1.3.3.1 Thang điểm Likert 5 điểm

Là thang điểm thông dụng nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường

độ đau được sắp xếp theo thứ tự như sau:

Bảng 1.1: Thang điểm Likert

THANG LIKERT 5 ĐIỂM LƯỢNG GIÁ

Lúc này bạn thấy đau ở mức độ nào?

Numerical Rating Scale (NRS): Cho bệnh nhân một điểm từ 0 đến 10,

nghĩa là cho điểm 0 tức là không đau và điểm cao nhất là 10 tương ứng vớiđau dữ dội không thể chịu được Đối với sự giảm đau, người ta có thể yêu cầubệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với mức độ đau ban đầu:

Bảng 1.2: Thang điểm NRS

THANG NRS ĐƯỢC TRÌNH BÀY BẰNG CÁCH VIẾT SỐ

Bạn hãy tự cho điểm từ 0 đến 10 để xác định mức độ đau của bạn

- Điểm 0: Tương ứng với không đau

- Điểm 10: Tương ứng với đau dữ dội không chịu nổi

Xác định một điểm duy nhất tương ứng với đau của bạn

1.3.3.3 Thang nhìn đồng dạng

Visual Analogue Scale (VAS) là thang điểm đánh giá đau sau phẫu

thuật được sử dụng nhiều nhất hiện nay, dựa vào việc xác định mức độ đauchủ quan của người bệnh trên thước EVA (Echelle visuelle Analogue) có cấutạo như sau:

- Là thước hai mặt được đóng kín hai đầu

- Một mặt không có số: Một đầu ghi “đau không chịu nổi”, một đầu ghi

di chuyển con trỏ khi xác định mức độ đau nhưng không biết số ở mặt kia

- Dùng thuốc giảm đau khi giá trị này ≥ 4

Hình 1.3 Thước EVA đo độ đau theo thang điểm VAS

Thang điểm VAS đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo J.D.J Oates:

- Tốt: điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm

1.4.1 Kỹ thuật giảm đau đa mô thức

Giảm đau đa mô thức được định nghĩa là kiểm soát đau bằng cáchphối hợp hai hay nhiều loại thuốc và kỹ thuật giảm đau có cơ chế tác dụngkhác nhau Việc phối hợp này giúp tăng hiệu lực giảm đau, giảm liều lượngtối đa và giảm tác dụng không mong muốn [19], [26]

1.4.2 Các thuốc giảm đau kháng viêm

Paracetamol được sử dụng rộng rãi trong giai đoạn hậu phẫu và làthành phần cốt lõi của giảm đau đa mô thức Các nghiên cứu cho thấy,paracetamol liều thông thường làm giảm thang điểm nhìn đồng dạng(VAS) đáng kể, giảm nhu cầu opioid, giảm các tác dụng không mongmuốn của opioid và cải thiện vận động sau PT [15], [45] Liều ngộ độcgan ở người trưởng thành khỏe mạnh là > 4g/24 giờ, vì vậy cần giảm liều

ở bệnh nhân (BN) cao tuổi, có rối loạn chức năng gan

Thuốc kháng viêm không steroid là thành phần chính của giảm đau

đa mô thức Tác dụng không mong muốn chủ yếu là gây tổn thương niêmmạc dạ dày ruột, rối loạn chức năng thận, rối loạn chức năng tiểu cầu

Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 đem lại hiệu quả giảm đau cũng nhưgiảm nhu cầu opioid đáng kể ở BN sau PT, mà lại giảm gây ra các tác dụngkhông mong muốn của NSAID không chọn lọc Điều đáng ngại nhất củanhóm thuốc này là tác dụng không mong muốn (TDKMM) lên hệ timmạch, nhất là trên người cao tuổi [45], [66]

1.4.3 Thuốc giảm đau opioid

Gây tê tủy sống là phương pháp gây mê hồi sức phổ biến hiện nay trongcác trường hợp PT gãy đầu trên xương đùi Thuốc opioid (morphin, fentanyl,sufentanil…) thường được phối hợp với thuốc tê để cải thiện giảm đau trong vàsau PT [33], [57] Mặc dù phương pháp này mang lại hiệu quả giảm đau, tuynhiên cũng có một số tác dụng không mong muốn do nhóm thuốc opioidmang lại như suy hô hấp, buồn nôn và nôn, ngứa, bí tiểu, giảm thân nhiệt

và lạnh run

Tương tự như phương pháp sử dụng thuốc opioid tủy sống (khoangdưới nhện), các thuốc opioid cũng được thêm vào với thuốc tê khi thực hiệngây tê ngoài màng cứng có thể giúp giảm đau với khởi phát nhanh và thờigian tác dụng kéo dài Kỹ thuật này có thể được thực hiện bằng cách truyềnthuốc liên tục hoặc do bệnh nhân điều khiển (PCA) Tuy nhiên do việc sửdụng phổ biến thuốc chống đông máu trong các phẫu thuật khớp, nên kỹ thuậtnày đang dần bị hạn chế sử dụng [66]

Trong các opioid tĩnh mạch dùng giảm đau sau PT, morphin thườngđược sử dụng do có thời gian tác dụng kéo dài Ngoài ra có thể dùng đườngtiêm bắp hay tiêm dưới da Các tác dụng không mong muốn của morphin baogồm ức chế hô hấp, buồn nôn và nôn, bí tiểu, táo bón

1.4.4 Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên

Hiện tại có nhiều kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên nhằm giảmđau sau phẫu thuật đầu trên xương đùi như: Gây tê đám rối thắt lưng, gây

tê mạc chậu (Fascia Iliaca Block- FIB), gây tê thần kinh đùi (FemoralNerve Block- FNB), gây tê 3 trong 1, gây tê cơ vuông thắt lưng, gây tê mặtphẳng cơ dựng sống, gây tê quanh bao khớp háng (PENG block), nhưnghai kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất để giảm đau cho bệnh nhân gãyđầu trên xương đùi là FIB và FNB [22] FIB trên dây chằng bẹn cho thấykhả năng lây lan thuốc tê nhất quán hơn đến cả ba dây thần kinh của đám

rối thắt lưng và có thể cho phép kiểm soát cơn đau tốt hơn FIB dưới dâychằng bẹn [64] Cả FIB và FNB đều cho thấy hiệu quả giảm đau sau phẫuthuật gãy đầu trên xương đùi với giảm điểm đau, giảm tác dụng khôngmong muốn của opioid Hai kỹ thuật gây tê này ở bệnh nhân cao tuổi cũng

có thể có tác dụng hữu ích đối với chứng mê sảng, giảm thời gian nằm viện

và giảm tỷ lệ biến chứng viêm phổi [8], [22], [51] Tuy vậy, các khuyếncáo cũng cho thấy FIB và FNB giảm đau không đủ vì tác động lên thầnkinh bịt đến khớp háng kém, hơn nữa, còn gây yếu cơ tứ đầu đùi thườnglàm cản trở khả năng vận động sớm trong giai đoạn hậu phẫu Do đó, một

số kỹ thuật gây tê mặt phẳng liên cân mới như gây tê quanh bao khớp háng(Pericapsular Nerve Group Block- PENG block) hiện đang được khám phá

để giảm đau cho người bị gãy đầu trên xương đùi [22]

1.4.5 Gây tê mạc chậu và gây tê quanh bao khớp háng dưới hướng dẫn siêu âm

1.4.5.1 Siêu âm trong gây tê

Đầu dò được gắn tinh thể có hiệu ứng áp điện, có khả năng biến tín hiệu

sóng âm thành tín hiệu điện và ngược lại sẽ được truyền một điện thế để biếnđổi thành một chùm sóng âm có tần số cao (sóng siêu âm) đi vào cơ thể

Trên đường đi của mình, sóng âm sẽ chạm vào các đường ranh giới giữacác loại mô khác nhau như giữa dịch, mô mềm, xương Một số sóng âm sẽ dộingược trở lại đầu dò, số còn lại sẽ tiếp tục tiến vào sâu hơn nữa cho đến khichúng gặp các đường ranh giới khác nằm sâu hơn thì cũng bị dội ngược trở lạiđầu dò

Những sóng dội ngược được đầu dò ghi nhận và chuyển vào máy tính.Các tinh thể áp điện nhận được tín hiệu của sóng âm quay trở về chuyển

nó trở lại thành tín hiệu điện rồi chuyển đến máy tính Máy tính sẽ dựa vàonhững tín hiệu này để tạo ra hình ảnh trên màn hình siêu âm

Dựa vào 2 thông số là vận tốc của sóng âm truyền đi trong mô và thờigian mà khi mỗi sóng dội lại đến đầu dò, máy tính sẽ tính toán ra khoảng cách

giữa đầu dò đến đường ranh giới mà tại đó sóng âm bị dội lại Máy sẽ hiển thịthông tin này lên màn hình tùy theo từng chế độ [17].

Có hai loại đầu dò thường được sử dụng trong siêu âm:

- Đầu dò thẳng (linear transducer): Có tần số 5 - 13 MHz, dùng cho các

cấu trúc gần bề mặt, hình ảnh tạo ra trên màn hình là hình chữ nhật Độ sâucủa trường nhìn 1,5 - 6 cm

- Đầu dò cong (curvilinear transducer): Có tần số 2 - 5 MHz, dùng cho

các cấu trúc ở sâu, các BN mập, tạo ra trường nhìn rộng hơn Độ sâu củatrường nhìn 6 - 16 cm

Dựa vào mối liên quan giữa mặt phẳng của chùm tia siêu âm và kim,người ta chia ra hai cách tiếp cận [17]:

- Cách tiếp cận in - plane: Kim và trục của chùm tia siêu âm song songvới nhau

- Cách tiếp out - plane: Kim và trục của chùm tia siêu âm tạo thành mộtgóc vuông

Sự lựa chọn cách tiếp cận phụ thuộc vào vị trí tiêm, đầu dò và thói quencủa người thực hiện

Trong gây tê mạc chậu và quanh bao khớp háng sử dụng cách tiếp cận

in - plane để dễ thực hiện quá trình gây tê và an toàn hơn Trong nghiên cứunày chúng tôi cũng lựa chọn kỹ thuật tiếp cận in - plane trong thực hiện gây

tê mạc chậu và quanh bao khớp háng cho các bệnh nhân

Hình 1.4 Cách tiếp cận in - plane (trái) và out - plane (phải) [17]

1.4.5.2 Kỹ thuật gây tê mạc chậu Fascia Iliaca Block (FIB / FICB)

Gây tê mạc chậu (Fascia Iliaca Block- FIB) hay gây tê khoang mạcchậu (Fascia Iliaca Compartment Block-FICB) là kỹ thuật gây tê bằng cáchđưa một lượng thuốc tê vào dưới mạc chậu Mạc chậu bao phủ bề mặt trướccủa cơ chậu và cơ thắt lưng, đồng thời tạo ra một ngăn giữa các phần gắn với

nó với mào chậu ở bên ngoài và mạc thắt lưng ở giữa và các cơ mà nó baophủ Thuốc tê lan tỏa trong khoang này được cho là sẽ lan truyền đến các dâythần kinh đùi, thần kinh bịt và dây thần kinh bì đùi ngoài [22]

Hình 1.5 Giải phẫu của gây tê mạc chậu [61]

- Kỹ thuật mất sức cản

Dalens và cộng sự đã mô tả kỹ thuật mất sức cản lần đầu tiên năm

1989 [21] Trong kỹ thuật này, kẻ đường giữa gai chậu trước trên và củ xương

mu, chia làm 3 đoạn, lấy điểm nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong

Kim được đưa thẳng góc với da cho đến khi cảm nhận được cảm giác 2sực "Double pop" tương ứng với việc kim xuyên qua mạc đùi và sau đó làmạc chậu Thuốc tê được lan tỏa trong khoang mạc chậu sau khi cảm nhậnđược lần sực thứ hai Kỹ thuật này có thể có tỷ lệ thất bại và tỷ lệ biến chứngcao hơn so với kỹ thuật có hướng dẫn siêu âm

- Kỹ thuật gây tê mạc chậu dưới hướng dẫn siêu âm

Kỹ thuật FIB dưới dây chằng bẹn:

Kỹ thuật siêu âm hiện đang được sử dụng rộng rãi và đảm bảo tiêmthuốc tê ở khoang mạc chậu chính xác Trong kỹ thuật này, đầu dò tuyến tínhtần số cao - đầu dò linear được đặt ngang ở mức của nếp gấp bẹn Sau khi xácđịnh được động mạch đùi, di chuyển đầu dò ra ngoài và xác định cơ thắtlưng- chậu giảm âm, cơ may giảm âm, mạc chậu là đường tăng âm bao phủdây thần kinh đùi và cơ thắt lưng- chậu, phủ sau cơ may (Hình 1.6 a) Đi kimtheo kỹ thuật song song trục của chùm tia siêu âm của đầu dò (In-plane) từngoài vào trong và xuyên qua mạc chậu tới điểm giao nhau của mạc chậu và

cơ may và cơ thắt lưng- chậu Sau tiêm, thuốc tê tách mạc chậu và cơ thắtlưng- chậu và lan tỏa về phía dây thần kinh đùi, lan về phía sau cơ may (Hình1.6 b) Kỹ thuật này có thể được thực hiện với một mũi tiêm duy nhất hoặc kỹthuật đặt catheter để giảm đau kéo dài

(a) (b)

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm trước (a) và sau (b) khi tiêm thuốc tê của

FIB dưới dây chằng bẹn [44]

FA: Động mạch đùi, FN: Thần kinh đùi, Iliopsoas M: Cơ thắt chậu, SM: Cơ may, mũi tên trắng chỉ vào mạc chậu, LA: Thuốc tê.

lưng-FIB trên dây chằng bẹn:

+ Hebbard và cộng sự đã mô tả một phương pháp tiếp cận trên dâychằng bẹn dưới hướng dẫn siêu âm mới vào năm 2011 [31] Đầu dò siêu âmđược đặt trên dây chằng bẹn trong mặt phẳng đứng dọc bên gần với gai chậutrước trên Ở đây đường tăng âm của xương chậu được xác định bị bao phủbởi cơ chậu giảm âm với mạc chậu bao phủ cơ (Hình 1.7) Đầu dò được dichuyển về phía trên ngoài để xác định gai chậu trước trên Động mạch mũchậu sâu phải được xác định nằm nông hơn mạc chậu Kim được đưa vàotheo kỹ thuật in-plane cho đến khi nó xuyên qua mạc chậu, và thuốc tê đượcnhìn thấy lan tỏa trên cơ chậu vào hố chậu

+ Một sửa đổi của cách tiếp cận này đã được mô tả bởi Desmet và cộng

sự, trong đó đầu của đầu dò hướng về phía rốn và đầu đuôi hướng về phía gaichậu trước trên (Hình 1.8 a) [24] Xác định hình ảnh thắt nơ được tạo thànhbởi cân cơ của cơ may và cơ chéo bụng trong, dưới đó là mạc chậu tăng âm

và cơ chậu giảm âm (Hình 1.8b) Kim được đưa vào ngay phía trên nếp gấp

bẹn theo kỹ thuật in-plane đến dưới mạc chậu, nơi giao nhau của cơ may, cơchéo bụng trong và cơ chậu, tiến hành tiêm thuốc để thấy sự lan tỏa của thuốc

tê trong mặt phẳng cân phía trên cơ chậu

Hình 1.7 Hình ảnh siêu âm FIB trên dây chằng bẹn theo Hebbard [22]

Intra-abdominal muscle: Cơ chéo bụng trong, iliacus muscle: Cơ chậu, ASIS: Gai chậu trước trên, mũi tên trắng chỉ mạc chậu.

Hình 1.8 Kỹ thuật gây tê mạc chậu trên dây chằng bẹn theo Desmet [23]

a Hướng kim và đầu dò siêu âm [22]

b Hình ảnh siêu âm gây tê mạc chậu trên dây chằng bẹn theo Desmet [22]

IOM: Cơ chéo bụng trong, Sartorius: Cơ may, Iliacus muscle: Cơ chậu, AIIS: Gai chậu trước dưới, hình ngôi sao là vị trí thắt nơ, mũi tên trắng chỉ mạc chậu.

Phương pháp FIB trên dây chằng bẹn đã cho thấy sự lan tỏa nhất quánđến ba dây thần kinh của đám rối thắt lưng, góp phần vào việc cung cấp cảmgiác cho khớp háng tốt hơn FIB dưới dây chằng bẹn [64]

1.4.5.3 Kỹ thuật gây tê quanh bao khớp háng: PEricapsular Nerve Group Block (PENG block)

PENG block là gây tê mặt phẳng giữa 2 cân nhằm mục đích phong bếcác nhánh chi phối khớp háng của dây thần kinh đùi, dây thần kinh bịt và dâythần kinh bịt phụ cung cấp cho khớp háng để giảm đau đầu trên xương đùi[22], [63]

Hình 1.9 Sự lan chất chỉ thị màu trên xác và mô hình 3D

của PENG block [63]

Bên trái với thể tích thuốc 10ml, bên phải thể tích thuốc 20ml

FN: thần kinh đùi, AON: dây thần kinh bịt phụ, ON: dây thần kinh bịt ASIS: gai chậu trước trên, AIIS: gai chậu trước dưới, IPE: gò chậu

mu, I: cơ thắt lưng chậu.

Kỹ thuật dưới hướng dẫn siêu âm [29]

Đặt đầu dò trong mặt phẳng ngang trên gai chậu trước dưới, sau đó dichuyển đầu dò xuống phía dưới và xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồkhoảng 45o để tìm hình ảnh ngành mu (Hình 1.10, 1.11) Sau đó, tìm hình ảnh

động mạch đùi, gò chậu mu, cơ thắt lưng giảm âm, gân cơ thắt lưng tăng âm

Đi kim theo kỹ thuật song song trục của chùm tia siêu âm của đầu dò

(in-plane) từ hướng ngoài vào trong, đích của đầu kim nằm cạnh ngoài gân cơthắt lưng, ngay trước ngành mu (hình 1.12) Sau tiêm, thuốc tê được lan tỏagiữa gân cơ thắt lưng ở trước và ngành mu ở sau (Hình 1.13) Thông thường,20–25 ml thuốc tê được sử dụng cho kỹ thuật gây tê này.

Hình 1.10 Hướng kim và đầu dò siêu âm của PENG block [29]

Hình 1.11 Hình ảnh khu vực đặt đầu dò siêu âm PENG block [29]

Mũi tên trắng to: Gò chậu mu, mũi tên trắng nhỏ: Gai chậu trước dưới.

Hình 1.13 Hình ảnh siêu âm sau tiêm thuốc của PENG block [47]

FA: Động mạch đùi, PE: Cơ lược, LA: Thuốc tê, dấu sao: Gân cơ thắt lưng.

Một số trường hợp lâm sàng đã được công bố cho thấy gây tê PENG cólợi ích giảm đau tốt trong gãy đầu trên xương đùi Mức giảm điểm đau trungbình trong nghiên cứu này là 7 điểm, cho thấy có một sự giảm điểm đau lớn

hơn so với các kỹ thuật gây tê vùng khác trong giảm đau sau phẫu thuật gãyđầu trên xương đùi [29] Lợi ích của gây tê PENG là tư thế bệnh nhân thuậnlợi, ức chế cảm giác là chính nên giúp BN hồi phục và vận động sớm hơn,hiệu quả giảm đau và giảm tiêu thụ opioid [34], [52].

Hiện chưa có báo cáo nào về ngộ độc thuốc tê, phản vệ, tổn thươngthần kinh của PENG block, có 2 trường hợp yếu cơ tứ đầu đùi do tiêm nhầm

vị trí và hồi phục trong 48h [68]

1.4.6 Thuốc tê levobupivacain

Levobupivacain ([2S]-1-butyl-N-[2, 6-dimethylphenyl] piperidin-2-carboxamid)

là thuốc tê thuộc nhóm amino amid, đồng phân S của bupivacain, có côngthức hóa học C18H28N2O [12]

Hình 1.14 Công thức hóa học của levobupivacain [12].

pKa của levobupivacain là 8,1 tương tự như pKa của bupivacain, thờigian bán thải 3,3 giờ và 97% liên kết với protein [12]

Levobupivacain bắt đầu được đưa vào sử dụng từ năm 1999 và ngàycàng trở nên phổ biến vì an toàn hơn so với bupivacain Các bằng chứng trong

y văn đã cho thấy tỉ lệ các tác dụng mong muốn về tim mạch và TK củalevobupivacain thấp hơn đáng kể so với bupivacain [12]

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VẤN ĐỀ

1.5.1 Tình hình nghiên cứu gây tê mạc chậu so với gây tê quanh bao khớp háng trên thế giới.

- Gây tê mạc chậu được nghiên cứu rộng rãi trên thế giới:

Năm 2019, Yanping Gao và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu “FIBlàm giảm đau và tiêu thụ opioid sau phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ: Đánhgiá có hệ thống và phân tích tổng hợp” có bảy thử nghiệm ngẫu nhiên có đốichứng đáp ứng tiêu chí đưa vào nghiên cứu với 165 bệnh nhân trong nhóm

MC và 160 bệnh nhân trong nhóm giả dược Kết luận: Gây tê mạc chậu cótác dụng giảm đau trong giai đoạn đầu hậu phẫu sau phẫu thuật tạo hình khớpháng toàn phần Hơn nữa, nó làm giảm mức tiêu thụ morphin và nguy cơ bịcác tác dụng không mong muốn liên quan đến opioid [28]

- Gây tê quanh bao khớp háng:

Năm 2018, Girón-Arango L và cộng sự đã thực hiện gây tê PENG trên

5 bệnh nhân bị gãy đầu trên xương đùi Kết quả nghiên cứu: Ba mươi phútsau khi gây tê, tất cả các bệnh nhân đều ghi nhận điểm đau giảm đáng kể sovới ban đầu Ngoài ra, không có biểu hiện yếu cơ tứ đầu đùi trên lâm sàng ởbất kỳ bệnh nhân nào [29]

Năm 2021, Morrison C và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tổnghợp cho kết quả: Tìm kiếm cơ sở dữ liệu đã xác định được 345 bài báo, 20trong số đó có thể được đưa vào đánh giá hiện tại, với tổng số bệnh nhân là

74 Các bài báo chỉ bao gồm các báo cáo trường hợp và chuỗi trường hợp, mô

tả 1 đến 10 bệnh nhân Trong tất cả các nghiên cứu, PENG block được mô tả

để giảm đau hiệu quả cho phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi Tác dụng khôngmong muốn của PENG block chỉ xảy ra khi thuốc tê được đặt ở một vị tríngoài ý muốn (n = 2) [48]

- So sánh hiệu quả giảm đau của FIB và PENG block dưới hướng dẫnsiêu âm:

Tác giả Choi Y và cộng sự vào năm 2022 đã báo cáo nghiên cứu sosánh PENG block và FIB đường trên bẹn cho phẫu thuật thay khớp háng toànphần: một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Kết quả cho thấy sự khác biệt vềđiểm đau khi nghỉ và khi vận động của hai nhóm trong suốt 48 giờ không có

ý nghĩa thống kê trong phân tích mô hình hỗn hợp tuyến tính, tổng lượngopioid tiêu thụ trong 48 giờ sau phẫu thuật, mức độ hài lòng và sự thay đổi độmạnh cơ tứ đầu đùi ở chân phẫu thuật và chân không phẫu thuật giữa hainhóm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [18]

Tác giả Senthil KS và cộng sự vào năm 2021 đã báo cáo nghiên cứu sosánh PENG block và FIB để giảm đau sau phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi.Kết quả cho thấy mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trongthời gian kéo dài giảm đau và mức độ đau khi vận động đánh giá bằng thangđiểm NRS giữa hai nhóm nghiên cứu, nhưng có sự khác nhau có ý nghĩathống kê (p < 0,05) về điểm đau VAS ở 14 giờ, 18 giờ, 24 giờ và sức mạnhvận động của cơ tứ đầu đùi ở 18 giờ, 24 giờ giữa hai nhóm nghiên cứu [56]

Tác giả Aliste và cộng sự vào năm 2021 đã báo cáo nghiên cứu so sánhngẫu nhiên giữa PENG block và FIB đường trên bẹn cho thay khớp háng toànphần Kết quả cho thấy tỷ lệ ức chế vận động cơ tứ đầu đùi ở nhóm QBK thấphơn ở nhóm MC tại thời điểm 3 giờ sau phẫu thuật (45% với 90%, p < 0,001)

và ở thời điểm 6 giờ sau phẫu thuật (25% với 85%, p < 0,001) PENG blockcũng cung cấp sự bảo tồn động tác khép háng tốt hơn tại thời điểm 3 giờ sauphẫu thuật (p = 0,023) cũng như giảm ức chế cảm giác của đùi trước, bên

và giữa tại tất cả các thời điểm được quan sát (p ≤ 0,014) Không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm đau sau phẫu thuật, tổng lượngopioid giải cứu tại thời điểm 24 giờ và 48 giờ sau phẫu thuật, khả năng tậpvật lý trị liệu, tác dụng không mong muốn của opioid và thời gian nằmviện [6]

Tác giả Shankar K và cộng sự vào năm 2020 đã báo cáo nghiên cứu sosánh PENG block và FIB dưới hướng dẫn siêu âm để đặt tư thế khi gây tê tủysống và giảm đau sau mổ cho phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi: Nghiên cứu

lâm sàng so sánh ngẫu nhiên có đối chứng Kết quả cho thấy ở nhóm QBK,

VAS trung bình trước gây tê là 7,8 ± 0,47 giảm xuống 0,6 ± 0,4 trong khi đặt

tê thế BN tê tủy sống, có ý nghĩa thống kê (P <0,001), trong khi ở nhóm MC,VAS trung bình trước gây tê là 7,6 ± 0,4 giảm xuống 2,6 ± -1,2 trong quátrình đặt tư thế BN tê tủy sống Thời gian giảm đau sau phẫu thuật là tươngđương giữa hai nhóm (490,4 ± 40,8 phút ở nhóm QBK và 470 ± 40,48 phút ở

nhóm MC) Kết luận: Trong gãy đầu trên xương đùi, PENG block tạo ra giảm

đau hiệu quả hơn khi đặt tư thế BN tê tủy sống và giảm đau sau phẫu thuật sovới FIB mà không có bất kỳ tác dụng phụ đáng kể nào [58]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu gây tê mạc chậu so với gây tê quanh bao khớp háng tại Việt Nam.

- Năm 2019, Nguyễn Bá Tuân công bố nghiên cứu so sánh hiệu quảgiảm đau sau mổ của gây tê ngoài màng cứng và gây tê mạc chậu liên tục trênbệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng

- Năm 2021, Nguyễn Quang Trường và cộng sự công bố nghiên cứutác dụng giảm đau của gây tê nhóm thần kinh bao khớp háng trên bệnh nhângãy liên mấu chuyển xương đùi Kết quả cho thấy điểm VAS khi nghỉ và khivận động sau gây tê PENG block tại các thời điểm 5 phút, 10 phút, 15 phút,

20 phút, 25 phút, 30 phút nhỏ hơn so với thời điểm trước gây tê, p < 0,05.86,7% BN không đau hoặc đau nhẹ khi tư thế ngồi và 96,7% BN có góc conglưng mức độ tốt hoặc trung bình khi gây tê tủy sống, không ghi nhận tai biếnbiến chứng khi thực hiện kỹ thuật [4]

Tại Việt Nam nghiên cứu về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật gãy đầutrên xương đùi của gây tê mạc chậu và gây tê quanh bao khớp háng dướihướng dẫn siêu âm chưa được nghiên cứu hoặc chưa công bố

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi cần đủ cáctiêu chuẩn sau để tham gia vào nghiên cứu, bao gồm:

- Tuổi từ 18 trở lên

- Tình trạng sức khỏe ASA I – III

- Được phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi bằng gây tê tủy sống và gây

mê toàn thân

- Có thể tiếp xúc bình thường, có thể hiểu và thực hiện được đánh giáđau bằng thang điểm VAS

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những trường hợp sau sẽ không đủ tiêu chuẩn để tham gia nghiên cứu,bao gồm:

- Có các chống chỉ định liên quan đến gây tê: Nhiễm trùng vùng chọckim gây tê, rối loạn đông máu

- Dị ứng với thuốc tê levobupivacain, paracetamol

- Tiền sử dùng thuốc opioid lâu dài hoặc dị ứng với các thuốc nhóm này

- Có các biến chứng nặng trong và sau phẫu thuật

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Gây mê - Hồi sức - Cấpcứu - Chống độc và Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình – Lồng ngực, Bệnhviện Trường Đại học Y Dược Huế

Thời gian: Từ 05/2021 - 09/2022

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu, có so sánh

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện cho mỗi nhóm nghiên cứu là 30 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp phân chia bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

Bệnh nhân sau khi đủ điều kiện nghiên cứu được sử dụng phần mềmbốc thăm ngẫu nhiên để lựa chọn vào 2 nhóm, nếu số lẻ vào nhóm 1 và sốchẵn vào nhóm 2:

- Nhóm MC (Gây tê mạc chậu): Giảm đau bằng acetaminophen 1gtruyền tĩnh mạch XXX giọt/phút trước khi kết thúc phẫu thuật 30 phút, sau đólặp lại acetaminophen 1g mỗi 8 giờ (liều 1g mỗi 12 giờ nếu cân nặng BN ≤

40kg) Thực hiện gây tê mạc chậu với levobupivacain 0,25% 30ml (liều 20ml

nếu cân nặng BN ≤ 40kg) dưới hướng dẫn siêu âm tại thời điểm kết thúc phẫuthuật Nếu BN còn đau nhiều với VAS ≥ 4 điểm, dùng 5 mg morphin tiêmtĩnh mạch (liều 3 mg nếu cân nặng BN ≤ 40kg)

- Nhóm QBK (Gây tê quanh bao khớp háng): Giảm đau bằngacetaminophen 1g truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút trước khi kết thúc phẫuthuật 30 phút, sau đó lặp lại acetaminophen 1g mỗi 8 giờ (liều 1g mỗi 12 giờ

nếu cân nặng BN ≤ 40kg) Thực hiện gây tê quanh bao khớp háng với

levobupivacain 0,25% 20ml dưới hướng dẫn siêu âm tại thời điểm kết thúcphẫu thuật Nếu BN còn đau nhiều với VAS ≥ 4 điểm, dùng 5 mg morphintiêm tĩnh mạch (liều 3 mg nếu cân nặng BN ≤ 40kg)

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4.1 Dụng cụ

- Máy theo dõi ECG, huyết áp, nhịp thở, SpO2

- Máy siêu âm Sonosite với đầu dò tuyến tính tần số cao (linear) tần số

6 - 13 MHz (hình 2.1)

- Găng tay vô khuẩn.

- Kim gây tê tủy sống vô trùng: G22

- Dây nối bơm tiêm điện

- Bơm tiêm 20ml, 10ml, kim sạc thuốc

- Gel dùng trong siêu âm

- Kìm kẹp sát khuẩn, bông sát khuẩn

- Săng lỗ

- Bao nilon vô khuẩn bọc đầu dò

- Miếng dán urgo

- Hộp cấp cứu ngộ độc thuốc tê

- Thước đánh giá mức độ đau VAS

- Bộ câu hỏi thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án

Hình 2.1 Máy siêu âm SonoSite M-tubo 2.2.4.2 Thuốc

- Acetaminophen (Paracetamol) 1 g dạng truyền tĩnh mạch

- Morphin 10 mg dạng tiêm

- Levobupivacain 0,5%

- Dung dịch natriclorua 0,9%

- Các thuốc chống nôn: Dexamethason, ondansetron, metoclopramid

- Các thuốc cấp cứu: Atropin, ephedrin, adrenalin

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu

BN đủ tiêu chuẩn

Chọn ngẫu nhiên

Nhóm MC (30 BN)

Giảm đau bằng acetaminophen

truyền tĩnh mạch + gây tê mạc

chậu dưới hướng dẫn siêu âm

Nhóm QBK (30 BN)

Giảm đau bằng acetaminophentruyền tĩnh mạch + gây têquanh bao khớp háng dướihướng dẫn siêu âm

Thu thập số liệu nghiên cứuPhân tích, xử lý số liệu, báo cáo

Theo dõi, đánh giá hiệu quả giảm đau

Xử trí biến chứng (nếu có)Morphin 5mg tiêm tĩnh mạch nếu VAS nghỉ ≥ 4(liều 3 mg nếu cân nặng BN ≤ 40kg)

2.2.6 Thực hiện nghiên cứu

- Bệnh nhân sau khi được chọn vào nghiên cứu sẽ được khai thác các

thông tin liên quan trước phẫu thuật, được giải thích, hướng dẫn cách sử dụngthước đánh giá đau, các phương pháp giảm đau, các biến chứng liên quan cũngnhư được hướng dẫn viết giấy cam đoan, giấy đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật dưới gây tê tủy sống hoặc gây

mê toàn thân Ghi nhận tình trạng chung trong phẫu thuật Nếu có biến chứngnặng sẽ đưa ra khỏi nghiên cứu

2.2.6.1 Tiến hành giảm đau sau phẫu thuật

- Nhóm MC: Thực hiện giảm đau bằng acetaminophen 1g truyền tĩnhmạch XXX giọt/phút trước khi kết thúc phẫu thuật 30 phút, sau đó lặp lạiacetaminophen 1g mỗi 8 giờ (liều 1g mỗi 12 giờ nếu cân nặng BN ≤ 40kg).Thực hiện gây tê mạc chậu với levobupivacain 0,25% 30ml (liều 20ml nếu cânnặng BN ≤ 40kg) dưới hướng dẫn siêu âm tại thời điểm kết thúc phẫu thuật

- Nhóm QBK: Thực hiện giảm đau bằng acetaminophen 1g truyền tĩnhmạch XXX giọt/phút trước khi kết thúc phẫu thuật 30 phút, sau đó lặp lạiacetaminophen 1g mỗi 8 giờ (liều 1g mỗi 12 giờ nếu cân nặng BN ≤ 40kg).Thực hiện gây tê quanh bao khớp háng bằng levobupivacain 0,25% 20mldưới hướng dẫn siêu âm tại thời điểm cuối cuộc phẫu thuật

- Trường hợp bệnh nhân còn đau với điều trị trên (VAS nghỉ ≥ 4), tiếnhành giảm đau “giải cứu” bằng 5 mg morphin tiêm tĩnh mạch cho cả hainhóm (liều 3 mg nếu cân nặng BN ≤ 40kg)

- Theo dõi bệnh nhân và ghi nhận các thông số trong phiếu nghiên cứu

2.2.6.2 Gây tê mạc chậu

+ Gây tê được thực hiện ngay cuối cuộc phẫu thuật, sau khi đóng da ởbệnh nhân gây tê tủy sống, sau khi đóng da và trước khi thoát mê ở bệnhnhân gây mê toàn thân

+ Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa Kiểm tra máy theo dõi, đường truyềntĩnh mạch

+ Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện cấp cứu cần thiết

+ Đặt máy siêu âm ở phía đối diện người gây tê, chọn loại đầu dòtuyến tính tần số cao 6 - 13 MHz, cài độ sâu gây tê khoảng 2-3cm

+ Thuốc pha sẵn: Levobupivacain 0,25% 30ml trong 02 bơm tiêm20ml (hoặc levobupivacain 0,25% 20ml trong 01 bơm tiêm 20ml), dung dịchnatriclorua 0,9% trong bơm tiêm 10ml gắn với dây truyền của bơm tiêm điện

và gắn với kim gây tê tủy sống G22

+ Người gây tê rửa tay, mang găng vô trùng, đứng bên chân phẫu thuật.+ Bôi gel lên đầu dò tuyến tính tần số cao, bọc đầu dò bằng găng tay vôtrùng

- Kỹ thuật tiến hành theo kỹ thuật gây tê mạc chậu đường trên bẹn củaHebbard:

+ Xác định hướng của đầu dò

+ Đầu dò siêu âm được đặt trên dây chằng bẹn trong mặt phẳng đứngdọc bên gần với gai chậu trước trên Ở đây đường tăng âm của xương chậuđược xác định bị bao phủ bởi cơ chậu giảm âm với mạc chậu bao phủ cơ Đầu

dò được di chuyển về phía trên ngoài để xác định gai chậu trước trên Độngmạch mũ chậu sâu phải được xác định nằm nông hơn mạc chậu Có thể dùngthêm dung dịch natriclorua 0,9% nhỏ lên vùng da để quan sát hình ảnh trênmáy siêu âm rõ hơn

+ Sát trùng, đâm kim tại vị trí cách bờ ngoài đầu dò khoảng 0,5-1 cm,

đi kim theo kỹ thuật song song trục của chùm tia siêu âm của đầu dò Plane) theo hướng từ dưới lên trên

(In-+ Sau khi đầu kim xuyên qua mạc chậu, tiêm khoảng 1 - 2 ml dungdịch natriclorua 0,9% để xác định đúng vị trí: Thấy hình ảnh thuốc tê táchmạc chậu, lan tỏa trên cơ chậu và hố chậu

+ Tiêm thuốc tê, hút kiểm tra có máu hay không trước khi tiêm và saumỗi lần tiêm 5 ml thuốc tê

+ Rút kim, sát trùng lại vị trí gây tê, dán băng

- Theo dõi trong, sau quá trình gây tê: Tần số tim, huyết áp, tần số thở,SpO2

2.2.6.3 Gây tê quanh bao khớp háng

+ Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa Kiểm tra máy theo dõi, đường truyềntĩnh mạch

+ Chuẩn bị đầy đủ các phương tiện cấp cứu cần thiết

+ Đặt máy siêu âm ở phía đối diện người gây tê, chọn loại đầu dòtuyến tính tần số cao, cài độ sâu gây tê khoảng 4cm

+ Thuốc pha sẵn: Levobupivacain 0,25% 20ml trong 01 bơm tiêm20ml, dung dịch natriclorua 0,9% trong bơm tiêm 10ml

+ Người gây tê rửa tay, mang găng vô khuẩn

+ Sát trùng vùng gây tê bằng betadin, trải săng lỗ

+ Gắn kim gây tê tủy sống G22 với 1 đầu dây truyền của bơm tiêmđiện và đầu còn lại được người phụ gắn vào bơm tiêm nước muối sinh lý,đuổi khí trong dây

+ Bọc đầu dò (đã được bôi gel) bằng bao nilon vô khuẩn

- Kỹ thuật tiến hành:

+ Xác định hướng của đầu dò

+ Đặt đầu dò trong mặt phẳng ngang trên gai chậu trước dưới và dichuyển đầu dò xuống phía dưới và xoay đầu dò ngược chiều kim đồng hồkhoảng 45o để tìm hình ảnh ngành mu Sau đó, tìm hình ảnh động mạch đùi,

gò chậu mu, cơ thắt lưng giảm âm, gân cơ thắt lưng tăng âm Có thể dùngthêm dung dịch natriclorua 0,9% nhỏ lên vùng da để quan sát hình ảnh trênmáy siêu âm rõ hơn

+ Đâm kim tại vị trí cách bờ ngoài đầu dò khoảng 1-2 cm, đi kim theo

kỹ thuật song song trục của chùm tia siêu âm của đầu dò (In-Plane) theohướng từ ngoài vào trong

+ Sau khi đầu kim đến cạnh ngoài gân cơ thắt lưng và ngay trướcngành mu, tiêm khoảng 1 - 2 ml dung dịch natriclorua 0,9% để xác định đúng

vị trí: Thấy hình ảnh thuốc tê được lan tỏa giữa gân cơ thắt lưng ở trước vàngành mu ở sau

+ Tiêm thuốc tê, hút kiểm tra có máu hay không trước khi tiêm và saumỗi lần tiêm 5 ml thuốc tê

+ Rút kim, sát trùng lại vị trí gây tê, dán băng

- Theo dõi trong, sau quá trình gây tê: Tần số tim, huyết áp, tần số thở, SpO2

2.2.6.4 Các thời điểm theo dõi đánh giá đau

Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá và ghi nhận điểm VAS khi nghỉ vàkhi vận động gấp đùi thụ động trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật Các thờiđiểm đánh giá bao gồm: H0 (khi về phòng hồi sức sau phẫu thuật), H1, H2,H4, H6, H8, H12, H18, H24 giờ (tương ứng sau mỗi 1, 2, 4, 6, 8, 12, 18, 24giờ sau PT)

Các trường hợp VAS khi nghỉ ≥ 4, giảm đau giải cứu bằng 5 mgmorphin tiêm tĩnh mạch (liều 3 mg nếu cân nặng BN ≤ 40kg) Sau 5 phúttiêm morphin, BN còn đau với VAS khi nghỉ ≥ 4 dùng liều lặp lại morphintiêm tĩnh mạch như trên