NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH SIÊU âm và cắt lớp VI TÍNH KHỐI u ác TÍNH QUANH BÓNG VATER

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH KHỐI U ÁC TÍNH QUANH BÓNG VATER TRÊN SIÊU ÂM VÀ CẮT LỚP VI TÍNH...41 3.3... Siêu âm là kỹ thuật không xâm lấn, giá thành thấp, dễ tiến hànhthường được chỉ định đầu tiên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt 2 năm học cao học, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp

đỡ và dạy bảo tận tình của nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám hiệu Trường Đại học YDược Huế, Phòng Đào tạo Sau đại học đã quan tâm, tạo điều kiện cho tôi trongsuốt quá trình học tập, thực tập lâm sàng tại bệnh viện và hoàn thành tốt luậnvăn tốt nghiệp này

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Lê Văn Ngọc Cường,

đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoànthành luận văn, truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn, những kinhnghiệm trong công việc và cuộc sống

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến quý thầy cô trong hội đồngchấm luận văn tốt nghiệp và hội đồng bảo vệ đề cương đã đóng góp nhiều ý kiếnquý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến thầy cô, anh chị bác sĩ, kỹ thuật viên,nhân viên tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế,khoa Chẩn đoán hình ảnh – khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Huế

đã hết lòng ủng hộ, giúp đỡ, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình họctập và trong quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn này

Cảm ơn anh chị, bạn bè đã động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong quá trìnhhọc tập

Cuối cùng, xin dành tình cảm yêu thương đến gia đình tôi đã luôn là chỗ dựavững chắc cho tôi trong cuộc sống

Huế, tháng năm 2022

Học viên Phạm Thị Thanh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Những số liệu, kếtquả được nên trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kìcông trình nào khác Tôi xin chịu trách nhiệm với lời cam đoan của mình

Học viên

Phạm Thị Thanh

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY VÀ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN 3

1.2 CHẨN ĐOÁN KHỐI U ÁC TÍNH QUANH BÓNG VATER 8

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ỨNG DỤNG CHẨN ĐOÁN KHỐI U ÁC TÍNH QUANH BÓNG VATER 10

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH 17

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHỐI U ÁC TÍNH QUANH BÓNG VATER 23

1.6 VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 25

Chương 2 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

Chương 3 39

KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH KHỐI U ÁC TÍNH QUANH BÓNG VATER TRÊN SIÊU ÂM VÀ CẮT LỚP VI TÍNH 41

3.3 KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TRONG XÁC ĐỊNH NGUỒN GỐC KHỐI U ÁC TÍNH QUANH BÓNG VATER 49

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 54

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM VÀ CẮT LỚP VI TÍNH KHỐI U ÁC TÍNH QUANH BÓNG VATER 57

4.3 KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TRONG XÁC ĐỊNH NGUỒN GỐC KHỐI U ÁC TÍNH QUANH BÓNG VATER 64

KẾT LUẬN 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.2: Phương pháp điều trị 41

Bảng 3.3: Vị trí u trên siêu âm và CLVT 42

Bảng 3.4: Kích thước khối u ác tính quanh bóng Vater trên siêu âm và CLVT 43

Bảng 3.5: Đặc điểm đường bờ, giới hạn khối u trên siêu âm 43

Bảng 3.6: Đặc điểm đường bờ, giới hạn khối u trên CLVT 44

Bảng 3.7: Đặc điểm độ hồi âm khối u trên siêu âm 44

Bảng 3.8: Đặc điểm tỷ trọng khối u trên CLVT 44

Bảng 3.9: Tính chất ngấm thuốc cản quang của khối u sau tiêm 45

Bảng 3.10: Thời điểm ngấm thuốc của khối u sau tiêm thuốc cản quang 46

Bảng 3.11: Đặc điểm tình trạng giãn OTC và đường mật trên siêu âm và CLVT 47

Bảng 3.12: Khảo sát dấu hiệu “Double duct sign” trên siêu âm 47

Bảng 3.13: Khảo sát dấu hiệu “Double duct sign” trên CLVT 47

Bảng 3.14: Đặc điểm lan rộng của khối u trên siêu âm 48

Bảng 3.15: Đặc điểm lan rộng của khối u trên CLVT 48

Bảng 3.16 : Đặc điểm xâm lấn mạch máu của khối u trên CLVT 49

Bảng 3.17: Đối chiếu khả năng phát hiện khối u trên CLVT 49

Bảng 3.18: Sự phù hợp chẩn đoán vị trí trên CLVT và PT-GPB 50

Bảng 3.19 : Giá trị chẩn đoán vị trí u đầu tụy 51

Bảng 3.20 : Giá trị chẩn đoán vị trí u bóng Vater 51

Bảng 3.21 : Giá trị chẩn đoán vị trí u đoạn cuối OMC 52

Bảng 3.22: Đối chiếu khả năng phát hiện xâm lấn xung quanh trên CLVT 52

Bảng 3.23: Đối chiếu khả năng phát hiện xâm lấn mạch máu trên CLVT 53

Bảng 3.24: Đối chiếu khả năng phát hiện di căn hạch trên CLVT 53

Bảng 3.25: Đối chiếu khả năng phát hiện di căn gan trên CLVT 53

Bảng 3.26: Đối chiếu khả năng phát hiện di căn phúc mạc trên CLVT 54

Bảng 3.27: Dự đoán phương pháp điều trị trên CLVT 54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 39Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 40Biểu đồ 3.3: Vị trí khối u ác tính quanh bóng Vater 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Khối tá tụy 3

Hình 1.2: Mối liên quan giữa ống mật chủ và ống tụy chính 5

Hình 1.3: Bóng Vater và vùng quanh bóng Vater 6

Hình 1.4: Hệ thống mạch máu cấp máu cho khối tá tụy 7

Hình 1.5: Hình ảnh tụy bình thường trên siêu âm 10

Hình 1.6: Hình ảnh u đầu tụy trên siêu âm 12

Hình 1.7: Hình ảnh UT biểu mô tuyến ống vùng đầu tụy trên CLVT 12

Hình 1.8: Hình ảnh giãn OMC (hình A) và giãn đường mật trong gan (hình C) 13

Hình 1.9: Hình ảnh UT biểu mô bóng Vater trên CLVT 13

Hình 1.10: Hình ảnh UT biểu mô đoạn cuối ống mật chủ trên CLVT 14

Hình 1.11: Hình ảnh UT biểu mô tá tràng vùng quanh bóng Vater trên 15

Hình 2.1 Máy chụp CLVT 32 lát cắt tại bệnh viện Trung Ương Huế 28

Hình 2.2: Hình ảnh UT biểu mô đầu tụy 34

Hình 2.3: Hình ảnh UT biểu mô Vater 34

Hình 2.4: Hình ảnh UT biểu mô tuyến tá tràng quanh bóng Vater trên CLVT 35

Hình 2.5: Hình ảnh UT biểu mô tuyến vùng đầu tụy 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khối u quanh bóng Vater là những tổn thương trong phạm vi 2cm quanh nhú

tá lớn của tá tràng, bao gồm ung thư biểu mô của bóng Vater, đoạn cuối ống mậtchủ, đầu và mỏm móc tụy, phần quanh bóng Vater của tá tràng Đây là bệnh lý kháthường gặp có thể gây tử vong trong các loại ung thư tiêu hóa gan mật, đa phần làthể ác tính, nếu phát hiện trễ thì tiên lượng sống thấp

Theo thống kê dịch tễ học GLOBOCAN trên thế giới số trường hợp mắc mớicủa ung thư tụy năm 2020 là 495.773 người, ung thư tụy xếp hàng thứ 7 trong cáckhối u ác tính Tại Mỹ, có hơn 7000 ca tử vong mỗi năm do ung thư đường mật từnăm 2013; tỷ lệ tử vong tăng đến 36% tính từ năm 1999 đến năm 2014

Tại Việt Nam, năm 2020 ung thư tụy là loại ung thư phổ biến thứ 22 (0,61%)với 1.113 ca mắc mới, và đứng thứ 19 về tử vong (0,87%) với 1.066 ca trong số các

ca tử vong do ung thư

Trong số các loại ung thư quanh bóng Vater thì ung thư vùng đầu tụy có diễntiến bệnh nhanh, gây tử vong sớm, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp do phát hiện không kịpthời , Do vị trí giải phẫu đặc thù của khối u, bệnh nhân ung thư quanh bóng Vaterthường xuất hiện các triệu chứng tắc nghẽn đường mật sớm, khi kích thước khối ucòn nhỏ và có thể phẫu thuật cắt bỏ Phương pháp điều trị triệt để là phẫu thuật cắtkhối tá tụy và hầu như đều tử vong nếu không cắt bỏ khối u Tuy nhiên, việc cắt bỏkhối u chỉ thực hiện được khi khối u vẫn còn khu trú, chưa xâm lấn

ước, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mật tụy ngược dòngqua nội soi, siêu âm nội soi đã góp phần chẩn đoán sớm, hỗ trợ cho điều trị và tiênlượng bệnh Siêu âm là kỹ thuật không xâm lấn, giá thành thấp, dễ tiến hànhthường được chỉ định đầu tiên có tính chất phát hiện, sàng lọc ban đầu do độ nhạythấp, nhưng đối với các khối u quanh bóng Vater thì chẩn đoán còn nhiều hạn chế

do hơi của các quai ruột, khó khăn trong thăm khám các khối u có kích thước nhỏ Chụp cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng phổ biến và rộng rãi trong chẩn đoánkhối u quanh bóng Vater Sự phát triển của cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu làm giảm

thời gian chụp, lát cắt mỏng hơn, tăng chất lượng hình ảnh trên mặt phẳng trục vàcác mặt phẳng tái tạo đã cải thiện rất nhiều trong chẩn đoán khối u nhỏ, kích thướcdưới 2 cm, đồng thời được sử dụng rộng rãi để đánh giá di căn xa, phân loại giaiđoạn bệnh và dự kiến phương pháp điều trị

Việc đánh giá một cách đầy đủ về đặc điểm hình ảnh, giá trị hình ảnh mà siêu

âm và cắt lớp vi tính mang lại nhằm phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác góp phầnđưa ra thái độ xử trí phù hợp là hết sức cần thiết Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính khối u ác tính

quanh bóng Vater” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính khối u ác tính quanh bóng Vater.

2 Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính trong xác định nguồn gốc khối u ác tính quanh bóng Vater.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY VÀ ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN

Hình 1.1: Khối tá tụy

1.1.1 Giải phẫu tá tràng

Tá tràng bắt đầu từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, nằm sát thành bụng sau vàcác mạch máu trước cột sống, có dạng hình chữ C, dài khoảng 25-30cm, đườngkính ngoài từ 3 - 4 cm, giảm dần từ trên xuống, gồm 4 đoạn :

- Phần trên: Thuờng gọi là D1, 2/3 trước của phần trên hơi phình to di động

gọi là hành tá tràng Phần trên tá tràng nằm phía bên phải cột sống, ngang mức đốtsống thắt lưng I

- Phần xuống: thường gọi là D2, tạo với phần trên thành góc tá tràng trên.

Phần này nằm bên phải cột sống, đi từ cột sống thắt lưng I đến cột sống thắt lưngIII Phần xuống có 2 nhú tá tràng:

+ Nhú tá lớn: nằm ở thành trong phần xuống, cách lỗ môn vị từ 8 – 10 cm, tạinhú tá lớn có lỗ đổ của OMC và OTC

+ Nhú tá bé: cũng nằm ở thành trong, trên nhú tá lớn 3 cm, tại nhú tá bé có lỗ

đổ của ống tụy phụ

- Phần ngang: thường gọi là D3, hợp với phần xuống tạo thành góc tá tràng

dưới Phần này nằm vắt ngang qua cột sống, giữa đốt sống thắt lưng III và đốt sốngthắt lưng IV, đè lên động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới Phía trước có độngmạch mạc treo tràng trên

- Phần lên: thường gọi là D4, chạy lên trên hơi chếch sang trái để tới góc tá

hỗng tràng nằm bên trái cột sống, cạnh động mạch chủ

1.1.2 Giải phẫu tụy.

Tụy là một cơ quan vừa nội tiết, vừa ngoại tiết Phần ngoại tiết chiếm hầu hết

tổ chức nhu mô tụy Phần nội tiết nằm rải rác trong nhu mô và tập trung thành từngcụm nhỏ nên gọi là các đảo tụy

Tụy có hình dạng của một cái búa, vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chạychếch lên trên sang trái, phần lớn tụy ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, một phầnnhỏ ở dưới mạc treo này, tụy gồm 3 phần chính :

Đầu tụy: nằm trong khung tá tràng, phía dưới có một phần nhỏ gọi là mỏm

móc, nằm kẹp giữa động mạch chủ bụng ở phía sau và bó mạch mạc treo tràng trên

ở phía trước Mặt sau đầu tụy liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận phải

và trụ phải của cơ hoành Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy.

Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái có hai chiều cong lõm ra sau

ôm cột sống, cong lõm ra trước ôm cột sống, có ba mặt là mặt trước, mặt dưới vàmặt sau và ba bờ là bờ trên, bờ trước và bờ dưới

Đuôi tụy: tiếp nối thân tụy, hướng về rốn lách, phía trên và trước đuôi có động

mm ở thân và 1 - 2 mm ở đuôi tụy

1.1.3.2 Ống tuỵ phụ

Tách ra từ OTC qua phần trên đầu tụy để đổ vào nhú tá bé

1.1.3.3 Mối liên quan giữa OTC và OMC

Mối tương quan giữa OTC và OMC có ba trường hợp:

- Có bóng Vater: Khi hai ống đổ chung một đoạn và đoạn chung này giãn rathành bóng Vater

- Không có bóng Vater nhưng hai ống có đoạn chung, và người ta gọi đoạnchung này là kênh chung mật – tụy

- Hai ống đổ riêng hoàn toàn

Hình 1.2: Mối liên quan giữa ống mật chủ và ống tụy chính

(A) Có kênh chung mật tụy nhưng chưa phải là bóng Vater (20%) (B) Có bóngVater (65%) (C) Hai ống đổ riêng (15%)

1.1.3.4 Cơ vòng Oddi

Cơ vòng Oddi được xem là một phức hợp cơ gồm các sợi xuất phát từ lớp cơvòng và cơ dọc của tá tràng, thay thế cho lớp cơ thắt ở đoạn cuối OMC và OTC.Chức năng chính của cơ vòng Oddi là kiểm soát sự lưu thông của dịch mật và dịchtụy đổ vào lòng tá tràng

1.1.4 Đường mật ngoài gan

1.1.4.1 Ống gan

Mật tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan Sau đó mật sẽ đổvào ống gan phải và ống gan trái ở ngoài gan

Ống gan phải và trái hợp lại thành OGC, chạy trong cuống gan, dọc bờ phải củamạc nối nhỏ, hơi chếch trái OGC dài 3cm, đường kính 5mm, khi tới bờ trên tá tràngnhận thêm ống túi mật rồi cùng ống này đổ vào một ống chung gọi là OMC

1.1.4.2 Ống mật chủ

OMC đi từ bờ trên tá tràng - nơi gặp nhau giữa OGC và ống túi mật tới sauphần trên tá tràng rồi lách ra sau tụy để đổ vào nhú tá lớn ở niêm mạc phần xuống tátràng Ở nhú tá lớn, OMC đổ vào bóng Vater cùng với OTC, là nơi có cơ vòngOddi Khi không có bóng Vater, OMC và OTC có thể đổ chung và tá tràng bằng một

lỗ hay hai lỗ riêng biệt OMC dài 5 – 6cm và đường kính trung bình 5 – 6mm Ống

có thể giãn rất to khi bị tắc phía dưới OMC được chia làm 4 đoạn:

- Đoạn trên tá tràng: OMC nằm trong cuống gan, liên quan bên trái với độngmạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa, trung bình 2cm

- Đoạn sau tá tràng: OMC đi ở sau phần trên của tá tràng, trung bình 1,5cm

- Đoạn sau tụy: OMC chạy ở phía sau đầu tụy và xẻ ở đó một rãnh càng xuốngdưới càng sâu

- Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào thành tá tràng ở phần xuống nơinối 1/3 dưới với 2/3 trên

Hình 1.3: Bóng Vater và vùng quanh bóng Vater 1.1.3.5 Mạch và thần kinh của tá tràng và tụy

1.1.3.5.1 Mạch máu

Động mạch cấp máu cho tá tràng và tụy xuất phát từ hai nguồn:

- Động mạch thân tạng: qua các nhánh bên là động mạch vị tá tràng và độngmạch lách

+ Động mạch vị tá tràng đến cấp máu cho tá tràng và tụy bởi các nhánh: Độngmạch tá tụy trước trên, động mạch tá tụy sau trên và các động mạch sau tá tràng.+ Động mach lách cho các nhánh đến tụy: Động mạch tụy lưng, động mạchtụy dưới, động mạch đuôi tụy và động mạch tụy lớn

- Động mạch mạc treo tràng trên: qua các nhánh tá tụy dưới Động mạch nàycho các nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới đến nuôi mặt trước và mặt saucủa phần dưới khối tá tụy

Tĩnh mạch: Tĩnh mạch tá tràng và tụy đều trực tiếp hay gián tiếp đổ về hệthống tĩnh mạch cửa đó là: Tĩnh mạch trên tá tràng, tĩnh mạch sau tá tràng, tĩnhmạch tụy dưới, tĩnh mạch thân và đuôi tụy

Hình 1.4: Hệ thống mạch máu cấp máu cho khối tá tụy

Khối u chặn đường mật, tụy sẽ cản trở sự dẫn lưu của dịch tiết tuyến tụy vàđường mật vào ruột vì vậy nó gây ra một số các triệu chứng sau:

- Vàng da, đó là kết quả việc dẫn lưu dịch mật vào tá tràng bị chặn khiếnbillirubin tích tụ trong máu Vàng da, thường là một trong những triệu chứng đầutiên xuất hiện với UT bóng Vater

- Đau vùng thượng vị: Triệu chứng xuất hiện khi khối u xâm lấn vào tụy hoặccác cơ quan xung quanh

- Bụng chướng ăn khó tiêu hoặc bụng có thể có dịch tự do vì di căn phúc mạc

- Ngứa: hay ngứa da, liên quan đến vàng da

- Nôn: khi khối u có kích thước lớn gây tắc tá tràng (tắc ruột cao), bệnh nhân

có thể nôn vọt ngay sau khi ăn

- Xuất huyết tiêu hóa cao cũng hay gặp khi khối u xâm lấn mạch máu

- Các triệu chứng khác: Đau lưng, tiêu chảy, viêm tụy, phân nhợt nhạt, nhiềudầu mỡ

- Gầy sút: Người bệnh có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng

- Thiếu máu: tùy theo mức độ bệnh

- Suy nhược: Bệnh tiến triển lâu sẽ làm cơ thể suy mòn

- Mất cảm giác ngon miệng

1.2.1.3 Triệu chứng di căn xa

Tùy theo vị trí di căn mà có triệu chứng khác nhau

- Di căn xương: đau xương, gãy xương bệnh lý…

- Di căn phúc mạc: cổ trướng, bụng căng tức, khó thở…

- Di căn phổi: khó thở, tràn dịch màng phổi…

- Di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ…

1.2.2 Xét nghiệm

1.2.2.1 Các xét nghiệm thường quy

- Tình trạng tắc mật: được cụ thể bằng định lượng bilirubin huyết thanh Nồng

độ trung bình của bilirubin toàn phần và trực tiếp ở người bình thường lần lượt là6,2 umol/l và 0,2umol/l Trong cholangiocarcinoma, bilirubin huyết thanh thườngtăng cao gấp nhiều lần giá trị bình thường và tăng toàn bộ cả bilirubin trực tiếp vàgián tiếp

- Tình trạng hủy hoại tế bào gan: các men gan bình thường hay tăng nhẹ Giá trịbình thường: SGOT 0-35 IU/L, SGPT 0-45 IU/L

- Tình trạng suy giảm chức năng gan: nồng độ albumin huyết thanh giảm, tỷ lệ

% prothrombin giảm phản ánh tình trạng ứ mật kéo dài gây suy gan

1.2.2.2 Các xét nghiệm miễn dịch

* Định lượng miễn dịch với các chất chỉ điểm UT:

Các kháng nguyên UT đường tiêu hoá CA 19-9 (Carbonhydrate Antigen 19-9)và/hoặc CEA thường được xét nghiệm ở những trường hợp nghi ngờ tổn thương tắcmật ác tính CA 19-9 thường tăng trong UT tụy và UT đường mật CEA tăng trongtrường hợp UT ống tiêu hóa Nếu cả CEA và CA 19-9 cùng tăng cao thì độ chínhxác trong chẩn đoán UT bóng Vater có nguồn gốc của đường mật có thể đạt 86%.Giá trị bình thường của CA 19-9 là 0-37U/mL

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH ỨNG DỤNG CHẨN ĐOÁN KHỐI U ÁC TÍNH QUANH BÓNG VATER.

1.3.1 Siêu âm bụng

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán đơn giản, rẻ tiền, không độc hại, mang tínhthường quy, dễ thăm khám các bệnh lý trong ổ bụng, đặc biệt là các tạng đặc nhưtụy Có thể tiến hành ở các tuyến cơ sở, có giá trị sàng lọc với hình ảnh giãn đườngmật Nhưng rất khó đánh giá chính xác vị trí tổn thương, thường thất bại đối vớibệnh nhân quá béo, bụng chướng hơi, phụ thuộc nhiều vào chất lượng máy siêu âm

và kinh nghiệm của thầy thuốc

1.3.1.1 Đặc điểm hình ảnh tụy bình thường

Nhu mô tụy đều, độ hồi âm tương đương hoặc tăng so với độ hồi âm của nhu

mô gan, bờ tụy đều rõ nét Mốc chính của tụy là mạch máu, tĩnh mạch lách là mốcchính của thân và đuôi, chạy mặt sau rồi sau trên tuyến tụy cho đến rốn lách Cấutrúc chủ mô tụy đồng nhất ở trạng thái bình thường Bên trong có thết nhìn thấyđược OTC chạy dọc từ đuôi đến đầu tụy có khẩu kính nhỏ hơn 2mm OMC định vụ

ở sâu ngay sau nhu mô đầu tụy và ít nhiều được nhu mô tụy bao bọc xung quanh.Thân tụy tạo thành hình vòng cung đi trước bó mạch mạc treo tràng trên và độngmạch chủ Đầu tụy đóng khung ở ngoài là đoạn II tá tràng, trong là hợp lưu tĩnhmạch cửa và sau là tĩnh mạch chủ dưới

Hình 1.5: Hình ảnh tụy bình thường trên siêu âm

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography-CT)

CLVT có từ những năm 1970, CLVT được xem là một tiến bộ khoa học quantrọng trong chẩn đoán hình ảnh Với sự tiến bộ không ngừng về mặt công nghệ và kỹ

thuật CLVT đã trở thành một phương tiện chẩn đoán hình ảnh có tính ứng dụng cao

và mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán bệnh lý Một đặc điểm vượt trội về tínhnăng của CLVT là chẩn đoán bệnh lý trong ổ bụng, đặc biệt là các tạng đặc trong đó

có tụy Với những lát cắt mỏng, tái tạo hình ảnh trong không gian ba chiều cho phépchúng ta đánh giá được tỷ trọng của khối u, các hình thức ngấm thuốc cản quang tĩnhmạch và đặc biệt là đánh giá sự xân lấn, tầm soát di căn

1.3.2.1 Đặc điểm hình ảnh tụy bình thường

Tụy nằm phúc mạc, trước khoang cạnh thận Trục dọc tụy đi từ đuôi tụy ở rốnlách sang phải, chạy chếch xuống dưới vào trong, đến đầu tụy ở phần xuống tá tràng.Tụy được chia thành các phần đầu, cổ, thân và đuôi tụy Dạ dày nằm phíatrước Tá tràng đoạn D2 nằm bên ngoài đầu tụy Tĩnh mạch lách nằm ở phía sauđuôi và thân tụy, là mốc giải phẫu quan trọng khi xác định vụ trí tụy trên CLVT.Kích thước tụy rất thay đổi tùy cơ địa, tuổi Độ dày vùng đầu tụy trung bình:2cm; cổ tụy: 0,5-1 cm; vùng thân và đuôi tụy: 1-2 cm

Hình dáng bên ngoài tụy rất thay đổi, thường nhỏ dần từ đầu đến đuôi tụy Bềmặt tụy thay đổi từ trơn láng đến phân múi, không đều Bờ ngoài tụy thường rõ do

có lớp mỡ quanh tụy

OTC có dạng đường, giảm đậm độ nằm trong nhu mô tụy, chạy từ vùng đuôiđến đầu tụy Kích thước OTC khoảng 1-3mm

1.3.3 Đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính khối u ác tính quanh bóng Vater

1.3.3.1 Hình ảnh u đầu tụy trên siêu âm và cắt lớp vi tính

-Trên siêu âm: Hiện diện ở đầu tụy cấu trúc dạng đặc giảm hồi âm khu trú, kích

thước thay đổi, bờ dạng nhiều thùy, có thể lan tràn ra tổ chức xung quanh, có thể làmbiến dạng bờ tụy Giãn phần ống tụy thượng lưu của khối u, thành còn trơn láng mềmmại Có thể gây chèn OMC dẫn đến giãn hệ thống đường mật trong và ngoài gan, cùnglúc túi mật căng lớn gọi là túi mật Couvoisier U tụy thường là khối u nghèo mạch, cácmạch máu nuôi phân bố chủ yếu quanh khối u và cho các nhánh nhỏ vào trong u.Ngoài ra do tụy là cơ quan không có bao xơ bao bọc nên u tụy có nguy cơ lan tràn ra

mô xung quanh Siêu âm cùng với siêu âm Doppler góp phần giúp đánh giá sự xâm lấnmạch máu, di căn cơ quan kế cận, di căn hạch vùng và di căn xa

Hình 1.6: Hình ảnh u đầu tụy trên siêu âm

Khối đặc giảm âm vùng đầu tụy (mũi tên trắng)

-Trên CLVT: dấu hiệu trực tiếp là hình ảnh khối u trong nhu mô tụy Thì

không thuốc khối u thường có tỷ trọng ngang với nhu mô tụy, trừ khi có hoại tử, tạonang U lớn gây lồi bờ tụy Trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang, ở thì sớm u

có đậm độ thấp hơn so với nhu mô tụy Khi u có kích thước nhỏ, một số dấu hiệugợi ý u tụy là:

+ Có vùng đậm độ mô mềm, bắt quang bất thường ở tụy

+ Giãn cả OMC và OTC

+ Chỉ giãn OTC ở thân và đuôi tụy không giãn ở đầu tụy

+ Mỏm móc tròn, lồi ở mặt trước và sau (u ở mỏm móc)

Các dấu hiệu khác của u tụy như di căn gan, hạch, xâm lấn các cơ quan lân cận

Hình 1.7: Hình ảnh UT biểu mô tuyến ống vùng đầu tụy trên CLVT

Hình ảnh khối u ở vùng đầu tụy bao quanh động mạch mạc treo tràng trên (đầumũi tên) gây giãn ống mật chủ, ống tụy chính và túi mật

1.3.3.2 Hình ảnh u bóng Vater trên siêu âm và cắt lớp vi tính

Trên siêu âm: Hình ảnh khối nhú giảm âm lồi vào lòng tá tràng D2 ở vị trí đổ vàocủa cả OMC và OTC khi lấp đầy nước trong lòng dạ dày và tá tràng Ngoài ra còn cócác dấu hiệu gián tiếp giúp chẩn đoán, bao gồm sự giãn toàn bộ hệ thống đường mật(trong và ngoài gan), giãn OTC và dày lên dạng khối của thành tá tràng

Hình 1.8: Hình ảnh giãn OMC (hình A) và giãn đường mật trong gan (hình C)

Trên CLVT không tiêm thuốc, khối u thường giảm tỷ trọng # 40HU tại vị tríbóng Vater, khối lồi vào lòng tá tràng Khối ngấm thuốc ở thì động mạch và tĩnhmạch U có thể lan vào tá tràng, di căn hạch vùng Di căn xa ít gặp ,

Hình 1.9: Hình ảnh UT biểu mô bóng Vater trên CLVT

Trên phim chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang (A) Khối u phát triển từ lớp

cơ của tá tràng (Axial) (B) Khối u có kích thước lớn nhiều thùy phát triển từ vùngquanh bóng Vater (mũi tên trắng)

1.3.3.3 Hình ảnh u đoạn cuối OMC trên siêu âm và cắt lớp vi tính

Siêu âm thấy khối giảm hồi âm trong lòng OMC, dấu cắt cụt OMC hoặc hìnhcong lồi trong lòng OMC, giãn OMC Tổn thương dễ nhầm lẫn sỏi OMC

Trên CLVT thấy hình ảnh khối u có cấu trúc giảm tỷ trọng, nằm trong lòngđường mật, đặc trưng bởi sự dày lên bất thường của thành ống mật chủ và hình ảnhcắt cụt đột ngột

Những trường hợp u có kích thước lớn và lan rộng thì dễ phát hiện hơn trênCLVT và siêu âm, tổn thương làm mất tính liên tục và thâm nhiễm đường mật U íttăng quang ở thì sớm, thường tăng quang ở thì muộn (do các u thường ít mach máu,nhiều mô xơ)

Hình 1.10: Hình ảnh UT biểu mô đoạn cuối ống mật chủ trên CLVT

Khối u ngấm thuốc cản quang trong lòng đoạn cuối ống mât chủ (mũi tên trắng)

1.3.3.4 Hình ảnh u tá tràng quanh bóng Vater trên siêu âm và cắt lớp vi tính

Hình ảnh siêu âm của các u tiến triển là hình ảnh hình bia bắn thành dày lệchtâm, bất đối xứng và khu trú trên một đoạn ngắn, thương tổn thành dày có biểu hiệngiảm hồi âm, cấu trúc lớp của ống tiêu hóa bị xóa mất, có thể tìm thấy hạch di căn,hạch thường có kích thước nhỏ

Trên CLVT: Tổn thương thường là dày bất thường thành tá tràng gây hẹp lòngống, bờ không đều nham nhở, hoặc tổn thương dạng nốt hoặc như ổ loét Khi tổnthương nằm ở vùng quanh bóng Vater có thể chèn ép đường mật gây giãn đườngmật thượng lưu và OTC

Hình 1.11: Hình ảnh UT biểu mô tá tràng vùng quanh bóng Vater trên

1.3.4 Các phương tiện chẩn đoán khác.

dạ dày, hoặc có hình ảnh giãn dạ dày khi có nhồi máu tĩnh mạch lách

1.3.4.2 Chụp cắt lớp phát xạ Positron (Positron Emission Tomography)

PET với 2-(18F) fluoro-2-deoxy-D-Glucose (FDG) được sử dụng nhiều trongnhững năm gần đây, là kỹ thuật phát hiện sớm khối u nhờ vào khả năng phát hiệnnhững thay đổi của chuyển hoá tế bào

Mặc dù giá thành cao và rất ít cơ sở y tế đủ điều kiện để làm kỹ thuật PET nhưng đây là một phương pháp không xâm lấn quan trọng để phân biệt viêmtụy mạn tính và UT tụy Những hình ảnh thu được ở thì muộn trong pha phân huỷGlucose cho phép nâng cao chất lượng chẩn đoán Kỹ thuật này cực kỳ hữu ích trênnhững bệnh nhân u tụy còn chưa rõ ràng trước phẫu thuật

FDG-PET/CT (Positron Emission Tomography-computed Tomography) có cấu tạobằng hai bộ phận chính là máy CLVT và máy phát xạ positron phát hiện các mô tổnthương tăng chuyển hóa cho dù kích thước khối u rất nhỏ Đây là phương pháp pháthiện di căn của u toàn cơ thể

1.3.4.3 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging - MRI)

Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lớp cắt ở mọi mặt phẳngkhông gian, không xâm phạm, tránh các phản ứng dị ứng và không độc hại dokhông sử dụng nguồn bức xạ ion hoá Theo Hall-Crags và cộng sự, Smelka và cộng

sự, chụp cộng hưởng từ tụy mật (MRCP - Magnetic resonance imaging pancreatography) là một phương tiện hình ảnh không xâm lấn, rất chính xác trongviệc xác định những bất thường về mặt hình thái của đường mật và ống tụy, cấu trúcnhu mô, xâm lấn mạch máu Hơn nữa chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện nhữngkhối u tụy nội tiết, dù là rất nhỏ Ngày nay với những máy MRI có từ trường cao từ1,5T đến 3T có độ phân giải hình ảnh rất rõ nét giúp đánh giá chính xác mức độxâm lấn cũng như độ bao phủ mạch máu trong di căn cung cấp bằng chứng chophẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật Tuy nhiên phương pháp này đòihỏi phương tiện đắt tiền mà với điều kiện hiện nay không phải cơ sở y tế nào cũngtrang bị được

cholangio-1.3.4.4 Chụp tụy mật ngược dòng qua nội soi (ERCP-Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)

Phương pháp này được thực hiện sau khi dùng ống soi tá tràng, đưa ống thôngvào ống mật và bơm thuốc cản quang ngược dòng vào đường mật Chụp ERCP chophép đánh giá lòng đường mật, xác định được cực dưới của nguyên nhân gây tắc;cuối cùng cho phép lấy dịch mật làm tế bào học, sinh hóa và vi khuẩn, sinh thiếtthành đường mật, sinh thiết khối u nếu thấy để làm giải phẫu bệnh

Ưu điểm vượt trội của ERCP là có thể tiến hành điều trị rất nhiều nguyên nhântắc mật như lấy sỏi, giun chui đường mật - tụy, u; bơm rửa đường mật; cắt cơ thắtOddi trong trường hợp bệnh lý của cơ thắt làm cản trở lưu thông đường dẫn mật; đặtống thông đường dẫn mật; nong đường mật

Một số hình ảnh có thể thấy được bao gồm: Tắc nghẽn ống tụy, khi u ở đầu tụythì thường kết hợp với tắc nghẽn hoàn toàn OMC Hẹp ống tụy do u bị hoại tử,thuốc cản quang đi vào các khoang, thuốc cản quang không vào được các nhánhống tụy kế cận, phá huỷ một phần của nhu mô tụy bởi khối u

1.3.4.5 Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasonography-EUS)

Là thăm khám kết hợp nội soi và siêu âm đầu dò rẻ quạt hoặc đầu dò phẳngvới tần số 7,5 và 12MHz, được đặt ở đầu ống nội soi Siêu âm nội soi được thựchiện khi siêu âm bằng đường bụng có nghi ngờ sỏi OMC đoạn cuối, u đường mật, uđầu tụy, u bóng Vater Siêu âm nội soi kết hợp với xét nghiệm chọc hút tế bào bằngkim nhỏ giúp góp phần đánh giá nguyên nhân lành tính và ác tính gây tắc nghẽnđường mật, đặc điểm khối u và định giai đoạn, đồng thời giúp lấy mẫu bệnh phẩm.Siêu âm nội soi có độ nhạy 43-86% trong việc chẩn đoán nguyên nhân ác tính, đặcbiệt có độ nhạy cao hơn khi khảo sát tắc nghẽn xảy ra ở đường mật đoạn cuối như ubóng Vater, u OMC Mặc dù vậy siêu âm nội soi không mang lại nhiều chỉ điểm hơnnhững kỹ thuật khác trong việc phát hiện hạch hay di căn

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH

Do cấu tạo giải phẫu, cấu trúc đoạn cuối OMC, đầu tụy, bóng Vater và tá tràngquanh bóng Vater có liên quan chặt chẽ và do đó các loại UT này có thể rất khónhận định rõ ràng trên lâm sàng, khi đó đòi hỏi phải phân tích giải phẫu bệnh cẩnthận mới có thể kết luận chính xác

Về mặt vi thể: hơn 85% khối u tụy là UT biểu mô ống tuyến (Ductaladenocarcinoma), trong đó 70-75% u loại này nằm ở phần đầu và mỏm móc của tụy Một số loại u hiếm hơn là: u nguyên bào tụy, UT mô liên kết, u trung mô, lymphoma

và UT di căn UT ống tuyến tụy có hai đặc điểm nổi bật Thứnhất, xung quanh mô UT

có phản ứng tạo sợi mãnh liệt, bao gồm hỗn hợp collagen, nguyên bào sợi, tăng sinhmạch máu và tế bào viêm Thứ hai, có biểu hiện thâm nhiễm tế bào UT

1.4.2 UT bóng Vater

Trong các u bóng Vater hầu hết là u ác tính, u lành tính rất hiếm gặp

UT bóng Vater là tổn thương ác tính hiếm gặp ở vị trí hợp lưu của đoạn cuối OMC và OTC; với tỷ lệ mắc 0,7/100.000 nam và 0,45/100.000 nữ

Về mặt mô học, hầu hết phát triển từ biểu mô của một trong hai loại tế bàobiểu mô, hoặc là UT biểu mô tuyến ruột phát sinh từ biểu mô ruột lót nhú tá lớn của

tá tràng, hoặc là UT biểu mô tuyến mật – tụy phát triển từ biểu mô đường mật tụycủa phần bóng Vater, dạng ruột có tiên lượng sống tốt hơn so với dạng mật – tụy Theo Hiệp hội UT Hoa Kỳ , gồm các dạng sau đây: UT tại chỗ, UT tuyến, UT tuyến(dạng ruột), UT tuyến tế bào sáng, UT nhầy, UT tế bào nhẫn, UT tế bào vẩy, UT tếbào tuyến vẩy, UT tế bào nhỏ, UT không biệt hoá, UT nhú (không xâm lấn), UT nhú(xâm lấn) và các dạng đặc biệt khác Trong đó UT biểu mô tuyến chiếm 98,1%trong các tổn thương ác tính

Về mặt vi thể, đa số là tổ chức UT biểu mô trụ hoặc lát đơn chế tiết mucin.Thể xơ cứng với sự tập trung chủ yếu tổ chức xơ, hầu như không thấy tế bào, chỉ cóvài nhóm tế bào UT biệt hóa tốt gợi lại hình ảnh tổ chức tuyến nằm trong tổ chứcliên kết xơ dày đặc UT đoạn cuối OMC thường tạo thành một dải quanh OMC, cókhuynh hướng xâm lấn vào nhu mô tụy lân cận UT đoạn cuối OMC cũng thườngxâm lấn thần kinh vi thể tương tự UT tụy

1.4.4 UT tá tràng

U tá tràng là tổn thương hay gặp nhất trong các loại u ruột non Bệnh nhânthường đến khám khi ở giai đoạn tiến triển và đã có biểu hiện di căn Mặc dù tátràng chỉ chiếm thấp hơn 10% chiều dài của ruột non, nhưng nó chiếm khoảng 45%các loại UT ruột non

UT biểu mô tuyến là loại u ác tính tiên phát phổ biến nhất, người ta thấy một

sự phối hợp giữa UT biểu mô tá tràng quanh bóng Vater với bệnh Polype mang tínhchất gia đình, đặc biệt là hội chứng Gardner Ngoài ra còn có Lymphoma, Sarcoma

cơ trơn và Carcinoid

1.4.5 Chẩn đoán giai đoạn UT đầu tụy, UT bóng Vater, UT ống mật chủ theo AJCC 8 th

1.4.5.1 UT đầu tụy

Phân loại theo TNM

Khối u nguyên phát (T)

Tx: Khối u nguyên phát không đánh giá được

T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

Tis: UT biểu mô tại chỗ (gồm u trong biểu mô tụy có loạn sản độ cao, u nhầynhú ống tụy có loạn sản độ cao, u nhú dạng ống của ống tụy có loạn sản độ cao và unang nhầy tụy có loạn sản độ cao)

T1: Khối u giới hạn ở tuyến tụy kích thước ≤2cm

Nx: Hạch bạch huyết khu vực không đánh giá được

N0: Không có hạch di căn hạch bạch huyết khu vực

N1: Di căn hạch bạch huyết khu vực 1-3 hạch

N2: Di căn hạch bạch huyết khu vực >3 hạch

Di căn xa (M)

M0: Không có di căn xa

M1: Di căn xa

Phân loại giai đoạn

Giai đoạn 0: TisN0M0

Giai đoạn IA: T1N0M0

Giai đoạn IB: T2N0M0

Giai đoạn IIA: T3N0M0

Giai đoạn IIB: T1-3N1M0

Giai đoạn III: T1-3N2M0, T4 Nbất kỳM0

Giai đoạn IV: Tbất kỳNbất kỳM1

1.2.4.2 UT bóng Vater

Khối u nguyên phát (T)

Tx: Khối u nguyên phát không thể được đánh giá

T0: Không có bằng chứng khối u nguyên phát

T1a: Khối u chỉ giới hạn ở bóng Vater hoặc giới hạn trong cơ vòng của Oddi(khối u bóng Vater)

T1b: Khối u xâm lấn đến phần xa cơ vòng Oddi và/hoặc đến lớp hạ niêm mạc

tá tràng

T2: Khối u xâm lấn vào lớp cơ tá tràng

T3a: Khối u xâm lấn vào tuyến tụy có thể đến 0,5cm

T3b: Khối u xâm lấn vào tụy quá 0,5cm hoặc xâm lấn đến mô quanh tụy quanh

tá tràng hoặc thanh mạc tá tràng mà không xâm lấn động mạch thân tạng hoặc độngmạch mạc treo tràng trên

T4: Khối u xâm lấn vào động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trênvà/hoặc động mạch gan chung, bất kể kích thước

Phân loại giai đoạn

Giai đoạn 0: TisN0M0

Giai đoạn IA: T1N0M0

Giai đoạn IB: T2N0M0

Giai đoạn IIA: T3N0M0

Giai đoạn IIB: T1-3N1M0

Giai đoạn III: T1-3N2M0, T4 Nbất kỳM0

Giai đoạn IV: Tbất kỳNbất kỳM

Tx: Khối u nguyên phát không thể được đánh giá

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis: UT biểu mô tại chỗ/ loạn sản bậc cao

T1: Khối u xâm lấn vào thành ống mật có độ sâu dưới 5mm

T2: Khối u xâm lấn vào thành ống mật có độ sâu 5-12mm

T3: Khối u xâm lấn vào thành ống mật có độ sâu lớn hơn 12mm

T4: Khối u xâm lấn động mạch thân tạng, động mạch mạc treo và/hoặc độngmạch gan

Hạch bạch huyết khu vực (N)

Nx: Hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá

N0: Không có di căn hạch bạch huyết khu vực

N1: 1-3 hạch lympho vùng rốn gan, ống túi mật, OMC, động mạch gan, saukhối tá tụy và tĩnh mạch cửa

N2: Từ 4 hạch trở lên so với các nhóm được mô tả ở N1

Tx: Khối u nguyên phát không thể được đánh giá

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis: UT biểu mô tại chỗ/ loạn sản bậc cao

T1: Khối u xâm lấn tới lớp đệm niêm mạc hoặc tới lớp dưới niêm mạc

T1a: Khối u xâm lấn lớp đệm niêm mạc

T1b: Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2: Khối u xâm lấn tới lớp cơ thành tá tràng

T3: Khối u xâm lấn từ lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc lan rộng vào mô

quanh cơ (mạc treo hoặc sau phúc mạc) chưa xâm lấn thanh mạc.

T4: Khối u xâm lấn lớp thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc xâm lấn trực tiếp vàocác cơ quan, cấu trúc kế cận (xâm lấn tụy hoặc ống mật chủ)

Hạch bạch huyết khu vực (N)

Nx: Hạch bạch huyết khu vực không thể được đánh giá

N0: Không có di căn hạch bạch huyết khu vực

Giai đoạn IIA: T3N0M0

Giai đoạn IIB: T4N0M0

Giai đoạn IIIA: Tbất kỳ N1M0

Giai đoạn IIIB: Tbất kỳ N2M0

Giai đoạn IV: Tbất kỳNbất kỳM1

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHỐI U ÁC TÍNH QUANH BÓNG VATER

1.5.1 Phẫu thuật

1.5.1.1 Phẫu thuật triệt căn

Là phương pháp điều trị được chỉ định với những tổn thương khu trú chưa có

di căn xa, thể trạng bệnh nhân tốt và phẫu thuật viên có kinh nghiệm Mục tiêu làloại bỏ khối u một cách rộng rãi và triệt để

Cắt khối tá tụy đối với u bóng Vater, u đầu tụy, u đoạn cuối OMC; đồng thờitái lập lại lưu thông đường tiêu hóa, lưu thông mật – ruột và tụy – ruột Những bệnhnhân được điều trị bằng phẫu thuật Whipple đã đạt được tỷ lệ sống sót sau 5 năm, từkhoảng 20% đến cao tới 75%, tùy thuộc vào mức độ tiến triển của khối u

1.1.5.2 Phẫu thuật nối mật – ruột

Là phương pháp điều trị tạm thời nhằm giải quyết tình trạng tắc mật Áp dụngtrong trường hợp tổn thương xâm lấn xung quanh, di căn hạch và di căn xa, thểtrạng còn tốt và chịu đựng được cuộc mổ

1.5.2 Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTPD) là kỹ thuật can thiệp xâmnhập tối thiểu tiếp cận đường mật ngoại vi qua da xuyên gan dưới hướng dẫn củahình ảnh

PTPD có vai trò quan trọng trong giảm áp đường mật, cải thiện triệu chứng

và toàn trạng, từ đó tạo điều kiện cho phẫu thuật triệt để hoặc hóa trị, xạ trị.Trong những trường hợp phẫu thuật hoặc nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cóchoóng chỉ định, nguy cơ cao hay thất bại, PTPD là một lựa chọn thay thế antoàn và hiệu quả

1.5.3 Đặt stent đường mật

Là phương pháp điều trị tạm thời nhằm tái lập lưu thông dịch mật từ ganxuống tá tràng, giảm nhẹ các triệu chứng của tắc nghẽn đường mật và phòng ngừacác biến chứng liên quan đến tiến triển của bệnh Bao gồm hai phương pháp đặtstent: qua nội soi ngược dòng và qua da

1.5.4 Xạ trị

Mục đích làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ tại vùng Phương pháp này được ápdụng không nhiều, thường được chỉ định cho những bệnh nhân không mổ được,chưa có di căn xa

1.5.4.1 Xạ trị chiếu ngoài

Chỉ định

- Khối u xâm lấn xung quanh không còn khả năng cắt bỏ

- Bổ trợ sau phẫu thuật diện cắt (+), di căn hạch vùng

1.5.4.2 Xạ phẫu

Xạ phẫu được chỉ định cho các trường hợp di căn một vài ổ (Oligometastasis)đặc biệt các trường hợp di căn não

1.5.4.3 Xạ trị trong mổ (Intraoperative Radiation Therapy: IORT)

Được tiến hành khi phẫu thuật cắt khối tá tụy

IORT là một kỹ thuật đặc biệt có thể cung cấp một liều xạ trị duy nhất, tập

trung cao liều bức xạ tại nền khối u sau phẫu thuật hoặc phần còn lại của khối ukhông thể phẫu thuật được, các khối u tái phát, di căn.

1.5.5 Hóa trị

Hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật để kéo dài thời gian ổn định bệnh, giảm tỷ lệtái phát và di căn hoặc được chỉ định cho những bệnh nhân không phẫu thuật đượcnhằm hạn chế sự phát triển bệnh

1.6 VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.6.1 Nghiên cứu ngoài nước

- Năm 2015 Jang và cộng sự nghiên cứu sự khác biệt giữa UT tụy với cáckhối u dạng đặc vùng quanh bóng Vater khác trên CLVT đa dãy đầu thu cho kết quả

độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác chẩn đoán lần lượt là 82%, 95%, 88%

đoán UT vùng quanh bóng Vater cho kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVTtrước phẫu thuật để phát hiện tình trạng xâm lấn mạch máu và di căn lần lượt là46% và 91% đối với di căn, 56% và 62% đối với xâm lấn động mạch, 68% và 22%đối với xâm lấn tĩnh mạch cửa

chẩn đoán UT vùng quanh bóng Vater cho kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu, dự báodương tính, dự báo âm tính và độ chính xác của CLVT trong chẩn đoán xâm lấnmạch máu lần lượt là 16,7%, 100%, 100%, 83,9% và 84,4%

- Năm 2021 Tseng và cộng sự nghiên cứu vai trò của CLVT trong đánh giáhạch ngoài vùng trên bệnh nhân UT tụy và UT quanh bóng Vater cho thấy rằngCLVT có độ chính xác 70%, độ nhạy thấp 30% và độ đặc hiệu khoảng 80%

1.6.2 Nghiên cứu trong nước

cho kết quả độ nhạy của CLVT là 89,5%, độ chính xác 89,5%

- Năm 2011 Bùi Văn Lệnh nghiên cứu trên 56 bệnh nhân u bóng Vater đượcphẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức cho kết quả độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán ubóng Vater là 67,62% và độ chính xác là 70,15%

năng phát hiện khối u tá tụy trên siêu âm có độ nhạy 80,3%, độ đặc hiệu 94,2% và

độ chính xác là 76,6% Khả năng phát hiện khối u tá tụy trên CLVT có độ nhạy95,1%, độ đặc hiệu 95,1% và độ chính xác là 90,6%

- Năm 2013 Nguyễn Xuân Khái, Trần Đình Dưỡng, Trần Công Hoannghiên cứu giá trị của CLVT 64 dãy trong chẩn đoán u đầu tụy cho kết quả độ nhạy,

độ đặc hiệu trong chẩn đoán xác định là 96% và 100%, tỷ lệ âm tính giả: 3,4%, độchính xác: 98%, giá trị tiên đoán dương tính: 100%

- Năm 2022 Hồ Văn Linh nghiên cứu giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán

vị trí UT đầu tụy có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 90,2%, độ chính xác 90,2%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị khối u ác tínhquanh bóng Vater tại khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại nhi cấp cứu bụng, khoa Ngoại ởTrung tâm điều trị theo yêu cầu và khoa Ung bướu Bệnh viện Trung ương Huế,khoa Ngoại tiêu hóa và khoa ung bướu Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từtháng 01/2020 - 08/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị khối u ác tính quanh bóng Vater cókết quả giải phẫu bệnh (gồm mô bệnh học và/hoặc tế bào học)

thu quy trình kỹ thuật thống nhất tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh việnTrường Đại học Y Dược Huế

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nhập viện do khối u ác tính quanh bóng Vater tái phát

- Bệnh nhân đã được phẫu trị, hoá trị, xạ trị trước đó

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Phiếu thu thập số liệu theo mẫu

Bệnh viện Trung ương Huế và máy CLVT Siemens 16 lát cắt tại khoa Chẩn đoánhình ảnh bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch non-ionic độ thẩm thấu thấp Ultravist300mgI/ml

- Phần mềm vi tính eFilm, Carestream dùng để xử lý hình ảnh, tái cấu trúchình ảnh không gian 3 chiều và lưu trữ hình ảnh.

- Dữ liệu hình ảnh thu thập từ kỹ thuật siêu âm bụng 2D được lưu trên máy

vi tính

Hình 2.1 Máy chụp CLVT 32 lát cắt tại bệnh viện Trung Ương Huế

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng chỉ định siêu âm bụng và chụp CLVT vớichẩn đoán xác định khối u ác tính quanh bóng Vater

- Siêu âm và chụp CLVT theo quy trình kỹ thuật thống nhất

- Người đọc kết quả CLVT trên máy tính, được tham khảo hồ sơ bệnh án

- Thu thập lược đồ phẫu thuật

- Thu thập kết quả giải phẫu bệnh

- So sánh kết quả giải phẫu bệnh với kết quả CLVT

Sơ đồ nghiên cứu

2.2.4 Kỹ thuật nghiên cứu

2.2.4.1 Kỹ thuật siêu âm bụng 2D

•Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân nên được hướng dẫn nhịn ăn, nhịn uống trước cuộc khám tối thiểu

6 giờ, mục đích để đánh giá tình trạng sinh lý của túi mật lúc chứa đầy dịch mật,giảm bớt hơi trong dạ dày và ống tiêu hóa; đồng thời tránh trường hợp thức ăn còntrong ống tiêu hóa làm cản trở trường khảo sát

Ngoài ra, có thể uống nước trước khi khám để tạo môi trường xuyên âm tốtqua dạ dày và tá tràng căng đầy nước, nhất là khi khảo sát OMC đoạn sau tụy và đổvào tá tràng

•Tư thế bệnh nhân

- Tư thế nằm ngửa ở phần lớn các trường hợp và kết hợp hít vào sâu

Khám lâm sàng bệnh nhân có triệu

chứng nghi ngờ

Siêu âm bụng

Chụp CLVT

Kết quả giải phẫu bệnh ác tính

do khối u quanh bóng Vater

Khảo sát giá trị của CLVT trong xác định nguồn gốc khối u

ác tính quanh bóng Vater

Mô tả đặc điểm hình ảnh

Loại trừ

Không

Không

Không

- Tư thế nghiêng trái và chếch-trái-sau với mục đích làm cho gan và túi mật hạthấp xuống dưới bờ sườn theo xu thế của trọng trường.

- Tư thế chếch-phải-sau được sử dụng kết hợp cho bệnh nhân uống nước lấp đầylòng tá tràng để khảo sát vùng bóng Vater – nhú tá tràng, nhất là ở bệnh nhân gầy

- Tư thế ngồi cũng với mục đích trên

- Đường tiếp cận vùng đầu tụy chủ yếu là thành bụng ở vùng thượng vị, bộc lộtụy tốt nhất là qua cửa sổ gan trái bằng các lát cắt ngang và dọc theo các trục củatụy Đôi khi trong một số trường hợp có thể tiếp cận đầu tụy bằng đường phía sauhoặc đường nách sau phải qua cửa sổ gan phải, nách sau trái qua cửa sổ lách

- Cần linh động phối hợp các tư thế khám khác nhau cho từng bệnh nhân kếthợp với việc sử dụng nhiều mặt cắt

• Phương tiện

- Dùng đầu dò rẻ quạt (sector) hoặc đầu dò cong (convex), tần số 5MHz sửdụng cho bệnh nhân gầy không đòi hỏi độ xuyên âm sâu, cho hình ảnh có độ ly giảicao; tần số 3,5MHz sử dụng cho bệnh nhân mập và kích cỡ lớn cần siêu âm ở độsâu hơn Đối với trẻ em có thể sử dụng đầu dò tần số 7,5MHz để tận dụng tối đa độ

ly giải Số cùng focus cho phù hợp và không để quá sâu

- Kỹ thuật Doppler giúp đánh giá sự tưới máu trong bệnh lý viêm nhiễm và u,ngoài ra giúp phân biệt cấu trúc ống của đường mật và ống mạch khác (nhánh độngmạch, nhánh tĩnh mạch cửa)

• Các mặt cắt và kỹ thuật quét

- Di chuyển đầu dò nhẹ nhàng và thực hiện các mặt cắt

- Khảo sát đường mật trong gan: các mặt cắt dưới sườn bên phải và trái được

sử dụng để khảo sát đường mật trong gan Các mặt cắt dọc và ngang trên vùng gantương ứng đường mật cần khảo sát cũng được sử dụng

- Khảo sát đường mật ngoài gan: mặt cắt theo hướng rốn vai phải, vị trí đầu dò

ở dưới bờ sườn và phối hợp động tác hít vào sâu kèm thay đổi tư thế chếch-trái-sau,mốc để tìm OMC và ống gan chung là thân tĩnh mạch cửa

- Mặt cắt kẽ sườn

- Mặt cắt ngang qua vùng tụy

- Khảo sát túi mật: Bệnh nhân nằm ngửa, người làm siêu âm thực hiện cácmặt cắt sau: mặt cắt dọc phải, mặt cắt theo trục ngang và mặt cắt kẽ sườn trongtrường hợp khó khảo sát.

2.2.4.2 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính.

Chuẩn bị bệnh nhân:

Giải thích cho bệnh nhân an tâm tư tưởng trước khi chụp, giải thích rõ chobệnh nhân về các bước tiến hành kỹ thuật để bệnh nhân hợp tác tốt trong quá trìnhchụp Bệnh nhân trước tiên được uống nước (250ml uống trước 30 phút, 250mluống trước khi chụp 5 phút trước khi chụp)

Giới hạn các lớp cắt: Từ đáy phổi hai bên đến hết khớp mu

Vùng liên quan (ROI): tiêu điểm lấy hết cung sườn, 2 bên hông

Cửa sổ hình ảnh: Mô mềm trung bình W/L = 350/55

+ Ultravist 300mg/ml

+ Bơm máy: Bơm thuốc cản quang 1,5-2m/kg cân nặng, sau đó bơm tiêm đuổi

#30ml nước muối sinh lý NaCl 9 ‰, tốc độ bơm 3-5ml/s

Kỹ thuật: Tiến hành cắt xoắn ốc theo hướng từ đầu đến chân từ vòm hoành

Xử lý hình ảnh: Tái cấu trúc lớp mỏng 1mm theo mặt phẳng trục, sau đó tái

cấu trúc các hình ảnh thu được ở mặt phẳng không gian 3 chiều, MPR, MPR curve,MIP Trong trường hợp chụp cấp cứu: bỏ qua giai đoạn chuẩn bị bệnh nhân

Trong quá trình máy hoạt động phải theo dõi bệnh nhân qua kính chắn tia Saukhi chụp xong kiểm tra mạch, huyết áp, lưu kim tĩnh mạch ít nhất 15 phút và theodõi bệnh nhân trước khi chuyển về bệnh phòng

2.2.5 Các biến số nghiên cứu và cách đánh giá

2.2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: là biến định lượng, tính theo năm Sau khi tính các giá trị như độ tuổitrung bình, tuổi mắc cao nhất và thấp nhất, chúng tôi sẽ phân chia thành các nhómtuổi khác nhau (biến định tính) sao cho thấy rõ sự khác biệt về tỷ lệ mắc và tínhphần trăm số trường hợp mắc bệnh

- Giới: là biến định tính, gồm 2 giá trị: nam và nữ

- Triệu chứng lâm sàng gồm: mỗi triệu chứng là một biến định tính, gồm 2 giátrị: có và không

+ Vàng da và/hoặc vàng kết mạc mắt

+ Đau bụng

+ Sụt cân

+ Các triệu chứng khác (nôn, ngứa, mệt mỏi, phân bạc màu nếu có)

- Đặc điểm xét nghiệm: gồm 2 biến định lượng, đơn vị tùy theo mỗi biến số

- Kết quả giải phẫu bệnh: là biến định tính, gồm 4 giá trị: UT biểu mô tuyếntụy, UT biểu mô Vater, UT biểu mô đường mật, UT biểu mô tá tràng

- Phương pháp điều trị: là biến định tính, gồm 3 giá trị: DPC, nối mật – ruột,khác ( ERCP, hóa trị, xạ trị,…)

2.2.5.2 Đặc điểm hình ảnh khối u ác tính quanh bóng Vater trên siêu âm

- Vị trí khối u: là biến định tính, gồm 5 giá trị: u đầu tụy, u bóng Vater, u OMChay u tá tràng, không thấy u

- Kích thước khối u (đo theo chiều dài nhất của khối u, đơn vị cm): là biếnđịnh tính, gồm 3 giá trị: <2cm, 2-4cm, >4cm

- Cấu trúc hồi âm của khối u: là biến định tính, gồm 4 giá trị: giảm âm, đồng

âm, tăng âm, khác

- Đường bờ khối u: là biến định tính, gồm 2 giá trị: bờ đều hoặc không đều

- Vị trí giãn đường mật: mỗi vị trí là một biến định tính, gồm 2 giá trị: giãn,không giãn

+ Đường mật trong gan

+ OMC

+ Túi mật