Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng và hướng xử trí ở những thai phụ có chiều dài cổ tử cung ngắn tại khoa phụ sản bệnh viện trường đại học y dược huế

Progesterone đặt âm đạo, vòng nâng cổ tử cung và khâu vòng cổ tử cung là ba phương pháp can thiệp chủ yếu ở thai phụ có cổ tử cung ngắn [36].Việc phát hiện và điều trị sớm cho các thai p

LÊ VĂN BÌNH AN

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ Ở NHỮNG THAI PHỤ CÓ CHIỀU DÀI CỔ TỬ CUNG NGẮN TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Huế, Năm 2020

LÊ VĂN BÌNH AN

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ Ở NHỮNG THAI PHỤ CÓ CHIỀU DÀI CỔ TỬ CUNG NGẮN TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Người hướng dẫn luận văn:

ThS BS NGUYỄN TRẦN THẢO NGUYÊN

Huế, Năm 2020

Sau thời gian học tập và nghiên cứu, được sự giúp đỡ của thầy

cô, Nhà trường và Bệnh viện, đến nay luận văn đã hoàn thành, em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Đại học Y Dược Huế

-

Ban chủ nhiệm,cùng các bác sĩ và toàn thể nhân viên Khoa Phụ Sản bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này.

Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô ThS BS.

Nguyễn Trần Thảo Nguyên đã trực tiếp hướng dẫn đề tài, tận tình

giúp đỡ và động viên em trong suốt quá trình thực hiện luận văn.

Thành công của luận văn này có phần đóng góp to lớn của gia đình, bạn bè, những người luôn yêu thương, bên cạnh ủng hộ, động viên, hỗ trợ em vượt qua khó khăn để hoàn thành luận văn này.

Xin chân thành cảm ơn!

Huế, tháng 7 năm 2020

Lê Văn Bình An

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Sinh viên thực hiện

Lê Văn Bình An

CTC Cổ tử cung

FIGO Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (Liên

đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cấu trúc giải phẫu và chức năng cổ tử cung 3

1.2 Chiều dài cổ tử cung ngắn 6

1.3 Siêu âm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén 8

1.4 Dự phòng sinh non 10

1.5 Các nghiên cứu liên quan đến cổ tử cung ngắn 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Xử lí số liệu 23

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 27

3.3 Hướng xử trí 30

3.4 Kết quả điều trị 31

Chương 4 BÀN LUẬN 36

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 36

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39

4.3 Hướng xử trí 40

4.4 Kết quả điều trị 41

KẾT LUẬN 46

KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sinh non hiện vẫn là thách thức lớn của sản khoa hiện đại và là nguyên nhânchính của hơn 75% tử vong sơ sinh không do dị tật [31 ], [42 ], [48 ], [50 ] Theo ướctính trên thế giới, hằng năm có khoảng 15 triệu trẻ sinh non, chiếm khoảng 11,1%tất cả trẻ sinh ra, và khoảng 1 triệu trong số tử vong do các biến chứng của sinhnon [17 ] Năm 2019, Saifon Chawanpaiboon và cộng sự đã công bố về tỷ lệ sinhnon trên thế giới (dữ liệu từ 107 quốc gia) là 10,6% [21 ] Ở những nước châu Âu,

tỷ lệ sinh non thấp hơn các vùng khác trên thế giới, khoảng 8,7%, trong khi nhữngnước Bắc Phi có tỷ lệ sinh non cao nhất 13,4% Khoảng 81,1% số ca sinh non xảy

ra tại các quốc gia Châu Á và vùng Châu Phi cận Sahara [21 ]

Tuổi thai lúc sinh càng thấp càng đòi hỏi những can thiệp tốn kém và hỗ trợ

để cải thiện cơ hội sống còn Khoảng 40% trường hợp sinh non xảy ra trước 34tuần và 20% trước 32 tuần Trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt dưới 32 tuần tuổi cónguy cơ mắc nhiều biến chứng, bao gồm cả hội chứng suy hô hấp, viêm ruột hoại

tử và xuất huyết trong não thất, thường làm kéo dài thời gian điều trị tại các đơn

vị chăm sóc sơ sinh tích cực cũng như tăng nhu cầu phải thực hiện các can thiệpchẩn đoán và điều trị khác nhau [51 ] Trong hơn 2 thập kỉ qua, nhiều phươngthức điều trị nội khoa cũng như can thiệp ngoại khoa đã được thực hiện trên lâmsàng nhằm giúp giảm tỷ lệ chuyển dạ sinh non cũng như các bệnh lý và tử vong

do sinh non gây ra [15 ], [23 ], [46 ]

Độ dài cổ tử cung là một dấu hiệu thực thể quan trọng nhất, vừa có giá trịchẩn đoán, vừa có giá trị tiên lượng nguy cơ đẻ non Trên thế giới, đã có nhiềucông trình nghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén, nhưng nóichung đều đưa ra nhận định: “Cổ tử cung càng ngắn thì nguy cơ sinh non cànglớn” [25 ], [34 ], [37 ] Progesterone đặt âm đạo, vòng nâng cổ tử cung và khâu vòng

cổ tử cung là ba phương pháp can thiệp chủ yếu ở thai phụ có cổ tử cung ngắn [36].Việc phát hiện và điều trị sớm cho các thai phụ cổ tử cung ngắn là một vấn

đề cấp thiết nhằm làm giảm tỷ lệ sẩy thai, sinh non Xuất phát từ yêu cầu đó, cùng

với mong muốn khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ có cổ tử

cung ngắn, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá lâm sàng, cận lâm

sàng và hướng xử trí ở những thai phụ có chiều dài cổ tử cung ngắn tại Khoa Phụ Sản bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những thai phụ có chiều dài cổ tử cung ngắn.

2 Đánh giá hướng xử trí và kết quả điều trị ở các thai phụ có cổ tử cung ngắn.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cấu trúc giải phẫu và chức năng cổ tử cung

Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: tử cung, vòi tử cung,buồng trứng và âm đạo[7 ] Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần: thân,

eo, và cổ Tử cung là nơi chứa thai nhi và đẩy thai nhi ra ngoài lúc đẻ, đồng thời lànơi sinh kinh nguyệt hằng tháng[12 ]

1.1 Hình thể

Tử cung hình nón cụt, hơi dẹt trước và sau mà đỉnh quay xuống dưới Phầndưới điểm giữa của tử cung, có một chỗ thắt hẹp, gọi là eo tử cung Ở trên eo làthân tử cung, ở dưới eo là cổ tử cung [12 ] Thân tử cung hình thang, rộng ở trên và

có hai sừng hai bên dài khoảng 40 mm, rộng khoảng 45 mm Eo tử cung là phầnthắt lại ở giữa thân và cổ, dài khoảng 5 mm [7 ]

Hình 1.1 Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ [27]

Cổ tử cung (CTC) là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ởgiữa gọi là ống CTC Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC Giới hạn dưới của ống

là lỗ ngoài CTC Bên trên thông với buồng tử cung Bên dưới thông với âmđạo[7].Khi chưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài CTC tròn Sau

sinh, CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTC rộng ra và không trònnhư trước[2 ], [3 ], [7 ].Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần saumỗi lần sinh đẻ Những nghiên cứu gần đây không kết luận như vậy Sau nhữnglần sinh, CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thay đổi Khikhông có thai chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25mm.

Hình 1.2 Lỗ ngoài CTC của người chưa sinh và đã sinh [24]Phần dưới CTC lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: trước, sau vàhai túi cùng bên Phần lồi này xiên vào góc với âm đạo, do vậy đoạn CTC nằmtrong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng 18mm, phía trướcchỉ dài khoảng 7mm [7]

CTC nằm giữa âm đạo và thân tử cung, được hai thành phần này giữ tại chỗ.Các dây chằng tử cung sẽ gián tiếp vào việc giữ cổ tử cung và đây là thành phầnchính giữ CTC tại chỗ Âm đạo cũng tham gia vào chức năng này, nhưng do tínhchất chun giãn nên tác dụng giữ CTC của âm đạo không nhiều[7 ]

1.2 Hướng và liên quan

Bình thường tư thế tử cung hay gặp là gấp ra trước và ngả ra trước Khiđứng, CTC tạo với thân tử cung góc 1200, với âm đạo góc 1500 và vuông góc vớimặt phẳng ngang[7 ], [12 ] Khi nằm CTC gần như song song với mặt phẳng ngangtức mặt bàn khám, các góc tạo với tử cung và âm đạo không thay đổi

Hình 1.3 Hướng và tư thế của tử cung [7]Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến tư thếcủa tử cung.Tổ chức liên kết là thành phần chủ yếu cấu tạo nên cổ tử cung Xen kẽvào tổ chức liên kết là các sợi cơ, mạch máu và nhánh thần kinh Do vậy mà cảmgiác cổ tử cung trơn láng.

Bản chất cổ tử cung là cơ trơn, gồm hai nhóm cơ vòng và cơ dọc Cơ vòng ởtrong, cơ dọc ở ngoài Cơ vòng có chức năng co thắt, cơ dọc có chức năng co rút.Phần lớn các thớ cơ dọc cổ tử cung liên tiếp với các thớ cơ từ thân tử cung[3 ].Dưới tác động của các cơn co tử cung, các thớ cơ từ thân tử cung co rút làm cổ tửcung ngắn lại, trong chuyển dạ gọi là hiện tượng xóa mở cổ tử cung

1.3 Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

So với thân tử cung, CTC ít thay đổi hơn Khi không có thai, khám cổ tửcung có cảm giác chắc Khi có thai, cổ tử cung mềm dần từ ngoại vi vào trungtâm Do đó trong những tuần đầu khi có thai khám CTC sẽ thấy giống như cái gỗbọc nhung ở ngoài.Cổ tử cung của người con rạ mềm sớm hơn so với người con so.Các tuyến trong ống cổ tử cung giảm và sau đó ngừng chế tiết Chất nhầy cổ

tử cung trở nên đục và đặc quánh, bịt kín ống cổ tử cung gọi là nút nhầy cổ tửcung Nút nhầy bong đi khi có chuyển dạ Trong chuyển dạ, dưới tác dụng của cáccơn co tử cung, cổ tử cung ngắn dần rồi mở rộng ra[2 ]

Xóa, mở cổ tử cung là một quá trình tiến triển từ từ, trước khi cổ tử cung mở

là giai đoạn xóa Ban đầu cổ tử cung có hình trụ, quá trình xóa, mở làm cổ tử cungngắn dần thành một phên mỏng[1 ] Sự rút ngắn cổ tử cung không chỉ xảy ra trongchuyển dạ mà còn có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của thời kỳ thai nghén.Dưới tác động của các tác nhân cơ học, sang chấn, lao động nặng, gây ra những

cơn go tử cung và là yếu tố thuận lợi dẫn đến sinh non.

1.2 Chiều dài cổ tử cung ngắn

1.2.1 Định nghĩa

Định nghĩa chiều dài cổ tử cung ngắn khi chiều dài cổ tử cung đo được ≤25mm ở tuần thai 16 tuần đến 24 tuần Định nghĩa này được rút ra từ những thửnghiệm có can thiệp hiệu quả các phương pháp điều trị tùy thuộc vào ngưỡng cắtthu được[8 ]

1.2.2 Nguyên nhân

Chiều dài cổ tử cung là một trong những triệu chứng đầu tiên của cuộcchuyển dạ, có thể xảy ra trước khi chuyển dạ thực sự một vài tuần Nguyên nhândẫn đến chiều dài cổ tử cung ngắn hiện nay vẫn chưa rõ, có thể do hoạt động thầmlặng của cơ tử cung, bất thường cổ tử cung bẩm sinh hay mắc phải, các can thiệp ở

cổ tử cung (cắt cụt cổ tử cung, nong, nạo buồng tử cung,…), chảy máu dưới màngrụng, viêm, nhiễm trùng hoặc do các biến đổi sinh học[8 ]

1.2.3 Chẩn đoán

1.2.3.1 Lâm sàng

Thai phụ có cổ tử cung ngắn có thể không có triệu chứng gì hoặc có chỉ xuấthiện các triệu chứng nhẹ như nặng tức vùng chậu, cơn go Braxton-Hicks, đaubụng quặn, đau lưng, thay đổi dịch tiết âm đạo Khí hư có thể xuất hiện nhiều hơn,thay đổi màu sắc từ trắng sang vàng nhạt, hồng hoặc nâu đỏ

1.2.3.2 Cân lâm sàng

Chẩn đoán cổ tử cung ngắn chủ yếu dựa vào siêu âm Siêu âm đầu dò âm đạophát hiện chiều dài cổ tử cung ngắn (≤ 25 mm) [35 ] Iams và cộng sự đã công bốcông trình nghiên cứu thiết lập định mức cho chiều dài cổ tử cung sau 24 tuần tuổithai, xác định chiều dài cổ tử cung ≤ 25 mm (bách phân vị thứ 10) là ngưỡng quantrọng về mặt lâm sàng trong dự đoán sinh non tự phát và chiều dài cổ tử cung sautuần 24 có giá trị tiên đoán nhất [33 ]

Hình 1.4 Cổ tử cung ngắn hình chữ Y, chiều dài CTC: 0,97 cm [35 ]

Hình 1.5 Cổ tử cung ngắn hình chữ T, chiều dài CTC: 1,9 cm [47 ]

1.2.4 Nguy cơ của sản phụ có cổ tử cung ngắn

Cổ tử cung ngắn được xác định trên siêu âm là một trong những yếu tố nguy

cơ hàng đầu gây sinh non và sinh non tự phát Thai phụ có cổ tử cung ngắn, cóhoặc không có phễu, có nhiều khả năng sinh non hơn so với những phụ nữ có cổ

tử cung vẫn dài và dày trong suốt thai kỳ Một nghiên cứu quan sát tiền cứu đượcthực hiện trên hơn 60000 sản phụ tại 7 bệnh viện ở Luân Đôn từ năm 1998 đếnnăm 2006 cho thấy rõ ràng mối tương quan giữa độ ngắn của CTC xác định trênsiêu âm và nguy cơ sinh non [20 ] Những nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương

tự và kết luận độ dài CTC có thể được coi là một yếu tố dự đoán đẻ non Iams vàcộng sự tiến hành đo chiều dài CTC ở tuổi thai 24 tuần và đo lại khi 28 tuần ở

2915 thai phụ Nghiên cứu cho thấy những thai phụ có chiều dài CTC càng ngắn

thì nguy cơ đẻ non càng cao Những thai phụ có chiều dài CTC ≤ 25 mm (báchphân vị thứ 10) sẽ có nguy cơ đẻ non RR=6,19 so với những thai phụ có chiều dàiCTC > 40 mm (bách phân vị thứ 75) (p<0,01) [34 ].

1.3 Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

Siêu âm ra đời đã giúp cho các thầy thuốc sản khoa rất nhiều trong việc chỉ địnhthăm dò dựa trên hình ảnh siêu âm ngày một phong phú và có tính thường quy hơn.Ngày nay, với sự phát triển của siêu âm 3 chiều, siêu âm 4 chiều đã giúp chẩnđoán chính xác những dị tật bẩm sinh sớm, phát hiện khối u Siêu âm Doppler cũnggiúp ích nhiều cho việc tiên lượng tình trạng thai nhi, nhất là trong thai già tháng vàthai kém phát triển trong tử cung Ngoài ra, siêu âm cũng còn tham gia hướng dẫnvào các can thiệp sản khoa như: chọc ối, sinh thiết rau thai, lấy máu rốn,…[10].Quan sát độ dài cổ tử cung bằng siêu âm có nhiều ưu điểm và được chấp nhậnlấy làm cơ sở tiên lượng dọa sinh non từ những năm 1985-1986 [6]

1.3.1 Thời điểm và tần suất

Dựa vào tiền sử sản khoa để xác định thời điểm và tần suất đo chiều dài CTC:

- Đối với sản phụ không có tiền sử sinh non: chỉ cần đo chiều dài cổ tử cung

1 lần vào thời điểm 18 – 24 tuần [39 ]

- Đối với sản phụ có tiền sử sinh non trước đó, thường được sàng lọc lúc thai

16 tuần và tần suất lặp lại phụ thuộc vào kết quả đo [40 ]

1.3.2 Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung bằng đường âm đạo

Siêu âm đường âm đạo là phương pháp thường được sử dụng để đo chiều dài

cổ tử cung vì cho kết quả đáng tin cậy hơn so với siêu âm đường bụng và có độnhạy cao hơn trong dự đoán sinh non [16 ] Tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên điềutrị những trường hợp có cổ tử cung ngắn đều sử dụng siêu âm đường âm đạo để đochiều dài cổ tử cung [16 ], [32 ] Tuy nhiên, siêu âm đường âm đạo phức tạp hơn sovới siêu âm đường bụng Hướng dẫn thực hành của Viện siêu âm trong Y Khoa tại

Mỹ đề nghị những trường hợp siêu âm đường bụng thấy cổ tử cung ngắn hoặckhông thấy rõ, có thể chuyển sang đường âm đạo để kiểm tra

Việc thực hiện siêu âm đường bụng thường có nhiều điểm hạn chế:

(1) bàng quang cần phải căng, có thể làm mất đi hình ảnh kênh ở lỗ trong CTC.(2) các phần thai có thể làm mờ cổ tử cung, nhất là sau tuần 20

(3) khoảng cách từ đầu dò đến cổ tử cung có thể làm giảm chất lượng hình ảnh

(4) béo phì và áp lực tay của người siêu âm có thể ảnh hưởng đến kết quả.

1.3.3 Kỹ thuật đo độ dài cổ tử cung

Phương pháp đo độ dài cổ tử cung yêu cầu phải thấy rõ lỗ trong, lỗ ngoài vàniêm mạc trong cổ tử cung dọc theo chiều dài của ống cổ tử cung Độ dài cổ tửcung được đo từ vị trí lỗ trong đến lỗ ngoài cổ tử cung [49 ], [52 ]

Đối với những trường hợp cổ tử cung có hình cong, độ dài cổ tử cung được

đo bởi 1 đường thẳng nối lỗ trong và lỗ ngoài dọc theo ống cổ tử cung [52 ]

Trong trường hợp thấy lỗ trong cổ tử cung có hình chữ V (hình phễu) Khi đo

độ dài cổ tử cung sẽ không tính phần chữ V [34 ], [52 ]

1.3.4 Những phần cần khảo sát thêm

Bên cạnh việc đo chiều dài cổ tử cung, cần chú ý thêm các vấn đề sau liên quan:

- Phễu cổ tử cung là phần màng ối sa vào kênh cổ tử cung Cần xác định độrộng và độ sâu của phễu so với chiều dài phần cổ tử cung còn đóng kín Vớinhững cổ tử cung có dấu hiệu xóa mở, phần thấp nhất của cổ tử cung và trục cổ tửcung có thể tạo ra những dạng cổ tử cung được mô tả cổ tử cung chữ “T”, chữ “Y”

và chữ “V” và chữ “U” Trong đó, cổ tử cung chữ “U” là dạng cổ tử cung đã xóahoàn toàn và tăng nguy cơ sinh non cao nhất [8 ]

Hình 1.6 Hình dạng cổ tử cung [16]

1.4 Dự phòng sinh non

1.4.1 Progesterone đường âm đạo

1.4.1.1 Vai trò của progesterone trong thai kỳ

Progesterone là một hormone steroid được sản xuất bởi hoàng thể Trong giaiđoạn sớmthai kì, progesterone có vài trò cực kì quan trọng trong việc duy trì thai

kì cho tới khi nhau thai thay thế vai trò của nó ở tuần lễ thứ 7 – 9 Thực vậy, khi

chúng ta không cung cấp progesterone (trong các trường hợp không có hoàng thể)hoặc chỉ định thuốc đối kháng với thụ thể progesterone (mifepristone) có thể sẽgây sẩy thai trước 7 tuần[22 ].

Progesterone còn ngăn chặn quá trình chết theo chương trình của tế bàomàng thai, ức chế sản xuất các chất gây viêm (prostaglandin) và các gen tổng hợpprotein gây cơn co tử cung Do đó progesterone có thể giúp ngăn ngừa ối vỡ non,một nguyên nhân thường gặp của sinh non[38 ]

1.4.1.2 Sử dụng progesterone viên nang dùng đường âm đạo

Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đánh giá hiệu quả của progesterone đường âmđạo để dự phòng sinh non ở phụ nữ có CTC ngắn được Fonseca và cộng sự báo cáothay mặt cho nhóm sàng lọc ở 3 tháng giữa thai kì của Hiệp hội Y học thai nhi Đây

là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng giả dược, ở phụ nữ có CTCngắn (định nghĩa là chiều dài CTC ≤ 15mm bằng đường âm đạo) giữa 20 – 25 tuầnthai kì, được phân nhóm ngẫu nhiên để đặt progesterone đường âm đạo (200 mgprogesterone vi hạt) hoặc giả dược Thời gian điều trị 24 – 34 tuần thai kì Kết quảchính của thử nghiệm là tần suất sinh non tự nhiên < 34 tuần thai kì Bệnh nhânđược phân bố vào nhóm đặt progesterone đường âm đạo có tỷ lệ sinh non (< 34tuần) thấp hơn nhóm sử dụng giả dược, 19,2% (24/125) so với 34,4% (43/125)[29].Một phân tích gộp cá thể bệnh nhân đã được thực hiện, mục tiêu chính là xácđịnh có hay không việc sử dụng progesterone đường âm đạo ở phụ nữ không cótriệu chứng với CTC ngắn (≤ 25mm) ở 3 tháng giữa thai kì giúp giảm tỷ lệ sinhnon và cải thiện bệnh suất và tử suất ở sơ sinh[45 ]

Có 5 nghiên cứu chất lượng cao đã được đưa vào phân tích, với tổng số 775phụ nữ và 827 trẻ sơ sinh, điều trị bằng progesterone đặt âm đạo làm giảm đáng kể

tỷ lệ sinh non < 28 tuần, < 30 tuần và < 35 tuần, sinh non tự phát <33 và <34 tuần,tổng bệnh suất và tử suất, nhập khoa săn sóc sơ sinh đặc biệt và thở máy[45]

Tóm lại, các bằng chứng cho thấy progesterone đường âm đạo dự phòng đượcsinh non <33 tuần ở phụ nữ với CTC ngắn và liên quan với việc giảm bệnh suất sơsinh Hơn nữa, điều này được ghi nhân ở cả phụ nữ có hoặc không có tiền sử sinh non

1.4.1.3 Khuyến cáo của Liên đoàn Sản Phụ Khoa Quốc tế (FIGO) năm 2014

- Theo FIGO tất cả thai phụ mang đơn thai đều phải được đo độ dài CTC qua

siêu âm ngả âm đạo, vào thời điểm thai từ 19 tuần đến 23 tuần 6 ngày.

- Nếu CTC ≤ 25mm, sử dụng ngay progesterone dạng viên nang vihạt200mg/ngày hoặc progesterone dạng gel 90mg/ngày, đặt âm đạo liên tục chođến khi thai đủ 36 tuần 6 ngày hoặc vỡ ối[28 ]

1.4.1.4 Khuyến cáo của Hội Sản Phụ Khoa Việt Nam

Dự phòng bằng progesterone ở thai phụ có tiền căn sinh non, cổ tử cung ngắn:

- Sử dụng thuốc từ 16 – 36 tuần

- Không có tiền căn sinh non, chiều dài kênh CTC< 20mm, tuổi thai < 24tuần có thể dùng 90 mg progesterone dạng gel hoặc đặt 200mg progesteron/ngàyđến 34 – 36 tuần[22 ]

- Tiền căn sinh non từ 20 – 36 tuần: tiêm 17 α Hydroxy progesteron caproate

250 mg/tuần hoặc đặt âm đạo 200mg progesteron/ngày kết hợp khâu vòng cổ tửcung nếu chiều dài kênh cổ tử cung < 25mm và tuổi thai < 24 tuần[4 ]

1.4.2 Vòng nâng cổ tử cung

Cổ tử cung ngắn và hở eo tử cung là một trong những nguyên nhân chính gây

ra sẩy thai to hoặc sinh non Quản lí các thai phụ có tình trạng như trên rất khókhăn, do hầu như không có phương pháp nào chẩn đoán xác định và hiệu quả củacác biện pháp phòng ngừa cũng chưa rõ ràng

Trong nhiều thế kỉ qua, vòng âm đạo đã được sử dụng để điều trị sa tạngchậu Các loại vòng nâng được thiết kế với nhiều loại khác nhau để điều trị sa tạngchậu và một số ít cũng được nghiên cứu phòng ngừa sinh non ở các thai phụ cổ tửcung ngắn hoặc hở eo tử cung

1.4.2.1 Các loại vòng nâng cổ tử cung

Có rất nhiều loại vòng nâng cổ tử cung đã được sử dụng trong dự phòng sinhnon: vòng nâng dạng nhẫn, vòng Hodge và vòng Donut, với thiết kế để phòng ngừa

sa tạng chậu và vòng hình con bướm, theo Jorde và Hamann, sẽ nâng đỡ CTC; vòngnâng CTC Arabin, được thiết kế ôm trọn CTC, tạo độ nghiêng CTC và có thể xoayCTC hướng về phía xương cùng Cấu tạovòng Arabin gồm có 3 đường kính: đườngkính ngoài 65 – 70 mm, đường kính trong 32 – 35 mm và chiều cao 17 – 30 mm

A Đường kính trong B Đường kính ngoài C Mặt bên

Hình 1.7 Vòng nâng cổ tử cung Arabin [30]Vòng nâng Arabin được thiết kế vào cuối những năm 1970 bởi Hans Arabin ởTây Đức với dạng hình vòm, làm từ silicon dẻo Thiết kế dạng mái vòm tương tự nhưvòm âm đạo, với mục đích bao quanh CTC, đặc biệt càng gần với lỗ trong CTC.Đường kính trong, nhỏ hơn dễ hướng đến CTC, trong khi đó, đường kínhngoài rộng hơn nằm trong âm đạo Thiết kế vòng Arabin không chỉ hỗ trợ, giảm sứcchèn ép của tử cung lên CTC mà còn tạo ra độ nghiêng cho CTC và nó có thể xoayCTC hướng về phía xương cùng[18]

1.4.2.2 Cách đặt vòng nâng cổ tử cung

Nên đánh giá CTC trước khi đặt vòng nâng bằng cách đo chiều dài và kênhCTC Một số xét nghiệm khác phụ thuộc vào nơi đặt có ghi nhận hay không nhưfetal fibronectin (fFN) hoặc interleukin Nên thực hiện lấy dịch ở CTC hoặc âmđạo xem có viêm nhiễm hay không để điều trị nếu xét nghiệm dương tính Vòngđược bôi với kem kháng khuẩn, gel hoặc kem bôi trơn để dễ đặt theo chiều dọc.Khi vào âm đạo, vòng nâng được thả ra, đường kính trong được áp trực tiếp vàoCTC Đường kính ngoài của vòng nâng CTC được đẩy cẩn thận vào vòm âm đạo.Lợi ích của vòng nâng là không cần phải gây mê, việc đặt vào và lấy ra dễdàng Sau khi đặt xong, yêu cầu bệnh nhân đứng dậy và đi vài bước cho đến khikhông còn cảm giác vòng trong âm đạo

Một số bệnh nhân vẫn còn cảm nhận đau ít do chèn ép Nếu bệnh nhân thanphiền khó chịu, có thể xem lại kích thước hoặc vị trí của vòng Do đó, bệnh nhânnên được khám trở lại, có thể bằng khám lâm sàng hay siêu âm để đánh giá lạiCTC, chắc chắn CTC đã nhô qua khỏi đường kính trong của vòng nâng

Vòng nâng được lấy ra khi thai khoảng 37 tuần Trước khi lấy ra cần phải

chắc chắn CTC được đẩy qua đường kính trong của vòng nâng Thông tin cho sảnphụ và người khám thai là sau khi đặt sẽ ra dịch âm đạo nhiều.

1.4.2.3 Hiệu quả dự phòng sinh non trên đơn thai của vòng nâng cổ tử cung

Tổng quan Cochrane năm 2013 được thực hiện bởi Abdel và cộng sự về hiệuquả dự phòng sinh non trên đơn thai của vòng nâng CTC Tổng quan này chỉ baogồm một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng Nghiên cứu này gồm 385 phụ nữ

có CTC ngắn ≤ 25mm khảo sát từ 18 tuần đến 22 tuần thai kì Nhóm sử dụng dụng

cụ nâng CTC (192 phụ nữ) có tần suất sinh non dưới 37 tuần thấp hơn có ý nghĩathống kê so với nhóm không sử dụng Tỷ lệ sinh non tự phát trước 34 tuần cũnggiảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm đặt dụng cụ nâng CTC[13 ]

Vòng nâng CTC cho tỷ lệ thành công cao và biến chứng ít, để điều trị CTCngắn và/hoặc hở eo tử cung trong thai kì Tuy nhiên cần thêm nhiều nghiên cứukhác lớn hơn, như thực hiện ở nhiều nơi khác nhau (các nước phát triển và đangphát triển) và bổ sung thêm các trường hợp có yếu tố nguy cơ (đa thai) để khẳngđịnh điều trên

1.4.3 Khâu vòng cổ tử cung

Khâu vòng CTC là một biện pháp điều trị cho sự suy giảm chức năng và cấutrúc của CTC, khi CTC bắt đầu ngắn lại và mở quá sớm khi mang thai gây ra hậuquả sẩy thai hoặc sinh non Khâu vòng CTC lần đầu tiên được thực hiện bởiShirodkar và McDonald vào năm 1950 ở những phụ nữ có tiền sử sẩy thai batháng giữa hoặc sinh non tự phát, với mục đích nhằm dự phòng tái phát[41 ] Từnăm 1960, khâu vòng CTC đã được áp dụng rộng rãi

Hai kỹ thuật phổ biến để khâu vòng CTC qua đường âm đạo là McDonald[41 ], Shirodkar [53 ] Trong kỹ thuật McDonald, mũi khâu được đặt ở vị trí gầnnhất với chỗ bám của CTC vào âm đạo mà không bóc tách mô hay niêm mạc.Trong kỹ thuật Shirodkar có bóc tách và đẩy bàng quang và trực tràng, sau đókhâu dưới niêm mạc phía trên chỗ bám CTC vào âm đạo Kỹ thuật Shirodkar chophép đặt mũi khâu cao hơn (gần với lỗ trong CTC hơn) so với mũi khâu McDonald

Hình 1.8 Kỹ thuật Mc Donald [54 ]

Hình 1.9 Kỹ thuật Shirodkar [54 ]Trên cơ sở hai kỹ thuật này, nhiều kỹ thuật cải tiến khác cũng đã được mô tảtuy nhiên chưa được áp dụng rộng rãi trong ứng dụng lâm sàng như hai kỹ thuậtnày Chỉ khâu vòng thường được cắt bỏ vào tuần thứ 37 của thai kỳ hoặc khi bắtđầu chuyển dạ sinh non để tránh nguy cơ rách cổ tử cung hoặc vỡ tử cung Cắt bỏkhâu vòng kiểu McDonald thường được thực hiện ở phòng khám và không cầngây tê Khâu vòng kiểu Shirodkar đòi hỏi bệnh nhân phải được gây tê tốt tại phòng

mổ, do nút thắt nằm dưới biểu mô âm đạo và sợi chỉ thường được mô hạt cổ tử

cung phủ lên trên.

1.5 Các nghiên cứu liên quan đến cổ tử cung ngắn

1.5.1 Trên thế giới

Năm 2007, Fonseca và cộng sự đã công bố kết quả thử nghiệm đánh giá hiệuquả của progesterone đường âm đạo để dự phòng sinh non Đây là một thử nghiệmngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng giả dược, ở 250 phụ nữ đơn thai tuổi thai từ

20 – 25 tuần có CTC ngắn (định nghĩa là chiều dài ≤ 15 mm bằng đường âm đạo).Kết quả là sinh non tự phát trước 34 tuần giảm ở nhóm progesterone so với nhómgiả dược (19,2% so với 34,4%) [29 ]

Năm 2013, Alfirevic Z và cộng sự đã nghiên cứu trên 243 phụ nữ có cổ tửcung ngắn (< 25 mm) bao gồm 142 phụ nữ ban đầu được điều trị bằng khâu vòng

cổ tử cung, 59 phụ nữ với progesterone đặt âm đạo và 42 phụ nữ với vòng nâng cổ

tử cung Kết quả không có sự khác biệt thống kê giữa về tử vong chu sinh, tỷ lệmắc bệnh ở trẻ sơ sinh và sinh non giữa 3 nhóm, ngoài tỷ lệ sinh non trước 34 tuầncao hơn 2,7 lần sau điều trị bằng progesterone đặt âm đạo so với điều trị bằngvòng nâng cổ tử cung (32% so với 12%) [14 ]

Năm 2013, Conde-Agudelo A và cộng sự cũng cho thấy rằng cả hai biệnpháp can thiệp progesterone đặt âm đạo và khâu vòng cổ tử cung đều làm giảmđáng kể nguy cơ sinh non ≤ 32 tuần, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh [23 ]

1.5.2 Trong nước

Theo nghiên cứu của Mai Tiến Đức tại bệnh viện Mỹ Đức năm 2017, trên 72sản phụ song thai có cổ tử cung ngắn được chỉ định khâu vòng cổ tử cung, tỷ lệ sinhnon trước 34 tuần là 30,6% (22 sản phụ) Tỷ lệ tử vong chu sinh là ghi nhận là11,8% [5]

Năm 2017, Phan Cảnh Quang Thông đã đánh giá kết quả sử dụng vòng nâng cổ

tử cung trên 26 sản phụ đơn thai và song thai có tiền sử đẻ non hoặc sẩy thai muộn vàchiều dài cổ tử cung ngắn ở tuổi thai 18 – 22 tuần, tỷ lệ sinh non trước 34 tuần là 4%,

tỷ lệ tử vong sơ sinh là 5,3%, tỷ lệ trẻ rất nhẹ cân (< 1500 gram) là 5,3% [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

Tất cả các thai phụ có chiều dài cổ tử cung ngắn tại Khoa Sản Bệnh việnTrường Đại học Y Dược Huế từ tháng 6/2019 đến tháng 5/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tuổi thai từ 16 – 32 tuần (nhớ rõ kinh cuối cùng hoặc thai phát triển tươngđương với tuổi thai theo siêu âm)

- Độ dài cổ tử cung ngắn ≤ 25 mm trên siêu âm

- Thu được thông tin của thai phụ đến lúc sinh

- Thai phụ đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh lý ở tử cung: tử cung dị dạng, tử cung đôi, tử cung hai sừng

- Bệnh lý thai: thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, thai chậm phát triển trong tửcung, suy thai, đa ối, nhiễm trùng ối hoặc rỉ ối có nhiễm trùng

- Bất thường rau: rau bong non, rau tiền đạo chảy máu nhiều

- Mất dấu theo dõi

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Vì số lượng bệnh nhân có cổ tử cung ngắn không nhiều nên chúng tôi chọn

cỡ mẫu thuận tiện Chọn tất cả các bệnh nhân được xác định có chiều dài cổ tửcung ngắn (≤ 25 mm) trong khoảng tuổi thai từ 16 – 32 tuần thỏa mãn các tiêuchuẩn chọn bệnh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu

2.2.2 Phương pháp tiến hành

* Bước 1 :Chọn bệnh nhân

Bệnh nhân đến khám thai và nhập viện có đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn tuổithai từ 16 – 32 tuần và chiều dài cổ tử cung ngắn trên siêu âm qua đường âm đạo,đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu sẽ được chọn

 Đo độ dài cổ tử cung bằng siêu âm đường âm đạo

* Kỹ thuật đo độ dài cổ tử cung:

- Sản phụ nằm tư thế sản phụ khoa, đi tiểu để làm trống bàng quang trước khikiểm tra

- Bôi gel trên đầu dò trước khi sử dụng bao cao su bọc lại (hoặc có thể sửdụng bọc đầu dò chuyên dụng), sau đó cho thêm gel lên đỉnh đầu dò trước kiểmtra Nếu ối đã vỡ, gel và bọc đầu dò phải vô trùng

- Đầu dò được đưa nhẹ vào túi cùng trước cho đến khi quan sát thấy cổ tửcung, tránh dùng lực quá mạnh đè quá mức vào mép trước cổ tử cung Hình ảnh

cổ tử cung phóng lớn sao cho chiếm ít nhất một nửa màn hình và hướng đầu dòsao cho đáy tử cung hướng về bên trái màn hình Nên chú ý đến màng ối ở bêntrong hay xuống sâu trong kênh tử cung

- Đánh giá lỗ trong cổ tử cung, nước ối ngay phần thấp nhất và xác định lỗtrong cổ tử cung ở phần mép dưới thấp nhất của bàng quang

- Đo chiều dài cổ tử cung ở mặt cắt dọc giữa, lỗ trong cổ tử cung tạo dấu chữ

V, nội mạc kênh cổ tử cung và lỗ ngoài sẽ tạo thành hình tam giác tăng âm hoặcgiảm âm ở giữa để đo chiều dài cổ tử cung Dùng lực quá mạnh đè lên cổ tử cung

có thể làm tăng giả tạo chiều dài cổ tử cung Để tránh hiện tượng này, khi đã rõthấy hình ảnh cổ tử cung, có thể đưa đầu dò lùi nhẹ cho đến khi hình siêu âm bắtđầu hơi mờ, đẩy vào lại vừa đủ để khôi phục hình ảnh của chiều dài cổ tử cung

- Chiều dài cổ tử cung được xác định đo theo chiều dài của niêm mạc cổ tửcung (phần cổ tử cung khép kín) Con trỏ thường được đặt ở vị trí nối lỗ trong và

lỗ ngoài cổ tử cung Nếu lỗ trong cổ tử cung mở, chiều dài cổ tử cung được tính tửchóp kênh cổ tử cung cho đến lỗ ngoài Quan sát rõ lỗ trong và lỗ ngoài cổ tửcung, thành trước và thành sau cổ tử cung có độ dày tương đương nhau Nếu độdày thành trước và thành sau không tương đương nhau (thành trước mỏng và

thành sau dày), thường do đầu dò đè quá mức.

- Một số trường hợp, chiều dài cổ tử cung cong, đo chiều dài cổ tử cung cóthể tiến hành theo một trong hai cách:

+ Đo từ lỗ trong đến lỗ ngoài cổ tử cung

+ Cộng tổng hai đường được chia bởi góc cong của cổ tử cung nếu khoảngcách từ góc đến đường thẳng nối lỗ trong và lỗ ngoài > 5 mm Cách này có cho kếtquả chính xác hơn

- Tránh vẽ theo đường cong kênh cổ tử cung vì như vậy sẽ rất khó cho cácnhà lâm sàng chẩn đoán dựa vào cách đo này Cổ tử cung cong thường xuất hiện ởnhững trường hợp cổ tử cung dài có nguy sinh non thấp, trong khi đó ngược lại cổ

tử cung ngắn thường thẳng

- Nên thực hiện ba lần đo thỏa mãn các tiêu chuẩn và sai lệch không quá 10%,

sẽ lấy quả chiều dài cổ tử cung ở lần đo ngắn nhất là giá trị tốt nhất để dự báo

- Áp lực của ổ bụng có thể tác động lên tử cung trong vòng 15 giây có thểảnh hưởng đến kết quả đo chiều dài cổ tử cung (chiều dài cổ tử cung ngắn có thểchuyển thành bình thường) Vì vậy, toàn bộ quá trình kiểm tra chiều dài cổ tử cungphải kéo dài ít nhất trong vòng năm phút và để quan sát chiều dài cổ tử cung thayđổi theo áp lực của ổ bụng Nếu chiều dài cổ tử cung ngắn hoặc ngắn hơn khi bị tácđộng áp lực của ổ bụng, nên đo ba lần chiều dài của phần khép kín còn lại của cổ tửcung, chiều dài ngắn nhất được đánh giá là chiều dài thực sự của cổ tử cung[8]

* Bước 2 : Khảo sát các yếu tố liên quan

Kết quả thu được ở bước 1 sẽ cho phép chọn ra những thai phụ đủ tiêu chuẩnvào nhóm nghiên cứu Tiến hành khảo sát các yếu tố sau:

 Các yếu tố liên quan về phía mẹ

* Các yếu tố về nhân trắc học của mẹ

- Tuổi mẹ: tính theo tuổi dương lịch và ghi nhận tuổi theo năm Tuổi được chiathành các nhóm: < 20 tuổi, từ 20–24 tuổi, từ 25–29 tuổi, từ 30–34 tuổi và ≥ 35 tuổi

- Nơi cư trú: được chia thành 2 nhóm: thành thị và nông thôn

+ Thành thị: thai phụ sống ở khu vực thành phố (trực thuộc trung ương,trực thuộc tỉnh) và thị xã

+ Nông thôn: thai phụ sống ở các huyện đồng bằng, miền núi

- Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm sau:

+ Cán bộ công nhân viên

+ Công nhân – nông dân

+ Nội trợ (là công việc phục vụ trong gia đình, không tham gia công tác hayhoạt động gì trong xã hội)

+ Nghề khác (không phải là công nhân viên nhà nước, không phải là công nhân,nông dân Đó là những nghề gồm buôn bán nhỏ, kinh doanh tự do, sinh viên…)

- Trình độ học vấn: được chia làm các nhóm sau:

- Phẫu thuật lúc mang thai

- Tiền sử viêm âm đạo

- Bệnh lý khác

* Tiền sử sản phụ khoa

- Số lần sẩy, đẻ thai chết

- Số lần đẻ thai sống

* Bước 3 :Khảo sát lâm sàng

- Toàn thân: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, chiều cao, cân nặng

- Sản khoa:

+ Xác định tuổi thai dựa vào vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối hoặc qua siêu âm.+ Xác định số lượng thai qua hỏi bệnh và qua kết quả siêu âm

+ Đo bề cao tử cung, vòng bụng

+ Sờ nắn bụng có thể phát hiện được số lượng thai, ngôi thai, đánh giá sơ bộcơn co tử cung, đồng thời nghe tim thai để bước đầu đánh giá về tình trạng thai nhi

- Theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử cung bằng máy Mornitoring sản khoa:+ Nhịp tim thai cơ bản từ 110 – 150 nhịp/phút ở tuổi thai từ 32 tuần trở vềsau, nhịp tim thai cơ bản có thể cao hơn một ít trong thời gian chưa đủ tháng.+ Các nhịp tăng xuất hiện rải rác

+ Dao động nội tại bình thường có biên độ từ 5 – 25 nhịp/phút

+ Không có nhịp giảm

+ Cơn co tử cung trên monitoring sản khoa (CTG): khi tử cung không có cơn

co thì đường biểu diễn ở mức trương lực cơ bản từ 8 – 10 mmHg Khi có cơn co tửcung, trên CTG sẽ xuất hiện đường biểu diễn cơn co với cường độ > 20 mmHg

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Nặng tức vùng chậu

+ Thay đổi dịch tiết âm đạo

+ Go tử cung

+ Đau lưng

+ Không triệu chứng

* Bước 4 :Khảo sát cận lâm sàng

- Độ dài cổ tử cung trên siêu âm qua đường âm đạo

- Hình dạng cổ tử cung: T, Y, V hoặc U

* Bước 5 : Điều trị và theo dõi kết quả điều trị

- Phương pháp điều trị:

+ Điều trị bằng progesterone đặt âm đạo liều 200mg/ngày

+ Điều trị bằng khâu vòng cổ tử cung

+ Điều trị bằng vòng nâng cổ tử cung

- Thời điểm bắt đầu điều trị: tuổi thai lúc điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị: tại thời điểm sinh, tiến hành đánh giá các nộidung sau:

+ Cân nặng trẻ sơ sinh: được chia thành các nhóm: < 1000g, 1000 – < 1500g,

1500 – < 2500g và ≥ 2500g

+ Tuổi thai chấm dứt thai kỳ:

- Sẩy dưới 22 tuần

- Sinh non 22 – 27 tuần

- Sinh non 28 – 33 tuần

- Sinh non 34 – 36 tuần

- Sinh đủ tháng

+ Giới tính: nam, nữ

+ Phương pháp chấm dứt thai kỳ:

- Sẩy thai tự nhiên

- Sinh đường âm đạo

- Mổ lấy thai

+ Tình trạng thai: Thai sống, thai tử vong

+ Chỉ số APGAR ở trẻ sơ sinh: 1 phút, 5 phút

* Tiêu chuẩn đánh giá điểm số APGAR:

R(Respiration) Khóc to, Nhịp thở chậm, Không thở,

Hô hấp nhịp thở đều không đều không khócDựa vào 5 tiêu chuẩn biểu hiện trên lâm sàng để đánh giá điểm số APGAR

và người ta thấy có sự liên quan rõ rệt giữa điểm số APGAR và tử vong sơ sinh.+ Điểm số APGAR 8 – 10: tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức

+ Điểm số APGAR 4 – 7: ngạt từ nặng đến nhẹ

+ Điểm số APGAR < 4: trẻ ngạt nguy kịch, cần được hồi sức tích cực

+ Điểm số APGAR = 0: trẻ tử vong

2.3 Xử lí số liệu

- Mã hóa số liệu

- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học

- Số liệu thu thập được sẽ được nhập và xử lí trên phần mềm SPSS 20, Excel 2010

- Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%), giá trịtrung bình, so sánh kết quả giữa các biến rời rạc

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 6/2019 đến tháng 5/2020 chúng tôi đã ghi nhận tổngcộng có 33 trường hợp thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu vào trong nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhóm tuổi của người mẹ

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của người mẹ Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ (%)

3.1.3 Nghề nghiệp

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)

Bảng 3.4 Phân bố theo địa dư