Tóm tắt tiếng việt: Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.

Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.Impact of health insurance in Vietnam on healthcare utilization, selfreported health, and financial choices.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG ANH TUẤN

TÁC ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ

Ở VIỆT NAM ĐẾN MỨC SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ, TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE

TỰ KHAI BÁO VÀ LỰA CHỌN TÀI CHÍNH

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ KINH TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG ANH TUẤN

TÁC ĐỘNG CỦA BẢO HIỂM Y TẾ

Ở VIỆT NAM ĐẾN MỨC SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ, TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE

TỰ KHAI BÁO VÀ LỰA CHỌN TÀI CHÍNH

Chuyên ngành: Kinh tế Phát triển

Mã số: 9310105

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS Lê Thanh Loan

2 PGS.TS Phạm Khánh Nam

Công trình được hoàn thành tại:

Trường Đại học Kinh tế Thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Lê Thanh Loan

2 PGS.TS Phạm Khánh Nam

Phản biện 1:………

………

Phản biện 2:………

………

Phản biện 3:………

………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại:………

………

Vào hồi…… giờ……ngày…….tháng…….năm……

Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện:

Chương 1: GIỚI THIỆU

Bối cảnh

Cùng với việc mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) ở Việt Nam, các nghiên cứu về tác động của của chính sách này cũng được quan tâm Trên thực tế, đã có một số nghiên cứu về tác động của BHYT đối với nhóm người dễ bị tổn thương Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu mới chỉ tập trung vào trẻ em và người nghèo Chương trình BHYT miễn phí cho người cao tuổi của Việt Nam tạo ra một thử nghiệm tự nhiên (natural experiment) có thể được sử dụng để đánh giá tác động của BHYT

Chính sách đồng chi trả trong BHYT lần đầu tiên được áp dụng tại Việt Nam năm 1998, nhưng tác động của nó đến các kết quả có liên quan đến sức khỏe vẫn chưa được nghiên cứu Câu hỏi việc liệu đồng chi trả có làm giảm mức sử dụng dịch vụ y tế và từ đó ảnh hưởng đến sức khỏe của người tham gia hay không vẫn chưa được trả lời BHYT được cho là có tác động đến các dịch vụ tài chính của hộ gia đình như tiết kiệm, vay mượn, đầu tư và các loại bảo hiểm khác Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng thực nghiệm chứng minh mối liên hệ giữa BHYT và các dịch vụ tài chính của hộ gia đình tại các nước có thu nhập thấp và trung bình Chưa có nghiên cứu nào về tác động của BHYT đến các dịch vụ tài chính của hộ gia đình Việt Nam

Hệ thống BHYT và chăm sóc y tế ở Việt Nam

1.2.1 Quá trình phát triển của hệ thống BHYT ở Việt Nam

Hệ thống BHYT ở Việt Nam có quá trình phát triển hơn 29 năm Trước năm 1992, BHYT được thực hiện thí điểm tại ba tỉnh gồm Hải Phòng, Quảng Trị, và Vĩnh Phú Theo Nghị Định 299/HBT, hệ thống BHYT chính thức được thực hiện trên phạm vi cả nước từ năm 1992

1.2.2 Hệ thống chăm sóc y tế ở Việt Nam

Thanh toán BHYT ở Việt Nam về cơ bản được thực hiện trên cơ sở ba bên Người tham gia đóng phí cho Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, nhưng họ cũng đồng thanh toán khi đến cơ sở y tế để khám, chữa bệnh Các cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp dịch vụ cho người tham gia bảo hiểm và yêu cầu BHXH Việt Nam hoàn trả chi phí (Ha et al., 2021)

Mục tiêu của luận án

Luận án có 03 mục tiêu như sau:

1 Đánh giá mức độ tác động của chính sách BHYT cho người cao tuổi đến mức sử dụng dịch vụ y tế và mức bảo vệ tài chính cho người tham gia

2 Tìm hiểu tác động của BHYT đến sự lựa chọn của các hộ gia đình đối với các dịch vụ tài chính như bảo hiểm tư nhân, tiết kiệm, đầu

tư và tín dụng

3 Nghiên cứu tác động của chính sách đồng chi trả trong BHYT ở Việt Nam đối với sức khỏe tự báo cáo của những người tham gia

Câu hỏi nghiên cứu

Căn cứ vào mục tiêu nghiên cứu, các câu hỏi nghiên cứu cụ thể của luận án như sau:

1 Chính sách BHYT cho người cao tuổi có tác động đến xác suất khám bệnh ngoại trú, xác suất khám bệnh nội trú, số lần khám bệnh ngoại trú, số lần điều trị nội trú, chi phí mỗi lần khám bệnh ngoại trú,

và chi phí mỗi lần điều trị nội trú không?

2 BHYT có những tác động đến sự lựa chọn bảo hiểm tư nhân, tiết kiệm, đầu tư và tín dụng của các hộ gia đình không?

3 Chính sách đồng chi trả trong BHYT có tác động đến sức khỏe tự khai báo của người tham gia hay không?

Phạm vi của đề tài

Đối với nghiên cứu về tác động của BHYT đến mức sử dụng dịch vụ

y tế và chi tiêu tự túi (out-of-pocket expenditure), nghiên cứu chỉ tập trung vào hành vi của người cao tuổi trên 80 tuổi ở các vùng nông thôn thuộc 63 tỉnh, thành phố của Việt Nam Phạm vi của nghiên cứu của luận án về tác động của BHYT đối với các lựa chọn tài chính của hộ gia đình được giới hạn ở các hộ gia đình nông thôn sống ở các tỉnh Hà Tĩnh, Thừa Thiên Huế và Đắk Lắk Phạm vi nghiên cứu về tác động của chương trình đồng chi trả đến tình trạng sức khỏe được giới hạn ở nông thôn ở các tỉnh Hà Tĩnh, Thừa Thiên Huế và Đắk Lắk

Cấu trúc của luận án

Luận án được trình bày theo hình thức tiểu luận (essay-based), với ba tiểu luận đề cập đến các tác động khác nhau liên quan đến BHYT ở Việt Nam Luận án được chia thành sáu chương lớn

Chương 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ LƯỢC KHẢO CÁC

NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY

Cơ sở lý thuyết

2.1.1 Mô hình cầu về sức khỏe

Mô hình Grossman về nhu cầu sức khỏe đã được nhiều nhà nghiên cứu áp dụng trong lĩnh vực kinh tế sức khỏe (Mwabu, 2007) Trong

mô hình này, mọi người được ưu đãi với một nguồn sức khỏe ban đầu,

sẽ giảm đi theo thời gian, nhưng có thể tăng lên bằng cách đầu tư Các

cá nhân đầu tư vào sức khỏe bằng cách tiêu dùng dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bằng cách kết hợp tập thể dục, chế độ ăn uống hợp lý Những khoản đầu tư này giúp duy trì hoặc cải thiện nguồn sức khỏe của mọi người, từ đó mang lại cho họ những ngày khỏe mạnh (Folland

và công sự, 2013)

2.1.3 Rủi ro đạo đức

Rủi ro đạo đức có thể được chia thành hai loại, rủi ro đạo đức tiền suy (ex-ante moral hazard) và rủi ro đạo đức hậu suy (ex-post moral hazard) (Chun-Wei Lin, 2012) Về cơ bản, cả hai loại rủi ro đạo đức đều xảy ra sau khi các cá nhân mua bảo hiểm Rủi ro đạo đức tiền suy

đề cập đến các hiện tượng trước khi bệnh tật phát sinh, trong đó người được bảo hiểm tham gia vào các hành vi rủi ro về sức khỏe, làm tăng khả năng xảy ra tổn thất Rủi ro đạo đức hậu suy liên quan đến việc tăng mức tiêu thụ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sau khi bệnh tật đã xảy ra (Jowett và cộng sự, 2004)

2.1.4 Rủi ro đạo đức và chính sách chia sẻ chi phí

Kinh tế học sức khỏe cho rằng chính sách chia sẻ chi phí (ví dụ: mức khấu trừ, đồng chi trả hoặc đồng bảo hiểm) là một công cụ để hạn chế việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe quá mức (Folland và công

sự 2013), từ đó giảm tổn thất phúc lợi xã hội do rủi ro đạo đức gây ra

2.1.5 Lý thuyết về tiết kiệm phòng ngừa

Hàm ý cơ bản của lý thuyết này là các cá nhân, khi có thu nhập không chắc chắn trong tương lai, có khả năng giảm tiêu dùng và tiết kiệm

Khung phân tích

Hình 2.1: Khung phân tích của luận án

Đánh giá chính sách

2.3.1 Các đại lượng đo lường tác động của chính sách

Có nhiều đại lượng đo lường tác động của một chính sách và việc lựa chọn sử dụng đại lượng nào sẽ tùy thuộc vào vấn đề quan tâm của người nghiên cứu Một số đại lượng bao gồm: Tác động can thiệp

trung bình (ATE), Tác động can thiệp trung bình của nhóm can thiệp (ATT), Tác động can thiệp trung bình cục bộ (LATE)

2.3.2 Các phương pháp đánh giá tác động của chính sách

Việc tham gia chương trình/chính sách thường không được phân bổ ngẫu nhiên mà dựa trên nhu cầu của cá nhân và cộng đồng, những người mà sau đó tự chọn chương trình/chính sách (Khandker và cộng

sự, 2009) Kết quả là, những người tham gia có những đặc điểm khác biệt khiến họ có nhiều khả năng tham gia chương trình/chính sách hơn những người không tham gia Sự thiên lệch lựa chọn (Selection bias)

là thuật ngữ được sử dụng để mô tả hiện tượng này (Becker & Caliendo, 2007) Việc sử dụng các phương pháp thí nghiệm và giả nghiệm nhằm mục tiêu loại bỏ sự sai lệch về lựa chọn

Lược khảo các nghiên cứu thực nghiệm và khoảng trống

nghiên cứu

2.4.1 Lược khảo các kết quả nghiên cứu chính

tiêu tự túi

Hiện tại, hiểu biết về tác động của BHYT đến mức sử dụng dịch vụ y

tế và chi tiêu tự túi của người cao tuổi ở các nước có thu nhập thấp và trung bình là chưa đầy đủ do có ít nghiên cứu và các kết quả nghiên cứu không nhất quán Các kết quả nghiên cứu không nhất quán và số lượng nghiên cứu khan hiếm phát sinh nhu cầu nghiên cứu sâu hơn về tác động của BHYT đối với người cao tuổi Luận án này lấp lỗ hổng nghiên cứu bằng cách đánh giá tác động của BHYT đến mức sử dụng dịch vụ y tế và chi tiêu tự túi của người cao tuổi ở Việt Nam

1.3.2.3 Tác động của BHYT đến các lựa chọn tài chính của hộ gia đình

Ở các nước đang phát triển, các hộ gia đình thường sử dụng một số dịch vụ tài chính trong chiến lược quản lý rủi ro của họ Mối tương quan giữa các dịch vụ này cần được tính đến Do đó, cần nghiên cứu thêm tác động của BHYT đến đồng thời các dịch vụ tài chính để có được một bức tranh chi tiết hơn về các tác động và mối tương quan của chúng

1.3.2.4 Tác động của chính sách chia sẻ chi phí đến sức khỏe

Hiện nay có ít nghiên cứu về tác động của việc chia sẻ chi phí đối với sức khỏe Các kết quả nghiên cứu thường không nhất quán, do đó cần thiết phải tiến hành nhiều nghiên cứu hơn nữa Vì phần lớn các nghiên cứu trước đây được thực hiện ở các nước phát triển, kết luận rút ra từ các nghiên cứu đó có thể không áp dụng được cho các nước đang phát triển Điều này cho thấy rằng nghiên cứu ở các nước đang phát triển cấp thiết hơn

2.4.2 Lược khảo phương pháp

Phương pháp cho các nghiên cứu về tác động của BHYT

đến mức sử dụng dịch vụ y tế và chi tiêu tự túi

Việc lựa chọn phương pháp cho mỗi nghiên cứu thường xuất phát từ những thay đổi ngoại sinh (exogenous change) gây ra bởi sự thay đổi trong chính sách y tế hoặc việc thực hiện một chương trình mới Và vì hầu hết các nghiên cứu sử dụng dữ liệu thứ cấp, sự sẵn có của dữ liệu cũng ảnh hưởng đến các phương pháp được sử dụng

Phương pháp cho các nghiên cứu về tác động của BHYT

đến dịch vụ tài chính của hộ gia đình

Mặc dù có bằng chứng thực nghiệm về mối tương quan giữa các dịch

vụ tài chính, nghiên cứu trước đây về tác động của BHYT đến các dịch

vụ tài chính bằng phương pháp giả thí nghiệm (quasi-experiments) đã

bỏ qua các mối tương quan này

Phương pháp cho các nghiên cứu về tác động của chính

sách chia sẻ chi phí đối với sức khỏe

Thí nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) là phương pháp tốt nhất để giải quyết sự sai lệch lựa chọn Tuy nhiên, thực tế RCT ít khả thi, nên phần lớn nghiên cứu đều sử dụng các phương pháp giả thí nghiệm Việc chọn một phương pháp giả thí nghiệm phù hợp để đánh giá tác động của một chương trình chia sẻ chi phí đến sức khỏe người tham gia phụ thuộc phần lớn vào bộ dữ liệu sẵn có

cả mọi người, vì vậy không thể chỉ định ngẫu nhiên BHYT cho từng

cá nhân Do đó, luận án dựa vào phương pháp tốt thứ hai: phương pháp giả thí nghiệm (cụ thể là phương pháp hồi quy gián đoạn)

Phương pháp nghiên cứu về tác động của BHYT đến các dịch vụ tài chính của hộ gia đình

Để kiểm soát mối quan hệ giữa các sản phẩm tài chính, luận án sử dụng hồi quy probit đệ quy đa biến để xem xét tác động của BHYT đến các lựa chọn bảo hiểm tư nhân, tiết kiệm, đầu tư và tín dụng

Phương pháp nghiên cứu đối với tác động của đồng chi trả đến sức khỏe

Sau khi loại trừ khả năng sử dụng RCT, luận án này sử dụng một phương pháp giả thí nghiệm là phương pháp so sánh điểm xu hướng (PSM) nhằm giảm thiểu sự sai lệch lựa chọn trong nghiên cứu

Chương 3: TÁC ĐỘNG CỦA BHYT ĐẾN MỨC SỬ DỤNG

DỊCH VỤ Y TẾ VÀ CHI TIÊU TỰ TÚI

Giới thiệu

Sự hiểu biết hiện tại về các hành vi sức khỏe của người cao tuổi tại các nước có thu nhập thấp và trung bình là không đầy đủ do khan hiếm nghiên cứu và các phát hiện không nhất quán từ các nghiên cứu hiện tại Nghiên cứu này lấp khoảng trống nghiên cứu bằng cách nghiên cứu tác động của chương trình BHYT miễn phí cho người cao tuổi đến mức sử dụng dịch vụ y tế ở nông thôn Việt Nam

Khung phân tích

Khung phân tích cho nghiên cứu này dựa trên một lý thuyết và hai mô hình, gồm lý thuyết rủi ro đạo đức, mô hình của Grossman và mô hình hành vi của Andersen

Phương pháp nghiên cứu

3.3.1 Mô hình nghiên cứu

Theo Lee & Lemieux (2010), mô hình cho phương pháp hồi quy gián đoạn mờ (the fuzzy regression discontinuity design) bao gồm hai giai

đoạn như sau:

Gian đoạn đầu: D i =α 0 + α 1 T + f age i + α 2 X i + v i (2)

Giai đoạn thứ hai: Y i =β 0 + β 1 D i + g age i + 2 X i + e i (3)

Trong đó D i là một biến nhị phân về trạng thái bảo hiểm của cá nhân

i D i là giá trị dự đoán của xác suất được bảo hiểm tính được từ phương

trình (2) T i là một biến nhị phân cho biết một cá nhân có thuộc nhóm

can thiệp (treatment) hay không (người ≥ 80 tuổi) và đóng vai trò là

một biến công cụ (IV) cho tình trạng bảo hiểm age i là tuổi của một cá

nhân f(.) và g(.) là hàm tuổi X i ' là một vector của các biến kiểm soát

v i và e i là các sai số ngẫu nhiên

3.3.2 Dữ liệu nghiên cứu

Trong mô hình chính, luận án sử dụng 4 bộ dữ liệu VHLSS trong các năm 2012, 2014, 2016 và 2018, tất cả đều được khảo sát sau khi chương trình BHYT cho người cao tuổi có hiệu lực Trong mô chính, mẫu được giới hạn ở người cao tuổi từ 70 đến 89 tuổi sống ở các vùng nông thôn Ngoài ra, luận án sử dụng bộ dữ liệu 2010 được điều tra trước khi chương trình BHYT cho người cao tuổi có hiệu lực, để kiểm tra giả dược (placebo check)

Kết quả nghiên cứu

3.4.1 Tác động của chương trình BHYT cho người cao tuổi đến khả năng được bảo hiểm

Các ước lượng cho thấy rằng đến tuổi 80 làm tăng xác suất được bảo hiểm lên hơn 6 điểm phần trăm

3.4.2 Tác động của chương trình BHYT cho người cao tuổi đến mức sử dụng dich vụ y tế

Chương trình BHYT cho người cao tuổi làm tăng xác suất của một lần khám bệnh nội trú, số lần khám bệnh nội trú và chi phí cho mỗi lần khám bệnh nội trú, tuy nhiên, các hệ số không có ý nghĩa thống kê Tác động của chương trình đối với số lần khám bệnh ngoại trú không

có nghĩa thống kê Một điều đáng ngạc nhiên là chương trình làm giảm gần 63% xác suất đến khám bệnh ngoại trú Nghiên cứu cho thấy tác động âm của chương trình BHYT đến chi phí cho mỗi lần khám bệnh ngoại trú

Kiểm tra ý nghĩa mô hình

3.5.1 Hiệu lực của phương pháp hồi quy gián đoạn

Nghiên cứu này dựa trên giả định rằng các cá nhân không thể thao túng biến tuổi (biến điều khiển: running variable) tại điểm ngưỡng (Lee & Lemieux, 2013) Nhìn chung, không tìm thấy bằng chứng về

việc thao túng các cá nhân ở ngưỡng tuổi 80, do đó phương pháp hồi quy gián đoạn có hiệu lực trong trường hợp này

3.5.2 Kiểm tra độ chắc chắn

Tính chắc chắn (robustness) của các kết quả ở mô hình chính sẽ được kiểm định bằng cách thu hẹp kích thước cửa sổ (bandwidth) xung quanh điểm ngưỡng Kết quả cho thấy chỉ có tác động của chương trình BHYT đến chi phí cho mỗi lần khám bệnh ngoại trú là có ý nghĩa thống kê với các bandwidth nhỏ hơn

Kết luận

Phát hiện đáng chú ý nhất từ nghiên cứu này là chương trình BHYT cho người cao tuổi ở Việt Nam không gây ra tác động rủi ro đạo đức Kết quả này không nhất quán với kết quả của các nghiên cứu trước đây ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Tuy nhiên, nó là bằng chứng cho thấy hành vi sức khỏe của người già trung tuổi (middle-old) khi có bảo hiểm có thể khác với các nhóm tuổi khác

TÀI CHÍNH CỦA HỘ GIA ĐÌNH: BẰNG CHỨNG TỪ VIỆT

NAM

Giới thiệu

Khi đánh giá tác động của BHYT đến các dịch vụ tài chính, một vấn

đề quan trọng mà các nghiên cứu trước đây thường bỏ qua là mối quan