Đánh giá chất lượng giấc ngủ bằng thang điểm pittsburgh ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc máu chu kỳ

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ VŨ BẢO NGỌC ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ BẰNG THANG ĐIỂM PITTSBURGH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI CHƯA LỌC MÁU CHU KỲ LUẬN[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ VŨ BẢO NGỌC

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ BẰNG THANG ĐIỂM PITTSBURGH

Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

GIAI ĐOẠN CUỐI CHƯA LỌC MÁU CHU KY

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Huế, Năm 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ VŨ BẢO NGỌC

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG GIẤC NGỦ BẰNG THANG ĐIỂM PITTSBURGH

Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

GIAI ĐOẠN CUỐI CHƯA LỌC MÁU CHU KY

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Người hướng dẫn luận văn:

PGS TS HOÀNG BÙI BẢO

Huế, Năm 2021

Lời Cảm Ơn

Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu và tận tình của quý Thầy Cô, các Anh Chị bác sĩ cùng các cơ quan đoàn thể Cho phép tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế.

Phòng Đào tạo Đại học, Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế.

Ban chủ nhiệm cùng quý Thầy, Cô trong Bộ môn Nội đã nhiệt tình giảng dạy và truyền đạt kiến thức chuyên môn cho tôi.

Ban chủ nhiệm và các bác sĩ trong Khoa Nội thận – Cơ xương khớp Bệnh viện Trung Ương Huế.

Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Trung Ương Huế.

Với sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.

TS Hoàng Bùi Bảo, người Thầy đã trực tiếp dìu dắt, tận tình hướng dẫn, cung cấp, bồi dưỡng cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trong nghiên cứu khoa học.

Xin cảm ơn quý bệnh nhân và người nhà đã hợp tác giúp tôi hoàn thành nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè đã luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.

Huế, tháng 5 năm 2021

Lê Vũ Bảo Ngọc

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sôliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bôtrong bất kỳ công trình nào khác ngoại trừ một sô kiến thức đã được đưavào phần trích dẫn.

Tác giả luận văn

Lê Vũ Bảo Ngọc

BMI Body Mass Index (Chỉ sô khôi cơ thể)

BTM Bệnh thận mạn

BTMGĐC Bệnh thận mạn giai đoạn cuôi

CLGN Chất lượng giấc ngủ

CLM Chưa lọc máu

ĐTBT Điều trị bảo tồn

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcome

(Cải Thiện Kết Quả Toàn Cầu Về Bệnh Thận)KDOQI Kidney Disease Outcome Quality Initiative

(Hội Đồng Lượng Giá Về Hiệu Quả Điều Trị Bệnh Thận)LMB Lọc màng bụng

LMCK Lọc máu chu kỳ

NKF National Kidney Foundation

(Hội Thận Học Quôc Gia Hoa Kỳ)PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index

(Chỉ sô chất lượng giấc ngủ Pittsburgh)RLGN Rôi loạn giấc ngủ

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

STM Suy thận mạn

THA Tăng huyết áp

TNT Thận nhân tạo

TPPM Thẩm phân phúc mạc

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn giai đoạn cuôi theo KDIGO 2012 là bệnh thận mạn giai đoạn

5, là giai đoạn nặng nhất với mức lọc cầu thận < 15ml/ph/1,73m2 [9] Biểu hiện lâmsàng bao gồm mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, ứ đọng các nitơ phiprotein trong máu biểu hiện bằng hội chứng tăng ure máu, rôi loạn cân bằng nội môivà chức năng nội tiết của thận Các triệu chứng tiến triển nặng dần tương ứng với sựgiảm mức lọc cầu thận, cuôi cùng dẫn dến hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòihỏi phải điều trị thay thế thận suy [2]

Bệnh thận mạn giai đoạn cuôi là vấn đề sức khỏe toàn cầu, với tỷ lệ mới mắctăng nhanh và chi phí điều trị khổng lồ Theo KDIGO 2012, tỷ lệ hiện mắc bệnhthận mạn trên toàn thế giới khoảng 10 – 16% [9] Tần suất bệnh thận mạn trongcộng đồng theo nghiên cứu NHANES III công bô năm 2017 là 13% Cứ mỗi ngườibị bệnh thận mạn giai đoạn cuôi đến điều trị tương ứng với ngoài cộng đồng cókhoảng 100 người đang bị bệnh thận ở những giai đoạn khác nhau [3] Tại ViệtNam, một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3 – 5 chiếmkhoảng 3,1%, tỷ lệ này có thể cao hơn trên thực tế vì bệnh nhân thường ít đi khámnếu các triệu chứng lâm sàng chưa có hoặc chỉ ở mức độ nhẹ [48] Ở tỉnh ThừaThiên Huế, tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ suy thận mạn chiếm 0,92% sô người trongcộng đồng được khảo sát [19]

Rôi loạn giấc ngủ là tình trạng phổ biến ở những bệnh nhân mắc bệnh mạntính trong đó có bệnh thận mạn Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), rôi loạn giấcngủ là một vấn đề cực kỳ nghiêm trọng của thế kỷ 21, gây ra nhiều hậu quả tai hạiđến sức khỏe, tâm lý, khả năng làm việc của bệnh nhân, từ đó làm giảm chất lượngcuộc sông và ảnh hưởng không nhỏ đến hiệu quả điều trị bệnh chính

Sự suy giảm chức năng thận sẽ gây ra nhiều biến chứng mạn tính ở các cơquan như: tim mạch, huyết học, thần kinh, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp, nội tiết,rôi loạn cân bằng nước điện giải, toan kiềm…Ngoài ra, còn ảnh hưởng nghiêmtrọng đến tinh thần và tâm lý của bệnh nhân như các bệnh cảnh lâm sàng của stress,trong đó rôi loạn giấc ngủ là thường gặp Nhiều nghiên cứu đã cô gắng mô tả giấcngủ khách quan của bệnh nhân bệnh thận mạn, những bằng chứng mới đây cho thấy

tỷ lệ rôi loạn giấc ngủ cao Rôi loạn giấc ngủ ở nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn liênquan đến nhiều yếu tô, trong đó có thể kể đến là tình trạng tăng huyết áp, thiếumáu… [22], [23] Chất lượng giấc ngủ kém được phát hiện có liên quan đến tăng tỷlệ tử vong ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo [34] và nguy cơ tử vong cao hơn ở nhómbệnh nhân chưa lọc máu [42].

Hiện nay vấn đề nâng cao chất lượng cuộc sông cho bệnh nhân bệnh thận mạngiai đoạn cuôi, đặc biệt là cải thiện giấc ngủ đang được nhiều nhà khoa học trên thếgiới quan tâm Tuy nhiên phần lớn các nghiên cứu về rôi loạn giấc ngủ tập trungvào nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo Chỉ sô lượng giá chấtlượng giấc ngủ Pittsburgh (Pittsburgh Sleep Quality Index - PSQI) được sử dụngphô biến để đánh giá tình trạng rôi loạn giấc ngủ ở những bệnh nhân này

Tại Việt Nam, đã có một vài công trình nghiên cứu về đặc điểm rôi loạn giấcngủ ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ [10], [21] Tuy nhiên, chưa cónghiên cứu nào được thực hiện riêng trên nhóm bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạncuôi chưa điều trị thay thế thận suy Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề

tài “Đánh giá chất lượng giấc ngủ bằng thang điểm Pittsburgh ở bệnh nhân

bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc máu chu kỳ” nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá chất lượng giấc ngủ dựa vào thang đánh giá chất lượng giấc ngủ – Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc máu chu kỳ.

2. Khảo sát mối liên quan và tương quan giữa chỉ số đánh giá rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc máu chu kỳ với: tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN VÀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

1.1.1 Bệnh thận mạn

1.1.1.1 Định nghĩa

Theo Hội Thận Quôc Gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation - NKF) năm

2002 và hướng dẫn của Hội Đồng Cải Thiện Kết Quả Toàn Cầu Về Bệnh Thận(Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) năm 2012, bệnh thận mạn(BTM) được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéodài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [9]

1.1.1.2 Dịch tễ học bệnh thận mạn

Xác định tỷ lệ mới mắc, hiện mắc BTM là một vấn đề khó khăn bởi trongBTM giai đoạn sớm, người bệnh thường ít đi khám bệnh vì ít hoặc không có triệuchứng BTM trước giai đoạn cuôi ít được biết rõ vì không có đăng ký và khôngđược theo dõi, nhưng tỷ lệ mới mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuôi (BTMGĐC) cầnđược điều trị thay thế thận suy thì người ta có thể biết được một cách chính xác Theo KDIGO 2012, tỷ lệ hiện mắc BTM trên toàn thế giới khoảng 10 – 16%dân sô [9] Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, châu Âu, châu Á cho thấy có khoảng 9 – 13%dân sô mắc BTM [66] Ở Mỹ, ước tính mỗi năm tăng thêm 180 – 220 bệnh nhânBTMGĐC trên 1 triệu dân [5], [12] Tại Việt Nam, một nghiên cứu cho thấy tỷ lệbệnh nhân BTM giai đoạn 3 – 5 chiếm khoảng 3,1%, tỷ lệ này có thể cao hơn trênthực tế vì bệnh nhân thường ít đi khám nếu các triệu chứng lâm sàng chưa có hoặcchỉ ở mức độ nhẹ [48]

1.1.1.3 Nguyên nhân bệnh thận mạn

Đánh giá bôi cảnh lâm sàng gồm tiền sử bản thân và gia đình, các yếu tô môitrường và xã hội, thuôc, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh,chẩn đoán mô bệnh học để xác định nguyên nhân gây bệnh [3]

Bảng 1.1 Nguyên nhân bệnh thận mạn

Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau

bệnh toàn thân

Bệnh cầu thận BCT tổn thương tôi thiểu,BCT màng Đái tháo đường, thuôc,bệnh ác tính, bệnh tự miễnBệnh ông thận mô kẽ Nhiễm trùng tiểu, bệnhthận tắc nghẽn, sỏi niệu Bệnh tự miễn, bệnh thận dothuôc, đa u tủyBệnh mạch máu thận Viêm mạch máu doANCA, loạn dưỡng xơ cơ

Xơ vữa động mạch, tănghuyết áp (THA), thuyên tắc

do cholesterolBệnh nang thận và

bệnh thận bẩm sinh Thiểu sản thận, nang tủythận Bệnh thận đa nang, hộichứng AlportNguyên nhân gây BTM khác nhau giữa các nước, ngay cả trong mỗi nước thì

tỷ lệ bệnh lý thận – tiết niệu gây BTM cũng thay đổi theo thời gian Ở các nướcphát triển, nguyên nhân gây BTM chủ yếu là bệnh mạch máu thận, đái tháo đường;còn ở các nước đang phát triển như Việt Nam, nguyên nhân hàng đầu lại là viêmcầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn [2]

Bất thường về mô bệnh học thậnXét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thườngTiền căn ghép thận

2 Giảm mức lọc

Hiện nay, các tác giả trong nước đều thông nhất chia BTM thành 5 giai đoạn theoKDIGO 2012 [9]:

Bảng 1.3 Các giai đoạn của bệnh thận mạn

Giai đoạn (ml/phút/1,73 m MLCT 2 da) Đánh giá

G3a 45-59 Giảm nhẹ đến trung bình

G3b 30-44 Giảm trung bình đến nặng

BTMGĐC được xác định là giai đoạn G5 với MLCT < 15ml/phút/1,73m2.Cần lưu ý MLCT chỉ phản ánh chính xác giai đoạn BTM khi chức năng thận ổn định(không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lập lại) và sau khi đã loại bỏ các yếu tô làm nặngthêm tạm thời tình trạng suy thận (giảm thể tích máu lưu thông, thay đổi huyết áp, nhiễmtrùng, tắc nghẽn đường tiểu, thuôc độc cho thận, biến chứng mạch máu thận…)

1.1.2 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

1.1.2.1 Định nghĩa

BTMGĐC tương ứng với BTM giai đoạn G5 với MLCT < 15ml/phút/1,73m2hoặc bệnh nhân đã được điều trị thay thế thận Trong trường hợp bệnh nhân lọc máugọi là giai đoạn 5D (Dialyse), trường hợp bệnh nhân ghép thận gọi là 5T(Transplantation)

1.1.2.2 Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thận mạn giai đoạn cuối

- Phù: mang tính chất phù toàn, trắng mềm, ấn lõm Khi BTM ở giai đoạn cuôi

thì hầu hết bệnh nhân đều có phù

- Thiếu máu: là triệu chứng thường gặp, mức độ thiếu máu tương ứng với mứcđộ nặng của bệnh thận Thiếu máu thường là đẳng sắc, đẳng bào Tuy nhiên vớiBTMGĐC có lọc máu chu kỳ (LMCK) lâu ngày có thể gặp thiếu máu nhược sắchồng cầu nhỏ

- Tăng huyết áp (THA): là triệu chứng rất thường gặp Ước tính ở Hoa Kỳ năm

2009, THA gặp ở 84,1% bệnh nhân BTM giai đoạn 4, 5.

- Suy tim: do tình trạng giữ muôi, giữ nước, THA, thiếu máu, nhiễm độc cơ

tim và rôi loạn điện giải Siêu âm tim thấy tim to, các buồng tim giãn gây hở van 2lá, hở van 3 lá cơ năng

- Một sô triệu chứng khác trong hội chứng tăng ure máu như: rôi loạn tiêu hóa,

xuất huyết, viêm màng ngoài tim, ngứa, chuột rút, hôn mê tăng ure máu

- Công thức máu: sô lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin (Hb) giảm, hematocrit

giảm Thiếu máu được xác định khi nồng độ Hb máu dưới 130 g/L với nam và dưới 120g/L với nữ Sô lượng bạch cầu, tiểu cầu bình thường

- Sinh hóa máu:

+ Nồng độ ure, creatinin máu tăng khi đã có suy thận mạn (STM)

+ Nồng độ acid uric máu tăng dần thứ phát theo giai đoạn BTM do giảm thảiacid uric qua đường tiểu Ở một sô bệnh nhân BTM, tăng acid uric máu có thể khởiphát cơn gút cấp

+ Protein máu giảm, albumin máu giảm do nhiều lý do: mất protein qua nướctiểu kéo dài, do chế độ ăn giảm protein quá mức, do giảm hấp thu protein và rôiloạn tiêu hóa từ ruột trong bôi cảnh hội chứng tăng ure máu

+ Rôi loạn lipid máu: tăng lipid toàn phần, cholesterol và triglyceride, rôiloạn lipid máu rất rõ khi bệnh nhân BTM có hội chứng thận hư

+ Rôi loạn điện giải: natri máu thường giảm do ứ nước làm natri bị hòa loãng

dù tổng lượng natri trong cơ thể có thể tăng Kali máu có thể tăng trong BTMGĐChoặc đợt cấp BTMGĐC do nhiều yếu tô phôi hợp gây ra: giảm đào thải kali, tăngchuyển kali từ nội bào ra ngoại bào do toan chuyển hóa, hủy tế bào, tăng nguồn kaliđưa vào từ thức ăn, thuôc… Tăng kali máu là nguyên nhân gây tử vong quan trọngtrong BTMGĐC Canxi máu thường giảm trong giai đoạn đầu của bệnh thận sau đótăng dần do cường tuyến cận giáp thứ phát Phosphat máu tăng dần theo mức độ củabệnh thận, phosphat máu có tương quan nghịch với giảm MLCT

+ Nhiễm toan chuyển hóa: nồng độ bicarbonate máu giảm, pH máu giảm khi

có suy thận nặng

+ Nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH): tăng dần theo mức độ suy thận

- Xét nghiệm thăm dò chức năng thận:

+ Mức lọc cầu thận: theo khuyến cáo của KDIGO 2012 nên sử dụng côngthức CKD – EPI 2009 để ước đoán MLCT Thực tế thường ước đoán qua nồng độcreatinin máu

- Xét nghiệm nước tiểu: tùy thuộc vào nguyên nhân của BTM mà kết quả xét nghiệmnước tiểu (sô lượng nước tiểu 24 giờ, protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu,nitrit niệu, vi khuẩn niệu, trụ niệu, tỷ trọng nước tiểu) sẽ thay đổi

- Xét nghiệm hình ảnh:

+ Siêu âm và X – Quang hệ tiết niệu: kích thước của hệ tiết niệu thay đổi tùythuộc vào bệnh lý nguyên nhân gây BTM và giai đoạn của BTM

+ Nội soi hệ tiết niệu: áp dụng để chẩn đoán và can thiệp một sô bệnh lý: sỏi,

Dự phòng những tai biến do thầy thuốc

Điều trị thuốc Điều trị tiết thực

- Hạn chế protein

- Chọn lựa lipid

- Khẩu phần năng

- Điều chỉnh liều lượng thuôc thích hợp

- Thận trọng khi sử dụng những sản phẩm Iod cản quang

Sơ đồ 1.1 Khái quát về điều trị bảo tồn [16]

Có 2 phương pháp điều trị thay thế thận là thẩm phân máu và ghép thận Thẩmphân máu gồm có thận nhân tạo (TNT) và thẩm phân phúc mạc (TPPM) Thẩmphân máu dựa trên nguyên lý chính là sự trao đổi các chất hòa tan trong máu bệnhnhân và dung dịch thẩm phân có thành phần giông với huyết tương thông qua mộtmàng bán thấm nhân tạo hay chính màng bụng của bệnh nhân Ghép thận là phươngpháp mang lại hiệu quả tôt nhất, thay thế chức năng bài tiết và hồi phục cả chứcnăng nội tiết nhưng đòi hỏi những quy định nghiêm ngặt Lưa chọn biện pháp điềutrị thay thế thận suy (LMCK, TPPM, ghép thận) được cân nhắc đến các yếu tô: tổngtrạng chung, bệnh lý kết hợp, độ tuổi, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế và điều kiệnsông của bệnh nhân

1.2 RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

1.2.1 Đại cương về giấc ngủ

Ngủ là một hành vi phổ biến nhất của con người vì một người trung bình bỏ ra1/3 cuộc đời để ngủ Giấc ngủ là khoảng thời gian cần thiết để các cơ quan trong cơthể, đặc biệt là hệ thần kinh trung ương, được nghỉ ngơi lấy lại cân bằng cần thiếttrong hoạt động sinh lý và tạo tiền đề cho hoạt động chức năng ở giai đoạn tiếp theođược đảm bảo chất lượng Hầu hết các nhà nghiên cứu cho rằng, giấc ngủ đượckiểm soát bởi nhiều trung tâm trong não, các trung tâm này kiểm soát hoạt động lẫnnhau Nhiều nghiên cứu xác nhận vai trò của serotonin, L – tryptophan, hệ thôngnoradrenergic, hệ thông cholinergic, dopamin trong điều hòa giấc ngủ [11]

Nhu cầu giấc ngủ thay đổi theo độ tuổi theo Tổ chức nghiên cứu giấc ngủ HoaKỳ 2015 [54]:

- Trẻ ≤ 3 tháng ngủ 14 – 17 giờ/ ngày, trẻ 4 – 11 tháng ngủ 12 – 15 giờ/ ngày

- Trẻ 1 – 2 tuổi ngủ từ 11 – 14 giờ/ ngày, trẻ 3 – 5 tuổi ngủ 10 – 13 giờ/ ngày

- Trẻ 6 – 13 tuổi ngủ 9 – 11 giờ/ ngày, từ 14 – 17 tuổi ngủ 8 – 10 giờ/ngày

- Từ 18 – 64 tuổi ngủ 7 – 9 giờ/ ngày, 65 tuổi trở lên ngủ 7 – 8 giờ/ ngày

Tuổi càng cao, thời gian ngủ trong ngày có xu hướng ngắn đi và giấc ngủ ngàycàng dễ bị gián đoạn Rôi loạn giấc ngủ kéo dài sẽ gây nên những ảnh hưởng sâusắc tới sức khỏe thể chất cũng như tinh thần của người bệnh [4], [21].

1.2.2 Tác dụng sinh lý của giấc ngủ

Cho đến nay, rất nhiều học thuyết đã đưa ra để giải thích tác dụng của giấc ngủnhưng sự hiểu biết về vấn đề này vẫn chưa thực sự đầy đủ Tuy vậy, các nghiên cứuđều công nhận giấc ngủ có vai trò rất quan trọng đôi với hoạt động sông của conngười Nhìn chung, giấc ngủ có hai loại tác dụng sinh lý chủ yếu: một là tác dụnglên hệ thần kinh trung ương, hai là tác dụng lên phần cơ thể còn lại

- Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: Đây là tác dụng quan trọng hơn hẳn Thức

lâu thường giảm chức năng tâm trí, thậm chí có hành vi bất thường Ngủ giúp phụchồi mức hoạt động thần kinh tâm thần bình thường và phục hồi cân bằng giữa cácphần của hệ thần kinh trung ương

- Tác dụng lên phần cơ thể còn lại: Nhịp thức – ngủ có tác dụng sinh lý đôi với phần

thân thể ngoại vi Lúc thức, tăng hưng phấn giao cảm làm tăng tần sô xung tới cơ,tăng trương lực cơ Lúc ngủ, tăng hoạt tính phó giao cảm, nên huyết áp giảm, mạchchậm, giãn mạch da, cơ xương thư giãn [29]

1.2.3 Các giai đoạn của giấc ngủ

Năm 2007, Viện Y học giấc ngủ Hoa Kỳ (American Academy of SleepMedicine – AASM) đã thông nhất chia giấc ngủ thành 2 giai đoạn : NREM (Non –Rapid Eye Movement) và REM (Rapid Eye Movement):

- Giấc ngủ NREM (ngủ không có vận động nhãn cầu nhanh): Hầu hết conngười đi vào giấc ngủ từ trạng thái buồn ngủ thông qua giấc ngủ NREM Ở ngườibình thường, giấc ngủ NREM là trạng thái yên tĩnh, nhịp tim thường giảm 5 – 10nhịp mỗi phút so với lúc thức và rất đều, nhịp thở cũng chậm lại, huyết áp có xuhướng giảm NREM chiếm 75-80 % tổng thời gian ngủ trong đêm, chia thành 3 giaiđoạn: N1, N2, N3

+ Giai đoạn N1: là giai đoạn chuyển từ thức sang ngủ, chiếm 5 – 10 % tổngthời gian ngủ

+ Giai đoạn N2: chiếm 45 – 55 % tổng thời gian ngủ Trong giai đoạn này, nhịptim chậm lại, nhiệt độ cơ thể giảm xuông.

+ Giai đoạn N3: thường được gọi là giấc ngủ sâu, chiếm 10 – 20% tổng thờigian ngủ Trong giai đoạn này, mắt và các bắp thịt của cơ thể ở trong trạng thái “khôngcử động”

- Giấc ngủ REM (ngủ có vận động nhãn cầu nhanh): Đây là giấc ngủ nông,xảy ra đầu tiên khoảng 70 – 90 phút sau khi bắt đầu ngủ, kéo dài khoảng 10 phút.Giấc ngủ REM chiếm khoảng 20 – 25 % tổng thời gian ngủ trong đêm Trong giấcngủ REM, nhịp thở, nhiệt độ, huyết áp tăng lên so với lúc thức, trương lực cơ toànthân giảm, nhưng não bộ hoạt động tích cực hơn Dấu hiệu đặc trưng nhất của giấcngủ REM là giấc mơ 60 – 90% người được đánh thức trong giấc ngủ REM cho biếtmình đang mơ Giai đoạn này người ngủ rất dễ tỉnh, dễ thức giấc và hầu hết giấc mơnhớ lại được đều xảy ra trong giai đoạn này

Giấc ngủ là một chu kỳ luân phiên của 2 giai đoạn NREM và REM, bắt đầu từN1  N2  N3  REM, sau đó một chu kỳ mới được lặp lại Bình thường, có 4 – 6chu kỳ trong một đêm với mỗi chu kỳ kéo dài trung bình 90 phút, dao động trongkhoảng 70 – 110 phút [4], [10], [11], [29]

1.2.4 Rối loạn giấc ngủ

Rôi loạn giấc ngủ (RLGN) là những biểu hiện bất thường về thời gian, chấtlượng hoặc thời điểm ngủ do những nguyên nhân khác nhau Bôn triệu chứng chínhđặc trưng nhất của các RLGN là: chứng mất ngủ, ngủ nhiều, các rôi loạn liên quanđến giấc ngủ, rôi loạn nhịp thức ngủ Các triệu chứng này thường phôi hợp vớinhau Theo Phân loại Quôc tế về Rôi loạn giấc ngủ (The International Classification

of Sleep Disorders, Third Edition – ICSD 3), có 7 loại RLGN chính [55]:

- Mất ngủ: khó bắt đầu và duy trì giấc ngủ, đây là loại RLGN thường gặp do kéo

dài thời gian tiềm tàng khi đi ngủ, thức giấc ban đêm nhiều lần hoặc thức sớm vào buổisáng Vì nhiều nguyên nhân khác nhau mà bệnh nhân đi vào giấc ngủ rất khó khăn.Nguyên nhân thường gặp là những rôi loạn về cơ thể, tâm lý hoặc do môi trường ngủ

- Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ: được đặc trưng bởi sự hô hấp bất

thường trong khi ngủ, xảy ra ở cả người lớn và trẻ em Có bôn nhóm chính, bao gồm:

Hội chứng ngưng thở khi ngủ trung ương, Rối loạn ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA), Rối loạn giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ, Rối loạn giảm oxy máu liên quan đến giấc ngủ.

- Các rối loạn trung tâm của chứng ngủ quá mức: Buồn ngủ quá mức được

định nghĩa là những cơn buồn ngủ xảy ra hàng ngày không thể kim hãm được hoặc banngày chìm vào giấc ngủ Các rôi loạn trung tâm của chứng ngủ quá mức bao gồm:

Chứng ngủ rũ, Chứng mất ngủ vô căn, Hội chứng Kleine – Levin (Hội chứng người đẹp ngủ trong rừng), Mất ngủ liên quan đến rối loạn y tế, Mất ngủ do thuốc hoặc chất gây nghiện, Mất ngủ liên quan đến rối loạn tâm thần, Hội chứng ngủ không đủ giấc.

- Rối loạn nhịp thức – ngủ sinh học: được đặc trưng bởi RLGN mạn tính

hoặc tái phát do thay đổi hệ thông sinh học hoặc sự lệch lạc giữa môi trường và chukỳ thức – ngủ Bình thường con người ngủ ban đêm và ban ngày là thời gian họctập, hoạt động, sinh hoạt… Nhưng một sô bệnh nhân lại có nhịp thức – ngủ đảongược hoặc thời gian thức và ngủ bị di lệch trong một thời gian nhất định

- Bệnh mất ngủ giả: được chia thành bệnh mất ngủ giả liên quan đến NREM

và bệnh mất ngủ giả liên quan đến REM Bệnh mất ngủ giả liên quan đến NREM là

chứng rôi loạn kích thích, bao gồm: rối loạn kích thích, mộng du, chứng sợ ngủ và

rối loạn ăn uống liên quan đến giấc ngủ Bệnh mất ngủ giả liên quan đến REM là

sự hiện diện các giai đoạn lặp đi lặp lại hành vi hoặc giọng nói trong giấc ngủ REM

- Rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ: được đặc trưng bởi những cử

động đơn giản, rập khuôn làm RLGN Bệnh nhân có thể nhận biết được các chuyển

động này hoặc không Rôi loạn vận động liên quan đến giấc ngủ bao gồm: Hội

chứng chân không yên, Rối loạn cử động chân tay định kỳ, Chuột rút liên quan đến giấc ngủ, Nghiến răng liên quan đến giấc ngủ, Rối loạn chuyển động nhịp nhàng liên quan đến giấc ngủ, Rung giật cơ khi ngủ lành tính ở trẻ sơ sinh, Rung giật cơ tủy sống khi bắt đầu ngủ, Rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ do rối loạn y tế, do thuốc hoặc chất gây nghiện hoặc không xác định.

- RLGN khác: bao gồm các RLGN không thể phân loại một cách thích hợp ở

các phân loại trên

 Một số phương pháp đánh giá, chẩn đoán rối loạn giấc ngủ hiện nay

Polysmonography – Gold standard: Đa ký giấc ngủ gồm các kênh để ghi lạiđiện não đồ, cử động mắt, cử động chi, nhịp thở, nhịp tim, khí máu trong giấc ngủ

Nó cung cấp đầy đủ thông tin giấc ngủ và phát hiện, xác định tính chất của các loạiRLGN Nhược điểm: cồng kềnh, phức tạp, cần có phòng thăm dò riêng, không thểáp dụng rộng rãi trong cộng đồng [63], [69]

Pittsburgh Sleep Quality Index: Chỉ sô chất lượng giấc ngủ (CLGN) Pittsburghlà phương pháp chủ quan, đánh giá chất lượng và các yếu tô liên quan đến giấc ngủ,gồm 19 câu hỏi ngắn, đơn giản, dễ hiểu, lượng hóa chất lượng giấc ngủ trong vòng

1 tháng Nó đánh giá được CLGN từ khi bắt đầu ngủ, các bất thường trong khi ngủ,ảnh hưởng trong hoạt động ban ngày Độ nhạy đạt 89,6%, độ đặc hiệu đạt 86,5%[35]

Leeds Sleep Evaluation Questionnaire: Gồm 10 câu hỏi ước đoán CLGN từtôt, vừa, xấu Dễ bị ảnh hưởng bởi chủ quan, không lượng hóa được chất lượng giấcngủ, đánh giá giấc ngủ đêm trước [63]

The Sleep Disorders Questionnaire (SDQ): Đánh giá tương đôi chức năng giấcngủ, mất ngủ, chứng ngủ rũ… Nhược điểm là nó cồng kềnh gồm hơn 30 câu hỏi, cónhiều câu hỏi được ước lượng phức tạp, khó áp dụng rộng rãi [57]

Questionnaire of the University of Marburg: Bảng câu hỏi của trường Đại họcMarburg là hệ thông câu hỏi dùng để chẩn đoán rôi loạn hô hấp (hội chứng ngưngthở) trong khi ngủ, không đánh giá được đầy đủ quá trình ngủ và ảnh hưởng củaRLGN [63]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn phương pháp dùng bảng câu hỏi chođiểm PSQI vì lý do:

- PSQI đã có bản dịch tiếng Việt và đánh giá tương đôi đầy đủ các loại RLGN thườnggặp, dễ hiểu, dễ thực hiện, phù hợp với hoàn cảnh ở Việt Nam

- Xuất phát từ cơ sở thực tế, PSQI đã và đang được áp dụng rộng rãi tại nhiều nướctrên thế giới, trong đó có cả châu Á (Đài Loan, Trung Quôc) [5]

1.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA RỐI LOẠN GIẤC NGỦ VỚI BỆNH THẬN MẠN

RLGN là vấn đề than phiền thường gặp ở bệnh nhân BTM, xảy ra sớm từnhững giai đoạn đầu và càng trầm trọng ở bệnh nhân BTMGĐC RLGN có tác độngtiêu cực đến chất lượng cuộc sông của bệnh nhân BTM và có thể ảnh hưởng đếnkhả năng phục hồi chức năng điều trị Các RLGN thường gặp ở BTM bao gồm: Rôiloạn cấu trúc của giấc ngủ, hội chứng ngưng thở khi ngủ, hội chứng chân khôngnghỉ, rôi loạn vận động chu kỳ của tứ chi, chứng ngủ ngày quá mức Những thanphiền hay gặp là bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ và duy trì giấc ngủ, bệnh nhân gặpcác vấn đề về ngứa, giật mình, tiểu đêm…

Theo K Parker (2003) các yếu tô ảnh hưởng đến RLGN ở bệnh nhân BTM cóthể tóm tắt ở sơ đồ sau [63]:

YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN

ĐIỀU TRỊ

- Lọc máu không đầy đủ

- Thay đổi cân bằng điện giải và

acid – bazo nhanh chóng

- Hội chứng tăng ure máu

- Thay đổi chuyển hóa

- Chứng tiểu đêm

RLGN Ở BỆNH NHÂN BTM

- Thay đổi cấu trúc giấc ngủ

- Hội chứng ngưng thở khi ngủ

- Hội chứng chân không nghỉ

- Hội chứng chuyển động tứ chi có chu kỳ

- Chứng ngủ ngày quá mức

Sơ đồ 1.2.Các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn giấc ngủ bệnh nhân BTM 1.4 NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

Đã có nhiều nghiên cứu về chất lượng giấc ngủ ở bệnh nhân BTMGĐC đangđiều trị TNT và TPPM nhưng rất ít tác giả nghiên cứu RLGN ở nhóm bệnh nhânBTMGĐC đang ĐTBT

Eduard A.Iliescu và cộng sự (2004) nghiên cứu CLGN ở 120 bệnh nhân BTMchưa lọc máu (CLM) từ giai đoạn 2 – 5 nhận thấy có 53% bệnh nhân có giấc ngủkém (PSQI ≥ 6) và kết luận giấc ngủ kém là rất phổ biến ở bệnh nhân STM đặc biệtbệnh nhân STMGĐC [40]

Yen – Ling Chiu và các cộng sự (2008) ghi nhận trên 114 bệnh nhânBTMGĐC được điều trị TNT duy trì > 3 tháng cho thấy 79,8% bệnh nhân có giấcngủ kém (PSQI ≥ 5) CLGN có tương quan thuận với CRP, tương quan nghịch vớimức hemoglobin và phosphate [73]

Jun Zhang và cộng sự (2014) nghiên cứu môi liên quan giữa CLGN và tổn thươngtim mạch ở 437 bệnh nhân BTM CLM giai đoạn 1 – 5 tại Trung Quôc, nhận thấy 77,8%bệnh nhân có CLGN kém (PSQI ≥ 6), điểm PSQI trung bình 9,4 ± 2,4 [49]

Shafi ST và cộng sự (2017) so sánh chất lượng giấc ngủ ở 73 bệnh nhânBTMGĐC CLM với MLCT < 60 ml/ phút/ 1,73m2 và 72 bệnh nhân BTMGĐCđang lọc máu chu kỳ ở Pakistan bằng chỉ sô PSQI, kết quả 100/152 bệnh nhân cóchỉ sô PSQI ≥ 5, kết luận RLGN phổ biến ở bệnh nhân BTMGĐC, không có sựkhác biệt giữa nhóm CLM và đang lọc máu, không có môi liên quan giữa chỉ sôPSQI với MLCT ở bệnh nhân BTMGĐC CLM [65]

Pengo MF và cộng sự (2017) đã nghiên cứu liên quan của biến đôi huyết ápvới mức độ trầm trọng của RLGN ở bệnh nhân BTM cho thấy sự giảm sút CLGN

YẾU TỐ NHÂN TRẮC

- Tuổi

- Giới

- Chủng tộc

YẾU TỐ LỐI SỐNG

- Uông nhiều cà phê

- Hút thuôc lá

- Vệ sinh giấc ngủ kém

YẾU TỐ TÂM LÝ

- Lo lắng

- Trầm cảm

- Stress

gia tăng ở nhóm bệnh nhân có THA, góp phần vào tiến triển và tiên lượng xấu củabệnh [60].

Ryohei Yamamoto và các cộng sự (2018) đã nghiên cứu thời gian ngủ và chấtlượng giấc ngủ ở 1601 bệnh nhân BTM 20 –75 tuổi với MLCT 10–59ml/phút/1,73m2 tại Nhật Bản nhận thấy có 37% bệnh nhân có giấc ngủ kém vớiPSQI ≥ 6 Trong thời gian theo dõi trung bình 4 năm, có 18% bệnh nhân tiến triểnthành BTMGĐC Nghiên cứu kết luận thời gian ngủ ≤ 5 giờ hoặc >8 giờ và chấtlượng giấc ngủ kém (PSQI ≥6) có liên quan đến BTMGĐC [64]

Nageen Anwar, Syed Nayer Madmud (2018) nghiên cứu chất lượng giấc ngủ ở

113 bệnh nhân BTMGĐC đang điều trị TNT cho kết quả 72,6% bệnh nhân cóCLGN kém và 27,4% bệnh nhân có CLGN tôt Đồng thời, không có môi liên hệgiữa CLGN ở những bệnh nhân này với thời điểm lọc máu khác nhau trong ngày[56]

Alifah Indrarini và các cộng sự (2019) nghiên cứu trên 70 bệnh nhânIndonesia đang điều trị TNT cho thấy 94,3% bệnh nhân có CLGN kém và có môiliên quan giữa thời gian chạy thận với CLGN bệnh nhân, không có môi liên hệ giữathiếu máu và trầm cảm với CLGN bệnh nhân [31]

Wenxiu Chang và các cộng sự (2020) nghiên cứu trên 132 bệnh nhân BTMgiai đoạn 3 – 5 trong 6 tháng, 47,7% bệnh nhân có điểm PSQI ≥ 6 tại thời điểm banđầu Nghiên cứu cho thấy có môi tương quan giữa CLGN kém đi và sự suy giảmeGFR ở bệnh nhân BTM CLM [70]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Trong nước có một sô công trình nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi PSQI để khảosát RLGN cho bệnh nhân BTMGĐC:

Lê Việt Thắng (2009) nghiên cứu ảnh hưởng của thiếu máu lên tình trạngRLGN của 103 bệnh nhân TNT nhận thấy có 95,5% bệnh nhân có RLGN và kếtluận thiếu máu là một nguyên nhân gây RLGN ở bệnh nhân STM [23]

Lê Việt Thắng (2012) nghiên cứu ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tình trạngRLGN ở 200 bệnh nhân TNT kết luận 95,5% bệnh nhân có CLGN kém (PSQI ≥ 5) vàhuyết áp có ảnh hưởng đến tình trạng RLGN, đặc biệt ở các yếu tô: thời gian đi vào giấcngủ, độ dài giấc ngủ, yếu tô ảnh hưởng tới CLGN, việc sử dụng thuôc ngủ [22]

Nguyễn Hữu Ngân, Lê Việt Thắng (2017) khảo sát RLGN ở 110 bệnh nhân STMLMCK nhận thấy có 85,5% bệnh nhân có RLGN (PSQI ≥ 5) và kết luận tuổi, giới tính cóảnh hưởng tới CLGN Tình trạng nằm viện, tình trạng thiếu máu, nồng độ ure máu caolàm RLGN nặng nề hơn [15].

Phạm Minh Hữu (2013) đánh giá CLGN qua chỉ sô PSQI ở 80 bệnh nhânBTM chạy TNT chu kỳ tại Bệnh viên đa khoa tỉnh Phú Yên cho thấy 71% bệnhnhân có RLGN (PSQI ≥ 5) và kết luận THA, tuổi ảnh hưởng đến RLGN, đặc biệtthấy rõ ở các yếu tô: khó khăn đi vào giấc ngủ, hiệu quả giấc ngủ, yếu tô bất lợitrong khi ngủ [10]

Võ Thị Kim Yến (2013) nghiên cứu RLGN ở 173 bệnh nhân BTMGĐC (gồm

41 bệnh nhân TPPM, 90 bệnh nhân TNT, 40 bệnh nhân CLM) tại khoa Nội thận –

Cơ xương khớp bệnh viên Trung ương Huế nhận thấy có 29/40 bệnh nhânBTMGĐC CLM có RLGN (PSQI ≥ 5), kết luận có môi liên quan giữa tuổi, giới,THA, hemoglobin, MLCT với RLGN [30]

Trương Thị Ngọc Hiệp (2018) nghiên cứu RLGN ở 60 bệnh nhân BTMGĐCĐTBT và 60 người khỏe mạnh làm nhóm chứng, kết luận 80% bệnh nhân cóRLGN Có môi tương quan giữa tuổi, THA, triệu chứng ngứa với RLGN [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đôi tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 130 người chia thành 2 nhóm:

- Nhóm bệnh nhân BTMGĐC: 65 bệnh nhân BTM giai đoạn 5 chưa điều trị thay thếthận suy (TNT, TPPM, ghép thận) được khám và điều trị nội trú ở khoa Nội thận –

Cơ xương khớp tại Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 6/2020 đến tháng 4/2021

- Nhóm người bình thường: 65 người khỏe mạnh

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Nhóm bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn 5 dựa theo cách phân loại của KDIGO 2012

- Chưa điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy (TNT, TPPM hoặc ghépthận).

- Tuổi từ 18 đến 80, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Nhóm người bình thường

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tuổi: độ tuổi tương đương với nhóm bệnh

- Không phân biệt nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi cư trú

- Đang sông, làm việc, học tập và công tác bình thường

- Không có tiền sử bệnh lý thận tiết niệu và hiện tại không mắc các bệnh lý khác

- Không có dấu hiệu nhiễm trùng, viêm

- Không nghiện thuôc lá, uông rượu và hiện tại không mang thai

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu (sau khi được hướng dẫn, giải thích về nghiêncứu)

- Các đôi tượng đưa vào nghiên cứu được kết luận là bình thường qua thăm khám lâmsàng toàn diện

2.1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bị bệnh thận mạn dựa vào tiêu chuẩn củaKDIGO 2012, gồm có:

- Có dấu hiệu tổn thương thận (kéo dài trên 3 tháng):

+ Albumin niệu ≥ 30mg/24 giờ

+ Có hồng cầu niệu

+ Các bất thường về điện giải do rôi loạn chức năng ông thận

+ Các bất thường phát hiện qua khai thác tiền sử

+ Các bất thường phát hiện qua thăm khám siêu âm thận – tiết niệu (hai thậnkích thước có thể nhỏ hơn bình thường, nhu mô tăng âm, kém phân biệt tủy vỏ)

- Và/ hoặc mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút/1,73m2 từ 3 tháng trở lên [9]

2.1.1.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn

Chẩn đoán giai đoạn dựa vào MLCT ước tính Theo KDIGO 2012, BTM giaiđoạn 5 được chẩn đoán khi MLCT < 15ml/phút/1,73m2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.1 Nhóm bệnh nhân bị bệnh thận mạn

- Đợt cấp suy thận mạn

- Bệnh nhân BTM kèm theo bệnh lý tổn thương thần kinh trung ương trước đó nhưtai biến mạch máu não, các tổn thương thực thể ở não như viêm, u não, sang chấntâm lý, triệu chứng rôi loạn tâm thần tiền sử RLGN trước khi tổn thương thận

- Bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa, hoặc viêmnhiễm nặng như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết.

- Bệnh nhân quá già, lú lẫn

- Bệnh nhân không hợp tác

- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

- Bệnh nhân đang dùng các loại thuôc có ảnh hưởng đến giấc ngủ trong 1 tháng gầnđây

2.1.2.2 Nhóm người bình thường

- Không thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng

- Đang dùng bất kỳ loại thuôc gì kể cả thuôc nam

2.1.3 Một số tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu

Chẩn đoán và phân độ Tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Quôc gia ViệtNam 2018 [8]:

Bảng 2.1 Chẩn đoán và phân độ Tăng huyết áp

HA bình thường 120 – 129 và/ hoặc 80 – 84

HA bình thường cao 130 – 139 và/ hoặc 85 – 89

THA độ 1 (nhẹ) 140 – 159 và/ hoặc 90 – 99

THA độ 2 (vừa) 160 – 179 và/ hoặc 100 – 109THA độ 3 (nặng) ≥ 180 và/ hoặc ≥ 110

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và/ hoặc < 90

Phân độ này dựa trên chỉ sô huyết áp tại phòng khám, nếu chỉ sô huyết áp tâm thuvà tâm trương không cùng một phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại

2.1.3.1 Chẩn đoán thiếu máu

Chẩn đoán thiếu máu ở người trưởng thành và trẻ > 15 tuổi có BTM thì nồngđộ Hb < 130g/L ở nam và < 120 g/L ở nữ [50]

Bảng 2.2 Phân chia mức độ thiếu máu theo tiêu chuẩn của WHO 2011 [72]

2.1.3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Theo tiêu chuẩn của WHO (2004) dành cho người Châu Á – Thái Bình Dương:

- BMI < 18,5 kg/m2 : gầy

- BMI từ 18,5 – 22,9 kg/m2 : bình thường

- BMI ≥ 23 kg/m2: thừa cân, béo phì [71].

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Các đôi tượngnghiên cứu được chia làm 2 nhóm để so sánh: nhóm bệnh nhân BTMGĐC chưađiều trị thay thế thận suy và nhóm chứng

2.2.2 Không gian và thời gian nghiên cứu

Không gian: các bệnh nhân được nghiên cứu và thu thập sô liệu tại Bệnh viện

Trung Ương Huế

Phỏng vấn, khám lâm sàng tại khoa Nội Thận – Cơ xương khớp Bệnh việnTrung Ương Huế

Các xét nghiệm công thức máu được thực hiện tại khoa Huyết học

Các xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu được thực hiện tại khoa Sinh hóa.Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6/2020 đến tháng 4/2021

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Đôi tượng nghiên cứu

65 người khỏe mạnh

65 bệnh nhân bệnh thậnmạn giai đoạn cuôi chưa điều trị thay thế

Hỏi tiền sử, Thăm khám lâm sàngXét nghiệm: công thức máu, điện giải đồ, ure, creatinine máu

Phỏng vấn theo bộ câu hỏi PSQI

Thu thập và xử lý sô liệu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Chỉ sô CLGN Pittsburgh là một phương pháp chủ quan đánh giá chất lượng vàcác yếu tô liên quan đến giấc ngủ Chỉ sô này tập trung vào nghiên cứu CLGN trongvòng 1 tháng trước trên 7 yếu tô: CLGN chủ quan, thời gian đi vào giấc ngủ, hiệuquả giấc ngủ theo thói quen, các yếu tô ảnh hưởng tới giấc ngủ, việc sử dụng thuôcngủ và những bất thường hoạt động ban ngày

PSQI gồm 4 câu hỏi mở với nội dung: thời gian đi ngủ, thời gian để đi vào giấc ngủ,giờ thức giấc và sô giờ ngủ được mỗi đêm Sau đó sẽ có 14 câu hỏi cần được trả lời dựatrên tần suất sự kiện và các mức độ tôt, xấu khác nhau (từ 0 đến 3 điểm)

Chúng tôi thực hiện bảng câu hỏi này dưới dạng phỏng vấn Khi áp dụng bộcâu hỏi PSQI với bệnh nhân chúng tôi giải thích, hướng dẫn câu hỏi chính xác đểđạt được kết quả tôt nhất

Người thực hiện phỏng vấn: tác giả trực tiếp phỏng vấn trên tất cả các đôitượng nghiên cứu, ở cả hai nhóm

Chúng tôi tính điểm trên 7 yếu tô của CLGN, mỗi câu hỏi thuộc một phươngdiện sẽ dao động từ 0 đến 3 điểm, tổng điểm của 7 yếu tô từ 0 đến 21 điểm Mỗi câuhỏi sẽ đánh giá một lĩnh vực cụ thể về các vấn đề liên quan đến giấc ngủ, 7 yếu tô

sẽ được đánh giá thông qua các câu hỏi như sau:

+ Yếu tô 1: CLGN chủ quan là câu hỏi 9 (tương đương từ 0 – 3 điểm tùy theocâu trả lời từ rất tôt đến rất kém)

+ Yếu tô 2: khoảng thời gian để đi vào giấc ngủ là câu hỏi 2 và 5a (tổng điểmcâu 2 và 5a nếu bằng 0 (0đ), 1 – 2 (1đ), 3 – 4 (2đ), 5 – 6 (3đ))

+ Yếu tô 3: độ dài giấc ngủ là câu hỏi 4 (dựa vào thời gian ngủ được mỗi đêmnếu > 7 giờ (0đ), 6 – 7 giờ (1đ), 5 – 6 giờ (2đ), < 5 giờ (3đ))

+ Yếu tô 4: hiệu quả giấc ngủ theo thói quen là câu hỏi 1, 3, 4 (tổng sô giờ ngủđược/ tổng sô giờ đi ngủ ngủ nếu > 85% (0đ), 75 – 84% (1đ), 65 – 74% (2đ), < 65%(3đ))

+ Yếu tô 5: các yếu tô ảnh hưởng đến giấc ngủ là câu hỏi 5b – 5j (tổng điểmcác câu 5b – 5j nếu bằng 0 (0đ), 1 – 9 (1đ), 10 – 18 (2đ), 19 – 27 (3đ))

+ Yếu tô 6: việc sử dụng thuôc ngủ là câu hỏi 6 (tương đương từ 0 – 3 điểmtheo tần suất sử dụng thuôc ngủ).

+ Yếu tô 7: những bất thường hoạt động ban ngày bị ảnh hưởng từ thời gian vàCLGN là câu hỏi 7 và 8 (tổng điểm 2 câu 7 và 8 nếu bằng 0 (0đ), 1 – 2 (1đ), 3 – 4(2đ), 5 – 6 (3đ))

Thang đo PSQI được phát triển năm 1989 bởi Buysse, được chứng minh điểmtổng ≥ 6 cho biết một người có giấc ngủ kém với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là89,6% và 86,5% [35] Tuy nhiên, các nghiên cứu đã thực hiện trên thế giới chưathông nhất về việc lựa chọn điểm cắt Như với bản dịch tiếng Hàn, sử dụng điểm cắtlà 8,5 với độ nhạy là 94% và 84% Phiên bản tiếng Hoa sử dụng điểm cắt là 6 vớiđộ nhạy 90%, độ đặc hiệu 67% Ở phiên bản tiếng Ba Tư, độ nhạy và độ đặc hiệulần lượt là 94% – 72% với điểm cắt 5, 85% – 84% với điểm cắt 6 [14] Cho đến nay,

đa sô các nghiên cứu về RLGN trên bệnh nhân BTM tại Việt Nam đang sử dụngđiểm cắt 5 [6], [10], [21], [22], [23], [30]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hai điểm cắt là 5 và 6, đây là cácđiểm cắt phổ biến và được sử dụng rộng rãi [35], [49], [64], [67] Với điểm cắt là 5,RLGN được xác định khi điểm tổng ≥ 5 Với điểm cắt 6, RLGN được xác định khiđiểm tổng ≥ 6

nhóm: ≤ 40 tuổi, 41 – 60 tuổi, > 60 tuổi Phân chia này theo tác giả Josef Coresh,

MD, PhD [38]

độ chính xác đã được kiểm tra bằng cách đôi chiếu với nhiều cân khác Cân đặt vịtrí ổn định, đôi tượng nghiên cứu chỉ mặc quần áo mỏng, chân trần, không đội mũvà không cầm bất cứ vật gì Cân chính xác đến 0,2kg

- Chiều cao: đôi tượng nghiên cứu đứng thẳng, hai gót chân sát mặtsau của cân, mắt nhìnvề phía trước, đảm bảo 3 điểm cơ sở chạm vào thước đo là chẩm, mông, hai gót chân.Kéo eker gắn sẵn trên thước cho lên quá đầu, hạ dần xuông cho đến khi chạm đỉnh đầu,kết quả tính bằng đơn vị mét (m) và sai sô không quá 0,5cm

- Thời gian phát hiện bệnh: Thời gian phát hiện bệnh chính là thời điểm lần đầu tiên

bệnh nhân được phát hiện BTM Đây là một thông sô hồi cứu Thời gian phát hiện BTM(tháng) = (tháng, năm điều tra nghiên cứu) - (tháng, năm phát hiện BTM)

ALPK2 do Nhật Bản sản xuất Dùng băng đo huyết áp phủ kín chiều dài 2/3 cánh tay, bờdưới băng quấn trên khuỷu tay 2cm Bệnh nhân được đo 2 lần ở tư thế nghỉ thoải mái vàít nhất 5 phút Huyết áp tâm thu được các định khi nghe được tiếng đập đầu tiên, huyết áptâm trương là điểm nghe được trước khi tiếng đập mất

Ương Huế Giá trị bình thường: Hồng cầu 4,0 – 5,8 x 1012/l, Hb: 12 – 16,5 g/dL,Hct: 38 – 42%

AU680

(Chronic Kidney Disease Epidemoilogy Collaboration – 2009) để ước tính MLCT[68]:

MLCT (ml/phút/1,73m2) = 141 x min (Scr/k, 1)α x max (Scr/k, 1)-1,209

x 0,993tuổi x 1,018 (nếu là nữ)Trong đó:

- Scr: nồng độ creatinin huyết thanh (mg/dL)

- k: nữ = 0,7; nam = 0,9

- α: nữ = - 0,329; nam = - 0,411

- min: sô nhỏ nhất của Scr/k hoặc = 1; max: sô lớn nhất của Scr/k hoặc = 1

- Tuổi: tính theo năm

- Đổi đơn vị của creatinin huyết thanh: µmol/L x 0,0113 = mg/dL

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các sô liệu thu thập được nhập vào máy tính, sử dụng phần mềm Excel 2010để tính điểm sô PSQI, MLCT

Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để xử lý sô liệu:

- Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm

- So sánh hai giá trị:

+ So sánh hai giá trị trung bình quan sát bằng test T – Student

p > 0.05: sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê

p < 0,05: sự khác biệt có ý nghĩa thông kê

p < 0,01: sự khác biệt rất có ý nghĩa thông kê

+ Dùng test X2 để kiểm định sự khác biệt các tỷ lệ.

- Đánh giá tương quan: tương quan đơn biến r, tương quan đa biến R

│r│≥ 0,07 : tương quan chặt chẽ0,5 ≤ │r│< 0,7 : tương quan khá chặt chẽ0,3 ≤ │r│< 0,5 : tương quan mức độ vừa

│r│< 0,3 : tương quan mức độ ít

r > 0 : tương quan tuyến tính thuận

r > 0 : tương quan tuyến tính nghịch

- Các phương trình, biểu đồ, đồ thị được vẽ tự động trên máy tính bằng phần mềmMicrosoft Office Excel 2010

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Đề tài được thực hiện khi:

- Được sự cho phép của Trường Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế

- Đôi tượng nghiên cứu được giải thích về mục tiêu và các phương pháp tiến hànhnghiên cứu, hoàn toàn tự nguyên khi tham gia nghiên cứu

- Các thông tin thu được trong phỏng vấn và các kết quả xét nghiệm đều được giữ bímật Các phương pháp tiến hành nghiên cứu không làm tổn hại đến sức khỏe, kinhtế… của đôi tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng lượng giấc ngủ cho bệnh nhân bệnh thậnmạn giai đoạn cuôi chứ không nhằm mục đích nào khác

- Quá trình tiến hành nghiên cứu tuân thủ đầy đủ những chuẩn mực cơ bản nhất vềđạo đức nghiên cứu y sinh học ở Việt Nam

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Về giới tính: Tỷ lệ nam cao hơn nữ trong cả nhóm bệnh và nhóm chứng Sựkhác biệt giữa tỷ lệ nam/ nữ giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thông kê (p > 0,05)

Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

thấp nhất là nhóm ≤ 40 tuổi với 24,6%

Nhóm chứng: Tuổi thấp nhất là 20, cao nhất là 79 Gặp nhiều nhất trong

nghiên cứu là độ tuổi 41 – 60 với 55,4% Sự khác biệt về nhóm tuổi giữa nhóm

bệnh và nhóm chứng là không có ý nghĩa thông kê (p > 0,05).

3.1.2 Đặc điểm về BMI của nhóm bệnh

Bảng 3.3 BMI trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

trung bình của nam là 20,6 ± 2,7 kg/m2 cao hơn nữ là 19,4 ± 2,4 kg/m2, sự khác biệtkhông có ý nghĩa thông kê (p > 0,05)

Bảng 3.4 Phân loại BMI của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

với 61,5% Chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) với12,3%

3.1.3 Đặc điểm về thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.5 Thời gian phát hiện bệnh trung bình của nhóm bệnh

nhân nghiên cứu

Chung

Nhận xét: Trung bình thời gian phát hiện bệnh của nhóm bệnh nhân là 26,0 ±

28,2 tháng, trong đó có 20% bệnh nhân mới được phát hiện trong vòng 3 tháng khiBTM đã tiến triển sang giai đoạn cuôi

3.1.4 Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng của BTM của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất lần lượt là thiếu máu

(95,4%), tăng huyết áp (83,1%), phù (58,5%), rôi loạn tiêu hóa (41,6%), ngứa(38,1%), chuột rút (30,8%)

83,1 95,4

41,630,8

38,1

(%)

3.1.5 Đặc điểm về trị số huyết áp của nhóm bệnh

Bảng 3.6 Huyết áp trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

p > 0,05

Nhận xét: Huyết áp trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 148,6 ±

13,7/86,9 ± 8,3 mmHg, trong đó huyết áp trung bình của nữ giới là 151,3 ± 12,8/88,7± 6,8 mmHg cao hơn nam giới là 146,3 ± 14,2/85,4± 9,2 mmHg, sự khác biệtkhông có ý nghĩa thông kê (p > 0,05)

3.1.6 Đặc điểm về xét nghiệm huyết học của nhóm bệnh

Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm huyết học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Sô lượng hồng cầu trung bình của nhóm bệnh nhân là 2,9 ± 0,6 M/µL,

nồng độ Hb trung bình là 86,1 ± 15,2 (g/L) Sô lượng hồng cầu ở nữ là 2,9 ± 0,4 M/µLthấp hơn của nam là 3,1 ± 0,6 với p > 0,05 Nồng độ Hb ở nữ là 82,4 ± 11,9 g/L thấp hơnnam là 89,2 ± 17,1 g/L, sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05

Bảng 3.8 Tình trạng thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu chiếm 95,4% Trong đó, chiếm tỷ lệ

cao nhất là thiếu máu mức độ vừa và nặng với tỷ lệ lần lượt là 53,9% và 40,0%

3.1.7 Đặc điểm mức lọc cầu thận của nhóm bệnh

Bảng 3.9 Mức lọc cầu thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

p < 0,05

của nam là 8,8 ± 2,6 ml/phút/1,73m2 cao hơn nữ là 5,8 ± 2,1 ml/phút/1,73m2, sự khácbiệt có ý nghĩa thông kê p < 0,05

3.2 KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở NHÓM NGHIÊN CỨU

Bảng 3.10 Điểm PSQI trung bình của nhóm bệnh và nhóm chứng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có điểm PSQI trung bình là 10,05 ± 4,04 cao hơn so

với nhóm chứng là 5,28 ± 2,89, sự khác biệt rất có ý nghĩa thông kê (p < 0,01)

Bảng 3.11 Tỷ lệ rối loạn giấc ngủ ở nhóm bệnh và nhóm chứng

Nhận xét: Tỷ lệ RLGN ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng ở cả hai điểm cắt 5

và 6 Sự khác biệt rất có ý nghĩa thông kê (p < 0,01)

Bảng 3.12 Đặc điểm 7 yếu tố của PSQI của nhóm bệnh và nhóm chứng

Nhóm bệnh

Nhận xét: Điểm trung bình của 6/7 yếu tô của PSQI ở nhóm bệnh nhân đều

cao hơn có ý nghĩa thông kê so với nhóm chứng, trừ yếu tô sử dụng thuôc ngủ làkhông có ý nghĩa thông kê (p > 0,05) Rôi loạn nặng nhất là yếu tô II, khoảng thờigian đi vào giấc ngủ kéo dài với 2,25 ± 0,97 điểm