Nghiên cứu dự báo nguy cơ ác tính của khối u buồng trứng trước phẫu thuật dựa trên đặc điểm lâm sàng, siêu âm theo hệ thống IOTA simple rules kết hợp với CA 125

2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN HÀ MINH TRUNG NGHIÊN CỨU DỰ BÁO NGUY CƠ ÁC TÍNH CỦA KHỐI U BUỒNG TRỨNG TRƯỚC PHẪU THUẬT DỰA TRÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM THEO[.]

TRÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM THEO

HỆ THỐNG IOTA SIMPLE RULES KẾT HỢP CA 125

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

TRÊN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM THEO

HỆ THỐNG IOTA SIMPLE RULES KẾT HỢP CA 125

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

Mã số: NT 62 72 13 01

Người hướng dẫn khoa học

GS TS BS NGUYỄN VŨ QUỐC HUY

AUC Area under the curve

Diện tích dưới đường cong ROC

CA 125 Cancer Antigen 125

Kháng nguyên ung thư 12595% CI 95% Confidence interval

Khoảng tin cậy 95%

IOTA International Ovarian Tumor Analysis

Nhóm nghiên cứu u buồng trứng quốc tế ROC curve Receiver Operating Characteristics curve

Đường biểu diễn các đặc tính nghiên cứu

Tỷ số nguy cơWHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giớiFIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics Liên đoàn quốc tế Phụ khoa và Sản khoa

HE4 Human Epididymal Protein 4

Protein mào tinh người 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khối u buồng trứng là một khối u sinh dục thường gặp, chẩn đoán khôngkhó, tuy nhiên tiến triến bệnh phức tạp, điều trị và tiên lượng khó khăn [2], [3].Khối u buồng trứng được xem là một trong những rối loạn hàng đầu trong lĩnh vựcsản phụ khoa [15], [22]

Bệnh nhân ung thư buồng trứng có thể không có triệu chứng trong một thờigian dài và các triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu Các khối u buồngtrứng ác tính thường được phát hiện ở giai đoạn muộn trong 75% các trường hợp

và có tỷ lệ tử vong cao trong số các bệnh ung thư phụ khoa Trong năm 2018, cókhoảng 22.240 trường hợp ung thư buồng trứng mới được chẩn đoán ở Hoa Kỳ[5] Ung thư buồng trứng chiếm 2,5% tổng số ca ác tính ở nữ giới nhưng chiếmđến 5% tổng số trường hợp tử vong do ung thư [28] Yếu tố quan trọng quyết định

sự sống còn của bệnh nhân là thời điểm chẩn đoán [16] Không có công cụ chẩnđoán nào đủ tốt để có thể dự báo nguy cơ ác tính trước phẫu thuật của khối ubuồng trứng, tuy nhiên, nếu được đánh giá siêu âm bởi một bác sĩ có kinh nghiệm

có thế ước tính đúng nguy cơ mắc bệnh [17], [29]

Việc xác định đúng đặc điểm của khối u buồng trứng quan trọng trong việctối ưu hóa việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân Vào năm 2008, một nhóm cácnhà nghiên cứu trong Hiệp hội Phân tích khối u quốc tế (IOTA) đã đề xuất SimpleRules là một phương pháp mới đơn giản để chẩn đoán khối u buồng trứng Mụcđích chính của đề xuất này nhằm làm tăng vai trò của siêu âm trong chẩnđoán[30] Thang điểm này bao gồm 10 đặc điểm kiểm tra siêu âm, trong đó có 5đặc điểm lành tính và 5 đặc điểm ác tính [23] Cho đến nay, đã có một số bài báoxác nhận được giá trị lâm sàng của thang điểm này [9], [14], [26], [27]

CA 125 là một chất chỉ điểm khối u được sử dụng để phát hiện, theo dõiđiều trị trong ung thư buồng trứng [10] Hơn 90% các khối u giai đoạn II, III và IV

có liên quan đến gia tăng CA 125 huyết thanh Để tầm soát tốt ung thư buồngtrứng bằng CA 125, mô hình gia tăng phải trong một thời gian đáng kể trước khixuất hiện triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu của JANUS đã cung cấp bằng chứng

về mức độ tăng CA 125 tiền lâm sàng [10] Trong các loại ung thư buồng trứng,

CA 125 sẽ tăng cao trong ung thư biểu mô hơn so với các loại ung thư có nguồngốc tế bào mầm và sinh dục Hiện nay, các nghiên cứu giá trị dự báo của Quy tắcSimple Rules cũng như giá trị của CA 125 chưa nhiều và chưa được công bố rộngrãi Ở Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu về dự đoán mức độ ác tính củakhối u buồng trứng dựa trên quy tắc này kết hợp với CA 125 Vì vậy, chúng tôi thực

hiện đề tài: “Nghiên cứu dự báo nguy cơ ác tính của khối u buồng trứng trước

phẫu thuật dựa trên đặc điểm lâm sàng, siêu âm theo hệ thống IOTA Simple Rules kết hợp với CA 125” với hai mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, CA 125, siêu âm theo hệ thống IOTA Simple Rules và giải phẫu bệnh của khối u buồng trứng.

2. Khảo sát giá trị của mô hình kết hợp CA 125 và siêu âm theo hệ thống IOTA Simple Rules trong dự đoán nguy cơ ác tính của khối u buồng trứng trước phẫu thuật.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học của buồng trứng

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu

Buồng trứng có vai trò rất đặc biệt, vừa tiết ra các hormone quyết định giớitính sinh dục phụ, vừa tiết ra trứng Vì vậy, buồng trứng là một tuyến vừa nội tiếtvừa ngoại tiết Có hai buồng trứng, bên phải và bên trái, chúng nằm áp sát vàothành bên của chậu hông, phía sau dây chằng rộng, màu sắc khác nhau ở ngườisống (hồng nhạt) và người chết (xám nhạt)

Bề mặt buồng trứng càng trở nên sần sùi sau tuổi dậy thì vì nang trứngđược tiết ra hàng tháng vào vòi tử cung làm rách vỏ buồng trứng và tạo thànhnhững vết sẹo trên mặt buồng trứng [6]

1.1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan

Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, kích thước khoảng 1 cm bề dày, 2 cm bềrộng và 3 cm bề cao

Buồng trứng có hai mặt, hai bờ, và hai đầu

Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài Mặt trong lồi, tiếp xúc vớicác tua của phễu vòi tử cung và các quai ruột Mặt ngoài nằm áp vào phúc mạccủa thành bên chậu hông trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng Hố buồng trứngđược giới hạn do các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội lên Phía trước dưới làdây chằng rộng, phía trên là động mạch chậu ngoài, phía sau là động mạch chậutrong và niệu quản Ở đáy hố là động mạch rốn và mạch và thần kinh bịt Mặtngoài buồng trứng có một vết lõm được gọi là rốn buồng trứng, là nơi mạch vàthần kinh đi vào buồng trứng

Buồng trứng có hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo buồng trứng Bờ tự doquay ra phía sau và liên quan với các quai ruột còn bờ mạc treo thì có mạc treo,treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng

Buồng trứng có hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung Đầu vòi tròn, hướng lêntrên và là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng, còn đầu tử cung nhỏ hơnquay xuống dưới, hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêngbuồng trứng [6]

1.1.1.2. Phương tiện giữ buồng trứng và dây chằng buồng trứng

Buồng trứng được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ hệ thống các dâychằng Ngoài mạc treo buồng trứng, còn có dây chằng treo buồng trứng và dâychằng riêng buồng trứng

Dây chằng treo buồng trứng bám từ đầu vòi của buồng trứng, đi giữa hai lácủa dây chằng rộng tới thành chậu hông Dây chằng này được cấu tạo chủ yếu bởimạch máu và thần kinh đi vào hoặc đi ra khỏi buồng trứng, có thể lan lên phía trên

ở vùng thắt lưng và đội phúc mạc lên thành một nếp

Dây chằng riêng buồng trứng cũng là một dải mô liên kết nằm giữa hai

lá của dây chằng rộng, bám từ đầu vòi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễuvòi tử cung

Ngoài ra có thể có một dây chằng rất ngắn gọi là dây chằng vòi - buồngtrứng, bám từ đầu vòi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung [6]

1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của buồng trứng

Động mạch chủ yếu là động mạch buồng trứng, tách từ động mạch chủbụng ở vùng thắt lưng, đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ởđầu vòi Ngoài ra còn có nhánh buồng trứng của động mạch tử cung

Tĩnh mạch đi theo động mạch và tạo thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo

ở gần rốn buồng trứng Bạch huyết theo các mạch và đổ vào các hạch bạch huyết ởvùng thắt lưng Thần kinh tách từ đám rối buồng trứng, đi theo động mạch buồngtrứng để vào buồng trứng [6]

1.1.2. Đặc điểm mô học của buồng trứng

Về mặt vi thể, trên thiết diện cắt ngang thì buồng trứng được chia thànhphần vỏ và phần tủy

Phần vỏ: phần ngoài cùng được lót bởi các tế bào biểu mô vuông đơn, cónhân hình cầu to Tiếp theo là màng trắng, là một màng liên kết ít sợi và tế bàoliên kết, nhưng nhiều chất căn bản Dưới màng trắng là lớp đệm Vỏ gồm mô liênkết có nhiều tế bào sợi, trong lớp này chứa nhiều nang trứng to nhỏ không đều

Phần tủy: là mô liên kết lỏng lẻo có nhiều mạch máu, thần kinh và sợi cơtrơn Các động - tĩnh mạch tạo thành mô cương, khi giãn ra làm buồng trứng

trương to lên Lớp mô đệm bên trong có chứa các noãn (tế bào mầm), mạch máu,thần kinh Tế bào mầm có thể tạo ra một lớp phôi, tự nó không tiết ra kích thích tố.

Tế bào hạt là lớp tế bào bao quanh noãn, có nguồn gốc từ các tế bào củadây vỏ xuất phát từ tế bào biểu mô khoang nguyên thủy Lớp tế bào này dưới tácdụng của FSH sẽ tăng trưởng và tiết ra một chất glycoprotein bao quanh noãn tạo

ra vùng sáng, hình thành lớp vỏ bao quanh noãn Các nhân của tế bào hạt xuyênqua lớp bao của vùng sáng này để tiếp xúc với noãn, tiếp chất dinh dưỡng chonoãn Tế bào hạt tăng trưởng và chế tiết tạo nên một hốc gọi là nang noãn Tuynhiên trứng vẫn dính với khối tế bào hạt ở mô đệm gọi là gờ noãn Đến lúc trưởngthành, nang được gọi là nang De Graff, đường kính 20-25 mm Giữa tế bào hạt lànhững khối nhỏ các chất do tế bào hạt tiết ra, bao quanh các tế bào xếp theo hìnhhoa hồng, tạo nên hình ảnh gọi là thể Call-Exner Thể này cũng được gặp trong u

tế bào hạt Tế bào hạt tạo ra estrogen từ androgen của vỏ bào qua quá trình thơmhóa dưới tác dụng kích thích của FSH Khi rụng trứng, tế bào hạt sẽ thay đổi đểtạo nên hoàng thể

Tế bào vỏ: Khi nang noãn trưởng thành, tế bào trung mô của mô đệm baoquanh sẽ phì đại lên để thành lớp tế bào vỏ, chia ra lớp vỏ trong và lớp vỏ ngoài

Tế bào vỏ trong tăng trưởng, có dạng đa giác, chứa nhiều chất như mỡ để cung cấpdưỡng chất cho tế bào hạt vốn không có mạch máu nuôi dưỡng Sự thay đổi nàyđược gọi là hiện tượng hoàng thể hóa Tế bào vỏ trong tiết ra estrogen và estradiol

Mỗi chu kỳ buồng trứng có một số nang noãn phát triển, tuy nhiên chỉ có một làđạt tới mức cao nhất và xảy ra hiện tượng rụng trứng Những nang khác sẽ thoái triển.Vào giữa chu kỳ, dưới tác dụng của LH, nang noãn trưởng thành sẽ bị vỡ, noãn và các tếbào hạt đính kèm sẽ bị đẩy ra (phóng noãn), phần còn lại sẽ biến thành hoàng thể Các tếbào trở nên có mạch máu nuôi dưỡng và bị hoàng thể hóa Hoàng thể chủ yếu tiết raprogesterone từ hai loại tế bào hoàng thể lớn và nhỏ Nếu không thụ thai, hoàng thể sẽthoái triển dần Trong trường hợp thụ thai, tế bào đệm nuôi của trứng tiết ra hCG vàhoàng thể tiếp tục phát triển Sự phát triển của hoàng thể lúc thụ thai sẽ tạo ra đủ estrogen

và pregesterone để ức chế sự rụng trứng trong suốt thai kỳ [5]

1.2 Dịch tễ học ung thư buồng trứng

Khối u buồng trứng là khối u phổ biến ở người phụ nữ Ung thư buồngtrứng có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 7 trong số các ung thư ở phụ nữ, là loại ungthư phức tạp, thường ảnh hưởng đến những người phụ nữ trên 65 tuổi Ở Châu Âu,

tỷ lệ mắc ung thư buồng trứng tăng từ 4,9 đến 6,1/100.000 người phụ nữ vào giaiđoạn từ năm 1982 đến 2008 [11] Tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo vào năm 2012 ở

Mỹ là 81,8% trong các trường bệnh khối u buồng trứng, ở Trung Quốc là 14,6%

và ở Ấn Độ là 11,33% [22], [28] Ở khu vực châu Á, các nước có tỷ lệ ung thưbuồng trứng cao gồm Singapore, Brunei và Kazakhstan [12] Tỷ lệ tử vong do ungthư buồng trứng trên thế giới vào năm 2018 là 4,4% [13] Vào năm 2020, ở Mỹ cóxấp xỉ 21.750 người mắc mới và có khoảng 13.940 người tử vong do ung thưbuồng trứng

1.3 Chẩn đoán khối u buồng trứng

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng

Phần lớn các khối u buồng trứng thường không gây ra triệu chứng gì đặcbiệt, nhất là khi khối u còn nhỏ

Khi có triệu chứng, tổng kết lại cho thấy khối u được phát hiện:

- U nhỏ: qua âm đạo thấy biệt lập với tử cung, bờ rõ, di động hay dính

- U to: sờ thấy trên bụng, ở vùng hạ vị hay cả vùng thượng vị nhẵn hay lổn nhổn,

di động hay không [2]

1.3.1.3 Triệu chứng toàn thân

Chỉ có khi u to chèn ép (khó thở, đau), u nội tiết (rối loạn kinh nguyệt, dậythì sớm, nam hóa hay nữ tính hóa) hay đã ở giai đoạn tiến triển của u ác tính (gầy,hốc hác, mệt mỏi, đau ) [2]

+ Chụp bụng không chuẩn bị: Vôi hóa, hình xương trong nang bì

+ Chụp tử cung vòi trứng: Tử cung bị đẩy lệch, vòi trứng giãn kéo dài, bao quanhkhối u

- Chọc rửa túi cùng sau: Bằng nước muối sinh lý, hút ra và quay ly tâm tìm tếbào ung thư Giá trị hạn chế vì âm tính chưa loại trừ được ung thư

- Tìm các chất đánh dấu

- Các chất miễn dịch

- Scanner [2]

1.3.2 Chẩn đoán ung thư buồng trứng

Chẩn đoán khối u buồng trứng không khó, nhưng chẩn đoán ung thưbuồng trứng giai đoạn sớm còn gặp nhiều khó khăn Phần lớn các khối u buồngtrứng không có triệu chứng đặc hiệu, diễn biến thầm lặng và chỉ dễ phát hiện khixảy ra các biến chứng như xoắn, vỡ nang, xuất huyết trong nang Ngoài ra, bệnhcòn được phát hiện khi khối u lớn lên và bệnh nhân có thể sờ được với tỷ lệ 50 –70% Khoảng 20 – 30% trường hợp phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt hoặc đaubụng Một số trường hợp phát hiện tình cờ là do khám phụ khoa định kỳ, hoặc cótriệu chứng rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện, báng bụng và mệt mỏi, sụt cân ởgiai đoạn muộn

Các khối u có nguồn gốc mô đệm – sinh dục thường có hoạt động chế tiếtestrogen gây dậy thì sớm và rối loạn kinh nguyệt hoặc androgen gây vú teo, mấtkinh và những đặc tính sinh dục phụ nam rõ

Khám lâm sàng có thể phát hiện khối u ở vùng chậu Nếu khối u lớn có thể

sờ và nhận biết được trên bụng, nếu khối u nhỏ nằm trong tiểu khung thì phải thămkhám âm đạo phối hợp với khám bụng [2]

Việc thăm khám qua đường âm đạo hoặc trực tràng rất hữu ích để đánh giákhối u về vị trí, kích thường, tính chất và mức độ di động của khối u Cách thămkhám này còn cho phép đánh giá được mặt sau tử cung, các dây chằng tử cung, túicùng và trực tràng

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn ung thư buồng trứng theo FIGO 2014 [20]

I Ung thư phát triển giới hạn ở buồng trứng

IA Ung thư chỉ giới hạn ở 1 bên buồng trứng, vỏ buồng trứng còn nguyên

vẹn, không có chồi sùi trên bề mặt buồng trứng, không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng

IB Ung thư phát triển ở 2 buồng trứng, vỏ buồng trứng còn nguyên vẹn,

không có chồi sùi trên bề mặt buồng trứng, không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng

IC Ung thư như IA hoặc IB nhưng có chồi sùi trên bề mặt của 1 hay 2

buồng trứng, hoặc với vỏ buồng trứng bị vỡ, hoặc có tế bào ác tính trong dịch báng bụng hoặc mẫu rửa màng bụng

II Ung thư phát triển ở 1 hay 2 buồng trứng lan rộng đến các cơ quan

trong tiểu khung

IIA Lan rộng và/hoặc di căn đến tử cung và/hoặc ống dẫn trứng

IIB Lan rộng ra các tổ chức khác trong tiểu khung

IIC Ung thư như giai đoạn IIA hoặc IIB, nhưng có chồi sùi trên bề mặt của

1 hay 2 buồng trứng, vỏ buồng trứng bị vỡ hoặc với dịch báng bụng có chứa tế bào ác tính hoặc với dịch rửa màng bụng dương tính

III Ung thư bao gồm cả 1 hay 2 buồng trứng gieo rắc vào khoang phúc

mạc bên ngoài tiểu khung và/hoặc có hạch sau phúc mạc và hạch bẹn Đặc biệt di căn bề mặt gan cũng thuộc giai đoạn III

IIIA Ung thư thực sự ở tiểu khung, không có hạch, nhưng bằng xét nghiệm

mô học xác định được sự gieo rắc tế bào ung thư trên bề mặt khoang phúc mạc ổ bụng

IIIB Ung thư ở 1 hay 2 buồng trứng, qua mô học xác định được những gieo

rắc tế bào ung thư ở bề mặt khoang phúc mạc ổ bụng, nhưng không vượt quá 2 cm đường kính, không có hạch

IV Ung thư ở 1 hay 2 buồng trứng kèm di căn xa Nếu có tràn dịch màng

phổi thì phải có kết quả xét nghiệm tế bào học dương tính mới phân vào giai đoạn IV

• Yếu tố nguy cơ của ung thư buồng trứng

- Tuổi: Ung thư buồng trứng thường gặp nhiều ở lửa tuổi 50- 60 tuổi, hiếmkhi gặp ở phụ nữ trước 40 tuổi

- Tuổi bắt đầu có kinh và tuổi mãn kinh: Nguy cơ ung thư biểu mô buồngtrứng sẽ tăng lên nếu người phụ nữ bắt đầu có kinh sớm và mãn kinh muộn

- Số lần mang thai: Nhiều tác giả đã tiến hành các nghiên cứu về tỷ lệ mắc và

sự tương quan của ung thư buồng trứng trong thời kỳ mang thai và cho rằngmang thai gây ngưng rụng trứng làm Gonadotropin từ tuyến yên giảm tiết.Nguy cơ ung thư buồng trứng giảm gần 15% trong suốt thai kỳ

- Cho con bú: Việc tiết sữa sẽ làm giảm nguy cơ ung thư buồng trứng bằngcách ức chế gonadotropin tiết ra từ tuyến yên gây rụng trứng, đặc biệt trongnhững tháng đầu tiên trước khi sinh

- Bệnh lý phụ khoa: Một số bệnh lý phụ khoa được xem là yếu tố nguy cơcủa bệnh ác tính buồng trứng bao gồm hội chứng buồng trứng đa nang(PCOS), bệnh viêm vùng chậu (PID) và lạc nội mạc tử cung

- Béo phì: Một phân tích tổng hợp năm 2007 của 28 nghiên cứu dân số báocáo một tình trạng gia tăng nguy cơ ung thư buồng trứng ở phụ nữ thừa cânvới BMI 25- 29,9 km/m2 và phụ nữ béo phì có BMI ≥ 30 kg/m2 so với phụ

nữ có BMI bình thường 18,5- 24,9 kg/m2 Một nghiên cứu khác vào năm

2008 phân tích 12 nghiên cứu thuần tập tiến cứu đã phát hiện nguy cơ giatăng ở phụ nữ béo phì tiền mãn kinh so với phụ nữ có BMI bình thường(RR 1,2 và 1,3, 96% CI, 1,02-2,89) [18]

- Hút nhiều thuốc lá và uống nhiều rượu cũng làm tăng nguy cơ mắc ung thưbuồng trứng

1.4 Mô học khối u buồng trứng

Trên lâm sàng, khối u buồng trứng có thể được chia làm hai loại:

Khối u nang buồng trứng: là những khối u buồng trứng có vỏ mỏng, bêntrong có chứa dịch đơn thuần hay phối hợp với các thành phần khác Bệnhthường gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất từ 30-45 tuổi Chẩn đoán tương đối dễnhưng triệu chứng và tiến triển phức tạp nên việc điều trị và tiên lượng còn gặpnhiều khó khăn [2]

• U nang cơ năng: là loại u nang không có tổn thương giải phẫu, chỉ tổn thương

về chức năng buồng trứng Đường kính thường < 6 cm có loại lớn nhanhnhưng mất sớm, chỉ tổn tại sau vài chu kỳ kinh nguyệt Có 3 loại u nang cơnăng: u nang bọc noãn, u nang hoàng thể, u nang hoàng tuyến Các khối u nang

cơ năng đều lành tính, nếu có kích thước < 6 cm thì thường được theo dõi kếthợp với điều trị nội tiết và có chỉ định phẫu thuật nếu kích thước > 6 cm

• U nang thực thể: do tổn thương thực thể giải phẫu buồng trứng U thườngphát triển chậm nhưng không bao giờ mất Kích thước u thường lớn, có vỏ dày,

đa số lành tính Có 3 loại u nang thực thể: u nang nước, u nang nhầy, u nang bì.Các khối u nang buồng trứng thực thể được điều trị bằng phẫu thuật

Khối u khác của buồng trứng: bao gồm:

+ U lành tính không chế tiết: u Brenner, u xơ

Về mặt mô học, buồng trứng gồm 3 loại tế bào: tế bào biểu mô, tế bào mầm

và tế bào đệm - sinh dục Vì vậy, theo phân loại của WHO, khối u buồng trứngđược chia thành các loại chính dựa vào nguồn gốc của tế bào khối u:

- Các khối u biểu mô 85-90%

- Các khối u của mô đệm sinh dục 3-5%

- Các khối u tế bào mầm 5-7%

Ung thư biểu mô là nhóm thường gặp nhất trong số các loại ung thư buồng trứng, chiếm tỷ lệ khoảng 85%.

Bảng 1.2 Phân loại mô bệnh học của khối u buồng trứng theo WHO [24]

I Các khối u tân sinh xuất phát từ

biểu mô bề mặt (khoang cơ thể) và

G Sarcôm mô đệm dạng nội mạc

III Các khối u tân sinh xuất phát từ

mô đệm sinh dục chuyên biệt:

A Các khối u tế bào vỏ-hạt

1 U tế bào hạt

2 U tế bào vỏ

B Các khối u Sertoli – Leydig

1 U nguyên bào nam

c quái giáp của buồng trứng

d tân sinh ác tính xuất hiện thứ phát

từ u quái dạng bọc trưởng thành

2 U quái không trưởng thành

B U nghịch mầm buồng trứng

C Carcinoma phôi

D U túi noãn hoàng

E Carcinom tế bào nuôi

1.5 Kháng nguyên ung thư 125 (Cancer antigen 125)

CA 125 là một chất chỉ điểm khối u được sử dụng để phát hiện, theo dõiđiều trị trong ung thư buồng trứng CA 125 có thể phát hiện bệnh với mức độ tăngcao được tìm thấy khoảng 50% giai đoạn I và 90% ung thư buồng trứng giai đoạn

II khi biểu hiện lâm sàng [10] Hơn 90% các khối u giai đoạn II, III và IV có liênquan đến gia tăng CA 125 huyết thanh Để tầm soát tốt ung thư buồng trứng bằng

CA 125, mô hình gia tăng phải trong một thời gian đáng kể trước khi xuất hiệntriệu chứng lâm sàng Nghiên cứu của JANUS đã cung cấp bằng chứng về mức độtăng CA 125 tiền lâm sàng [10] Trong các loại ung thư buồng trứng, CA 125 sẽtăng cao trong ung thư biểu mô hơn so với các loại ung thư có nguồn gốc tế bào

mầm và sinh dục CA 125 còn được kết hợp với các yếu tố khác trong dự báo nguy

cơ ác tính của khối u buồng trứng

Tóm lại, CA 125 là một chất chỉ điểm khối u không hoàn toàn đặc hiệu choung thư buồng trứng Để cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của CA 125 trong dựbáo khả năng ác tính của khối u buồng trứng, nhiều thuật đoán đã được đưa ranhằm kết hợp giữa CA 125 và các yếu tố khác như HE4, siêu âm, tình trạng mãnkinh và tuổi Dù có những hạn chế nhưng xét nghiệm CA 125 vẫn là một trongnhững xét nghiệm có giá trị trong sàng lọc, chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi sauđiều trị

1.6 Quy tắc Simple Rules

Nhóm nghiên cứu u buồng trứng quốc tế – The International OvarianTumor Analysis (IOTA) được thành lập năm 1999 bởi Dirk Timmerman, LilValentin và Tom Bourne Mục đích của tổ chức là nhằm phát triển các thuật ngữchuẩn và nghiên cứu sâu hơn về các khối u phần phụ trên siêu âm Năm 2000,IOTA đã công bố đồng thuận về cách trình bày thuật ngữ, định nghĩa và cách đođạc để mô tả các khối u phần phụ trên siêu âm Hiện nay trên thế giới, các đồngthuận này được áp dụng rộng rãi IOTA đã và đang triển khai các nghiên cứu vềnhững khía cạnh của siêu âm phụ khoa tại nhiều trung tâm trên thế giới dưới sựđiều phối của đại học KU Leuven tại Bỉ Tiên đoán nguy cơ ác tính của các khối uphần phụ trước phẫu thuật là mục tiêu quan trọng trong các nghiên cứu của IOTA.Chính vì thế mà tổ chức này đã công bố các mô hình tính toán nguy cơ ác tính của

1.6.1 Các thuật ngữ khi mô tả khối u buồng trứng trên siêu âm theo IOTA

- Vách ngăn (septum): Vách ngăn được định nghĩa là dải mô xuất phát từ bờ này

đến bờ kia của nang, chia nang thành nhiều thùy Trong trường hợp nang có nhiềuvách ngăn thì ta sẽ chọn đo vị trí rộng nhất của vách ngăn dày nhất Nếu mặt cắt

mà chùm sóng siêu âm song song với vách ngăn, ta sẽ không quan sát rõ váchngăn, nên chọn mặt cắt chùm sóng vuông góc với vách ngăn sẽ thu được hình ảnhchính xác nhất Vách ngăn không hoàn toàn (incomplete septum) (như trong hìnhảnh ứ dịch tai vòi) là khi dải mô xuất phát từ bờ này và không chạm đến bờ kiacủa nang

- Thành phần đặc (Solid): Thành phần đặc có phản âm cao trên siêu âm, là do sự

hiện diện của mô (ví dụ như mô cơ tử cung, mô đệm buồng trứng, nội mạc tửcung…) Cục máu rất dễ nhầm lẫn với thành phần đặc Trong trường hợp này, đểphân biệt, ta dùng đầu dò ấn nhẹ vào cấu trúc cần khảo sát và quan sát chuyểnđộng bên trong, kết hợp với siêu âm Doppler màu Nếu có dòng chảy của mạchmáu, chứng tỏ đây là mô đặc, trong trường hợp không có tín hiệu Doppler thìkhông xác định được điều gì Khi vẫn còn nghi ngờ giữa cục máu đông và thànhphần đặc thì sang thương sẽ được phân loại như thành phần đặc Riêng khối mô

có echo dày dạng “white ball” như trong u bì không được xem là thành phần đặc

- Nhú đặc (solid papillary projection): Nhú được định nghĩa là thành phần đặc nhô

từ thành nang với độ cao ≥ 3 mm Khối có phản âm dày và không tăng sinh mạchmáu gặp trong trường hợp u bì không được xem là nhú đặc Kích thước lớn nhấtcủa nhú đặc được đo bởi 3 đường kính nằm trong 2 mặt phẳng vuông góc (height,base, base) Số lượng nhú và hình ảnh tưới máu trong khối nhú đặc, bề mặt nhútrơn láng hay sần sùi (như hình ảnh bông cải) cũng cần được ghi nhận Cần mô tảthành trong của nang trơn láng (smooth) hay sần sùi (irregular) Khi có nhú tức làthành trong của nang sần sùi Chỉ cần thành trong hoặc mặt ngoài khối u sần sùithì mô tả hình dạng chung của nang là sần sùi

- Bóng lưng (acoustic shadows): Là hình ành được tạo nên bởi sự mất sóng âm khi

chùm sóng xuyên qua một cấu trúc hấp thu sóng

- Dịch (ascites): Sự hiện diện của dịch tại túi cùng Douglas cần được ghi nhận Đo

bề dày lớp dịch trong mặt phẳng dọc giữa và chọn đường kính trước sau lớn nhất

- Khảo sát Doppler: Cần khảo sát Doppler toàn bộ khối u, đặc biệt khảo sát sự tưới

máu ở thành nang cũng như sự tưới máu đi vào vách, nhú Đánh giá thang điểmnhư sau: thang điểm 1 nếu hoàn toàn không thấy tưới máu tại tổn thương Thangđiểm 2 nếu quan sát thấy sự tưới máu tối thiểu đi vào tổn thương Thang điểm 3nếu có sự tưới máu mức độ trung bình vào tổn thương Cuối cùng, thang điểm 4 là

có sự tăng tưới máu tại tổn thương Khi khảo sát tưới máu các nhú, cần chú ý đếnyếu tố kỹ thuật để hạn chế sai sót, chẳng hạn như PRF (pulse repetition frequency)phải đạt 0,3 - 0,6 kHz [30], [1]

Hình 1 Hình ảnh mô tả thang điểm Dopper

1.6.2 Quy tắc Simple Rules

Quy tắc Simple Rules bao gồm 5 đặc điểm gợi ý lành tính và 5 đặc điểmgợi ý ác tính Các tham số dùng trong mô hình và quy luật đơn giản dựa trên cácthuật ngữ và định nghĩa khi mô tả khối u buồng trứng trên siêu âm đã được IOTAcông bố trên tạp chí Ultrasound in Obstetrics and Gynecology [24]

- Quy tắc 1: nếu có ≥ 1 phân loại M được áp dụng và không có mặt phân loại

Hình 2 Bảng phân loại khối u lành tính hay ác tính trên

siêu âm (IOTA Simple Rules)

Nang một thùy U đặc, thành u không trơn láng

Có sự hiện diện của phần đặc mà

đường kính lớn nhất của phần đặc <

Có sự hiện diện của bóng lưng Có ít nhất 4 cấu trúc nhú

U đa thùy trơn láng với đường kính

lớn nhất < 10 cm

U đặc đa thùy với đường kính lớn nhất

> 10 cmKhông có tăng sinh mạch máu Có tăng sinh mạch máu

1.7 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước:

1.7.1 Nghiên cứu trong nước:

Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị dự báo ung thư buồng trứngcủa mô hình Simple Rules kết hợp với giá trị của CA 125

Một nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Phương Thảo và cộng sự (2018) khảosát 963 bệnh nhân được chẩn đoán bằng siêu âm IOTA theo Simple Rules có tỷ lệ

ác tính là 10% với độ nhạy của mô hình SR là 88,4% (95% CI, 0,82- 0,949), độđặc hiệu là 96,3% ( 95% CI, 0,95 – 0,976) [7]

Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng (2018) về giá trị dự báo khối u buồngtrứng ác tính theo IOTA thì mô hình Simple Rules có thể phân loại khối u với khảnăng dự đoán đúng là 80% với độ nhạy 53,8% và độ đặc hiệu là 82,5% [4]

1.7.2 Nghiên cứu ngoài nước:

Theo nghiên cứu của Timmerman và cộng sự (2016) ở khoảng 4848 bệnhnhân tại 22 trung tâm ung thư và các cơ sớ y tế khác thì tỷ lệ khối u buồng trứng

ác tính là 43% ở trung tâm ung thư và 17% ở các cơ sở khác, diện tích dưới đườngcong ROC tương tự nhau và lần lượt là 0,917 (95% CI, 0,901- 0,931) và 0,916(95% CI, 0,873- 0,945) Dự báo mức độ ác tính của khổi u buồng trứng dựa vàoSimple Rules có hiệu quả cao ở cả trung tâm ung thư và các cơ sở y tế khác [25]

Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ của J Shetty và cộng sự vào năm 2019 vềgiá trị của IOTA Simple Rules trong chẩn đoán khối u phần phụ ở 205 bệnh nhâncho thấy có khoảng 19,02% ác tính Như vậy, IOTA Simple Rule được xem nhưmột công cụ hiệu quả để phân biệt khối u phần phụ lành tính và ác tính [21]

Nghiên cứu của Phinyo và cộng sự (2021) tại Thái Lan so sánh giá trị dựđoán ác tính của khối u buồng trứng dựa trên IOTA Simple Rules kết hợp với xétnghiệm CA 125 với dựa trên IOTA Simple Rules đơn độc trên 479 bệnh nhân cókhối u buồng trứng cho thấy có khoảng 30,3% trường hợp có khối u ác tính vớidiện tích dưới ROC là 0,95 vs 0,89, p < 0,001 ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và0,98 vs 0,83, p < 0.001 ở phụ nữ mãn kinh Như vậy, IOTA Simple Rules kết hợpvới giá trị CA 125 có khả năng dự báo mức độ ác tính của khối u buồng trứngtrước phẫu thuật [19]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý khối u buồng trứng thỏa mãntiêu chuẩn chọn đối tượng và tiêu chuẩn loại trừ nhập viện tại khoa Phụ Sản bệnhviên Đại học Y Dược Huế và bệnh viên Trung ương Huế từ tháng 5 năm 2021 đếntháng 5 năm 2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật khối u buồng trứng đáp ứngnhưng điều kiện sau đây:

- Chẩn đoán có khối u buồng trứng thông qua siêu âm hoặc thăm khám

âm đạo

- Được chỉ định xét nghiệm CA 125

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Khối u buồng trứng kèm có thai

- Bệnh nhân có khối u buồng trứng kèm theo những khối u ở các cơ quankhác hay có bệnh lý ác tính kèm theo

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

-Thời gian: Từ tháng 5/2021- 5/2023

- Địa điểm: Khoa Phụ Sản bệnh viện Đại học Y Dược Huế và bệnh việnTrung ương Huế

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phân tích thuần tập tiến cứu những phụ nữ có khối u buồng trứng nhằmđánh giá giá trị của CA125 và phát triển các mô hình chẩn đoán mới để dự đoánbệnh lý ác tính buồng trứng

Nghiên cứu thuần tập tiến cứu: Những bệnh nhân có u nang buồng trứngvào viện được đưa vào mô hình nghiên cứu Xét nghiệm CA125 và siêu âm đánhgiá dựa theo IOTA Simple Rules Theo dõi lâm sàng và kết quả Giải phẫu bệnh