Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp

Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp Viêm túi mật cấp là bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính tại túi mật. Đây là bệnh lý thường gặp, chiếm 310% số trường hợp nhập viện vì đau bụng cấp 32, phần lớn gặp ở độ tuổi trung niên và người lớn tuổi, bệnh thường thấy ở nữ giới hơn nam giới 24. Trong các nguyên nhân gây viêm túi mật cấp, sỏi túi mật chiếm tới 9095%, các nguyên nhân khác không do sỏi như thiếu máu cục bộ, nhiễm ký sinh trùng, đại phẫu, chấn thương, bỏng, suy đa tạng,…chiếm 510% 42. Viêm túi mật cấp cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh những biến chứng nặng như hoại tử túi mật, đám quánh túi mật, thẩm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật,…1. Cho đến hiện tại, điều trị chủ yếu vẫn là cắt bỏ túi mật bằng phẫu thuật mở bụng kinh điển hoặc bằng phẫu thuật nội soi. Một nghiên cứu của Charles de Mestral và cộng sự (2013) chỉ ra rằng bệnh nhân viêm túi mật cấp nếu không được phẫu thuật cắt bỏ túi mật trong lần nhập viện đầu tiên có xác suất xảy ra biến cố liên quan đến sỏi túi mật trong 6 tuần, 12 tuần và 1 năm tiếp theo lần lượt là 14%, 19% và 29% 21. Năm 1882, ca mổ hở cắt túi mật đầu tiên đã được thực hiện thành công bởi Carl J. Langenbuch (Đức) và trong suốt thời gian dài sau đó, nó được xem như là phương pháp chuẩn điều trị viêm túi mật cấp 37. Vào ngày 12 tháng 9 năm 1985, bác sĩ Muhle (Đức) thực hiện ca cắt túi mật nội soi đầu tiên, tuy nhiên ít được mọi người biết đến 37. Hai năm sau, Philip Mouret (Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật nội soi và kể từ đó, kỹ thuật này đã nhanh chóng được chấp nhận và không ngừng phát triển trên khắp thế giới 15. Là phương pháp phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, cắt túi mật nội soi đã được chứng minh có nhiều ưu điểm hơn so với mổ hở và dần thay thế phương pháp mổ hở trong điều trị các bệnh lý túi mật lành tính. Hội nghị Quốc tế tại Tokyo (2007) đã đưa ra Hướng dẫn về tiêu chuẩn chẩn

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGÔ THỊ NGỌC CHÂU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT

NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM TÚI MẬT CẤP

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Huế, Năm 2022

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGÔ THỊ LAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẮT TÚI MẬT

NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM TÚI MẬT CẤP

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Người hướng dẫn luận văn:

TS.BS Nguyễn Thanh Mai

Huế, Năm 2022

Lời Cảm Ơn

Trải qua quá trình học tập và rèn luyện tại Trường Đại học Y – Dược Huế, cũng như thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn này Cho phép tôi được trân trọng gửi lời cảm ơn đến:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y – Dược Huế

- Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế

- Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y – Dược Huế

- Ban Chủ nhiệm và các thầy cô trong Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y – Dược Huế

- Ban Chủ nhiệm và cán bộ Khoa Ngoại Nhi – Cấp cứu bụng - Bệnh viện Trung ương Huế

- Ban Chủ nhiệm và cán bộ Khoa Ngoại Tiêu hóa - Bệnh viện Trung ương Huế

- Ban Chủ nhiệm và cán bộ Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Huế

- Ban Chủ nhiệm và cán bộ Khoa Ngoại - Bệnh viện Quốc tế Trung ương Huế

- Phòng Kế hoạch Tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Huế

- Thư viện Trường Đại học Y – Dược Huế

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc và lời tri ân chân thành đến TS.BS Nguyễn Thanh Xuân – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tình chỉ dạy và hỗ trợ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Xin cảm ơn các bệnh nhân và gia đình đã đồng ý tham gia cùng tôi trong suốt thời gian nghiên cứu.

Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến gia đình đã luôn đồng hành cùng con qua những tháng năm học hành, cảm ơn bạn bè thân thiết đã luôn yêu thương, ủng

hộ và giúp đỡ để tôi có thể vững bước trên con đường học tập này.

Ngô Thị Lan

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,trung thực và chính xác Các số liệu nghiên cứu chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thừa Thiên Huế, tháng 8 năm 2022

Tác giả luận văn

Ngô Thị Lan

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

BMI Body mass index

(Chỉ số khối cơ thể)CRP C-Reactive Protein

(Protein phản ứng viêm)

(Chụp cắt lớp vi tính)

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp là bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính tại túi mật.Đây là bệnh lý thường gặp, chiếm 3-10% số trường hợp nhập viện vì đau bụng cấp[32], phần lớn gặp ở độ tuổi trung niên và người lớn tuổi, bệnh thường thấy ở nữgiới hơn nam giới [24]

Trong các nguyên nhân gây viêm túi mật cấp, sỏi túi mật chiếm tới 90-95%,các nguyên nhân khác không do sỏi như thiếu máu cục bộ, nhiễm ký sinh trùng, đạiphẫu, chấn thương, bỏng, suy đa tạng,…chiếm 5-10% [42]

Viêm túi mật cấp cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để tránh những biếnchứng nặng như hoại tử túi mật, đám quánh túi mật, thẩm mật phúc mạc, viêm phúcmạc mật,…[1] Cho đến hiện tại, điều trị chủ yếu vẫn là cắt bỏ túi mật bằng phẫuthuật mở bụng kinh điển hoặc bằng phẫu thuật nội soi

Một nghiên cứu của Charles de Mestral và cộng sự (2013) chỉ ra rằng bệnhnhân viêm túi mật cấp nếu không được phẫu thuật cắt bỏ túi mật trong lần nhập việnđầu tiên có xác suất xảy ra biến cố liên quan đến sỏi túi mật trong 6 tuần, 12 tuần và

1 năm tiếp theo lần lượt là 14%, 19% và 29% [21]

Năm 1882, ca mổ hở cắt túi mật đầu tiên đã được thực hiện thành công bởiCarl J Langenbuch (Đức) và trong suốt thời gian dài sau đó, nó được xem như làphương pháp "chuẩn" điều trị viêm túi mật cấp [37] Vào ngày 12 tháng 9 năm

1985, bác sĩ Muhle (Đức) thực hiện ca cắt túi mật nội soi đầu tiên, tuy nhiên ít đượcmọi người biết đến [37] Hai năm sau, Philip Mouret (Pháp) đã thực hiện thànhcông ca cắt túi mật nội soi và kể từ đó, kỹ thuật này đã nhanh chóng được chấpnhận và không ngừng phát triển trên khắp thế giới [15] Là phương pháp phẫu thuậtxâm nhập tối thiểu, cắt túi mật nội soi đã được chứng minh có nhiều ưu điểm hơn sovới mổ hở và dần thay thế phương pháp mổ hở trong điều trị các bệnh lý túi mậtlành tính Hội nghị Quốc tế tại Tokyo (2007) đã đưa ra Hướng dẫn về tiêu chuẩn

chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp Hướng dẫn này đã được chỉnh sửa và bổsung ở Hội nghị Quốc tế tại Tokyo năm 2013 và mới nhất vào năm 2018 [26].

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã được triển khai từ năm 1992tại Bênh viện Chợ Rẫy Riêng tại Bệnh viện Trung ương Huế, kỹ thuật này đượcthực hiện lần đầu tiên vào tháng 2 năm 1999 và ngày càng được áp dụng rộng rãi.Sau gần 30 năm triển khai, kỹ thuật mổ và dụng cụ nội soi ngày càng được cải tiếnnhằm mục tiêu xâm lấn tối thiểu cho bệnh nhân

Tuy có nhiều ưu điểm, nhưng việc chỉ định cắt túi mật nội soi trong viêm túi mậtcấp vẫn còn rất dè dặt Nguyên nhân là do sự viêm dính các cấu trúc giải phẫu dẫnđến khó khăn trong việc phẫu tích, tăng nguy cơ tai biến cũng như tăng tỉ lệ chuyển

mổ hở Đã có nhiều nghiên cứu về chỉ định và thời điểm phẫu thuật cắt túi mật nộisoi trong viêm túi mật cấp, tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi [5], [9] Chính vì thế,

tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp”, với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp.

2 Đánh giá kết quả sớm cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp tại Bệnh viện Trung Ương Huế.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học và chức năng sinh lý của túi mật

1.1.1 Giải phẫu túi mật

Túi mật: là túi giữ dịch mật trước khi dịch mật chảy vào tá tràng Túi mậtnằm áp sát vào mặt dưới gan, trong hố mật gọi là giường túi mật

Túi mật hình quả lê dài khoảng 8-10cm, chỗ rộng nhất là 3cm và gồm 3 phần

là đáy, thân và cổ túi mật

Hình 1.1 Giải phẫu túi mật và đường mật ngoài gan

Thân túi mật chạy chếch ra sau, lên trên và sang trái Thân túi mật có phúcmạc bao phủ, giữa thân túi mật và giường túi mật có tổ chức liên kết trong đó cóđộng mạch túi mật đi qua.

Cổ túi mật phình ở giữa thành một bể con (còn gọi là phễu túi mật) nơi màhòn sỏi hay dừng lại Hai đầu thì hẹp, đầu trên gấp vào thân tạo nên một góc mở ratrước, đầu dưới gấp vào ống túi mật Cổ túi mật cách xa gan độ 5-10cm, có mạc treo

và trong đó có động mạch túi mật Phía trên có hạch bạch huyết (hạch Mascagni).Hạch là một mốc quan trọng trong phẫu thuật Mặt trong của túi mật không phẳng,niêm mạc có nhiều nếp để túi mật có thể căng hoặc giãn to, nếp giới hạn có nhiều

hố con Sỏi được tạo ở trong nếp hay nằm lại trong các hố Hai đầu của cổ túi mật

có hai van, van này tạo nên do chỗ gấp thân vào cổ và chỗ gấp cổ vào ống túi mật,[7]

Ống túi mật nối từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài khoảng 1-3 cm, đường kính3mm Ống chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau (đi ngược hướng vớichiều của cổ túi mật, nên cổ và ống túi mật gập góc thành góc mở ra sau) Khi tớiống gan chung thì chạy sát cạnh nhau nên hai ống khó tách rời nhất là hai ống lạidính vào nhau trên khoảng độ 2-3mm rồi lại hợp với nhau tạo thành ống mật chủ.Mặt trong ống túi mật có nhiều nếp tạo thành nhiều van dính vào với nhau theo mộtđường xoáy ốc gọi là van xoáy ốc (Heister) [7]

Động mạch túi mật: tách ra từ động mạch gan phải chạy vào tam giác ganmật (tạo nên tam giác Calot), đi từ dưới lên trên, sang phải, tới cổ túi mật thì chialàm hai nhánh: Nhánh trong đi bên trái túi mật, nhánh ngoài đi bên phải, gặp nhau ởđáy, tạo thành mạng lưới mạch phong phú nằm dưới lớp niêm mạc Ngoài ra ở

“giường” túi mật có một số mạch máu nhỏ đi từ gan tới [40]

Tĩnh mạch túi mật: Các tĩnh mạch nông chạy dọc theo bên phải động mạchrồi đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa, nhánh này gây khó khăn nhất trong mổcắt túi mật Các tĩnh mạch sâu bắt nguồn từ “giường” túi mật đi sâu vào nhu mô gan

và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ [7], [40]

Hệ bạch mạch của túi mật: liên quan trực tiếp với hệ bạch mạch của gan, tátràng và tụy Vùng cổ có một hạch bạch huyết lớn (hạch Mascagni).

Thần kinh: thần kinh chi phối hoạt động của túi mật xuất phát từ đám rốidương

1.1.2 Giải phẫu tam giác gan mật, tam giác Calot

Ống túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác ganmật, trong tam giác này có động mạch túi mật chạy ngang qua Động mạch túi mật,ống túi mật và ống gan chung tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891)[40]

Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật thì tam giác gan mật thường hằng định

và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổi hơn

do những bất thường của động mạch túi mật

Trong phẫu thuật nội soi, có thể chia giải phẫu của động mạch túi mật ra 2nhóm, trong đó nhóm động mạch túi mật có thể quan sát thấy trong tam giác ganmật chiếm khoảng 80% - 96%, và nhóm còn lại là động mạch túi mật không thểquan sát thấy trong tam giác gan mật

Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏxuất phát từ động mạch túi mật, cung cấp máu cho ống túi mật, mặc dù không quantrọng trong phẫu thuật mở cắt túi mật, nhưng những nhánh này có thể chảy máu gâykhó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật Bình thường độngmạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải trong tam giác gan mật và chạy ngayphía đầu của ống túi mật đến túi mật, rồi cho một nhánh nông và một nhánh sâu.Nhánh sâu chạy trong hố túi mật giữa gan và túi mật, nhánh nông chạy dọc theo bềmặt phúc mạc bên trái túi mật Có thể nhận biết nó như một thừng căng lồi lên ởtam giác Calot và túi Hartmann khi kéo túi mật lên, cung cấp máu cho mặt tự do cóphúc mạc phủ của túi mật Khi nội soi, màn hình video thấy động mạch túi mật chạytrong tam giác gan mật ở phía trên và hơi sâu hơn so với ống túi mật [8], [40]

Hepatocystic ∆: Tam giác gan mật; ∆ of Calot: Tam giác Calot

Hình 1.2 Minh họa tam giác gan mật và tam giác Calot

Nguồn: Skandalakis L J [40]

1.1.3 Những biến đổi về giải phẫu túi mật

Những biến đổi bất thường về giải phẫu của túi mật thường liên quan đến sốlượng, hình dạng và vị trí của túi mật Các trường hợp không có túi mật bẩm sinh làrất hiếm, tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng 0,03% Ngoài ra các trường hợphiếm gặp khác như túi mật trong gan hay túi mật nằm ở bên trái dây chằng tròn, túimật đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống túi mật riêng là khoảng 1/4000 Túi mậtphụ có thể gặp ở bên trái và ống túi mật của nó thường đổ vào ống gan trái

Túi mật có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ýnghĩa trong cắt túi mật nội soi như: túi mật "lơ lửng" tự do trong ổ bụng khi túi mậthoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan Trong một vàitrường hợp rất hiếm mà túi mật dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh túi vàtạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân túi mật vào gan, cổ của túi mật ở giữahai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ túi mật vào gan và tạo thành một mạc treo

rõ rệt Trong mạc treo có động mạch túi mật, thân và đáy gần như tự do Tình trạngnày gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn gây hoại tử túi mật.Trường hợp khác túi mật cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn toàn trong gan làmgia tăng tỷ lệ sỏi túi mật [7], [40]

Các dạng hợp nhất của ống túi mật với ống gan chung có thể là tạo góc, songsong hoặc xoắn Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ốngtúi mật có thể chạy song song với ống gan chung và dính với ống gan chung khoảng20% trường hợp, ống túi mật xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bêntrái gặp khoảng 5% Trường hợp không có hoặc ống túi mật rất ngắn thường gâykhó khăn cho việc phẫu tích nhất là trong mổ nội soi và dễ xảy ra tai biến gây tổnthương đường mật Trường hợp ống túi mật dài hợp nhất thấp với ống gan chung thìphần mỏm cụt thường bị để lại dài sau cắt túi mật nội soi, nó có thể bị viêm hoặc sótsỏi tại chỗ sau mổ Ngoài ra có thể gặp: ống túi mật đổ vào ống gan phải, ống túimật đổ vào mặt trước ống mật chủ, ống túi mật có ống gan phụ đổ vào hoặc có haitúi mật đổ cùng một ống hay hai ống túi mật [40]

Hình 1.3 Các dạng của ống túi mật

Nguồn: Netter F.H [8]

Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp khoảng50% trường hợp Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trênchiếm 20% trường hợp và khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuấtphát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên.Động mạch gan phải có thể tổn thương trong phẫu thuật cắt túi mật, nhất là khi nóchạy song song và dính vào ống túi mật hoặc khi nó nằm ở trong mạc treo túi mật(gặp 6% - 12%) Trong trường hợp động mạch gan phải ngoằn ngoèo, uốn khúc dễtưởng nhầm với động mạch túi mật và sẽ bị cặp cắt trong mổ cắt túi mật nội soi, nóthường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật hơn là chỉ một nhánh động mạch túi mậtduy nhất.

Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch “túi mật” to bất thường cần phảithận trọng khi phẫu tích vỡ có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt Độngmạch gan phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dưới gần với ốnggan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch ganchung Trong khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống ganchung Trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trênhay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy đến túi mật sớm và sẽ không nằm trongtam giác gan mật mà nằm dưới ống túi mật Trong trường hợp "hoán vị" này có thểgặp trong cắt túi mật nội soi, phân biệt với ống túi mật vì khẩu kính nhỏ hơn và đậptheo nhịp mạch Trường hợp có hai động mạch túi mật chiếm 15 - 25% và cả hai cóthể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một trong hai động mạch có thể có nguồngốc bất thường [40]

Hình 1.4 Các dạng của động mạch túi mật

Nguồn: Netter F.H [8]

Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp.ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ vàoống mật chủ hay ống túi mật Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từgan vào túi mật Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt túi mật thì

đó chính là nguyên nhân dò mật sau mổ [40]

Hình 1.5 Các dạng bất thường của ống gan phụ

- Lớp cơ: gồm những bó cơ trơn xen kẽ với vách liên kết có nhiều sợi chun

- Thanh mạc: là lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun, mạch máu và bạch huyết.Ngoài cùng là lớp trung biểu mô phủ trừ nơi giáp với giường túi mật

1.1.5 Chức năng sinh lý của túi mật

Gan bài tiết ra mật một cách liên tục, mật được dẫn xuất theo các ống mậttrong và ngoài gan tập trung ở túi mật, khoảng 500-1000ml trong vòng 24 giờ Túimật có vai trò lưu trữ và cô đặc các chất hòa tan có trong mật gan từ 5-20 lần và làm

giảm thể tích mật gan 90% bằng cách hấp thụ nước, Na+, Cl- và những chất điệngiải khác trước khi chảy vào tá tràng Các thành phần còn lại của dịch mật bao gồmmuối mật, cholesterol, lecithin và bilirubin Ngoài chức năng chủ yếu là hấp thu,niêm mạc của túi mật cũng tiết ra những chất nhầy khác nhau gọi là mucins,mucoprotiens Những chất này tạo nên mật trắng, được tìm thấy trong các túi mật

mà ống cổ túi mật bị tắc bởi các viên sỏi Quá trình làm rỗng của túi mật bị ứ trệ sẽlàm dễ cho quá trình hình thành tiếp những viên sỏi mật mới [11]

Sự tiêu hoá thức ăn và phóng thích cholecystokinin tạo nên kích thích chủyếu để làm túi mật co bóp đổ mật từ túi mật qua đường mật chính vào tá tràng Dịchmật vào tá tràng tham gia tiêu hóa hấp thu các chất ở phần trên của ruột non, theođường tiêu hóa đến đoạn cuối hồi tràng được hấp thu 95% (chu trình ruột-gan), còn5% được thải ra ngoài theo phân [28]

- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống mật, niêm mạctúi mật viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hoà tan Cholesterol Các tế bàoviêm, phù nề, hoại tử lan toả vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khảnăng kết tủa và hình thành sỏi

- Do ứ đọng: khi ống túi mật chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước

và muối mật ở thành túi mật làm cô đọng Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật

từ đó hình thành sỏi

- Quá bão hoà Cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hìnhthành sỏi, bởi vì các phân tử Cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo nêncác tinh thể Cholesterol Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo thànhsỏi Cholesterol, thường hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, đái đường, phụ nữmang thai, thiểu năng tuyến giáp.

Tuy nhiên người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự bão hoàCholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằnghiện tượng bão hoà Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nóchưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết niêm dịch của túimật thì sỏi mới hình thành

Về thành phần, sỏi túi mật có ba loại: sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏihỗn hợp Ở phương Tây, thành phần cấu tạo sỏi chủ yếu là cholesterol (80-85%), sỏisắc tố chỉ chiếm 14-20% Ở Việt Nam, theo nghiên cứu trước năm 1990 thì sỏi sắc

tố chiếm ưu thế, chỉ có 25% là sỏi cholesterol (theo nghiên cứu năm 1979 củaNguyễn Mạnh Cường) Trong thập niên 1990, các nghiên cứu cho thấy có sự giatăng đáng kể của sỏi cholesterol (Nguyễn Tấn Cường – 1997 – có 44% sỏicholesterol/180 trường hợp)

- Sỏi cholesterol là sỏi có định lượng cholesterol chiếm trên 50% trọng lượngviên sỏi (sự hình thành sỏi cholesterol đã được trình bày như ở trên) Sỏi sắc tố đượctạo thành bởi sự trộn lẫn của muối Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi Bilirubin, cácacid mật và những chất không xác định khác, có hai loại đen và nâu

- Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân của calci bilirubinat Nó cómàu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin không kết hợp và đượcthành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong mật gia tăng Đây là trườnghợp huyết tán và trong xơ gan

- Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calcibilirubinat kết tủa Nó có màu nâu hoặc màu vàng, được thành lập do sự thuỷ phâncủa bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase của vi trùng.Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết hợp với calci trong mật Cơ chế này

giải thích cho sỏi dạng này thường gặp trong đường mật chính, đường mật tronggan, sau nối mật ruột Đây cũng là hậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùngđường mật [1], [2], [12].

1.2.3 Sinh lý bệnh viêm túi mật cấp

Nguyên nhân dẫn đến viêm túi mật cấp là do tắc nghẽn:

Giai đoạn 1: Thức ăn kích thích túi mật co bóp, viên sỏi sẽ bị tống vào ốngtúi mật, gây tắc ống túi mật Bệnh nhân sẽ cảm thấy đau ở thượng vị và sẽ có nôn

Giai đoạn 3: Ống túi mật tiếp tục bị tắc nghẽn khiến vách túi mật luôn căngtrường Vi trùng phát triển và triệu chứng viêm phúc mạc xuất hiện Tình trạng toànthân nặng với dấu hiệu nhiễm độc

Giai đoạn 4: Thủng túi mật Túi mật căng quá mức ngăn cản máu độngmạch đến nuôi dưỡng, sẽ xuất hiện những đốm hoại tử trên vách túi mật Quanhững đốm hoại tử đó mật, mủ và vi trùng bắt đầu ngấm vào ổ bụng Khi thủng túimật xảy ra, dịch này có thể chảy tự do vào ổ bụng gây viêm phúc mạc ở vùngbụng tương ứng hoặc dịch có thể được bao bọc lại bởi mạc nối, gan hoặc ruột tạonên ổ mủ khu trú Trung bình túi mật sẽ bị thủng sau 48 – 72 giờ bị tắc nghẽn hoàntoàn, tuy nhiên nếu lòng động mạch đã bị hẹp do bệnh lý (như đái tháo đường, cácbệnh tạo keo, hoặc viêm tắc động mạch) thì thủng có thể xảy ra sớm hơn Do đó,đối với bệnh nhân lớn tuổi hoặc đái tháo đường bị viêm túi mật cấp thì cần điều trịphẫu thuật sớm và tích cực hơn Kháng sinh không thể ngăn ngừa được thủng túimật vì không đến được phía trong túi mật bị tắc nghẽn và không ngăn được sựcăng giãn của túi mật [1]

1.2.4 Giải phẫu bệnh

- Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết

- Viêm túi mật mủ

- Viêm túi mật cấp thể hoại thư

1.2.5 Triệu chứng viêm túi mật cấp

1.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân:

- Sốt: Đa số bệnh nhân có sốt với nhiều mức độ, nhiệt độ dao động từ 40ºC

37,8 Môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi

- Khi có sốc nhiễm khuẩn: Mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp tụt

Triệu chứng cơ năng:

Cơn đau quặn gan: thường gặp ở bệnh nhân viêm túi mật cấp, cơn đau có thểkhác nhau về hình thức, mức độ, hoàn cảnh…với các tính chất:

- Khởi phát ở vùng thượng vị hay hạ sườn phải, lan ra sau, lên bả vai phảihoặc khoảng giữa hai xương bả vai Đó là dấu hiệu giúp cho chẩn đoán phân biệtvới các bệnh cấp cứu khác thường gặp trong ổ bụng như thủng ổ loét dạ dày, tátràng, cơn đau quặn thận, viêm tụy cấp,…

- Xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, đau âm ỉ hoặc từng cơn

- Kéo dài liên tục > 6 giờ, mức độ đau tăng dần

Các triệu chứng khác: Buồn nôn hoặc nôn, rối loạn tiêu hóa,…

Triệu chứng thực thể:

Bụng chướng nhẹ, thăm khám vùng hạ sườn phải đau, có khi sờ thấy khối

Có thể thấy túi mật căng to nhờ các dấu hiệu: nhìn thấy một khối dài, hình quả càtím, ấn đau, di động theo nhịp thở (nếu thành bụng mỏng)

Nếu đến muộn, khám có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải, có thể lan

ra xung quanh Khi có biến chứng viêm phúc mạc do túi mật hoại tử, thủng: Đaubụng lan tỏa, cảm ứng phúc mạc, bụng chướng, bí trung đại tiện… kèm theo dấuhiệu nhiễm độc (mạch nhanh, hốc hác, lờ đờ ) Dấu hiệu vàng da ít gặp (15%),

thấy trong: viêm túi mật cấp có kèm sỏi ống mật chủ gây tắc mật, viêm đường mật,hội chứng Mirizzi [1], [2].

Xét nghiệm hình ảnh học

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên lựa chọn vì ít xâmlâm, tiến hành thuận lợi, không gây sang chấn, giá thành rẻ với độ nhạy 81%, độđặc hiệu 83% [33] Siêu âm còn giúp chẩn đoán nguyên nhân viêm túi mật và mức

độ viêm

Hình ảnh siêu âm của viêm túi mật cấp điển hình:

+ Túi mật căng to, chiều dài ≥ 8cm, chiều rộng ≥ 4cm+ Thành túi mật dày ≥ 4mm, hình ảnh 2 bờ đều hoặc không đều+ Có thể thấy có dịch quanh túi mật

+ Dấu hiệu Sono-Murphy (+): bệnh nhân đau khi ấn đầu dò vào túimật, đây là dấu hiệu khá đặc hiệu

Hình ảnh siêu âm của sỏi túi mật:

+ Hình ảnh điển hình: Hình ảnh đậm âm tròn hay bầu dục, đội khi cóhình vòng cung, kèm bóng cản dễ di động theo tư thế bệnh nhân

+ Hình ảnh không điển hình: Sỏi không có bóng cản trong trường hợpsỏi nhỏ hơn 3mm trường hợp sỏi chát đầy trong túi mật và túi mật co nhỏ lạitạo nên hai hình vòng cung, một vòng cung của thành túi mật, một vòng cungcủa sỏi có kèm bóng cản, hoặc chỉ tạo thành một vòng cung có kèm bóngcản Đôi khi trong bùn túi mật có nhiều sỏi nhỏ không kèm bóng cản [1]

Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị: Ít có giá trị trong viêm túi mật cấp,mục đích chính là để loại trừ cấp cứu bụng ngoại khoa khác như thủng tạng rỗng,tắc ruột, xoắn ruột…

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT): Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để chẩn đoánviêm túi mật cấp không được chỉ định thường quy, nó có vai trò đặc biệt trong cáctrường hợp không điển hình, khó chẩn đoán, hình ảnh CT cho thấy rõ kích thước, độdày thành túi mật, các hình ảnh tổn thương của túi mật (hoại tử, thủng, áp xe,…) vàcác tổn thương phối hợp khác [38]

1.2.6 Tiến triển và biến chứng

Thủng túi mật, viêm phúc mạc mật: đây là hậu quả của thiếu máu cục bộthành túi mật và hoại tử, là biến chứng nặng nề tỷ lệ tử vong 20%

Áp xe quanh túi mật: do thủng túi mật được bao bọc bởi mạc nối và các tạnglân cận như mạc nối lớn, đại tràng, dạ dày, tá tràng, gan

Rò túi mật, tắc ruột do sỏi mật: xảy ra khi túi mật viêm dính với đường tiêuhóa và thủng vào đường tiêu hóa Tá tràng là vị trí hay gặp nhất sau đó là đại tràng

Rò túi mật hỗng tràng và dạ dày rất hiếm Sỏi theo đường dò rớt vào lòng tá tràng,theo nhu động ruột di chuyển xuống dưới và mắc kẹt ở đoạn cuối hồi tràng, nơi màruột non có khẩu kính nhỏ nhất

Hội chứng Mirizzi: Được gợi ý về mặt lâm sàng khi sỏi túi mật có hội chứngvàng da tắc mật và hình ảnh siêu âm có sỏi túi mật Nhưng chẩn đoán quyết địnhdựa vào chụp đường mật – tụy ngược dòng qua nội soi đường tiêu hóa

Ung thư túi mật: Sỏi túi mật lâu ngày là nguy cơ gây ung thư túi mật Trướcnăm 1990 các tác giả châu Âu khuyên nên cắt túi mật một cách hệ thống khi pháthiện sỏi túi mật mặc dù không có triệu chứng lâm sàng Sau năm, 1990 chỉ mổ cắttúi mật khi sỏi mật có triệu chứng lâm sàng, trừ trường hợp viêm túi mật thể hóa xơ

Vì theo thống kê của các tác giả châu Âu, đây là thể có nguy cơ ung thư cao nhất[1], [12]

Hình 1.6 Diễn tiến của sỏi túi mật

Nguồn: Tổ bộ môn ngoại bệnh viện Nhân dân Gia Định (2007) [12]

1.2.7 Chẩn đoán

1.2.7.1 Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tokyo Guidelines

2018 [33]:

Chẩn đoán Viêm túi mật cấp khi có các dấu hiệu:

A Dấu hiệu viêm tại chỗ:

(1) Dấu Murphy dương tính, (2) Hạ sườn phải có mass/đau/ấn đau

B Dấu hiệu viêm toàn thân:

(1) Sốt, (2) CRP tăng, (3) Bạch cầu tăng

C Chẩn đoán hình ảnh: các hình ảnh đặc trưng của viêm túi mật cấp

Chẩn đoán sơ bộ: 1 yếu tố mục A + 1 yếu tố mục B

Chẩn đoán xác định: 1 yếu tố mục A + 1 yếu tố mục B + 1 yếu tố mục C

1.2.8 Phân loại mức độ nặng của viêm túi mật cấp và thái độ xử trí

1.2.8.1 Phân loại mức độ nặng của viêm túi mật cấp

Tokyo Guidelines 2018 phân loại mức độ nặng của viêm túi mật cấp thành 3mức: nhẹ (Độ I), trung bình (Độ II) và nặng (Độ III) [33]

Mức độ nhẹ (Độ I): Viêm túi mật cấp ở người khỏe mạnh, không có suy tạng,

mức độ viêm nhiễm của túi mật ở mức độ nhẹ kiến cho có thể dễ dàng cắt túi mật

an toàn và dễ dàng Khi không có các chỉ số của mức độ trung bình và nặng

Mức độ trung bình (Độ II): Khi có bất cứ 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Bạch cầu ≥ 18 000/mm3.+ Sờ thấy túi mật lớn

+ Thời gian khởi bệnh > 72 giờ

+ Tình trạng viêm nhiễm tại chỗ nặng nề (viêm phúc mạc mật, áp xequanh túi mật, áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật khíthủng)

Mức độ nặng (Độ III): có kèm theo suy chức năng bất cứ 1 trong các tạng sau.

+ Rối loạn chức năng tuần hoàn (tụt huyết áp cần điều trị vớiDopamine với liều ≥ 5 µg/kg/phút hoặc phải sử dụngNorepinephrine)

+ Rối loạn chức năng thần kinh (giảm tri giác)

+ Rối loạn chức năng hô hấp (PaO2/FiO2 ratio <300)+ Rối loạn chức năng thận (thiểu niệu, Creatinin máu > 2mg/dl)+ Rối loạn chức năng gan (PT-INR >1.5)

+ Rối loạn về huyết học (tiểu cầu giảm < 100 000/mm3)

1.2.8.2 Thái độ xử trí viêm túi mật cấp

Mức độ nhẹ: cắt bỏ túi mật nội soi sớm được chỉ định cho các bệnh nhânviêm túi mật cấp mức độ nhẹ, những bệnh nhân này thực hiện thành công ở hầu hếtcác trường hợp

Mức độ trung bình: tại các trung tâm ngoại khoa có kinh nghiệm, tiến hànhcắt túi mật nội soi hoặc cắt túi mật mở sớm (trong vòng 72 giờ sau khi xuất hiệntriệu chứng) Trường hợp bệnh nhân viêm túi mật cấp mức độ II có thể khó khăn khicắt túi mật do tình trạng viêm nhiễm tại chỗ của túi mật nặng cần cân nhắc lựa chọntiếp tục điều trị nội khoa hoặc dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da sau đó tiến hành cắttúi mật trì hoãn khi tình trạng viêm của túi mật được cải thiện Trường hợp viêm túimật cấp mức độ II có biến chứng tại chỗ nặng như viêm phúc mạc mật, áp xe quanhtúi mật, áp-xe gan hoặc xoắn túi mật, viêm túi mật khí thủng, viêm túi mật hoại tử,

và viêm túi mật mủ thì phải mổ cấp cứu (mở hoặc nội soi phụ thuộc vào khả năng)kết hợp chăm sóc, điều trị nội khoa tích cực

Mức độ nặng: phải điều trị tích cực ngay những rối loạn chức năng của các

cơ quan, kết hợp dẫn lưu túi mật ngay nhằm giải quyết tình trạng viêm nhiễm Cắttúi mật sẽ thực hiện sau 3 tháng khi tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định [30]

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi, nhịn ăn, đặt ống thông dạ dày

- Chống co thắt, giảm đau, điều chỉnh nước, điện giải

- Kháng sinh: phối hợp các kháng sinh, điều trị bệnh mạn tính kết hợp

Điều trị ngoại khoa: Giai đoạn 3 và 4 cần phải mổ sau khi đã chuẩn bị bệnhnhân như đặt ống thông mũi – dạ dày, bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch, xétnghiệm để đánh giá bệnh đi kèm… Lúc này có thể dùng kháng sinh phổ rộng bằng

đường toàn thân để hạn chế nhiễm trùng, nhất là ở các bệnh nhân già trên 70 tuổi,bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân vàng da [1].

- Cắt túi mật: Nếu bệnh nhân trẻ, thể trạng tốt, mổ sớm trước 72 giờ và túimật viêm nặng (mưng mủ hay hoại tử) thì nên cắt túi mật Có hai phương phápchủ yếu:

+ Cắt túi mật kinh điển: Đối với viêm túi mật cấp, cắt bỏ túi mật làphương pháp điều trị tốt nhất, các kỹ thuật khác chỉ là giải pháp tình thế Ưuđiểm của phẫu thuật là điều trị triệt để, không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt,

có thể xử lý ngay được các tình huống xảy ra trong mổ: Có sỏi ống mật chủkết hợp, túi mật viêm dính nhiều, bất thường về giải phẫu, chảy máu, ráchthủng túi mật, đường mật trong quá trình phẫu tích

Cho đến nay, cắt túi mật mở bụng truyền thống vẫn được áp dụngtrong lâm sàng Nhiều cải tiến kỹ thuật được tiến hành, tỉ lệ biến chứng giảmđáng kể, tuy nhiên cắt túi mật mở bụng truyền thống còn một số nhược điểm:đường mổ dài, thẩm mỹ xấu, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện dài, phụchồi sức khỏe chậm, đặc biệt nguy cơ tắc ruột do dính cao [19]

+ Cắt túi mật nội soi: Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được PhilipMouret (Pháp) thực hiện thành công lần đầu tiên năm 1987 ngày càng được

áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới nhờ những ưu việt của nó so với cắt túimật mở: đau sau mổ giảm nhiều, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh chóngtrở về hoạt động bình thường

Trước đây, viêm túi mật cấp được coi là chống chỉ định của cắt túi mậtnội soi với những lý do: có nhiều khó khăn về kỹ thuật, nhiều biến chứng

cũng như tỷ lệ chuyển mổ mở cao [16], [36] Sau này, nhờ kinh nghiệm củacác phẫu thuật viên (PTV) nhiều lên, kỹ thuật thành thạo, trang thiết bị tốt,các nhà ngoại khoa đã tiến hành cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp.Cắt túi mật nội soi đã được chấp nhận là phương pháp an toàn đối với viêmtúi mật cấp khi được thực hiện bởi các chuyên gia về phẫu thuật nội soi, vàngày càng tỏ rõ những ưu việt so với cắt túi mật mở trong điều trị viêm túimật cấp vì tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, sức khoẻ sớm phụchồi.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Gồm 47 bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp và được tiến hành cắttúi mật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 01/2021 đến tháng 03/2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải đảm bảo các điều kiện:

- Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi vào viện theo tiêu chuẩn TokyoGuidelines 2018

- Được mổ cắt túi mật nội soi truyền thống

- Chẩn đoán sau mổ: viêm túi mật cấp

- Có đầy đủ hồ sơ, dữ liệu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân viêm túi mật cấp kèm sỏi đường mật trong gan, sỏi ống mật chủ,

u đường mật, u tụy kèm theo

- Bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ không phải viêm túi mật cấp

2.1.4 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh vàkhông thuộc tiêu chuẩn loại trừ từ bệnh nhân đầu tiên đến bệnh nhân cuối cùngtrong thời gian nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 01/2021 đến tháng 03/2022, tại Bệnh viện Trung ương Huế

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Lập phiếu nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp theo TokyoGuidelines 2018, phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh, được ghi nhận vào phiếunghiên cứu các thông tin phù hợp với nội dung nghiên cứu

Bước 2: Thu thập các thông tin nghiên cứu

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng

- Xét nghiệm: công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm bụng

- Theo dõi kết quả điều trị: tai biến trong mổ và chuyển mổ hở, tình trạngbệnh nhân và điều trị sau mổ, biến chứng sau mổ

Bước 3: Xử lí số liệu và viết luận văn.

2.2.4 Biến số nghiên cứu

2.2.4.1 Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Đặc điểm chung:

- Tuổi: chia làm 4 nhóm tuổi:

+ ≤ 39 tuổi+ 40 – 59 tuổi+ 60 – 79 tuổi+ ≥ 80 tuổi

- Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) được tính bằng công thức:

BMI = Cân nặng(kg) Chiều cao x Chiều cao(m) (kg/m2)

- Phân loại chỉ số BMI dành cho người Châu Á (IDI&WPRO):

+ Thiếu cân: BMI < 18,5+ Bình thường: 18,5 ≤ BMI < 23+ Thừa cân: 23 ≤ BMI < 25+ Béo phì: BMI ≥ 25

Đặc điểm lâm sàng:

- Lý do vào viện

- Triệu chứng toàn thân

+ Nhiệt độ lúc vào viện: < 37,8 ºC; ≥ 37,8 ºC+ Vẻ mặt nhiễm trùng: có hoặc không

+ Vàng da, vàng mắt: có hoặc không

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: đau hạ sườn phải, đau hạ sườn phải và thượng vị+ Triệu chứng khác: buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa

- Triệu chứng thực thể:

+ Khám sờ thấy túi mật lớn: có hoặc không+ Dấu Murphy: dương tính hoặc âm tính+ Phản ứng hạ sườn phải: có hoặc không

Đặc điểm cận lâm sàng:

- Công thức máu:

+ Bạch cầu: <10G/l; 10-15G/l; >15G/l+ Bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 80% hay < 80%

- Các xét nghiệm thường quy khác như:

+ Ure, creatinin máu+ Đường máu lúc đói: ≤ 7mmol/l hay > 7mmol/l+ AST, ALT: ≤ 40UI/l hay > 40UI/l

+ Bilirubin: ≤ 19 µmol/l hay >19 µmol/l+ CRP > 10mg/l

- Siêu âm: đánh giá các yếu tố sau:

+ Túi mật lớn (dài ≥ 8cm, chiều ngang ≥ 4cm): có hoặc không+ Thành túi mật dày (≥ 4mm): có hoặc không

+ Sỏi túi mật: có hoặc không+ Sỏi kẹt cổ túi mật: có hoặc không+ Polyp túi mật: có hoặc không+ Dịch quanh túi mật: có hoặc không + Các bất thường khác trong ổ bụng

- Mức độ viêm túi mật cấp:

+ Mức độ nhẹ (độ I)+ Mức độ trung bình (độ II)+ Mức độ nặng (độ III)

2.2.4.2 Về kết quả sớm cắt túi mật nội soi

Trong mổ:

- Thời điểm phẫu thuật:

+ Nhóm 1: các bệnh nhân viêm túi mật cấp được chỉ định phẫu thuậtcắt túi mật nội soi trong vòng 72 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên

+ Nhóm 2: các bệnh nhân viêm túi mật cấp được chỉ định phẫu thuậtcắt túi mật nội soi sau 72 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên

- Thời gian phẫu thuật: ≤ 90 phút, > 90 phút

- Tai biến trong mổ: chảy máu không cầm; tổn thương đường mật; tai biến khác

- Chuyển mổ hở: có hoặc không

- Nguyên nhân chuyển mổ hở: các cấu trúc giải phẫu bị đảo lộn; túi mật hoại

tử, dính nhiều, áp xe túi mật; chảy máu không cầm; tổn thương ống mật chủ;nguyên nhân khác

- Phương pháp cắt túi mật: xuôi dòng, ngược dòng

- Số trô-ca: 3 trô-ca, 4 trô-ca

Sau mổ:

- Số kháng sinh sử dụng sau mổ

- Thời gian sử dụng giảm đau sau mổ

- Thời gian có trung tiện: trước 24 giờ, 24-48 giờ, sau 48 giờ

- Thời gian điều trị sau mổ

- Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ, dò mật, áp xe tồn dư

- Xử trí biến chứng sau mổ: cắt chỉ, nặn dịch; tăng kháng sinh; nội soi mậttụy ngược dòng, mở bụng can thiệp; chọc hút áp xe dưới siêu âm, thay đổi vịtrí dẫn lưu, xử trí khác

- Kết quả chung sau mổ: Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của Văn Tần [10]:

+ Tốt: trung tiện trước 24 giờ, cảm giác ít đau, ra viện trước 5 ngàyđiều trị, không có biến chứng

+ Trung bình: trung tiện 24-48 giờ, đau nhiều và dùng giảm đau trong

3 ngày, ra viện sau 5-10 ngày điều trị, có biến chứng nhưng không cầncan thiệp lại

+ Xấu: trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều và dùng giảm đau 3-5 ngày, raviện sau 10 ngày điều trị, có biến chứng phải can thiệp lại

2.2.4.3 Ứng dụng cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

Phương tiện nghiên cứu

- Hệ thống máy phẫu thuật nội soi: Camera, nguồn sáng, màn hình, máy bơmhơi tự động, dao điện, máy hút,

- Bộ dụng cụ cắt túi mật nội soi: trocar 10mm, trocar 5mm, phẫu tích, kẹpbabcok, kéo, kềm cặp kim,

- Hệ thống máy gây mê, máy thở, máy theo dõi các dấu hiệu sống của bệnhnhân

Quy trình phẫu thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân khép, tay phải khép,tay trái dạng 90º, đầu cao 15-30º so với mặt bàn mổ, nghiêng trái Phương pháp vôcảm: gây mê nội khí quản

- Vị trí kíp mổ:

+ Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân

+ Người phụ cầm camera đứng bên trái phẫu thuật viên chính.

+ Phụ dụng cụ đứng bên phải bệnh nhân

+ Màn hình để bên phải bệnh nhân, đối diện với phẫu thuật viên chính

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ

- Trong hầu hết các trường hợp cắt túi mật theo kỹ thuật ngược dòng:

+ Đặt trô ca:

 Trô-ca 1: được đặt ở mép trên rốn, dùng để đặt camera.

 Trô-ca 2: được đặt trên đường cách mũi ức khoảng 5cm lệch sang phải

để tránh dây chằng liềm của gan

 Trô-ca 3: được đặt trên đường trung đòn phải, dưới bờ sườn khoảng 2

đến 3cm Trô-ca này dành cho kẹp phẫu thuật để trợ giúp cho thao tác

 Trô-ca 4: được đặt ngang rốn bên phải trên đường nách trước (không

đặt trô-ca này trong trường hợp tiên lượng có thể cắt túi mật qua 3trô-ca)