Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại bệnh viện việt đức 1

Sự tiến bộ về các phơng pháp chẩn đoán và can thiệp điều trị X quang và nội soi can thiệp nh chụp và nút mạchthận chọn lọc trong chấn thơng thận nặng, dẫn lu thận qua da và nội soi đặt ố

Những năm gần đây, tỷ lệ chấn thơng thận kín trênthế giới cũng nh ở Việt Nam có xu hớng gia tăng[ 10],[11 ] về

số lợng cũng nh mức độ nặng và tính chất phức tạp của bệnhcảnh chấn thơng, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giaothông với tốc độ cao và tai nạn lao động [11],[19] cùng với sựphát triển kinh tế và giao thông đô thị

Trong giai đoạn 13 năm (1982- 1995) tại bệnh viện việt

đức đã điều trị 236 trờng hợp chấn thơng thận kín thì chỉ

có trong vòng 6 năm tiếp theo (1995- 2001) số lợng này tăng

324 trờng hợp, và 4 năm gần đây (2003 - 2007), chúng tôi đãtiếp nhận điều trị 268 trờng hợp CTT

ra đợc những chỉ định cụ thể hợp lý[7],[9],[11] Góp phần

điều trị và phục hồi chức năng và cấu trúc thận tốt nhất

Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở nớc ngoài Từ năm

1989, Moore đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn thơng

giải phẫu thận chấn thơng thành 5 mức độ Phân loại này

đ-ợc áp dụng rộng rãi trên thế giới và đến năm 2001 đã đđ-ợc Hiệphội phẫu thuật chấn thơng Mỹ (AAST) xác nhận giá trị làphân độ chính thức để phân loại và đánh giá mức độ CTT

Xu hớng điều trị CTT đợc thống nhất trên thế giới hiệnnay là bảo tồn tối đa chức năng thận Một vấn đề luôn đợc

đặt ra là khi nào và với loại tổn thơng nào thì điều trịkhông can thiệp phẫu thuật và phẫu thuật

Sự tiến bộ về các phơng pháp chẩn đoán và can thiệp

điều trị X quang và nội soi can thiệp nh chụp và nút mạchthận chọn lọc trong chấn thơng thận nặng, dẫn lu thận qua

da và nội soi đặt ống thông niệu quản cỡ lớn giúp cho việcdẫn lu máu tụ và nớc tiểu của thận chấn thơng dễ dàng hơn,giảm đợc tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết

Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu vềchấn thơng thận nói chung, tuy nhiên cha có nghiên cứu vềchấn thơng thận đơn thuần về triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng và phơng pháp diều trị chấn thơng thận một cách

hệ thống ( đầy đủ) Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và kết quả điều trị chấn thơng thận không mổ tại bệnh viện Việt Đức "

Nhằm mục đích:

lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thơng thận không mổ.

điều trị chấn thơng thận không mổ.

Chơng 1 TổNG QUAN 1.1 GIảI PHẫU THậN

Thận đợc nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, đợc cố

định bởi cuống thận tơng đối di động Do đó thận có thể

di động theo nhịp nhở

Trong t thế nằm, rốn thận trái ngang mức mỏn ngang đốtsống LI còn rốn thận phải thấp hơn

Kích thớc thận ở ngời trởng thành: cao 12cm, rộng 6cm ,dày 3cm

Hình thể trong của thận gồm có xoang thận và nhu môthận

* Xoang thận: Xoang thận là một khoang nhỏ (3-5 cm3)

thông ra ngoài bởi rốn thận Xoang thận chứa đài bể thận

và cuống mạch vào thận, ở xung quanh là nhu mô hình bán

nguyệt quây quanh xoang, thành xoang có nhiều chỗ lồilõm, chỗ lồi hình nón gọi là gai thận.

Gai thận là nơi các ống sinh niệu tập trung nớc tiểu đổvào đài thận nhỏ Mỗi thận có chừng 8 đến 14 đài thận nhỏ

đợc xếp thành 2 lớp Các đài nhỏ dồn nớc tiểu vào 3 đài lớn:trên, giữa, dới rồi tập trung vào một đài lớn nhất gọi là bểthận Bể thận rộng chừng 20- 25 mm có hình phễu phía dớitiếp nối với niệu quản

Nhu mô thận gồm hai vùng: tuỷ thận và vỏ thận Vùngtuỷ thận cấu tạo nên bởi các tháp (Mapighi) Mỗi thận cókhoảng từ 8-12 tháp mapighi đợc xếp thành hai hàng trớc sau

Đỉnh tháp quay về xoang thận, có các gai thận nơi các ốnggóp đổ nớc tiểu vào đài thận

Vùng vỏ thận xen kẽ với ống tuỷ thận: do các cột thận ởvùng vỏ (cột Bertin) nằm xen kẽ với các tháp thận Ngoài ra ởvùng vỏ thận còn có các tổ chức sát bao thận đó là các thápFerrein , giữa các tháp Ferrein là các tổ chức giữa tháp

* Động mạch - tĩnh mạch thận:

Nằm vững giải phẫu động mạch tĩnh mạch thận rất cầnthiết cho phẫu thuật viên khi phải mổ trong chấn thơng thậnMạch máu thận: Thờng mỗi thận chỉ có một động mạchthận có nguyên uỷ từ động mạch chủ bụng, đôi khi có trờnghợp thận đợc nuôi dỡng bởi 2-3 động mạch có cùng nguyên uỷhoăc khác nguyên uỷ Động mạch thận phải dài hơn độngmạch thận trái chạy ngang trớc đốt sóng thắt lng 1 và xuống

dới , nằm sau tĩnh mạch thận khi tới rốn thận chạy chếch lêntrên TM thận.

Động mạch thận bình thờng khi chạy đến rốn thận thờngchia thành hai nghành trớc bể và sau bể Nghành trớc bể th-ờng chia thành 4 nghành đó là 4 động mạch gian thuỳ trớc,chạy ở hía trớc trên của bể thận Nghành sau bể chạy vòngxuống dới tới mép sau rốn thận chia thành 4 động mạch gianthuỳ sau Các động mạch gian thuỳ sẽ tới máu cho một vùngnhất định của thận Tuy nhiên, cũng có trờng hợp động mạchthận phân nhách một cách bất thờng

Ngoài ra, động mạch thận còn có những vùng nối với các

động mạch quanh thận

thợng thận nằm trong khoang sau phúc mạc hai bên cột sống ,khoang thận có lớp mỡ quanh thận bao bọc đợc gọi là bao mỡquanh thận Gerota.

Hình 1.2 : Các khoang sau phúc mạc

1.1.3 Liên quan giải phẫu của thận

1.1.3.1 Liên quan phía trớc của thận là liên quan với phía sau các tạng trong ổ bụng.

- Phía trớc của thận phải: ở phía trên chủ yếu liên quan vớigan , khoang phúc mạc phủ giữa gan và thận phải gọi làkhoang Morison , ở phía trớc dới của thận phải liên quan với

đoạn 2 tá tràng và tĩnh mạch chủ dới

- Phía trớc của thận trái: ở phía trên liên quan với mạc treo

đại tràng ngang và đại tràng ngang bắt chéo trớc, dạ dày,lách, thận và đuôi tuỵ, ở phía trớc dới liên quan với đại tràng

vµ ruät non, khi bÞ chÊn th¬ng, l¸ch vµ thËn cã thÓ tæn

th-¬ng cïng mét lóc

1.1.3.2 Liªn quan sau cña thËn :

Víi c¸c x¬ng sên XI, XII, khèi c¬ bông, mµng phæi vµ c¬hoµnh ë vïng ngùc

1.1.3.3 Liên quan ngoài của thận :

Thận phải phía ngoài là bờ trớc của gan

Thận trái phía ngoài là bờ dới của lách

1.1.3.4 Liên quan trong:

Bên phải với tĩnh mạch chủ dới

Bên trái với động mạch chủ bụng

Bờ trong của thận có rốn thận tơng ứng với mảngngang đốt sống thắt lng thứ nhất

1.2 Nguyên nhân cơ chế và cách phân loại tổn thơng giải phẫu của chấn thơng thận

1.2.1 Nguyên nhân :

Theo các tác giả nớc ngoài nguyên nhân hàng đầu là dotai nạn giao thông, sau đó là tai nạn lao động và thểthao[22],[25]

ở nớc ta, Theo thống kê của các tác giả Nguyễn Bửu Triều,

Lê Ngọc Từ, Vũ Khải Ca trong số 182 trờng hợp bị chấn thơngthận , tù năm 1982 – 1993 [10], tai nạn lao động chiếm37,73%, tai nạn giao thông 30,76%, tai nạn sinh hoạt 23,62%,tai nạn thẻ thao2%

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, ở Việt Nam cùngvới nhịp độ phát triển của xã hội, tỷ lệ bệnh nhân bị chấnthơng nói chung, chấn thơng thận nói riêng do tai nạn giaothông cũng tăng lên đáng kể [9],[11]

1.2.2 Cơ chế

Chấn thơng thận chủ yếu do cơ chế chấn thơng trựctiếp trong 80 - 85% trờng hợp hoặc chấn thơng gián tiếp dogiảm tốc đột ngột gây nên Thận đợc bảo vệ tốt nhờ các cấutrúc xung quanh Những tổn thơng nặng thờng gặp sauchấn thơng trực tiếp đi kèm tỷ lệ cao chấn thơng phối hợpcủa đầu, ngực, tứ chi và tạng trong ổ bụng đợc báo cáo lên tới90%.

Trong chấn thơng trực tiếp, khi lực tác động vào vùngthắt lng sau sát cột sống sẽ gây tổn thơng ở vùng trung tâmgiữa mặt sau thận, rốn thận và tổn thơng cuống mạch thận.Khi lực chấn thơng tác động vào vùng thắt lng bên thì sẽgây tổn thơng thận ở bờ tự do vùng ngoại vi với hớng lan vàotrong rốn thận tạo nên những đờng vỡ nhu mô hình nan hoa.Nếu lực tác động từ phía trớc bụng thì sẽ gây tổn thơngvùng trung tâm giữa mặt trớc thận, rốn thận và cuống thậnkèm với chấn thơng các tạng trong ổ bụng

Trong chấn thơng gián tiếp, khi cơ thể dừng đột ngột

do giảm tốc (ngã cao, ngồi trên ô tô), cuống thận bị kéo giãn

đột ngột, khi đó lớp nội mạc ĐMT kém đàn hồi hơn lớp áogiữa của ĐMT nên sẽ bị rách và hình thành huyết khối ĐMTgây ngừng cấp máu cho thận Đây là loại tổn thơng nặng,khó phát hiện sớm Có thể gặp chấn thơng chỗ nối BT - NQdập vỡ hoặc đứt rời

1.2.3 Phân loại tổn thơng [19],[29],[30].

Phân loại CTT tuỳ theo mức độ nặng của tổn thơnggiải phẫu đợc các tác giả Chatelain C (1981), Federle MP

(1981), Moore E, Caroll PR, Nash PA (1989), McAninch JW

(1992, 1996) đa ra là cơ sở để xác lập chẩn đoán CTT dựatrên thực tế lâm sàng, giúp cho việc lựa chọn các phơngpháp điều trị phù hợp và tiên lợng bệnh nhân

+ Phân loại theo Chatelain C (1981)

+ Phân độ dựa trên chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính theo AAST

Năm 1981, Federle và McAninch phân chia mức độ CTTthành 4 loại trên cơ sở những dữ kiện tìm thấy trên chụpCLVT

Năm 1989, Moore E và McAninch JW (1992) trên cơ sởnhững thông tin chẩn đoán hình thái và chức năng CTT trênchụp CLVT đã đánh giá tổng thể mức độ CTT và xây dựngphân loại tổn thơng giải phẫu CTT thành 5 độ Phân loạinày đợc áp dụng rộng rãi tại Mỹ và châu Âu Đến năm 2001,

ủy ban phân độ chấn thơng tạng (OISC) của Hiệp hội phẫuthuật chấn thơng Mỹ (AAST) đã xác nhận là phân loại chínhthức để chẩn đoán, tiên lợng và xác định nhanh các phơngpháp điều trị CTT thích hợp

* Bảng phân độ chấn thơng thận theo AAST

Độ I Đụng dập: Đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiếtniệu bình thờng

Tụ máu: Tụ máu dới bao không lan rộng, không rách, vỡnhu mô thận

Độ II Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sauphúc mạc

Đờng vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô < 1cm, khôngthoát nớc tiểu

Độ III.Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay

đổi vị trí thận

§êng vì: Vì vïng vá thËn s©u nhu m« > 1cm, kh«ngtho¸t níc tiÓu.

§é IV.§êng vì: §êng vì nhu m« vïng vá lan réng qua vïng tuû

Hình 1.3: Phân loại 5 độ chấn thơng thận theo AAST

1.3 Triệu chứng lâm sàng của chấn thơng thận

1.3.1 Triệu chứng cơ năng [5],[12],[22].

1.3.1.1 Tình trạng bụng, máu tụ hố thắt lng

Đa số các bệnh nhân CTT đều có triệu chứng đau tức

và co cứng cơ vùng thắt lng Đau tăng lên khi khối máu tụ sauphúc mạc to lên Kèm với đau bệnh nhân có hội chứng sauphúc mạc bụng chớng và nôn Đây là dấu hiệu thờng gặpbiểu hiện có tụ máu - nớc tiểu ở khoang sau phúc mạc Bụngchớng còn kéo dài trong tiến triển của CTT và là triệu chứnggây khó khăn cho phát hiện thơng tổn phối hợp trong ổbụng

Khối máu tụ hố thắt lng gặp trong 25 - 30% trờng hợp.

Hố thắt lng đầy hơn bình thờng, căng nề và đau, co cứngcơ vùng thắt lng do bao thận vỡ chảy máu ra quanh thận.Theo dõi sự tiến triển của khối máu tụ cho biết mức độ tiếntriển và tiên lợng tổn thơng dập vỡ nhu mô thận Khi khốimáu tụ to nhanh, bụng chớng, co cứng nửa bụng bên chấn th-

ơng đi kèm tình trạng sốc cần phải xác định mức độnặng để xử trí kịp thời

1.3.1.2 Đái máu

Là dấu hiệu chỉ điểm của chấn thơng hệ tiết niệutrong đó có thể gặp CTT Tuy nhiên, mức độ đái máu khôngtơng quan trực tiếp với mức độ nặng của CTT và cũng khôngphải là yếu tố chính có thể dự đoán đợc chính xác mức độcũng nh đánh giá đợc tiến triển của CTT Không gặp biểuhiện đái máu trong 25 - 40% CTT và tới 18% CTT nặng độ IV

và V Những tổn thơng nặng nh đứt vỡ chỗ nối BT - NQhoặc huyết khối ĐMT sẽ không biểu hiện đái máu

toàn thân nh mạch nhanh, huyết áp tụt phải sớm xác địnhmức độ tổn thơng thận nặng cần xử trí kịp thời

1.3.3 Triệu chứng toàn thân

1.3.3.1 Sốc

Sốc khi vào viện gặp trong 30 - 60% trờng hợp và thờng

do tổn thơng thận nặng dập nát, đứt cuống thận hay CTT

đi kèm với bệnh cảnh đa chấn thơng Bệnh nhân biểu hiện

da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh trên 100 lần/phút, huyết

áp tối đa tụt dới 90mmHg Xét nghiệm thấy hồng cầu, huyếtsắc tố đều giảm Mất máu do chảy máu từ tổn thơng thậnnặng gây tụ máu lớn sau phúc mạc Đái máu không phản ánh

đúng mức độ mất máu

1.3.4.1 Các thể lâm sàng chấn thơng thận

+ Thể đa chấn thơng CTT có thể phối hợp trong bệnhcảnh đa chấn thơng, hay gặp nhất là chấn thơng bụng Cáctổn thơng kèm theo thờng là chấn thơng lách, gan, ruột, mạctreo Ngoài ra, CTT có thể phối hợp với các chấn thơng khác

nh lồng ngực, sọ não, gãy xơng chi

+ Thể chấn thơng trên thận bệnh lý [9],[25] bẩm sinhhoặc mắc phải thờng gặp sau một chấn thơng nhẹ Trongthể này có thể gặp những loại sau:

- Thận lạc chỗ, thận móng ngựa, thận đa nang, u thận

- Thận duy nhất phì đại bù trừ lớn hơn thận thờng

Thận ứ nớc do sỏi, do hội chứng hẹp khúc nối bể thận niệu quản

-+ Thể CTT trẻ em dễ bị tổn thơng hơn so với ngờilớn[25] vì thành bụng và khối cơ lng còn yếu cha phát triển,thận cố định kém, xơng sờn mềm Mặt khác, các triệuchứng lâm sàng của trẻ bị CTT kín thờng biểu hiện không rõràng nh ở ngời lớn Sau chấn thơng, trẻ đau vùng thắt lng nh-

ng không cảm nhận đợc nh ở ngời trởng thành

Do đó các triệu chứng của chấn thơng thận có thể bịche lấp bởi các triệu chứng chấn thơng các tạng khác, nhất làtrong trờng hợp bệnh nhân sốc, hôn mê ( chấn thơng sọ não).Việc thăm khám toàn diện giữa lâm sàng và cận lâm sàng

là cần thiết nhanh chóng trong việc chẩn đoán và điều trị

Khi có biểu hiện lâm sàng CTT thì cần thực hiện ngay chẩn đoán hình ảnh ở những bệnh nhân huyết động ổn

định

1 4.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Là phơng pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tiên [5],

[12]đa ra các thông tin giáp tiếp về thơng tổn có thể gợi ý

có thơng tổn ở thận

Biểu hiện đó là :

- Bóng thận bên tổn thơng thay đổi hoặc to ra

- Bờ thận không đều hoặc giới hạn bị xoá, không còn rõnữa

- Bờ cơ thắt lng chậu không rõ nét hoặc mất

Những dấu hiệu này liên hệ với các triệu chứng lâmsàng nh thăm khám thấy vùng thắt lng đau đầy, có khối máu

tụ quanh thận

Ngoài ra, dựa vào phim chụp hệ tiết niệu có thể pháthiện tình trạng ổ bụng nh: các quai ruột giãn hơi thành cácquai ruột dày, dạ dày giãn hơi…., cũng nh một số bệnh lý của

hệ tiết niệu nh sỏi thận, sỏi niệu quản

nh một thăm khám sàng lọc và phân loại tốt để xác địnhnhanh những tổn thơng ban đầu ở bệnh nhân huyết độngkhông ổn định

Tuy nhiên, siêu âm không nhạy để xác định chấn

th-ơng sau phúc mạc, nó chỉ phát hiện khoảng 50% CTT và

không đánh giá chính xác đợc mức độ nặng của CTT đặcbiệt là trong giai đoạn cấp.

Siêu âm Doppler màu là kỹ thuật không xâm lấn đánhgiá đợc tình trạng cấp máu của thận, tổn thơng của cuốngmạch và nhu mô thận Tuy nhiên, thăm khám này khó thựchiện ở bệnh nhân đa chấn thơng Hiệu quả của nó bị giớihạn bởi một số yếu tố nh béo phì, tắc ruột do phản xạ vàhơi trong ống tiêu hoá làm giảm chất lợng hình ảnh Máy siêu

âm Doppler thế hệ mới có độ phân giải cao sẽ cải thiện đợc

- Đờng vỡ thận biểu hiện bằng sự mất liên tục đờng viềnbao thận, xuất hiện các khe hay khối máu tụ trong nhu môgây tách rời các phần thận

- Tổn thơng vùng đài bể thận biểu hiện ĐBT giãn khi cócục máu đông di chuyển gây bít tắc niệu quản hoặc do tụmáu sau phúc mạc gây chèn ép

* Các tổn thơng vùng hố thận do máu tụ và nớc tiểu thoát ra gồm:

- Tụ máu dới bao thận có hình thấu kính hai mặt đè épnhu mô thận

- Tụ máu quanh thận và tụ máu cạnh thận sau phúc mạc

do bao thận vỡ

* Năm 1999, Nguyễn Duy Huề [4] đa ra phân độ CTT dựa trên siêu âm:

- Chấn thơng thận độ I: Hình dáng thận không thay

đổi, đờng viền bao thận còn, đụng dập nhu mô nhẹ, tụmáu dới bao đơn thuần, không có đờng vỡ nhu mô và cóhoặc không có máu tụ quanh thận khu trú

- Chấn thơng thận độ II: Hình dáng thận thay đổi, baothận vỡ, đụng dập nhu mô thận kèm đờng vỡ, máu tụ sauphúc mạc khu trú hoặc lan rộng

- Chấn thơng thận độ III: Hình dáng thận thay đổi,

đụng dập nặng nhu mô và đờng bài tiết, có nhiều đờng vỡ

và máu tụ lớn sau phúc mạc

- Chấn thơng thận độ IV: Nghi ngờ khi hình dáng thậnbình thờng với dấu hiệu tụ máu lớn sau phúc mạc

điểm 5,10,15,30 phút sau tiêm thuốc đánh giá chức năng,hình thể thận chấn thơng cũng nh chức năng thận bên đốidiện mà không gây trở ngại thực hiện hồi sức [2],[4],[10],[25] Chụp NĐTM còn chẩn đoán đợc một số bệnh lý thận cótrớc.

* Chụp NĐTM cho thấy những thay đổi về chức năng thận:

- Thận chậm bài tiết do huyết khối chèn ép hay sauchấn thơng, ĐMT bị co thắt hoặc tổn thơng nhẹ, tắc đờngbài xuất do máu cục bít BT - NQ

- Thận không ngấm thuốc do dập vỡ nhu mô nặng hoặc

do tổn thơng ĐMT Phối hợp chụp CLVT hay chụp ĐMT để xác

- Tình trạng thay đổi ĐBT ở thì bài tiết nh di lệch,biến dạng của ĐBT, các nhóm đài bị tách, kéo dài, khuyết.Hình ảnh cắt cụt các đài, một nhóm đài do máu cục bíttắc hoặc do tổn thơng mạch và nhu mô thận vùng tơng ứng.

- Thoát thuốc cản quang đọng ở nhu mô hay tràn rakhoang quanh thận do vỡ thận hoặc đụng dập nhu mô kèmtheo tổn thơng đờng bài xuất

- Sự di lệch đờng đi của niệu quản: Niệu quản căngmảnh, mất sự mềm mại của nhu động bình thờng là biểu

hiện đè đẩy của máu tụ sau phúc mạc

* Năm 1996, Nguyễn Duy Huề [2] đánh giá mức độ CTT dựa trên NĐTM:

+ Độ 1: Đài bể thận bình thờng, ổ đọng thuốc ở vùngnông - vỏ thận, thuốc xuống niệu quản bình thờng

+ Độ 2: Đài bể thận ngấm thuốc nhng bị đè ép, ổ đọngthuốc ở nhu mô thận, bóng thận to, thuốc xuống niệu quảnít

+ Độ 3: Đài bể thận ngấm thuốc kém, có hình ảnh đàithận hoặc cực thận bị tách rời, hình ảnh vỡ thận rõ, thoátthuốc lớn ra ngoài đờng bài tiết

+ Độ 4: Thận không ngấm thuốc

Cần kết hợp siêu âm Doppler hay CLVT để đánh giá ờng hợp thận không ngấm thuốc do chấn thơng cuống mạchhay do co thắt mạch thận

tr-Chụp bể thận - niệu quản ngợc dòng đợc sử dụng để

đánh giá mức độ toàn vẹn của BT - NQ khi nghi ngờ chấn

th-ơng chỗ nối BT - NQ

1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính [3]

Đợc áp dụng từ năm 1980, chụp CLVT đã trở thành phơngpháp chẩn đoán hình ảnh đặc hiệu nhất đợc lựa chọn trớctiên để đánh giá tổn thơng hình thái và chức năng của thậnvới độ chính xác cao tới 92.5% Chụp CLVT đợc chỉ địnhtrong CTT nặng từ độ III trở lên hoặc khi có tổn thơng phốihợp trong bệnh cảnh đa chấn thơng Trớc đây, khi nghi ngờ

có tổn thơng mạch máu trên CLVT thông thờng thì chỉ địnhchụp ĐMT Hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc đánh giá đợc phầnlớn chấn thơng mạch và đã thay thế vai trò của chụp ĐMT.Hình ảnh chụp CLVT chia chấn thơng thận làm 5 độ :

- Độ I: Đụng dập: Đái máu, hình ảnh không thấy tổn

Vỡ sâu < 1cm , không có thoát nớc tiểu ra ngoài

- Độ III: Vỡ sâu > 1cm ,không vỡ vào đờng bài xuất,không có thoát nớc tiểu ra ngoài

- Độ IV : Vỡ sâu qua vỏ ,tuỷ và vào đờng bài xuất

Ngoài việc xác định tổn thơng ở thận mà còn có thểxác định đợc các tổn thơng khác trong ổ bụng nh ganlách , cuống mạch vv… Nhất là trong trờng hợp thận câm trênchụp niệu đồ tĩnh mạch , trong trờng hợp bụng chớng hơinhiều , bệnh nhân dãy dụa vật vã , siêu âm và chụp niệu đồtĩnh mạch khó xác định

* Dấu hiệu phát hiện trên CLVT dự đoán CTT nặng gồm:

Tụ máu lớn vùng quanh cuống, rốn thận nghi chấn thơngmạch thận

Thoát nớc tiểu cản quang thì chụp muộn ra vùng giữathận ngang quanh rốn giả thiết chấn thơng đứt vỡ bể thậnhoặc chỗ nối BT - NQ

Thoát thuốc cản quang thì sớm giả thiết chấn thơng

Hình 1.5: Đờng vỡ giữa thận (hình trái) và thoát nớc tiểu cản quang ở thì bài tiết trong CTT phải độ IV

Hình 1.8: Đứt rời chỗ nối BT - NQ phải, thoát ít nớc tiểu

ra ngoài (trái) Vỡ chỗ nối BT - NQ phải, thuốc còn

Tuy nhiên cũng còn gặp nhiều khó khăn về dụng cụmáy móc và ngay cả ngời thực hiện nên ít đợc sử dụng trongcấp cứu

1.4.6 Phơng pháp đồng vị phóng xạ

Không dùng trong chẩn đoán chấn thơng thận mà chỉ

có thể áp dụng để kiểm tra sáu quá trình điều trị bảo tồnchấn thơng thận

1.5 thái độ điều trị các tổn thơng thận do chấn thơng 1.5.1 Chỉ định [19],[22]

Từ những thập niên 1970-1980, xu hớng phẫu thuật chấnthơng thận nh đợc mở rộng 48-70% , cắt thận 45-52%

Từ năm 1982, nhờ sự phát triển các phơng pháp chẩn

đoán hình ảnh đã đợc đánh giá đựoc cụ thể các thơng tổnchấn thơng thận , theo dõi điều trị bảo tồn đợc quan tâmvới ngay cả các chấn thơng độ III, IV ( theo phân độ McAninch ) có hiệu quả 54-67% (Mc Aninch, Schmidlin FR)

Phẫu thuật cấp cứu hay trì hoãn đợc chỉ định khi

điều trị huyết động không ổn định và có thơng tổn cáctạng trong ổ bụng phối hợp Tỷ lệ phẫu thuật chiếm 27-30%,phẫu thuật bảo tồn 70-88% , cắt thận chỉ chiếm tỷ lệ 11-17%(Mc Aninch, 1998)

Chỉ định diều trị chấn thơng thận dựa vào tìnhtrạng toàn thân , triệu chứng lâm sàng và sự phân loại th-

ơng tổn giải phẫu bằng các phơng tiện chẩn đoán hình

ảnh một cách cụ thể , nên nguyên tắc điều trị chấn thơngthận gần nh đợc thống nhất :

- Chấn thơng thận độ I, II điều trị bảo tồn nội khoa làchính

- Chấn thơng thận độ III (II b) theo dõi điều trị bảo tồn ,nhng trong trờng hợp có chấn thơng bụng kết hợp nên mổ cấpcứu

- Độ III : nếu chảy máu tiếp diễn , đái máu nặng , huyết

động không ổn định;

Khối máu tụ sau phúc mạc lớn , tiến triển nhanh hay cókhối máu nớc tiểu quanh thận lớn bệnh nhân xuất hiện sốtcao do nhiễm khuẩn khối máu nớc tiểu;

Chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm hay chụp cắt lớp vitính đánh giá thơng tổn cụ thể trớc

Phẫu thuật đợc chỉ định là những cấp cứu trì hoãn Khả năng phẫu thuật bảo tồn thận đạt tỷ lệ cao (Mc Aninch)

- Chấn thơng thận độ IV có tổn thơng rách vỡ động tĩnhmạch , cần can thiệp phẫu thuật càng sớm càng tốt

1.5.2 Điều trị nội khoa

Đánh giá đúng các biểu hiện lâm sàng và chỉ địnhthực hiện sớm chẩn đoán hình ảnh cho phép phân loại đầy

đủ và chính xác các tổn thơng thận Đây là cơ sở quantrọng nhất để quyết định các phơng pháp điều trị với xu h-ớng hiện nay là điều trị bảo tồn đợc đặt lên hàng đầu

1.5.2.1 Chỉ định

+ Điều trị nội bảo tồn những chấn thơng thận nhẹ độ

I - III.

Chấn thơng thận phần lớn là nhẹ độ I - III và có đến 80

- 85% CTT có thể điều trị nội bảo tồn theo dõi Chiến lợc

điều trị bảo tồn bắt đầu đợc phổ biến rộng rãi đối với CTT

từ cuối thập kỷ 90 Tỷ lệ thất bại cao của điều trị nội trớc

đây đã đợc cải thiện trong điều trị biến chứng và bằng

can thiệp không phẫu thuật thì nhiều tổn thơng thận có

có thể ảnh hởng đến chỉ định điều trị nội bảo tồn

Xu hớng điều trị nội bảo tồn đợc áp dụng từ những năm

1990 cho cả CTT nặng độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn

định mà không cần tính đến có thoát nớc tiểu và mảnh vỡmất nuôi dỡng với hy vọng phần lớn những tổn thơng thận sẽ

ổn định mà không cần phẫu thuật Cách thức này có thểlàm tăng một cách tiềm tàng tỷ lệ biến chứng gần Tỷ lệmắc tăng huyết áp thứ phát do xơ hoá quanh thận là thấp vàthờng xuyên tự thoái lui

+ Các yếu tố liên quan đến chỉ định điều trị bảo tồn

- Hiểu biết tốt hơn bệnh sử và bản chất sinh lý bệnhhọc của những chấn thơng tạng và các biến chứng kết hợp

- Tỷ lệ có tới 67% thăm dò ổ bụng không cần can thiệpthêm trong phẫu thuật thờng quy những chấn thơng tạng

đặc

1.5.2.2 Phơng pháp điều trị bảo tồn theo dõi

+ Bệnh nhân đợc theo dõi tại giờng, điều trị khángsinh, truyền dịch

+ Xét nghiệm công thức máu, hematocrit định kỳ hànggiờ, hàng ngày

+ Theo dõi tình trạng huyết động, diễn biến tiến triểncủa đái máu và khối máu tụ vùng thắt lng

+ Đánh giá tiến triển của tổn thơng bằng chẩn đoánhình ảnh lại

áp dụng điều trị bảo tồn thận theo phác đồ nh đối vớichấn thơng gan, lách theo “nguyên tắc 3S” gồm 3 thay đổi

địa điểm: 24 giờ tại hồi sức tích cực, 3 ngày tại bệnh việnvới vận động tăng dần từng mức trớc khi ra viện, nằm tại nhàtrong 3 tuần theo 1 phác đồ hoạt động chặt chẽ Phơng thứcnày cho thấy tỷ lệ chỉ định can thiệp thấp hơn và khôngtăng thêm biến chứng gần hoặc lâu dài với tỷ lệ điều trịthất bại thấp là 5%

1.5.2.3 Chỉ định đánh giá chẩn đoán hình ảnh lại

Chụp lại CLVT sau chấn thơng 24 - 48 giờ với các hình

ảnh thì muộn rất có giá trị trong chẩn đoán CTT nặng

độ IV và V, đặc biệt khi có biểu hiện lâm sàng thoát nớctiểu dai dẳng và tăng lên hoặc có biểu hiện chảy máu táiphát Một số thoát nớc tiểu đợc phát hiện trên CLVT khi

theo dõi sau chấn thơng mà 23% hình ảnh tổn thơngmuộn này không thấy rõ trên CLVT ban đầu.

1.5.2.4 Biến chứng trong và sau điều trị bảo tồn

Biến chứng và di chứng lâu dài sau CTT phụ thuộc vàothể loại và mức độ của tổn thơng Những biến chứng nặngphần lớn do chấn thơng phối hợp, đôi khi gặp ở bệnh nhânCTT đơn thuần do xuất hiện nhiễm khuẩn máu và suy chứcnăng cơ quan phối hợp Những biến chứng trực tiếp do CTTgặp trong quá trình điều trị gặp dới 10% bệnh nhân

+ Biến chứng tiết niệu

Tỷ lệ biến chứng tiết niệu gặp trong điều trị bảo tồntheo dõi CTT là 4% - 11% và có thể dẫn đến mất 1 phầnhoặc toàn bộ chức năng thận

Biến chứng sớm gặp trong 4 tuần đầu sau chấn

th-ơng gồm có chảy máu tái phát, thoát nớc tiểu kéo dài hìnhthành khối tụ nớc tiểu, áp xe quanh thận, nhiễm khuẩn máu, ứnớc thận Tụ nớc tiểu nhiễm khuẩn và áp xe quanh thận có thểgặp thứ phát do mầm vi khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân đợctìm thấy trong khối nớc tiểu và máu tụ quanh thận hoặcmảnh vỡ thận mất nuôi dỡng Phần lớn thoát nớc tiểu liền tựnhiên, còn thoát nớc tiểu dai dẳng, nhiễm khuẩn khối tụ nớctiểu và áp xe quanh thận cần điều trị bằng dẫn lu qua dahoặc đặt ống thông niệu quản

Biến chứng muộn gồm ứ nớc thận, hình thành nang

hoặc sỏi, rò nớc tiểu, viêm thận bể thận mạn tính, teo thận

+ Biến chứng mạch máu thận

Chảy máu thứ phát là biến chứng sớm thờng gặp vànặng nhất của CTT Tổn thơng độ III và IV đợc điều trịkhông phẫu thuật thì tỷ lệ chảy máu muộn hay thứ phát cóthể gặp tới 25% và khoảng thời gian trung bình từ sau chấnthơng là 12 ngày (2 - 36 ngày) Phần lớn nguyên nhân là do

rò ĐTMT hoặc giả phình ĐMT sau chấn thơng gây chảy máuvào HTĐBT và vùng quanh thận Biến chứng này gặp ở 13 -18% bệnh nhân có đờng vỡ sâu độ III, IV đợc theo dõi điềutrị bảo tồn Nguy cơ giả phình ĐMT hoặc rò ĐTMT sau CTTnặng đợc phát hiện khi chụp CLVT 3 - 6 tháng sau chấn th-

ơng Rò ĐTMT có thể đơn thuần hoặc kết hợp với giả phình

ĐMT Những tổn thơng này khi không điều trị sẽ có nguy cơ

vỡ vào đờng bài tiết gây đái máu nặng và có thể dẫn đếnsuy thận, suy tim và tử vong Rò ĐM thông vào đài bể thậnxảy ra sau một chấn thơng ĐM thờng gây đái máu nhiều

+ Cao huyết áp

Tuy hiếm gặp nhng là biến chứng muộn sau điều trịbảo tồn CTT liên quan đến bài tiết thái quá Renin mà nguyênnhân là tình trạng thiếu máu thận do huyết khối ĐMT, hẹp

ĐMT có hoặc không có tổn thơng nội mạc, dập nhu mô thậnnặng, do khối máu tụ dới bao mạn tính và xơ hoá quanh thận

đè ép ĐMT và nhu mô thận Rò ĐTMT hoặc hình thành giảphình ĐMT có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp domạch thận sau chấn thơng

+ Suy thận