Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các vấn đề chăm sóc trẻ đái tháo đường tại một số bệnh viện thành phố huế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢCTRẦN THỊ DIỆU OANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC VẤN ĐỀ CHĂM SÓC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRẺ EM TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN CỦA THÀNH PHỐ HUẾ LUẬN VĂN TỐT NGHI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN THỊ DIỆU OANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ CÁC VẤN ĐỀ CHĂM SÓC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRẺ

EM TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN CỦA THÀNH PHỐ HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

Huế, 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn luận văn:

TS NGUYỄN THỊ ANH PHƯƠNG

Lời Cảm Ơn

Ngay từ khi nhận đề tài khóa luận này, em đã cảm thấy bản thân mình rất may mắn vì em đã có cơ hội nghiên cứu học hỏi thêm nhiều kiến thức mới Để hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp Cử nhân Điều dưỡng đa khoa niên khóa 2018-2022, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến:

-Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y- Dược Huế.

-Phòng Đào tạo Đại học, Trường Đại học Y- Dược Huế.

-Ban Chủ nhiệm, Quý Thầy Cô giáo Khoa Điều Dưỡng Trường Đại học Y-Dược Huế.

-Thư viện Trường Đại học Y-Dược Huế.

-Sở Y tế Tỉnh Thừa Thiên Huế.

Đặc biệt em muốn dành cả tấm lòng của mình để gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến cô TS Nguyễn Thị Anh Phương đã luôn tận tình tâm huyết đồng hành giúp đỡ em, người trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học để hoàn thành luận văn này.

Em cũng xin cảm ơn chân thành đến các bệnh nhi và thân nhân ở các bệnh viện trên địa bàn thành phố đã hỗ trợ, đồng ý tham gia phỏng vấn để em có được những số liệu khách quan và chính xác nhất Từ đáy lòng em cảm ơn tình yêu thương của gia đình, sự giúp đỡ động viên của bạn bè đã sẵn sàng tạo mọi điều kiện và là nguồn cổ vũ, khích lệ em trên suốt chặng đường học tập và hoàn thành tốt luận văn này.

Mặc dù em đã rất nỗ lực nhưng không tránh khỏi những sai sót trong quá trình nghiên cứu, em kính mong Hội đồng xem xét và nhận được những góp ý để tích lũy thêm kinh nghiệm nghiên cứu.

Em xin chân thành cảm ơn!

Huế, tháng 8 năm 2022 Tác giả luận văn

Trần Thị Diệu Oanh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả trongluận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác.

Huế, tháng 08, năm 2022

Tác giả luận văn

Trần Thị Diệu Oanh

TIẾNG VIỆT

ĐTĐ Đái tháo đường

TIẾNG ANH

ADA American Diabetes Association

(Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kì)BMI Body Mass Index

(Chỉ số khối cơ thể)DKA Diabetic Ketoancidosis

(Toan cetone do đái tháo đường)

DMMP Diabetes Medical Management

(Kế hoạch y tế quản lý bệnh đái tháo đường)

IDF International Diabetes Federation

(Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)IDDM Insulin dependent diabetes mellitus

(Bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin)ISPAD International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes

(Hội quốc tế đái tháo đường nhi khoa và trẻ vị thành niên)WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái Tháo Đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính thường gặp nhất trong cácbệnh rối loạn chuyển hóa glucose trầm trọng, có diễn biến phức tạp với tốc độ pháttriển nhanh trên phạm vi toàn cầu và cần điều trị trong thời gian dài [21] Đáng báođộng hơn, hiện nay bệnh đái tháo đường đang có xu hướng ngày càng trẻ hóa Theo

đó, rất nhiều người trong độ tuổi dưới 30 mắc bệnh mà không biết, có những trườnghợp trẻ em dưới 11 tuổi đã mắc bệnh đái tháo đường type 2 [9]

Theo thông báo của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) [40], năm 2007tổng số trẻ em (0-15 tuổi) trên toàn cầu ước tính khoảng 1,8 tỷ; trong đó có 0,02%mắc bệnh đái tháo đường, tương đương với khoảng 440.000 trẻ em trên thế giớimắc bệnh lý này, với 70.000 trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm Nhữngnăm gần đây tỉ lệ này có xu hướng gia tăng rõ rệt, trung bình 3% mỗi năm Hằngnăm, tỷ lệ trẻ mắc bệnh như sau khoảng 26% Châu Âu, 22% Bắc Mỹ và vùngCaribe, Châu Á tỷ lệ mắc thấp nhất 1-3% [21] Năm 2017 theo IDF, tổng số trẻmắc đái tháo đường type 1 là 542.000 và khoảng 86.000 trường hợp mới chẩnđoán, chi phí điều trị và chăm sóc cho trẻ đái tháo đường chiếm 12% chi phí y tếthế giới (727 tỷ USD) [31] [40] IDF ước tính đến năm 2045, số trẻ đái tháo đường

có thể tăng gấp đôi 2017 và chi phí y tế liên quan đến đái tháo đường trẻ sẽ vượtquá con số 776 tỷ USD [31]

Tại Việt Nam, tỷ lệ trẻ em bị bệnh đái tháo đường ngày càng có xu hướng giatăng và rất khó điều trị [9] Trong số đó, đái tháo đường type 1 chiếm khoảng 90%.Bệnh đái tháo đường trẻ em thường là bệnh có tính chất di truyền, do rối loạn tổnghợp insulin, rối loạn nơi sản xuất insulin và có tính chất bẩm sinh [2] Đái tháođường type 2 thường gặp ở trẻ bị thừa cân và béo phì [9] Trẻ mắc đái tháo đườngnếu không kiểm soát tốt sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm Nếu dự phòng vàđiều trị bệnh tốt, trẻ vẫn phát triển khỏe mạnh, ngăn ngừa biến chứng cấp xuất hiện

và làm chậm lại quá trình xảy ra các biến chứng [2]

Để phòng bệnh đái tháo đường trẻ em, cần xây dựng chế độ ăn uống cho trẻhợp lý, tăng cường vận động, tham gia các hoạt động vui chơi, luyện tập thể dục thểthao Đối với trẻ bị bệnh cần có một chế độ ăn uống, luyện tập nghiêm ngặt hơn,nếu không sẽ ảnh hưởng đáng kể đến tiến triển bệnh Việc tăng cường vận động vớitrẻ bị bệnh đặc biệt có ý nghĩa trọng việc giúp giảm lượng đường trong máu vàgiảm đề kháng insulin [39] Trẻ mắc đái tháo đường cần phải theo dõi đường huyếtthường xuyên và duy trì đường huyết ổn định, định kỳ mỗi 2 tháng một lần kiểm trachỉ số HbA1c, xét nghiệm ceton nước tiểu để phát hiện sớm biến chứng nhiễm toanceton Ngoài ra, cần lưu ý đến một số biểu hiện biến chứng như tình trạng hạ đườnghuyết và biến chứng cấp nhiễm toan ceton để có biện pháp xử trícấp cứu kịp thời[39] Vì vậy bên cạnh việc điều trị, công tác chăm sóc điều dưỡng có vai trò và ýnghĩa quan trọng đối với quá trình phát hiện, điều trị và theo dõi bệnh lý đái tháođường cũng như phòng ngừa bệnh đái tháo đường cho trẻ [13]

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tầm quan trọng của phát hiện, chẩnđoán sớm bằng các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cùng với thực hiện tốt cácvấn đề chăm sóc trên trẻ đái đường sẽ quyết định việc hạ thấp tỷ lệ tử vong và xảy

ra biến chứng Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam nói chung và ở thành phố Huế nóiriêng chưa có công trình nghiên cứu nào thực hiện một cách hệ thống và đầy đủ cácđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các vấn đề chăm sóc bệnh đái tháo đường ở trẻ

em Xuất phát từ cơ sở này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các vấn đề chăm sóc trẻ đái tháo đường tại một

số bệnh viện thành phố Huế” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các vấn đề chăm sóc của trẻ bị đái tháo đường tại một số bệnh viện ở thành phố Huế.

2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng và các vấn đề chăm sóc trẻ bị đái tháo đường tại một số bệnh viện ở thành phố Huế.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRẺ EM

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

Bệnh ĐTĐ đã được phát hiện từ xa xưa, nhưng những thành tựu nghiên cứuchuyên sâu về bệnh được trong vài chục năm gần đây Từ thời kì trước côngnguyên, người Ai Cập cổ đại đã mô tả những bệnh, triệu chứng có liên quan đếnbệnh đái tháo đường ngày nay, điển hình là triệu chứng đái nhiều [21]

Năm 1869, P Langerhans sinh viên y khoa Đức đã phát hiện ra tụy có hai hệthống tế bào một tiết ra các enzym tụy bình thường, còn hệ thống tế bào kia nhầmvới hệ thống lympho bào Lấy tên ông đặt cho “quần thể các tế bào” này là Đảo tuỵLangerhans

Tháng 12 năm 1921, lần đầu tiên chất “chiết xuất đặc biệt” đã được dùng chomột bệnh nhân 14 tuổi, Leonard Thompson, được chẩn đoán là hôn mê do đái tháođường ở bệnh viện đa khoa Toronto Mức glucose máu của người bệnh đã hạ xuốngnhanh chóng từ 440 mg/dl xuống 320 mg/dl.Insulin có từ lúc này

Năm 1970, bơm tiêm insulin lần đầu xuất hiện

Năm 1978, tổng hợp được hormon insulin ghép gen tổng hợp insulin vào vikhuẩn [21]

1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường trẻ em

Theo hiệp hội đái tháo đường quốc tế (ISPAD) chia thành các nhóm sau [41]:

1.1.2.1 Đái tháo đường type 1

Định nghĩa

Được gọi là bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin (IDDM) và bệnh đái tháođường thiếu niên Insulin được sản xuất bởi các tế bào beta của đảo nhỏ Langerhansnằm trong tuyến tụy và sự vắng mặt, phá hủy hoặc mất mát khác của các tế bào nàydẫn đến bệnh tiểu đường loại 1 [2] Chia làm 2 nhóm: miễn dịch và vô căn Bệnhhay gặp ở lứa tuổi trẻ em, thanh thiếu niên, thường xuất hiện dưới 30 tuổi [16]

Dịch tễ

Bệnh khá phổ biến ở nhiều nước trên thế giới chiếm trên 90% bệnh ĐTĐ trẻ

em và vị thành niên Hằng năm khoảng 80.000 trẻ em dưới 15 tuổi được ước tínhmắc bệnh ĐTĐ type 1 trên toàn thế giới Có sự khác biệt lớn về mặt địa lý về tỷ lệmắc và tỷ lệ hiện mắc, cao nhất được quan sát thấy ở Phần Lan (40,6/ 100.000), Bắc

Âu và Canada Trong 500.0000 trẻ mắc ĐTĐ type 1, khoảng 26% là từ Châu Âu,22% từ Bắc Mỹ và vùng Caribe Ở Châu Á, tỷ lệ mắc ĐTĐ type 1 rất thấp trungbình khoảng 2/100.000 người/ năm [21] Báo cáo khác tỉ lệ cao hơn trong mùa ấmhoặc biến động theo từng năm [31]

Nam giới nguy cơ mắc bệnh cao hơn Tiền sử gia đình chiếm khoảng 10%trường hợp mắc bệnh ĐTĐ type 1 Khởi phát trong năm đầu tiên của cuộc đời, phảiđược xem xét ở bất kỳ trẻ sơ sinh hoặc trẻ mới biết đi nào vì nguy cơ tử vong caonhất nếu chẩn đoán muộn [32]

Cơ chế bệnh sinh

 Cơ chế qua trung gian miễn dịch

Hình 1.1 Cơ chế sản xuất insulin của tuyến tụy.

Quá trình tổn thương tế bào beta là quá trình tự miễn dịch [55] Những cá thể

có mang kháng nguyên HLA B8, B15 nhất là DR3, DR4, DR3/DR4 sẽ tăng nguy

cơ Các yếu tố môi trường trên sẽ tấn công những cá thể có yếu tố di truyền đối vớiđái tháo đường type 1 Tế bào lympho T tiết ra các hóa chất trung gian trong đó cóinterleukin-1 gây độc với tế bào beta, hình thành các gốc tự do làm tế bào beta bịtổn thương và phá hủy dẫn đến ngừng tiết insulin [47]

 Cơ chế không qua trung gian miễn dịch

- Yếu tố di truyền: Một số chỉ điểm HLA nguy cơ cao: HLA

DR3-DQA1*0501-DQB1*0201, HLA DR4-DQA1*030-DQB1*0302.Chỉ điểm di truyền nguy cơ thấp:HLA DR2-DQA1*0102-DQB1*0602 [2]

- Các yếu tố môi trường: nhiễm virus, trẻ bú sữa bò kháng thể kháng mảnh albumin

của sữa bò cao Các thức ăn có nhiều gốc oxy hóa hơn thức ăn có ít gốc oxy Nhiễmđộc, các thuốc hóa chất gây tác động gây tổn thương trực tiếp hay gián tiếp tế bàocủa tụy Stress sang chấn tinh thần hay thể chất là cơ hội đái tháo đường xuất hiện.Mùa thu-đông hay đông-xuân tỷ lệ mắc cao hơn các mùa khác [47]

Lâm sàng

Các triệu chứng kinh điển của đái tháo đường ở trẻ em giống ở người lớn Baogồm đái nhiều là triệu chứng sớm nhất, đái đêm, đái dầm thứ phát lượng nước tiểutăng đến 4-7 lít/24 giờ, khát cực độ (khát nhiều, uống nhiều, ăn nhiều đôi khi không

rõ ở trẻ em), tăng cảm giác đói, đi tiểu thường xuyên, giảm cân, mệt mỏi, tầm nhìn

mờ, thở nặng nhọc (hô hấp Kussmaul) Những dấu hiệu khác có thể gặp là cảm giácmệt mỏi, thường xuyên bị nhiễm trùng, cáu gắt hoặc thay đổi tâm trạng [17], [53]

- Ceton máu: nhiễm toan ceton tăng gấp 2-3 lần khoảng 70-80 mg%

- Định lượng HbA1c: Bình thường HbA1c chiếm 4-6% trong toàn bộ hemoglobin

- Glucose niệu: bình thường đường niệu rất ít (dưới 10g/24 giờ); đái tháo đường,đường niệu tăng rất cao có khi 200-300g/24 giờ

- Ceton niệu: bình thường không có đây là dấu hiệu diễn biến rất nặng [3]

Nguyên tắc điều trị

Điều trị bằng phương pháp thay thế insulin suốt đời kết hợp chế độ ăn hợp lý

để kiểm soát chặt chẽ đường huyết, đảm bảo cho trẻ tăng trưởng và phát triển, hạnchế và làm chậm các biến chứng [2]

1.1.2.2 Đái tháo đường type 2

Định nghĩa

Còn được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin Là tình trạng kháng insulin vàsuy giảm bài tiết insulin Bệnh phổ biến ở trẻ lớn [15] Có xu hướng tăng ở trẻ em vàtrở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [23]

Dịch tễ

ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% tổng số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới, ởViệt Nam khoảng 91,2% Hằng năm ước tính có khoảng 5.800 trẻ em dưới 15 tuổimắc bệnh ĐTĐ type 2 trên toàn thế giới [4]

Theo báo cáo của các nhà nghiên cứu, ĐTĐ type 2 ở trẻ liên quan đến tỷ lệbéo phì ngày càng phổ biến, giá trị BMI ngày càng tăng BMI > 25,0 tương đươngvới trẻ béo phì có nguy cơ mắc tăng [18] Tỷ lệ hiện mắc quan sát cao nhất tại trẻ ởcác nước có kinh tế phát triển như 51% số trẻ ĐTĐ type 2 toàn cầu tìm thấy ở Hoa

Kỳ, khoảng 49% từ Châu Âu, Châu Á và Châu Phi tỷ lệ thấp Nguy cơ mắc bệnhtăng dần theo tuổi Tỷ lệ để lại biến chứng cao chiếm ½ trong số các trẻ ĐTĐ type

2 Khoảng 35% trẻ ĐTĐ type 2 có tiền sử gia đình liên quan [31]

Cơ chế bệnh sinh

- Yếu tố di truyền: nhiều loại gen có tham gia vào cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 Các

gen này tham gia vào sự phát triển của tuyến tụy hoặc sự tổng hợp insulin

- Yếu tố môi trường: tuổi, béo phì nhất là béo bụng, ít hoạt động là yếu tố nguy cơ dễ

đưa đến bệnh ĐTĐ Rối loạn sự liên kết giữa insulin với thụ thể và sau thụ thể trongnội bào làm mất đáp ứng với insulin

- 5 Rối loạn chức năng tế bào trong ĐTĐ type 2: rối loạn tiết insulin, giảm khối lượng

tế bào, lắng đọng amyloid tại đảo tụy, vai trò của cơ chất thụ thể insulin [2]

Lâm sàng

Biểu hiện đa dạng, có 67% bệnh nhân có triệu chứng xác định bằng xétnghiệm, 33% được xác định nhờ xét nghiệm với trẻ có nguy cơ cao [1] Cuối giaiđoạn dậy thì với một số triệu chứng như tiểu nhiều, khát nhiều ở mức độ nhẹ Đa sốphát hiện nhân lúc đi thử máu thường quy Hầu hết trẻ em và thanh thiếu niên đều bịbéo phì và đều có họ hàng mắc ĐTĐ type 2 [3]

- Định lượng HbA1c: Bình thường HbA1c chiếm 4-6% trong toàn bộ hemoglobin

- Glucose niệu: bình thường đường niệu rất ít (dưới 10g/24 giờ); đái tháo đường,đường niệu tăng rất cao có khi 200-300g/24 giờ [2]

Nguyên tắc điều trị

Điều trị ĐTĐ type 2 chủ yếu kết hợp giữa điều chỉnh chế độ ăn uống, cân bằngnăng lượng và sử dụng thuốc tăng bài tiết insulin kết hợp giảm đề kháng insulin tại

tế bào [3]

1.2.1.3 Các type đái tháo đường đặc hiệu khác

Gồm bệnh liên quan đến thiếu hụt di truyền chức năng tế bào beta, thiếu hụt

di truyền về tác động của insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết, thuốc hoặchóa chất [41]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường trẻ em.

Theo ISPAD [41] chẩn đoán bệnh đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau:

1. Có các triệu chứng điển hình của ĐTĐ hoặc của cơn tăng đường huyết cấp vớiglucose huyết tương khi làm bất kì ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) hoặc;

2. Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) không có calo vào trongvòng 8 giờ hoặc;

3. Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) hoặc;

4. HbA1c> 6,5%

1.1.4 Các biến chứng của đái tháo đường trẻ em

Biến chứng cấp tính: Nhiễm toan ceton ĐTĐ, hạ đường máu, tăng thẩm thấu

glucose máu

Biến chứng mạn tính: tổn thương vi mạch võng mạc; tổn thương vi mạch cầu

thận, tổn thương thần kinh; trẻ chậm phát triển thể chất; suy giảm miễn dịch; hoại tửda; nhiễm trùng da, hô hấp, răng miệng… [3], [40]

1.2 TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CHĂM SÓC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRẺ EM

ĐTĐ là bệnh mãn tính, kéo dài suốt đời Vì vậy công tác chăm sóc điều dưỡng

có vai trò và ý nghĩa quan trọng đối với quá trình phát hiện, điều trị và theo dõibệnh lý đái tháo đường cũng như phòng ngừa bệnh đái tháo đường ở trẻ [52]

Các vấn đề chăm sóc sẽ do kế hoạch y tế quản lý ĐTĐ (DMMP) quy định vàđiều dưỡng chăm sóc trẻ em đảm nhận [30]

1.2.1 Liệu pháp dinh dưỡng

Dinh dưỡng lành mạnh là chìa khóa để quản lý mức đường huyết [20] Vấn đềchăm sóc là cần hiểu về các khuyến nghị dinh dưỡng cho trẻ ĐTĐ [19] Lập kếhoạch bữa ăn dựa vào hỗ trợ các gia đình tìm hiểu ảnh hưởng của thực phẩm đối vớimức đường huyết Phù hợp với hoàn cảnh lối sống và cách ăn uống của gia đình.Cần giáo dục dinh dưỡng toàn diện khi chăm sóc theo y văn cập nhật hàng năm[38]

Một số tài liệu cho thấy tổng lượng carbohydrate trong các bữa ăn quan trọngnhất trong việc xác định phản ứng glucose sau ăn và cần xác định liều lượng insulintrước khi ăn [24] Đào tạo cho gia đình và trẻ đếm Carbohydrate là cần thiết Mộtnhóm nghiên cứu đã điều chỉnh lượng thức ăn ghi nhận sự giảm HbA1c và gia tănghài lòng của trẻ sau khi bắt đầu quản lý bằng phương pháp đếm carbohydrate chobữa ăn và tỷ lệ insulin-carbohydrate để xác định liều insulin [7] Thống nhất vềlượng thức ăn (carbohydrate) là quan trọng đối với trẻ đang theo chế độ insulin cố

định và không điều chỉnh liều lượng insulin trước Trẻ ĐTĐ type 1, gia đình và điềudưỡng nên tiêm insulin hàng ngày là cần thiết trước ăn, dùng chất tương tự insulintác dụng nhanh để giảm lượng đường trong máu, tối ưu hóa mức độ sau ăn và duytrì kiểm soát đường huyết [42].

Cân nhắc đến sự thèm ăn của trẻ khi xác định nhu cầu dinh dưỡng Đánh giámức độ cung cấp dinh dưỡng dựa trên biểu đồ tăng trưởng ở trẻ em của trung tâmkiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh quốc gia thường xuyên Trẻ ĐTĐ type 1thường sụt cân phục hồi bằng sử dụng insulin, hydrat hóa và cung cấp đủ nănglượng Đánh giá chiều cao, cân nặng, BMI, kiểm soát trao đổi chất tốt là điều cầnthiết cho sự tăng trưởng và phát triển bình thường BMI nên được theo dõi và hạnchế calo với trẻ thừa cân béo phì với trẻ mắc ĐTĐ type 2 [27]

Chú ý hơn khi chăm sóc trẻ vào những dịp đặc biệt như tiệc tùng hay lễ kỷniệm Trẻ tham gia hoạt động và dùng thức ăn của tiệc nhưng phải cân nhắc các vấn

đề về ĐTĐ của mình Điều dưỡng thông tin trước với trẻ về những điều chỉnh (vídụ: sử dụng insulin bổ sung để làm bánh sinh nhật) [52] Liệu pháp dinh dưỡng đãđược hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) xem xét rộng rãi [26]

1.2.2 Liệu pháp hoạt động thể chất

Liệu pháp hoạt động thể chất không chỉ giúp trẻ khỏe khoắn, vui vẻ, một hoạtđộng xã hội quan trọng, giúp giữ cho nhịp tim và huyết áp thấp hơn, cung cấp nhiềunăng lượng hơn nhằm kiểm soát tốt ĐTĐ ở trẻ [26]

Giáo dục về vấn đề tăng đường huyết thoáng qua ban đầu sau đó là hạ đườnghuyết là điều cần thiết Đảm bảo trẻ có mức đường huyết trước khi tập thể dục là90–250 mg/dl (5,0–13,9 mmol/l), các loại carbohydrate có thể sử dụng trước,trong và sau tập [52]

1.2.2.1 Chăm sóc trước hoạt động

Công tác điều dưỡng giới thiệu loại hình phù hợp, các môn thể thao nên vàkhông được khuyến khích Tập ở mức độ ngắn hoặc thấp có thể không cần điềuchỉnh, trong khi hoạt động kéo dài hoặc mạnh yêu cầu giảm insulin, thêmcarbohydrate

Giám sát trẻ tập luyện bởi điều dưỡng không nên để trẻ chơi một mình Cầnmột tỷ lệ lớn điều dưỡng thông tin và hướng dẫn về những việc cần khi trẻ có vấn

đề Chuẩn bị thức ăn, đồ uống khi trẻ có triệu chứng hạ đường huyết [52]

Đo đường huyết trước tập để quyết định giảm insulin, bổ sungcarbohydrate Hoạt động thể chất kéo dài nên đo thường xuyên, đo sau tập vì dễxảy ra hiện tượng hạ đường huyết chậm [14]

1.2.2.2 Ba điều chỉnh để tập thể dục

Hoạt động kéo dài > 30 phút, điều dưỡng cân nhắc điều chỉnh liều lượnginsulin hoặc thức ăn Dựa trên các yếu tố như mô hình hoạt động, cường độ, đangtập, loại và liều insulin gần đây để điều chỉnh Tuân theo 3 điều chỉnh sau [39]:

1. Giảm liều insulin tác dụng trong và sau khi tập thể dục

2. Bổ sung carbohydrate trước và trong khi tập luyện Tốt nhất từ 20 đến 30 phúttrước khi tập thể dục cho trẻ Số lượng bổ sung này ngoài lượng carbohydratetrong ngày Khuyên trẻ sử dụng loại thực phẩm chứa carbohydrate phù hợp bổsung như: nước trái cây, sữa, đồ uống thể thao, sữa chua, trái cây, thanh trái câyhoặc thanh muesli, bánh quy, thanh sô cô la nhỏ… Cần ít carbohydrate hơn mứctrên nếu insulin đã giảm trước và trong khi tập Nguyên tắc chung là thanh thiếuniên cần 1 đến 1,5 gam carbohydrate/kg trọng lượng/ giờ khi tập gắng sức trừ khi

họ đã giảm insulin từ trước

3. Tập thể dục kéo dài cần phải kết hợp giảm insulin và bổ sung carbohydrate

1.2.2.3 Theo dõi hạ đường huyết chậm sau tập thể dục

Hạ đường huyết chậm thường kéo dài đến 12-16 giờ sau khi vận động mạnh.Nguyên nhân do các cơ có thể tiếp tục sử dụng nhiều glucose hơn bình thường

và cơ thể nhạy với insulin sau khi tập thể dục Tập kéo dài hoặc cường độ cao xảy

ra hiện tượng hạ đường muộn khi chăm sóc cần chú ý ngừa bằng cách giảm insulin,

bổ sung carbohydrate và kiểm tra thêm đường huyết [14] Chiếm 10-30% tai biếnsau tập thể dục không kiểm soát [40]

Một số nghiên cứu cho thấy giảm insulin buổi tối sau khi tập thể dục để tránhtình trạng hạ insulin vào ban đêm, đặc biệt tập quá mạnh hoặc kéo dài [36]

1.2.3 Chăm sóc tâm lý cho trẻ

Thành công trong chăm sóc trẻ ĐTĐ bao gồm tập trung vào sức khỏe tinhthần, lo âu và trầm cảm vì chúng góp phần vào việc quản lý lượng đường máu kém.Nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy rằng việc quản lý đường huyết kém liên tục làmột yếu tố tiềm ẩn gây ra các sự cố loạn thần [51]

Rối loạn tâm lý trẻ ĐTĐ gây khó khăn khi chăm sóc bệnh ĐTĐ như tư duykém, rối loạn cảm xúc hành vi, bệnh tâm thần nếu trẻ có cha mẹ đơn thân, bệnh mãntính, lạm dụng chất kích thích, thay đổi lối sống, phong cách nuôi dạy trẻ quá dễ dãihoặc kiểm soát, thiếu bảo hiểm y tế, niềm tin sức khỏe gây trở ngại [26]

Khi chọn thuốc hạ đường huyết hoặc các loại thuốc khác cho thanh thiếu niên

bị thừa cân hoặc béo phì và đái tháo đường type 2, hãy cân nhắc hành vi dùng thuốc

và ảnh hưởng của chúng đối với cân nặng[28]

Đánh giá thanh thiếu niên mắc bệnh đái tháo đường về các vấn đề liên quanđến tâm lý xã hội và bệnh tiểu đường bắt đầu từ 7–8 tuổi Bảng khảo sát các vấn đề

ăn uống của người tiểu đường (DEPS-R) sử dụng để tầm soát thanh thiếu niên mắcbệnh tiểu đường loại 1 về chứng rối loạn ăn uống từ 10 đến 12 tuổi [18] Bắt đầu từtuổi dậy thì, việc tư vấn tiền thai nên được kết hợp vào việc chăm sóc định kỳ bệnhĐTĐ cho tất cả các trẻ gái trong độ tuổi sinh đẻ [52]

1.2.4 Kiểm soát đường huyết ở trẻ

Mục tiêu mức đường huyết trước bữa ăn 4 đến 7 mmol/l, sau bữa ăn 5 đến 10mmol/l, lúc đi ngủ 6 đến 10 mmol/l, lúc 3 giờ sáng 5 đến 8 mmol/l [43]

Điều dưỡng đo đường huyết liên tục tại các thời điểm như trước bữa ăn, trướcngủ và khi cần thiết, hoặc có triệu chứng hạ đường huyết, ít nhất 5 lần/ ngày Kếthợp với HbA1c giữ dưới 48 mmol/mol (6,5%) để quản lý đường huyết lâu dài [58]

1.2.4.1 Hạ đường huyết

Là mức đường huyết từ 4 mmol/l trở xuống, hoặc trẻ có một triệu chứng: xanhxao, run rẩy, đau đầu, đổ mồ hôi, cảm thấy đói, chóng mặt, tim đập mạnh, cáu kỉnh,thay đổi tâm trạng, mất tập trung, lú lẫn, mơ hồ, khóc suy nhược, mờ mắt Xảy ra vìhai lý do: Cơ thể sản xuất kích thích tố để nâng cao mức đường huyết, Adrenaline là

chất chính và gây các triệu chứng Não không nhận đủ glucose để tiếp tục hoạt độngbình thường [52] Nguyên nhân chính là tập thể dục không giảm insulin hoặc thêmcarbohydrate, bỏ bữa, ăn quá ít carbohydrate, liều insulin gần đây nhiều so với nhucầu, uống rượu, có thể bất ngờ và không lý do [50].

Có tình trạng thiếu máu trầm trọng như buồn ngủ hoặc mất phương hướng bấttỉnh, hoặc lên cơn hoặc co giật Điều dưỡng tiêm ngay mũi glucagon (1 ml) nếu >5tuổi, hoặc một nửa glucagon (0,5 ml) nếu <5 tuổi Tiêm mặt trước của đùi hoặcmông giống tiêm insulin Sau đó đo lại mức đường huyết [38]

Trường hợp hạ đường huyết ban đêm cần thường xuyên kiểm tra mức đườnghuyết vào giờ đi ngủ của trẻ hoặc vào buổi tối để đạt được mức từ 6 đến 10 mmol/l.Nếu dưới 6 mmol/l, nên cho thêm một số carbohydrate tác dụng chậm [35]

1.2.4.2 Tăng đường huyết

Là tình trạng lượng đường máu trên 15 mmol/l [52] Nguyên nhân do ăn thựcphẩm bổ sung carbohydrate, ít tập thể dục, tạm thời trong hoặc ngay sau khi tậpmạnh căng thẳng, đo đường quá sớm sau bữa ăn - thường đợi hai giờ sau ăn, liềuinsulin quá thấp hay quên tiêm, phấn khích hoặc căng thẳng, nhiễm trùng hoặc bệnhtật khác, kết quả sai quá cao cần rửa bàn tay và kiểm tra lại [58]

Điều dưỡng tìm nguyên nhân tăng hoặc triệu chứng như khát nước, đi tiểunhiều, mệt mỏi nhiều…Tiêm insulin tác dụng ngắn để đưa glucose máu trở lại mứcbình thường Thời điểm không nên tiêm thêm là căng thẳng trong hoặc ngay sau khitập thường sẽ tự giảm hoặc nếu do đường bám trên ngón tay Nếu vẫn tăng liên tụcđánh giá xét nghiệm có ceton, bổ sung nước tránh quá sức đến khi lượng glucosemáu lắng xuống [27]

Tiêm insulin hàng ngày được sử dụng để phục hồi chức năng tuyến tụy khỏemạnh bằng cách cung cấp một lượng insulin cơ bản cộng với liều bổ sung trước bữa

ăn giúp điều chỉnh lượng đường trong máu [38] Hướng dẫn các quy trình tiêm an

toàn cho cả trẻ và cha mẹ trẻ [5] Vị trí tiêm ở mặt ngoài cánh tay, mặt trước- ngoài

đùi, quanh rốn và phần tư trên ngoài của mông Thay đổi liên tục, hàng tuần 2 mũi

tiêm không trùng tránh tai biến teo hay phì đại tổ chức mỡ dưới da khiến mô mỡ tụlại trong mô sẹo [52].

1.2.5 Cho trẻ dùng thuốc

Trẻ ổn định về chuyển hóa HbA1c <8,5% (69 mmol/l) không triệu chứng,metformin là lựa chọn chăm sóc đầu tay nếu chức năng thận bình thường Trẻ tăngđường huyết dùng insulin nền kèm metformin Trẻ nhiễm ceton hay nhiễm toanceton, nên bắt đầu điều trị bằng insulin [33]

Ở những trẻ được điều trị ban đầu bằng insulin và metformin, điều dưỡng cầntheo dõi đường huyết tại nhà, insulin có thể được giảm dần trong vòng 2–6 tuần

bằng cách giảm liều insulin 10–30%/vài ngày [34].

Giáo dục vận động người thân trẻ về nhiều hình thức hỗ trợ cộng đồng hiện

có Theo y văn, Hiệp hội ĐTĐ ở Anh thường xuyên tổ chức các nhóm hỗ trợ trênkhắp Vương quốc Anh nơi các cha mẹ có con mắc ĐTĐ gặp gỡ và thảo luận về kinhnghiệm của họ Vào cuối tuần, các thành viên của Hiệp hội Đái tháo đường Anh đikhắp địa phương và giáo dục để những trẻ vui vẻ và năng động tìm hiểu thêm vềbệnh đái tháo đường Trẻ và gia đình cũng sẽ có cái nhìn sâu sắc và yên tâm điều trịkhi tham gia vào các cộng đồng giáo dục ĐTĐ trực tuyến [43] Nghiên cứu cho thấytrẻ thích chia sẻ ý kiến và gặp gỡ những trẻ khác, và các bậc cha mẹ thích nghe concái họ nói về kiến thức về bệnh đái tháo đường [44]

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NƯỚC NGOÀI

1.3.1 Nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu và báo cáo về đặc điểm lâm sàng cận lâmsàng và các vấn đề chăm sóc trẻ em Đái Tháo Đường.

Năm 2019, Phạm Quang Thái nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnhđái tháo đường ở trẻ em tại Viện Nhi” tiến hành trên 47 trẻ ĐTĐ type 1: tỷ lệ mắcbệnh ở nhóm 11-15 tuổi cao nhất chiếm 57,47%; tỷ lệ trẻ ĐTĐ có hôn mê vào viện

là 19,15%; các triệu chứng cổ điển như tiểu nhiều, uống nhiều, gầy sút gặp ở hầuhết trẻ ĐTĐ [12]

Vũ Thị Thanh Huyền (2022), "Hiệu quả hoạt động thể lực trên trẻ đái tháođường điều trị ngoại trú", Tạp chí đái tháo đường quốc gia, tỷ lệ cao điều dưỡnggiảm liều insulin và bổ sung bánh kẹo trước hoạt động thể lực [5]

Trần Vĩnh Phú 2018, "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh đái tháo đường ở trẻ em", Luận Văn Thạc Sĩ Y Học, ĐH Y Dược Huế, tỷ lệ tiểu

nhiều 82,4%, uống nhiều 82,4%, gầy sụt cân 76,5% [10]

Dương Công Minh và cộng sự (2021) "Tình Trạng Dinh Dưỡng Của Trẻ Đái Tháo Đường Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2", tỷ lệ đái tháo đường

tăng theo tuổi Type 1 (95%) cao hơn type 2 (5%) Tiểu nhiều (95,0%), sụt cân(91,7%), uống nhiều (86,7%) và tăng đường huyết (81,7%) là triệu chứng chủ yếu.HbA1c nhập viện 12,5 ± 2,4% Tỷ lệ cao nhân viên y tế cân nhắc đếm carbohydratecho trẻ mỗi bữa ăn [7]

1.3.2 Nghiên cứu nước ngoài

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về Đái Tháo Đường từ nguyên nhân, cơchế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và chăm sóc điều dưỡng.Roche E.F, tại Ireland đã xác định được 283 trường hợp Tiểu nhiều, uốngnhiều và sụt cân là những triệu chứng chính xuất hiện ở mọi lứa tuổi Tiền sử giađình ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 có mối liên quan chiếm 10,2% [53]

Admon G, Weinstein Y (2018), "Hoạt động thể chất và tiêm insulin ở trẻ em

và thanh thiếu niên mắc ĐTĐ type 1 ", 90% nhân viên y tế giảm liều insulin trướcvận động đồng thời tăng lượng carbohydrate cho trẻ [14]

Crotty S, Reynolds SL (2017), "Nhân viên y tế cho trẻ sử dụng insulin thế hệmới", Chăm sóc cấp cứu cho trẻ sử dụng thuốc, tỷ lệ cao điều dưỡng thực hiện đúngquy trình tiêm sát khuẩn và thường xuyên thay đổi vị trí tiêm cho trẻ.

Saif Al-Yaurubi và cộng sự nghiên cứu "Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàngcủa bệnh ĐTĐ type 1 ở trẻ em Omini"; tỷ lệ mắc ĐTĐ là 31% Độ tuổi trung bìnhchẩn đoán là 6,74 ± 3,7 năm Các triệu chứng thường gặp nhất là tiểu nhiều (94%),khát nhiều (82%) và sụt cân (59%) [29]

Emad Sabbah nghiên cứu "Đặc điểm di truyền, tự miễn và lâm sàng bệnhĐTĐ type 1 ở trẻ em và người lớn” nghiên cứu trên 252 trẻ và 100 người lớn Kếtquả thời gian có triệu chứng trước khi vào viện ở trẻ là 2 tuần, glucose máu trungbình 20,7 mmol/l, HbAle trung bình 12,9% [55]

Hüseyin Demirbek nghiên cứu “Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type 1 ở trẻ em ở khuvực Đông Nam Thổ Nhĩ Kỳ" Trong 41 bệnh nhân ĐTĐ type 1, 24 trường hợp(58,5%) là nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,4 Tỷ lệ cao nhất được tìm thấy ở 5-9 tuổi đốivới trẻ nữ và 10-14 tuổi đối với trẻ nam [32]

Stephanie T Chung và cộng sự nghiên cứu “Mối quan hệ giữa Lipoprotein và

Sự nhạy cảm với Insulin ở Thanh niên với Béo phì và Dung nạp Glucose bấtthường’’nghiên cứu thuần tập năm 2022 quan sát ở 155 thanh niên: 44 người béophì nhạy cảm với insulin [27]

Passanisi S (2022), "Liên quan đến việc chăm sóc da trẻ đái tháo đường type1" 80% điều dưỡng chú ý đến việc vệ sinh da, tỷ lệ cao luôn theo dõi và quan sát

vệ sinh [45]

Nancy Samir Elbarbary, Eman Abdel Rahman Ismail (2022), nghiên cứu “Tácdụng của metformin như một liệu pháp bổ sung đối với mức neuregulin-4 và cácbiến chứng liên quan đến mạch máu ở thanh thiếu niên mắc bệnh tiểu đường loại 1:Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng” [34]

1.4 TỔNG QUAN VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thành phố Huế là đơn vị hành chính của tỉnh Thừa Thiên Huế Hệ thống tổchức y tế trên địa bàn gồm có bệnh viện Trung Ương Huế (cơ sở 1,2); 1 bệnh việnhạng 1 thuộc tuyến tỉnh (bệnh viện Trường Đại học Y- Dược Huế); 1 trung tâm y

tế thành phố cùng với trạm y tế phường và cơ sở y tế trên địa bàn thành phố Trung Tâm Nhi Khoa bệnh viện Trung Ương là đơn vị chăm sóc y khoa lớn nhấtgồm có 200 giường, trong đó đơn vị chăm sóc riêng biệt cho trẻ em ĐTĐ đơn vịThận-Nội Tiết nằm ở tòa nhà tầng 3 trung tâm Tại bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế, Khoa Nhi Tổng Hợp là đơn vị y khoa chăm sóc trẻ đái tháo đườnggồm 50 giường bệnh

Hằng năm, tổng số lượng trẻ mắc ĐTĐ đang điều trị và quản lý tại cơ sở y tếtrên địa bàn thành phố khoảng 5- 10 trẻ/năm Đây là một bệnh mạn tính hiếm gặp.Trong vòng 2 năm gần đây 1/2020 đến 7/2022, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghinhận được 35 trường hợp trẻ được quản lý điều trị ĐTĐ tại các bệnh viện trên địabàn Điêù đặc biệt trẻ ĐTĐ chỉ phân bố ở Trung tâm Nhi khoa bệnh viện TrungƯơng 30 trường hợp, Khoa Nhi Tổng Hợp – Bệnh viện Trường Đại học Y-DượcHuế quản lý 5 trường hợp trẻ ĐTĐ, Trung tâm y tế thành phố Huế không ghi nhậntrường hợp trẻ ĐTĐ nào [1]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Trẻ (và người nhà) 0- 15 tuổi được chẩn đoán bệnh Đái Tháo Đường trên địabàn thành phố Huế, tại các cơ sở y tế gồm khoa Nhi Tổng Hợp- Bệnh viện TrườngĐại học Y Dược Huế và Trung tâm Nhi Khoa- Bệnh viện Trung Ương Huế, Trungtâm y tế thành phố Huế từ tháng 07 năm 2021 đến tháng 7 năm 2022

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh

Theo tiêu chuẩn ISPAD chẩn đoán bệnh đái tháo đường với các tiêu chí [41]:

1. Có các triệu chứng điển hình của ĐTĐ hoặc của cơn tăng đường huyết cấp vớiglucose huyết tương khi làm bất kì ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) hoặc;

2. Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) được định nghĩa không cócalo đưa vào trong vòng 8 giờ hoặc;

3. Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết (1,75g glucose/kg uốngvới 200 ml nước, tối đa 75gr) ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) hoặc;

4. HbA1c> 6,5%

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ tăng đường huyết cấp tính: HbA1c< 6,5% hoặc có biến chứng nặng

- Trẻ rối loạn tâm thần, rối loạn về nghe, nói

- Trẻ không hợp tác từ chối trả lời và không có người đại diện hợp pháp

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Tất cả các trẻ phù hợp với điều kiện nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, gồm 35 trẻ đáp ứng các tiêu chuẩn nghiên cứu Trong sốđó12 trường hợp đang điều trị nội trú mới mắc hoàn toàn và 23 trường hợp đến táikhám, điều trị ngoại trú

2.2.4 Các bước thực hiện

Bước 1: Chuẩn bị cho vấn đề nghiên cứu

- Đọc tài liệu liên quan đến nghiên cứu

- Soạn phiếu điều tra theo nội dung và mục tiêu nghiên cứu của đề tài

- Tiến hành điều tra thử 10 bệnh nhi, sau đó điều chỉnh và hoàn thiện điều chỉnhphiếu điều tra

- Chuẩn bị đầy đủ số lượng phiếu điều tra

Bước 2: Tham khảo hồ sơ bệnh án, xác định tên tuổi, địa chỉ và chẩn đoán Bước 3: Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân.

- Giao tiếp giới thiệu bản thân, hỏi ý kiến mong muốn trẻ và người nhà

- Xác định phần hành chính của trẻ

- Khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh của bản thân trẻ, của các thành viên trong gia đình

có liên quan đến bệnh lý đái tháo đường

- Đo cân nặng, chiều cao, vòng bụng, huyết áp, nhìn để phát hiện dấu gai đen

- Thăm khám các dấu hiệu lâm sàng lúc khởi phát và hiện tại

- Tiến hành hỗ trợ trẻ làm các xét nghiệm máu và nước tiểu

+Xét nghiệm máu: Glucose máu tĩnh mạch bất kì, glucose máu lúc đói,HbA1c (phương pháp định lượng)

+Xét nghiệm nước tiểu: gồm đường niệu và ceton niệu

- Thăm hỏi về các vấn đề chăm sóc tại bệnh viện và ngoại viện của trẻ

- Hoàn tất phiếu điều tra

Bước 4: Phân tích các thông tin thu thập được và xử lý số liệu để phục vụ cho

mục tiêu nghiên cứu

Trẻ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sàng.Mô tả các vấn đề chăm sóc

Phân 2 nhómĐTĐ type 1ĐTĐ type 2

So sánh, đánh giá mối liên quan

2.2.5 Khung lý thuyết nghiên cứu

2.3 THU THẬP SỐ LIỆU

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu

Sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp, thu thập qua hồ sơ bệnh án

2.3.2 Công cụ thu thập số liệu

Sử dụng phiếu điều tra cho tất cả các đối tượng (xem ở phụ lục)

Bộ câu hỏi được xây dựng theo cấu trúc gồm 4 phần chính:

- Phần A: Thông tin chung (A1-A15)

- Phần B: Đặc điểm lâm sàng (B1-B29) cách tính điểm dựa vào bộ câu hỏi gốc,

gồm 28 câu hỏi, mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm, > 3 điểm thì trẻ có đặcđiểm lâm sàng

- Phần C: Đặc điểm cận lâm sàng (C1-C6) cách tính điểm dựa vào bộ câu hỏi

gốc, gồm 5 câu hỏi, mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm, > 3 điểm trẻ có đặcđiểm cận lâm sàng

- Phần D: Các vấn đề chăm sóc

+Các vấn đề chăm sóc tại bệnh viện (D1.1-D1.9) gồm 34 câu hỏi +Các vấn đề chăm sóc tại nhà (D2.1- D2.7) gồm 11 câu hỏi

Cách tính điểm quy ước như sau, mỗi vấn đề chăm sóc được 1 điểm, trả lờiluôn luôn luôn trên 3 nội dung của một vấn đề được 1 điểm, > 3 điểm trẻ có vấn đềchăm sóc

Ở phần B và C các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ đái tháo đường

sử dụng bộ câu hỏi khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Trần Vĩnh Phúphiên bảng tiếng Việt [10] Độ tin cậy cronbach’s alpha của bộ câu hỏi gốc là 0,68.Trong khi nghiên cứu của chúng tôi, sau thử nghiệm trên 10 trường hợp trẻ, độ tincậy cronbach’s alpha của bộ câu hỏi là 0,70

Ở phần D các vấn đề chăm sóc trên trẻ em đái tháo đường, hiện nay trên thếgiới chưa có bộ câu hỏi nào cho các vấn đề chăm sóc trẻ đái tháo đường vì vậynghiên cứu chúng tôi tiến hành tự thiết kế dựa trên các y văn tham khảo của tác giảGeoffrey Ambler [52], các tiêu chuẩn chăm sóc của ADA [20], vai trò của điềudưỡng trong chăm sóc trẻ em đái tháo đường của tác giả Hongju Dai [30] Sau đó

bộ câu hỏi tiếp tục được giáo viên hướng dẫn TS Nguyễn Thị Anh Phương cùng

các điều dưỡng trực tiếp chăm sóc trẻ ĐTĐ tại khoa phòng kiểm tra về độ chuẩn xác

và tính thực tế Trong nghiên cứu của chúng tôi, kiểm định bộ câu hỏi qua độ tin cậycronbach’s alpha, chạy thử trên 10 bệnh nhi độ tin cậy cronbach’s alpha là 0,75 ≥0,6 nên đạt yêu cầu về độ tin cậy

2.3.3 Các thông tin cần thu thập

2.3.3.1 Đặc điểm chung đái tháo đường trẻ em

Gồm các đặc điểm: giới tính, nhóm tuổi, nơi sống, tôn giáo, trình độ học vấn,nghề nghiệp, kinh tế gia đình trẻ, tiền sử đái tháo đường của gia đình trẻ, điều kiệnchăm sóc, người trực tiếp chăm sóc trẻ, phân loại bệnh ĐTĐ…

2.3.3.2 Các đặc điểm của đái tháo đường trẻ em

+Uống nhiều được định nghĩa là khi lượng nước uống vào >2000 ml/m2

da/ngày [53] Trực tiếp cho trẻ uống nước ở cốc có vạch chia ml trong vòng mộtngày, nếu điều kiện không cho phép có thể nhờ người nhà hỗ trợ

+Ăn nhiều: năng lượng đưa vào lớn hơn nhu cầu nhưng không tăng cân, ănnhiều bữa hơn, lượng nhiều hơn nhưng vẫn cảm giác đói

+Sụt cân: tính bằng tỷ lệ % số cân nặng giảm so với cân nặng trước lúc trẻ cótriệu chứng bệnh

+ Dấu gai đen: thể hiện bằng màu nâu đến đen, không rõ nét, đồng nhất,thường được tìm thấy ở vị trí nếp gấp của cơ thể (nách, cổ, bẹn, rốn, trán ) [3].+ ĐTĐ có nhiễm toan ceton: chẩn đoán theo ISPAD, trẻ được chẩn đoánnhiễm toan ceton khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau [41]: Glucose máu >11 mmol/l; pHmáu <7,3; bircacbonat <15 mmol/l; Ceton máu tăng; ceton niệu (+)

- Cận lâm sàng

Tiến hành đọc kết quả xét nghiệm glucose máu bất kì, HbA1C, glucose niệu

2.3.3.3 Các vấn đề chăm sóc đái tháo đường trẻ em

-Liệu pháp dinh dưỡng: là kế hoạch điều dưỡng cho trẻ để phù hợp với sởthích ăn uống, ảnh hưởng văn hóa, mô hình hoạt động thể chất, hình thức và lịchtrình ăn uống của gia đình Là chìa khóa để đạt được sự kiểm soát đường huyết tối

ưu Vấn đề chăm sóc dinh dưỡng là vấn đề hàng đầu mà điều dưỡng phải chú ý khichăm sóc trẻ [52]

-Liệu pháp hoạt động thể chất: giúp hạn chế tối đa nguy cơ hạ đường huyết

của trẻ và đảm bảo tối đa sự chăm sóc cho trẻ đây là vấn đề quan trọng [39]

-Chăm sóc tâm lý được hiểu là mối nguy hại ảnh hưởng tâm lý của trẻ ĐTĐ [51].

-Kiểm soát đường huyết: Người điều dưỡng có thể đề xuất một cách hợp lýcác mục tiêu đường huyết trong các thời điểm và HbA1c nghiêm ngặt hơn (chẳnghạn như <6,5% [48 mmol/l]) cho từng trẻ giúp kiểm soát tốt các trường hợp hạđường huyết hay tăng đường huyết Là vấn đề mà điều dưỡng phải hỗ trợ vì trẻ khó

có thể tự kiểm soát đường huyết một mình được [58]

-Chăm sóc phòng tránh các biến chứng ĐTĐ: là vấn đề điều dưỡng phải liêntục theo dõi, phát hiện sớm và phòng ngừa cho trẻ [40].

-Giáo dục sức khỏe: nhằm đạt hiệu quả tối ưu chăm sóc trẻ ĐTĐ [44]

2.3.3.4 Các yếu tố liên quan đến vấn đề chăm sóc đái tháo đường trẻ em

Các vấn đề chăm sóc của mỗi trẻ là khác nhau và phụ thuộc nhiều yếu tố Đểbiết được các yếu tố nào liên quan đến nhu cầu chúng tôi đã tiến hành khảo sát cácyếu tố sau:

- Nhóm tuổi: nghiên cứu ở trẻ< 15 tuổi, chia 3 nhóm để khảo sát ảnh hưởng yếu tốnhóm tuổi đến vấn đề chăm sóc, trong đó nhóm tuổi 6-10 tuổi có tỷ lệ mắc cao nhấttập trung nhiều vấn đề chăm sóc Theo hội quốc tế đái tháo đường nhi khoa và trẻ vịthành niên (ISPAD) chỉ ra trẻ <15 là đối tượng phổ biến quan tâm nhất khi tiến hànhnghiên cứu bệnh đái tháo đường trẻ em [41] Nghiên cứu chúng tôi đã chia thành 3nhóm tuổi gồm 0-5 tuổi, 6-10 tuổi, 11-15 tuổi với quy ước của tác giả Hongju Dailiên quan đến các cấp học, giai đoạn ảnh hưởng đến lâm sàng cận lâm sàng và vấn

đề chăm sóc trẻ đái tháo đường [30]

- Giới tính gồm có nam và nữ

- Nơi cư trú gồm thành thị và nông thôn

- Tôn giáo có hoặc không

- Trình độ học vấn: Chưa đến tuổi đi học/Mầm non, Tiểu học, Trung học cơ sở

- Nghề nghiệp: chưa đến tuổi đến trường, đi học, không đủ khả năng đi học

- Điều kiện kinh tế: nghèo, khá giả, giàu

- Tiền sử đái tháo đường của gia đình: có hay không

- Ai là người mắc ĐTĐ trong gia đình: bố(mẹ), ông(bà), cô(chú)…

- Người trực tiếp chăm sóc trẻ: bố, mẹ, ông, bà

2.3.3.5 Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu Biến số Loại Giá trị biến số Định nghĩa biến số

Nhóm tuổi Định tính

0-5 tuổi6-10 tuổi11-15 tuổi

Độ tuổi được phân loại dựa trên tuổi thực tế: lấy năm hiện tại (2021 hoặc 2022) trừ năm sinh (dương lịch)

Giới tính Nhị phân Nam

Nữ

Là giới tính đúng theogiấy khai sinh trẻ

Nơi cư trú Nhị phân Nông thôn

Thành thị

Là khu vực sinh sốngdựa trên địa chỉ hiện tại

Trình độ học vấn Nhị phân

Chưa đến tuổi đihọc/Mầm nonTiểu họcTrung học cơ sở

Là trình độ học vấn hiệntại của trẻ

Là mức thu nhập hiện tạicủa gia đình trẻ

Tiền sử Đái Tháo

Đường gia đình Định danh

CóKhôngNgười mắc

Là cơ sở để chẩn đoántrẻ ĐTĐ

tỷ lệ % sụt cân, nồng độ glucose tĩnh mạch bất kì, HbA1c, số lượng bạch cầu, tỷ lệbạch cầu đa nhân trung tính, pH máu, Bicarbonat máu, nồng độ Na, K, Cl

Kiểm định T- test trong SPSS được dùng để so sánh điểm trung bình chung

về các vấn đề chăm sóc trẻ đái tháo đường với các yếu tố liên quan (đặc điểmchung, lâm sàng, cận lâm sàng)

Trong tất cả các phương pháp kiểm định đều lấy p<0,05 hoặc <0,01 là có ýnghĩa thống kê Giá trị các biến số được tính làm tròn đến một chữ số sau dấu phẩy

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng xét luận văn của trường Đại học Dược, Đại Học Huế thông qua vào tháng 12 năm 2020 và cho phép tiến hànhnghiên cứu

Y-Người nhà và trẻ được thông tin về nghiên cứu và tham gia một tự nguyệntham gia vào nghiên cứu

Cấu trúc và nội dung câu hỏi không vi phạm chuẩn mực đạo đức của xã hội.Mọi thông tin cá nhân của trẻ hoàn toàn được giữ kín

Thời gian nghiên cứu ngắn, không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của trẻ.Trẻ vẫn được điều trị theo đúng phác đồ, nghiên cứu không can thiệp vào quátrình điều trị của trẻ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử đái tháo

đường của gia

đình

- Trẻ bệnh ĐTĐ chủ yếu không theo tôn giáo chiểm tỷ lệ 68,6%

- Đa số đối tượng trong nhóm bệnh nhân thuộc nhóm trình độ học vấn là học sinhtrung học cơ sở, chiếm 51,4%

- Đa số đối tượng trong nhóm trẻ đang đi học chiếm 82,9%

- Số trẻ mắc ĐTĐ có tiền sử gia đình liên quan chiếm tỷ lệ thấp 14,3%

3.1.2 Đặc điểm theo giới của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong tổng số 35 đối tượng nghiên cứu có 21 bệnh nhân là nữ giới

chiếm 60% Tỷ lệ mắc số trẻ nữ giới lớn hơn gấp 1,5 lần nam giới.

3.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường trẻ em.

Biểu đồ 3.2 Phân loại đái tháo đường trẻ em

Nhận xét: Trong tổng số trẻ nhập viện điều trị ĐTĐ trẻ mắc ĐTĐ type 1

chiếm chủ yếu 85,7%, trẻ mắc ĐTĐ type 2 chiếm 14,3%, không ghi nhận type ĐTĐđặc hiệu khác

3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRẺ EM

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh đái tháo đường trẻ em

3.2.1.1 Biểu hiện lâm sàng thường gặp

Bảng 3.2 Biểu hiện lâm sàng lúc khởi phát và hiện tại (n=35)

Nhận xét: Triệu chứng khởi đầu và hiện tại đa dạng, đa phần xoay quanh các

triệu chứng kinh điển Triệu chứng khởi đầu có sự kết hợp nhiều triệu chứng chiếm

tỷ lệ trội hơn trong đó tiểu nhiều, ăn nhiều, uống nhiều, gầy sút cân

3.2.1.2 Các biểu hiện lâm sàng phân bố theo type

Bảng 3.3 Biểu hiện lâm sàng phân theo type

Biểu hiện lâm sàng

ĐTĐ type 2 N2=5

ĐTĐ type 1 N1=30

p Số

lượng Tỷ lệ %

Số lượng Tỷ lệ %

Tiểu

nhiều

0,561Không 0 0.0% 6 100.0%

Uống

nhiều

0,561Không 1 20.0% 4 80.0%

Nhận xét: Biểu hiện lâm sàng ĐTĐ đa dạng Các triệu chứng cổ điển như tiểu

nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, gầy sụt cân chiếm tỷ lệ cao> 50% ở cả 2 nhóm

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa gầy sút cân, dấu gai đen với ĐTĐ(p<0,005)

Nhận xét: Số trẻ nhập viện với biến chứng toan ceton ĐTĐ chiếm 17,1% số

bệnh nhân ĐTĐ nhập viện, không ghi nhận biến chứng khác

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.2.1 Xét nghiệm máu

Bảng 3.5 Phân bố xét nghiệm máu

Xét nghiệm ĐTĐ có toan ceton ĐTĐ không có toan ceton p

Glucose TMbất kì (mmol/l) 13,45±3,58 11,85±4,98 0,463

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa HbA1c (%) với ĐTĐ có

toan cetone (p<0,05)

3.2.2.2 Xét nghiệm nước tiểu

Bảng 3.6 Phân bố xét nghiệm nước tiểu

Nhận xét: Đường niệu (+) trở lên chiếm hơn 90% trường hợp, Có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ đường trong nước tiểu với ĐTĐ(p<0,05)

3.3 CÁC VẤN ĐỀ CHĂM SÓC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRẺ EM

3.3.1 Các vấn đề chăm sóc tại bệnh viện

Thỉnh thoảng

Thường xuyên Luôn luôn

Giải thích về loại và tác dụng

của thuốc điều trị: glucagon,

insulin 1 (2,9) 1 (2,9) 1 (2,9) 32 (91,4)Trực tiếp cho trẻ dùng thuốc 0 0 8 (22,9) 27 (77,1)Hướng dẫn cho trẻ dùng thuốc 1 (2,9) 3 (8,6) 11 (31,4) 20 (57,1)Hướng dẫn cách xử trí tai biến

và tác dụng phụ của thuốc 2 (5,7) 1 (2,9) 4 (11,4) 28 (80,0)Thay đổi vị trí tiêm khi tiêm

Sát khuẩn vị trí tiêm 0 0 1 (2,9) 34 (97,1)

Giải thích trước khi tiêm 3 (8,6) 2 (5,7) 30 (85,7)

Nhận xét: Phần lớn trẻ và gia đình cho rằng điều dưỡng luôn luôn thực hiện

đúng quy trình sát khuẩn vị trí tiêm (97,1%) (91,4%) điều dưỡng luôn giải thích vềloại và tác dụng của thuốc điều trị Mặc dù luôn trực tiếp cho trẻ dùng thuốc chiếm

tỷ lệ cao (77,1%) tuy nhiên điều dưỡng cũng hướng dẫn trẻ dùng (57,1%)

3.3.1.2 Vấn đề về dinh dưỡng cho trẻ

Bảng 3.8 Phân bố theo vấn đề chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ

Mức độ

Điều dưỡng thực hiện

Không bao giờ thoảng Thỉnh Thường xuyên Luôn luôn

Trẻ thực hiện chế độ ăn

ĐTĐ do khoa dinh dưỡng

chuẩn bị 3 (8,6) 1 (2,9) 6 (17,1) 25 (71,4)Cân nhắc lượng

carbohydrate mỗi bữa ăn

Nhận xét: 68,6% điều dưỡng luôn luôn theo dõi và giám sát chế độ ăn của trẻ.

Điều dưỡng luôn luôn tận tâm hướng dẫn chế độ ăn cho trẻ với tỷ lệ cao 65,7% Đa

số trẻ và người nhà trả lời tất cả các câu hỏi về vấn đề dinh dưỡng

Thỉnh thoảng

Thường xuyên

Luôn luôn

Hướng dẫn chế độ vệ sinh cá

nhân cho trẻ ĐTĐ 1 (2,9) 0 6 (17,1) 28 (80,0)Trực tiếp vệ sinh da cho trẻ 1 (2,9) 11 (31,4) 13 (37,1) 10 (28,6)

Theo dõi và giám sát việc vệ

sinh của trẻ 1 (2,9) 1 (2,9) 6 (17,1) 27 (77,1)

Nhận xét: Điều dưỡng luôn luôn hướng dẫn chế độ vệ sinh cho trẻ bệnh ĐTĐ

chiếm tỷ lệ cao 80,0% Trực tiếp vệ sinh da cho trẻ điều chỉ chiếm 28,6% Đa phần điềudưỡng luôn luôn theo dõi và quan sát việc vệ sinh chiếm 77,1%

3.3.1.4 Vấn đề hướng dẫn chế độ vận động cho trẻ

Bảng 3.10 Phân bố theo vấn đề hướng dẫn chế độ vận động cho trẻ

Mức độ

Điều dưỡng thực hiện

Không bao giờ

Thỉnh thoảng

Thường xuyên

Luôn luôn

Hướng dẫn và giám sát việc

nghỉ ngơi, vận động cho trẻ 1 (2,9) 0 3 (8,6) 31 (88,6)Giới thiệu các loại hình thể

dục phù hợp mức đường

huyết của trẻ ĐTĐ 1 (2,9) 14 (40,0) 13 (37,1) 7 (20,0)Hướng dẫn bổ sung bánh

quy, kẹo, socola… trước tập

luyện 20-30 phút 2 (5,7) 13 (37,1) 1 (2,9) 19 (54,3)Giảm liều insulin trước khi

tập luyện 1 (2,9) 0 4 (11,4) 30 (85,7)

Nhận xét: Điều dưỡng luôn luôn hướng dẫn và giám sát việc nghỉ ngơi, vận

động cho trẻ 88,6% đây là vấn đề quan tâm trong chăm sóc trẻ ĐTĐ Điều dưỡngluôn luôn hướng dẫn bổ sung bánh quy, kẹo, socola… trước tập luyện 20-30 phút54,3% 85,7% điều dưỡng luôn giảm liều insulin trước tập luyện