ĐÁNH GIÁ điều TRỊ TĂNG sắc tố nướu BẰNG LASER DIODE

ĐÁNH GIÁ điều TRỊ TĂNG sắc tố nướu BẰNG LASER DIODE

ACTH (Adrenocorticotropie hormones)

DOPA (Dihydroxylphenylalanine)

DOPI (Dummett-Gupta Oral Pigmentation

Index)

DNA (Deoxyribonucleic acid)

Laser (Light Ampilication by Stimulated

Emission of Radiation)

MSH (Melanocytic Stimulating Hormone)

RGB (Red Green Blue)

Hormone kích thích vỏ thượng thậnChất dẫn truyền thần kinh

Phân loại tăng sắc tố nướu theoDummett-Gupta

Axit đềoxyribônuclêicKhuếch đại ánh sáng bằng bức xạkích thích

Hormone kích thích tế bào sắc tố

Hệ màu cơ bản: đỏ, lục, lam

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sắc tố nướu là sự gia tăng sắc tố vượt quá mức bình thường của niêmmạc miệng, mà chủ yếu là do tăng sắc tố melanin Biểu hiện lâm sàng của tình trạngnày bằng sự thay đổi màu sắc của mô nướu từ nâu nhạt đến nâu đậm, thậm chí làđen, có thể chỉ ở một hàm (trên hoặc dưới) hoặc cả 2 hàm [25] Có một số yếu tốnguyên nhân gây tăng sắc tố nướu như hoạt động của các tuyến nội tiết, bức xạ tiacực tím, hút thuốc lá và sử dụng một số loại thuốc, tuy nhiên, sắc tố được quyếtđịnh chủ yếu do di truyền, do đó tăng sắc tố nướu là một tình trạng sinh lý, bẩmsinh, không phải là bệnh lí Về dịch tễ những người châu Á, Trung Đông, Địa TrungHải và người châu Phi sẽ gặp tình trạng tăng sắc tố nướu với tỷ lệ cao hơn so vớingười da trắng [36]

Tăng sắc tố nướu dù không phải là một bệnh lý nhưng không được điều trị sẽgây ra gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và tâm lý của người bệnh, nhất là nhữngbệnh nhân có nụ cười hở lợi hoặc lộ nướu quá mức [26], [50], làm họ tự ti, mặc cảmvới xã hội và hạn chế khả năng giao tiếp, hòa nhập với cộng đồng Chính vì thếkhám, điều trị tăng sắc tố nướu là nhu cầu chính đáng và cấp thiết

Trước đây, để điều trị tăng sắc tố nướu người ta áp dụng mọt số phương phápnhư: đốt điện [31], phẫu thuật lạnh [45], phẫu thuật cắt nướu [55], mài mòn bằngmũi khoan kim cương [16]., Tuy nhiên, những biện pháp trên hiệu quả không cao

và có nhiều biến chứng như tạo sẹo xấu, chảy máu kéo dài [29] Công nghệ Laser rađời và ứng dụng thay thế trong việc điều trị tăng sắc tố nướu đã mang lại nhiều hiệuquả vượt trội hơn, các loại laser thường được sử dụng như laser Diode (810 và980nm), laser Er: YAG (2940nm), Nd: YAG (1064nm) và laser CO2 (10600nm) [50].Trong số đó, laser Diode bán dẫn với kích thước nhỏ, giá cả hợp lý và đa dạng

về các ứng dụng trong điều trị, thật sự là một sự bổ sung có giá trị trong thực hànhnha khoa [11] Theo nghiên cứu của Goldstep F vào các năm 2009 và 2012 đãchứng minh laser Diode có bước sóng trong khoảng 810 – 980 nm thích hợp vớikhoảng hấp thụ của melanin, hemoglobin và các sắc tố của mô mềm khác có mặttrong bệnh nha chu, do đó nó chỉ nhằm vào các mô nướu không lành mạnh [35],

[36] Đặc biệt, Giannelli M và các cộng sự với nghiên cứu vào năm 2014 đã chứngminh việc điều trị tăng sắc tố nướu bằng laser Diode có những ưu điểm như dễ dàngthao tác tạo hình lại nướu, giảm nhu cầu gây tê tại chỗ, thời gian điều trị ngắn, tổnthương nhiệt tối thiểu, có tác dụng cầm máu, hạn chế các biến chứng như đau, viêmnhiễm sau phẫu thuật [31].

Ở Việt Nam, năm 2019, Trần Huỳnh Trung và các cộng sự đã có nghiên cứubước đầu khảo sát tình trạng nhiễm sắc melanin nướu và các yếu tố liên quan trênnhững bệnh nhân đến khám tại khoa Răng Hàm mặt trường Đại học Y dược CầnThơ, cho kết quả tỷ lệ nhiễm sắc melanin nướu trên 100 đối tượng nghiên cứu ngẫunhiên là 53%, màu sắc da có liên quan đến nhiễm sắc melanin nướu [13] Tuynhiên, trong nước hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đề cập tới việc ứng dụng laserDiode để điều trị tình trạng tăng sắc tố nướu và kết quả điều trị của phương phápnày Đó là những cơ sở để chúng tôi thực hiện luận văn “Đánh giá điều trị tăng sắc

tố nướu bằng laser Diode”, với các mục tiêu:

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng tình trạng tăng sắc tố nướu.

2 Đánh giá kết quả điều trị tăng sắc tố nướu bằng laser Diode.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CẤU TRÚC NƯỚU VÀ QUÁ TRÌNH TẠO SẮC TỐ NƯỚU

1.1.1 Giải phẫu đại thể nướu răng

Nướu là phần tiếp nối của niêm mạc miệng, bao bọc quanh răng và xương ổrăng, ôm sát cổ răng, trải dài từ cổ răng đến lằn tiếp hợp nướu niêm mạc di động(đáy hành lang miệng) Nướu được chia nhỏ thành nhiều vùng hình hình thái khácnhau: nướu rời và nướu dính và nướu kẽ răng (Hình 1.1)

-

-

-

rời Độ sâu của khe nướu bình thường từ 0 – 3,5 mm Khe nướu gồm 2 vách: váchcứng là bề mặt gốc răng, vách mềm là vách nướu rời Đáy của khe nướu là nơi bámcủa biểu mô bám dính

-

Hình 1.1 Cấu trúc mô nha chu

(Nguồn: Color Atlas of Dental Medicine Periodontology) [56]

1.1.2 Giải phẫu mô học nướu

1.1.2.1 Đại cương:

Nướu bao gồm các thành phần cấu trúc biểu mô và mô liên kết, các mạch máu

và thần kinh

Biểu mô nướu gồm hai loại, có cấu trúc và chức năng khác nhau:

-

-

Mô liên kết của nướu được đặc trưng bởi phần lớn là các bó sợi collagen dượcsắp xếp theo chiều hướng chức năng xác định, tạo thành những hệ thống sợi trênxương ổ

Về thể tích, phần nướu “tự do” (nướu rời) có khoảng 4% biểu mô két nối, 27%biểu mô nướu miệng và 69% biểu mô liên kết

Mặt tiếp giáp giữa nướu và bề mặt răng (ở tát cả các mặt: trong, ngoài và cácmặt bên) có hai cơ chế bám dính đặc trưng khác nhau:

-

-

ổ, giữa mào xương ổ răng với đường nối men- xê măng [10]

1.1.2.2 Biểu mô nướu

Gồm có biểu mô kết nối, biểu mô khe nướu và biểu mô nướu miệng

1.1.2.2.1 Biểu mô kết nối:

Là phần biểu mô của nướu rời, không nhìn thấy được từ bên ngoài, tạo thànhmột vòng quanh cổ răng trên bề mặt men răng, bề mặt tự do của biểu mô kết nối tạothành đáy khe nướu

1.1.2.2.2 Biểu mô nướu miệng

Là 1 biểu mô lát tầng sừng hóa, luôn luôn được đổi mới Từ màng đáy trở lên có:

-

-

-

Sự sừng hóa là một quá trình sinh lý sinh hóa thay đổi cấu tạo bào tương của lớpbiểu mô trên cùng Hiện tượng này xét về hình thái thì tế bào biểu mô dẹt dần, nhânthường nằm sát màng tế bào, bào tương chứa nhiều sợi trương lực, xuất hiện nhiềuhạt, những hạt này tiến sát màng tế bào và đổ chất bên trong vào gian bào theo kiểuxuất bào, làm cho những tế bào lớp trên tiến triển theo 3 cách: không sừng hóa, ásừng hóa và sừng hóa Quá trình sừng hóa là do biểu mô bị chà xát bởi lực nhai hayphát âm Tại những nơi không bị chà xát như ở khe nướu thì biểu mô không bị sừnghóa [10]

1.1.2.2.3 Biểu mô khe nướu

Tạo thành thành bên của khe nướu, liên tục với biểu mô kết nối về phía chóp,liên tiếp với biểu mô nướu miệng về phía nhai

Biểu mô khe nướu có cấu trúc gần giống biểu mô nướu miệng, có nhiều tầng

và thường là cận sừng hóa,không có lớp sừng đồng nhất Các tế bào thuộc caccs lớpgiữa của biểu mô phủ mặt trong khe nướu chứa các sợi collagen với các số lượngkhác nhau [10]

1.1.2.3 Mô liên kết nướu

Gồm có:

-

-

1.1.2.4 Mạch máu và thần kinh

Cung cấp máu cho nướu có 3 nhóm chính:

+ Những nhánh xuất phát từ mào xương ổ và xương ổ giữa các răng

+ Những nhánh nha chu vùng cổ răng

+ Những nhánh từ xương vỏ tưới máu cho nướu dính

Thần kinh phân bố cho nướu gồm:

+ Những sợi cảm giác: có nguồn gốc từ nha chu hay xương ổ và những sợi cómyeline chạy song song với mạch máu Những nhánh tận cùng đến nhú chân bìnướu và kết thúc dưới dạng sợi trần hay tận cùng đặc hiệu Sợi trần là những sợithần kinh mất myeline và đến tận cùng bằng đầu tự do sát màng đáy Sợi tận cùngđặc hiệu tạo các tiểu thể xúc giác như tiểu thể Meissner, krause

+ Những sợi vận động: là những sợi không myeline có nguồn gốc giao cảmhoặc đối giao cảm, kiểm soát sự vận mạch của nướu [10]

1.1.3 Quá trình tạo sắc tố nướu

1.1.3.1 Các loại sắc tố

Sắc tố không chỉ là đem lại vẻ đẹp cho cơ thể con người mà còn là một trong

số chất cơ bản quan trọng nhất của cơ thể Hầu hết sự hình thành sắc tố được sinh ra

từ 5 sắc tố căn bản sau [28]:

- Sắc tố đen (Melanin)

- Giống sắc tố Melanin

- Sắc tố đỏ (Oxyhemoglobin)

- Sắc tố hồng nhạt (Hemoglobin khử).

- Sắc tố vàng, cam và đỏ (Caroten)

Ngoài ra còn có các chất tạo sắc tố khác như Bilirubin và Sắt

Bình thường, sự tạo ra màu sắc da khác nhau ở người đều liên quan đến sốlượng sắc tố Melanin, Oxyhemoglobin, Hemoglobin khử và Caroten Trong đóMelanin là sắc tố chủ yếu tạo nên màu sắc da, tóc, mắt, môi và niêm mạc miệng.Đây là một sắc tố rất cần thiết đem lại sắc tố cho các mô ở các động vật có vú, tìmthấy trong mô miệng 3h sau khi sinh, có trọng lượng phân tử cao, không hòa tantrong nước và hầu hết các dung môi hữu cơ, bảo vệ cơ thể bằng cách giảm nănglượng bức xạ thông qua phân tán, hấp thụ ánh sáng mặt trời [28]

Những thay đổi trong cấu trúc tế bào cũng như trong con đường chuyển hóa lànguyên nhân chính của sự khác biệt sắc tố da ở những chủng tộc người khác nhau

Ví dụ: hầu hết mọi người đều có số lượng hạt sắc tố (melanosome) tương tự nhau,nhưng các hạt sắc tố của những người có da sậm màu thì chứa nhiều melanin hơn,kích thước to lớn hơn, và mức độ phân tán rộng hơn (thay vì tụ tập lại với nhauthành nhóm có chung màng) Ngoài ra các biến động sắc tố cũng được góp phần bởicác đột biến ở gene quy định con đường chuyển hóa sắc tố, bao gồm cả con đườngtyrosinase (được mã hóa bởi gene TYR), là một enzyme cần thiết và cũng làenzyme quyết định tốc độ phản ứng của quá trình tổng hợp sắc tố [28]

1.1.3.2 Sự hình thành sắc tố Melanin

1.1.3.2.1 Cơ chế

Hormone kích thích tế bào sắc tố (Melanocytic Stimulating Hormone) làmtăng sắc tố da/ niêm mạc bằng cách kích thích phân tán các hạt sắc tố trong hắc tốbào là nguyên nhân dẫn đến da sậm màu Sự bài tiết của hormone nhiều ít tùy thuộcvào nhân tố kích thích hormon MSH Glucocorticoid cũng có tác dụng ức chế MSH,khi có dấu hiệu suy tuyến thượng thận, lượng glucocorticoid giãm -> tăng tiếtMSH-> tăng sắc tố Melanin [28]

1.1.3.2.2 Hình Thành

Tế bào sắc tố (melanocyte) là một loại tế bào có nhiều tua (hay còn gọi là tếbào nhánh) tìm thấy tại ranh giới giữa thượng bì và trung bì của da và màng nhầy,

trong màng não mềm của hệ thần kinh trung ương, trong màng bồ đào và võng mạcmắt Chúng liên tục sản sinh các hạt sắc tố (melanosome) có chứa các chất liệumelanin Các hạt sắc tố được đưa vào bên trong của các tế bào sừng (keratocyte)nằm ở lớp hạt của làn da, sau đó sẽ di chuyển lên lớp thượng bì Khi các hạt sắc tố

đi vào các tế bào sừng sẽ tạo ra màu sắc của làn da Lượng melanin nhiều hay ít sẽquyết định một người có màu da sáng hay sậm Khi tế bào sắc tố hoạt động mạnhhơn, sản sinh ra các hạt sắc tố lớn hơn và phân tán mạnh hơn thì vùng có nhiềumelanin hơn bình thường sẽ bị tăng sinh hắc sắc tố [28]

1.1.3.2.3 Sinh tổng hợp Melanin

Men tyrosinase có trong các tế bào hắc tố là men tổng hợp nên melanin từDOPA Men tyrosinase được tổng hợp trong tế bào và được chứa trong các túi nhỏcủa bộ Golgi Các túi này sát nhập với các tiền hạt melanin có chứa DOPA Tại đâycác melanin được tổng hợp và lắng đọng để trở thành các hạt melanin Về phươngdiện hình thái học, melanin được xem xét dưới dạng các hạt melanin và tổ hợp hạtmelanin có màng bao phủ (Hình 1.2) [58]

Hình 1.2 Quá trình sinh tổng hợp Melanin

(Nguồn: Điều trị bớt Ota bằng Laser QS Alexandrite,) [53]

1.1.3.3 Sắc tố mô miệng

Trong các điều kiện sinh lý, số lượng tế bào hắc tố trong biểu mô miệng là nhưnhau bất kể nguồn gốc chủng tộc hoặc dân tộc,màu sắc của niêm mạc miệng khácnhau giữa mọi người và được xác định bởi một số yếu tố bao gồm số lượng và hoạtđộng tạo hắc tố của tế bào hắc tố trong lớp tế bào đáy của biểu mô, sự khác biệt về

số lượng, kích thước và sự phân bố của các melanosome, sự khác biệt về loạimelanins và hiệu ứng che phủ của biểu mô sừng hóa nặng, mức độ mạch máu củacác mô và mức độ hemoglobin trong máu [28]

Tế bào hắc tố chứa melanin có trong lớp tế bào đáy của biểu mô ngay cả ởnhững vị trí niêm mạc miệng không có dấu hiệu rõ ràng của sắc tố melanin, gặpnhiều ở nướu dính (27,5%), giãm dần từ gai nướu đến đường viền nướu và niêmmạc xương ổ răng Tế bào sắc tố hiện diên ở nướu dính gấp 16 lần ở nướu rời Các

tế bào hắc tố ở miệng có thể sản xuất hoặc không sản xuất melanin, lượng melanin

mà chúng tạo ra được xác định về mặt di truyền Có sự khác biệt đáng kể về mức độsắc tố melanin giữa những người thuộc các nhóm chủng tộc, dân tộc khác nhau vàgiữa những người thuộc cùng một nhóm chủng tộc, dân tộc, và những sự khác biệtnày là bình thường Tăng sắc tố melanin sinh lý, của niêm mạc miệng thường gặp ởngười da đen, và thường gặp ở người da trắng sẫm màu hơn (người da trắng) so vớingười da trắng sáng hơn Sắc tố melanin ở niêm mạc miệng có thể loang lổ hoặcđồng nhất và thường ảnh hưởng đến nướu [17]

1.2 TĂNG SẮC TỐ NƯỚU

1.2.1 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của tăng sắc tố nướu

Tế bào hắc tố sản xuất melanin trong các bào quan có màng bao bọc gọi làmelanosome Các melanosome có tất cả các protein và enzym cần thiết cho quátrình sinh tổng hợp melanin, để duy trì cấu trúc của melanosome, và cho sự trưởngthành của tiền melanosome chưa trưởng thành thành melanosome trưởng thành sảnxuất ra melanin Khi các melanosome trưởng thành nội bào, chúng được vận chuyểnqua các vi ống đến bề mặt của các đuôi gai dài của tế bào hắc tố và cuối cùng chúngđược chuyển đến các tế bào sừng trong ‘đơn vị hắc tố tế bào sừng’ Trong tế bàosừng, melanin được ưu tiên khu trú trong nhân tạo thành hàng rào bảo vệ được gọi

là ‘mũ’ siêu nhân được định hướng theo cách chúng bảo vệ DNA hạt nhân khỏi bức

xạ tia cực tím (UV) [28]

Việc tăng sắc tố sinh lý phần lớn là do tăng hoạt động của tế bào hắc tố hơn là

do tăng số lượng tế bào hắc tố Còn những thay đổi không sinh lý trong sắc tốmelanin của niêm mạc miệng có liên quan đến các yếu tố di truyền, chuyển hóa, nộitiết, hóa học hoặc vật lý, đến các tác nhân gây nhiễm và các quá trình viêm hoặc ungthư Nhiều nghiên cứu đã báo cáo rằng trong khoảng 30% trường hợp, u ác tính niêmmạc miệng phát triển tại các vị trí tăng sắc tố Tuy nhiên, bản chất của tiền ung thưhắc tố tăng sắc tố rất ít người biết đến Ngoài ra, việc tăng sắc tố còn có thể do phảnứng với các yếu tố kích hoạt môi trường như hormone, viêm hoặc chấn thương [28]

1.2.2 Lâm sàng và chẩn đoán tăng sắc tố nướu

1.2.2.1 Lâm sàng tăng sắc tố nướu

- Dịch tễ: tăng sắc tố nướu là hiện tượng sinh lý, phổ biến ở các dân số ChâuPhi, Châu Á và Địa Trung Hải [30], [37]

- Bệnh sử: Tăng sắc tố nướu có thể phát triển trong suốt 20 năm đầu tiên củacuộc đời nhưng bệnh nhân có thể không chú ý đến, không ảnh hưởng đến hoạt độngchức năng nhưng ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân nên bệnh nhânthường đến khám ở độ tuổi trưởng thành từ 15-45 tuổi [25]

- Tiền sử: nên hỏi bao gồm sự khởi phát và thời gian của tổn thương, sự hiệndiện của tăng sắc tố da kèm theo, sự hiện diện của các dấu hiệu và triệu chứng toànthân (ví dụ, khó chịu, mệt mỏi, sụt cân), sử dụng thuốc theo toa và thuốc không kêđơn, và thói quen hút thuốc để chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác Ngoài ra, cầnlưu ý các tổn thương sắc tố trên da mặt, da quanh miệng và môi [30]

- Dấu hiệu lâm săng: tăng sắc tố nướu màu sắc có thể từ nâu nhạt đến nâuđậm, biểu hiện ở trên nướu như một dải màu sẫm hai bên, có ranh giới rõ ràng,đường viền đều đặn và nhỏ, đối xứng và đồng nhất về màu sắc, có thể bằng phẳnghoặc hơi cao, giống như dải băng (Hình 1.3).Tăng sắc tố cũng có thể thấy ở niêmmạc miệng, vòm miệng cứng, môi và lưỡi cũng có thể được nhìn thấy dưới dạng cácmảng màu nâu với đường viền ít rõ ràng hơn Sắc tố không có triệu chứng và khôngảnh hưởng đến hoạt động chức năng [15]

Hình 1.3 Tăng sắc tố nướu

(Nguồn: Xem xét, chẩn đoán phân biệt và trình bày trường hợp về các tổn thương

sắc tố của khoang miệng) [15]

- Cận lâm sàng: soi và chụp X quang, xét nghiệm máu có thể được sử dụng đểxác nhận dấu hiệu lâm sàng và đạt được chẩn đoán xác định Tuy nhiên, để có thểphân biệt rõ giữa một tổn thương sắc tố lành tính và một u ác tính sớm không thểchỉ dựa trên các đặc điểm lâm sàng, đặc biệt là các trường hợp tổn thương sắc tốkhu trú ở miệng mà không thể giải thích được bằng các yếu tố tại chỗ thì cần phảisinh thiết [15]

1.2.2.2 Chẩn đoán tăng sắc tố nướu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng sắc tố nướu theo Eisen (2000) gồm [25]:

+ Dải màu nâu (nâu nhạt đến nâu đậm) hai bên trên nướu hàm trên và hàmdưới, có ranh giới rõ ràng, đường viền đều đặn và nhỏ, đối xứng và đồng nhất

về màu sắc, có thể bằng phẳng hoặc hơi cao, hình giống như dải băng

+ Có hoặc không ở vị trí khác như: niêm mạc miệng, vòm miệng cứng, môi vàlưỡi dưới dạng mảng màu nâu (nâu nhạt đến nâu đậm) với đường viền ít rõhơn

+ Bệnh khởi phát sớm (<20 tuổi),

+ Triệu chứng cơ năng bình thường

-

+ Các nướu của vòm hàm trên và hàm dưới được chia thành 32 vùng đơn vị(Hình 1.10) Mỗi vùng đơn vị xấp xỉ diện tích của rìa nướu, và kéo dài từ đỉnh nướukhoảng 4 hoặc 5 mm đến ranh giới của nướu dính và nêm mạc miệng; tương ứngvới vùng nướu của từng răng trên cung hàm Trong trường hợp thiếu một phần hoặctoàn bộ răng, sự phân chia thành 32 vùng đơn vị nướu vẫn được duy trì vì sắc tốmiệng không phụ thuộc vào sự hiện diện hay không có răng (Hình 1.11).

Hình 1.10 Phân chia nướu hàm trên và hàm dưới thành 32 vùng đơn vị

(Nguồn: Ước tính dịch tễ học về sắc tố miệng) [24]

Hình 1.11 Phân chia nướu hàm trên và hàm dứoi thành 32 vùng đơn vị

ở bệnh nhân mất răng

(Nguồn: Ước tính dịch tễ học về sắc tố miệng) [24]

+ Sau đó đánh giá màu nướu ở mỗi vùng đơn vị trong tổng 32 vùng bằng bảng

so màu theo hệ RGB [57] và quy ra số cho mỗi vùng đơn vị này theo quy ước sau:

0 = Không có sắc tố lâm sàng (mô hồng)

1 = Sắc tố lâm sàng nhẹ (màu nâu nhạt nhẹ)

2 = Sắc tố lâm sàng trung bình (màu nâu trung bình hoặc màu hồng và nâuhỗn hợp)

3 = Sắc tố lâm sàng nặng (màu nâu đậm hoặc xanh đen)

+ Sau khi được xếp hạng, các ước tính số trong vòm hàm trên được tính tổng

và chia cho 32 Số kết quả là đánh giá DOPI cho vòm hàm trên Vòm hàm dướiđược xử lý tương tự

Như vậy, đánh giá DOPI= Tổng các ước tính được xếp hạng của các vùng đơn

vị ở hàm trên (hoặc dưới)/ 32 vùng đơn vị nướu

+ Phân loại tăng sắc tố nướu ở hàm trên (hoặc dưới) theo đánh giá DOPI:

0 = Không có sắc tố lâm sàng của nướu

da tứ chi Các đốm sắc tố không cần điều trị và không liên quan đến việc tăng nguy

cơ ung thư hắc tố Tuy nhiên, bệnh nhân cần được theo dõi sự phát triển của cáckhối u ác tính bên trong [15]

Hình 1.4 Bệnh lí Addison

(Nguồn: Xem xét, chẩn đoán phân biệt và trình bày trường hợp về các tổn thương

sắc tố của khoang miệng) [15]

Sắc tố kim loại nặng

Mức độ gia tăng của các kim loại nặng (ví dụ, chì, bitmut, thủy ngân, bạc, asen

và vàng) trong máu là một nguyên nhân đã biết của sự đổi màu niêm mạc miệng Ởngười lớn, nguyên nhân phổ biến nhất làm tăng mức độ như vậy là do nghề nghiệptiếp xúc với hơi kim loại nặng Điều trị bằng thuốc có chứa kim loại nặng, chẳnghạn như asen đối với bệnh giang mai, là một nguyên nhân phổ biến trong quá khứ

Ở trẻ em, các nguồn tiếp xúc có thể xảy ra bao gồm nước hoặc sơn bị nhiễm chì vàcác loại thuốc có chứa thủy ngân hoặc bạc.9 Sắc tố xuất hiện như một đường màuxanh đen dọc theo rìa nướu và có vẻ tỷ lệ với số lượng nướu bị viêm.10 Các vị tríniêm mạc miệng khác cũng có thể liên quan

Tùy thuộc vào loại kim loại liên quan, một số dấu hiệu và triệu chứng toànthân có thể liên quan đến phơi nhiễm mãn tính Tầm quan trọng của sắc tố niêmmạc miệng liên quan đến kim loại nặng chủ yếu nằm ở việc nhận biết và điều trịnguyên nhân cơ bản để tránh các tác dụng độc toàn thân nghiêm trọng [15]

Ung thư Kaposi

Kaposi’s sarcoma (KS) là một bệnh ác tính mạch máu đa ổ, có các khối u pháttriển bất thường ở dưới da, trong niêm mạc miệng, mũi và cổ họng hoặc ở các cơquan nơi khác, gặp chủ yếu ở những người nhiễm HIV Sự phát triển của khối u nàyđược coi là chẩn đoán của sự tiến triển của AIDS, nguyên nhân do Virus herpesvirus

ở người (HHV) KS ở niêm mạc miệng thường ảnh hưởng đến vòm miệng cứng,nướu và lưỡi Các vết bệnh ban đầu xuất hiện dưới dạng vết bệnh phẳng hoặc hơinhô cao màu nâu đến tím, thường là hai bên Các tổn thương tiến triển xuất hiệndưới dạng các mảng hoặc nốt có màu đỏ sẫm đến tím, có thể bị loét, chảy máu vàhoại tử Chẩn đoán xác định yêu cầu sinh thiết, cho thấy sự tăng sinh của các tế bàohình thoi xung quanh các khe hoặc khoảng mạch máu kém hình thành với nhiều tếbào hồng cầu thoát mạch [15]

Sắc tố do thuốc gây ra

Một số loại thuốc có thể gây ra sắc tố niêm mạc miệng Cơ chế bệnh sinh củasắc tố da do thuốc khác nhau, tùy thuộc vào loại thuốc gây bệnh Nó có thể liênquan đến sự tích tụ của melanin, lắng đọng của thuốc hoặc một trong các chất

chuyển hóa của nó, tổng hợp các sắc tố dưới ảnh hưởng của thuốc hoặc lắng đọngsắt sau khi tổn thương các mạch da Chloroquine và các dẫn xuất quinine khác được

sử dụng trong điều trị bệnh sốt rét , rối loạn nhịp tim và một loạt các bệnh miễn dịchbao gồm lupus ban đỏ hệ thống và đĩa đệm và viêm khớp dạng thấp Sự đổi màuniêm mạc liên quan đến nhóm thuốc này được mô tả là xanh xám hoặc xanh đen, vàtrong hầu hết các trường hợp, chỉ có liên quan đến vòm miệng cứng Các nghiêncứu trong phòng thí nghiệm đã chỉ ra rằng những loại thuốc này có thể tạo ra tácdụng kích thích trực tiếp lên tế bào hắc tố Tuy nhiên, lý do tại sao tác dụng này chỉgiới hạn ở niêm mạc vòm miệng vẫn chưa được hiểu rõ

Minocycline là một tetracycline tổng hợp được sử dụng trong điều trị lâu dàimụn trứng cá khó chữa Nó có thể gây ra sắc tố của xương ổ răng, có thể nhìn thấyqua niêm mạc miệng mỏng phía trên (đặc biệt là niêm mạc ổ răng trước hàm trên)làm đổi màu xám Minocycline cũng đã được báo cáo là gây ra sắc tố của niêmmạc lưỡi [15]

Sắc tố sau viêm

Các bệnh viêm niêm mạc lâu đời, đặc biệt là liken phẳng, có thể gây ra sắc tốniêm mạc.1Điều này thường thấy ở những người da sẫm màu Về mặt lâm sàng,nhiều vùng sắc tố nâu đen được ghi nhận liền kề với các tổn thương dạng lưới hoặc

ăn mòn của liken phẳng Cơ chế bệnh sinh của sắc tố sau viêm vẫn chưa rõ ràng Vềmặt mô học, có sự gia tăng sản xuất melanin bởi các tế bào hắc tố và tích tụ các đạithực bào melaninladen trong mô liên kết bề ngoài [15]

Tăng sắc tố do hút thuốc lá

Hút thuốc lá có thể gây ra sắc tố miệng ở những người da sáng và làm nổi bậtsắc tố da của những bệnh nhân da sẫm màu (Hình 1.5).Tăng sản xuất sắc tốmelanin, có thể cung cấp khả năng bảo vệ sinh học chống lại các tác nhân độc hại

có trong khói thuốc Nám da của người hút thuốc xảy ra lên đến 21,5% của nhữngngười hút thuốc Cường độ của sắc tố da liên quan đến thời gian và số lượng hútthuốc Phụ nữ thường bị ảnh hưởng hơn nam giới, điều này cho thấy có thể có tácđộng tổng hợp giữa các hormone sinh dục nữ và hút thuốc.Các tổn thương màu nâu

- đen thường liên quan đến nướu trước môi âm hộ, tiếp theo là niêm mạc vùng kín

Bệnh hắc tố của người hút thuốc thường biến mất trong vòng 3 năm sau khi caithuốc lá Sinh thiết nên được thực hiện nếu có sự nâng cao bề mặt hoặc tăng cường

độ sắc tố hoặc nếu sắc tố ở vị trí không mong muốn [15]

Hình 1.5 Tăng sắc tố do hút thuốc lá

(Nguồn: Xem xét, chẩn đoán phân biệt và trình bày trường hợp về các tổn thương

sắc tố của khoang miệng) [15]

U máu và dị dạng mạch máu

U máu là sự tăng sinh lành tính của các tế bào nội mô lót các kênh mạch máu

Dị dạng mạch máu là tình trạng bất thường về cấu trúc của mạch máu không có sựtăng sinh nội mô Cả hai tổn thương đều là những bất thường về phát triển, đặctrưng bởi khởi phát trong thời kỳ sơ sinh U máu thoái triển khi bệnh nhân già đi,nhưng dị dạng mạch máu vẫn tồn tại trong suốt cuộc đời.Trong miệng, lưỡi là vị tríxuất hiện phổ biến nhất và các đặc điểm lâm sàng tương tự đối với u máu và dị dạngmạch máu (Hình 1.6).Tổn thương có thể phẳng hoặc hơi gồ lên và có màu sắc thayđổi từ đỏ đến xanh tím tùy thuộc vào loại mạch liên quan (mao mạch, tĩnh mạchhoặc động mạch) và độ sâu của tổn thương trong các mô Soi thường cho thấy màutrắng khi ấn Thủ thuật này được thực hiện bằng cách ấn nhẹ vào tổn thương bằnglam kính hoặc ống nghiệm thủy tinh Kết quả soi dương tính thường chỉ ra rằng máunằm trong khoảng mạch máu và bị di chuyển ra khỏi tổn thương bằng áp lực.Tuynhiên, thiếu chần không loại trừ khả năng có tổn thương mạch máu [15]

Hình 1.6 U máu và dị dạng mạch máu

(Nguồn: Xem xét, chẩn đoán phân biệt và trình bày trường hợp về các tổn thương

sắc tố của khoang miệng) [15]

Dị dạng động tĩnh mạch

Dị dạng là những tĩnh mạch bị giãn ra bất thường, chủ yếu gặp ở nhữngbệnh nhân trên 60 tuổi Vị trí phổ biến nhất trong miệng là bề mặt bụng của lưỡi,nơi các biến thể xuất hiện như nhiều điểm cao màu tím xanh, không đều, mềm cóthể bị mờ khi có áp lực (Hình 1.7) Nếu tĩnh mạch có chứa một cục huyết khối,

nó sẽ biểu hiện dưới dạng một nốt sần màu xanh tím chắc chắn và không chuyểnsang màu xanh lam khi có áp lực Huyết khối phổ biến hơn trên niêm mạc môidưới và niêm mạc [15]

Hình 1.7 Dị dạng động tĩnh mạch

(Nguồn: Xem xét, chẩn đoán phân biệt và trình bày trường hợp về các tổn thương

sắc tố của khoang miệng) [15]

Tụ máu và các tổn thương xuất huyết khác

Hematomas, đốm xuất huyết, ban xuất huyết và các đốm xuất huyết là do máuthoát ra ngoài các mô mềm Chúng xuất hiện dưới dạng các tổn thương sắc tố phẳnghoặc tăng sắc tố không bào mòn Chúng có thể xảy ra một cách tự phát trong một sốtình trạng toàn thân như ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, hoặc chúng có thể dochấn thương Màu sắc, được tạo ra do sự phân hủy hemoglobin thành bilirubin vàbiliverdin, thay đổi giữa màu đỏ, tím, xanh lam và xanh đen tùy thuộc vào độ dàithời gian máu đã có mặt trong các khoảng không gian ngoài mạch Màu dần dần trởlại bình thường, nhưng quá trình này có thể mất đến 2 tuần Nếu các tổn thươngxuất huyết xảy ra trong trường hợp không có chấn thương gần đây, bệnh nhân cầnđược điều tra xem có rối loạn tiểu cầu và rối loạn đông máu hay không [15]

Thâm nhiễm almalgam và thâm nhiễm các sắc tố từ bên ngoài khác

Hình xăm hỗn hống là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sắc

tố trong miệng Nó biểu hiện trên lâm sàng như một tổn thương phẳng khu trú, màuxanh xám, có kích thước thay đổi Niêm mạc nướu và phế nang là những vị trí liênquan phổ biến nhất, nhưng những tổn thương này cũng có thể liên quan đến sànmiệng và niêm mạc lợi Không có dấu hiệu viêm ở vùng ngoại vi của tổn thương vàkết quả soi âm tính Trong một số trường hợp, đặc biệt là khi các hạt hỗn hống đủlớn, chúng có thể được nhìn thấy trong phim X quang trong miệng dưới dạng cáchạt đục phóng xạ mịn Trong những trường hợp này, chẩn đoán hình xăm hỗn hống

có thể được thực hiện dựa trên các phát hiện lâm sàng và X quang Trong trườnghợp nghi ngờ, sinh thiết nên được thực hiện để chứng minh sự hiện diện của các hạthỗn hống trong mô liên kết (Hình 1.8) [15]

Hình 1.8 Thâm nhiễm almalgam và thâm nhiễm các sắc tố từ bên ngoài khác

(Nguồn: Xem xét, chẩn đoán phân biệt và trình bày trường hợp về các tổn thương

sắc tố của khoang miệng) [15]

Than chì có thể được đưa vào niêm mạc miệng do vô tình bị thương bằng bútchì graphit Tổn thương xảy ra thường xuyên nhất ở vòm miệng trước của trẻ nhỏ,xuất hiện dưới dạng nốt sần màu xám đến đen không đều Tiền sử chấn thương xácnhận chẩn đoán; nếu không, sinh thiết nên được thực hiện để loại trừ khả năng ungthư tế bào hắc tố [15].

U hắc tố môi

U hắc tố môi là một tổn thương sắc tố lành tính thường gặp ở môi dưới (Hình1.9) và u hắc tố ở miệng là tổn thương tương tự được thấy bên trong khoang miệng,phổ biến nhất là trên nướu, niêm mạc miệng và vòm miệng.Cả hai đều là do tăngsản xuất melanin mà không tăng số lượng tế bào hắc tố Các dát hắc tố thường cóđường kính nhỏ hơn 1 cm và có đường viền nhẵn được phân định rõ ràng Chúngthường xảy ra dưới dạng tổn thương đơn lẻ, nhưng đôi khi có thể thấy nhiều tổnthương Màu sắc có thể nhạt hoặc nâu sẫm và đồng nhất trong mỗi vết bệnh Nám

da thường phổ biến hơn ở phụ nữ và thanh niên Các dát hắc tố là lành tính vàkhông được biết là có thể biến đổi thành u ác tính.Thường yêu cầu sinh thiết để xácđịnh chẩn đoán và loại trừ u hắc tố, đặc biệt đối với các tổn thương liên quan đếnvòm miệng, nơi u hắc tố ác tính phổ biến nhất Không cần điều trị thêm khi chẩnđoán đã được xác lập [15]

Hình 1.9 U hắc tố môi

(Nguồn: Xem xét, chẩn đoán phân biệt và trình bày trường hợp về các tổn thương

sắc tố của khoang miệng) [15]