Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đau khớp vai đơn thuần và thể đau vai cấp

Bệnh thường gặp ở những người lao động, các vận động viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên, do quá trình thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gây đè épgiữa các mỏm xươn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau vai là triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng Nguyên nhânthường gặp nhất là viêm quanh khớp vai (Périarthrite scapulo- humérales:PASH ), thuộc bệnh lý phần mềm, bao gồm: dây chằng, gân cơ, bao thanhmạc… Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh lý này rất khác nhau, tùy theoquốc gia và đối tượng nghiên cứu: ở những người lao động Pháp tỷ lệ bệnh là8,6 % [50] và có 4,8 % số dân Hoa kỳ mắc bệnh này [12], Bệnh thường gặp

ở những người lao động, các vận động viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên,

do quá trình thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gây đè épgiữa các mỏm xương , dây chằng, gân cơ [1] [14].Viêm quanh khớp vai đãđược biết đến và được nghiên cứu từ rất lâu và phải tới năm 1964 thì De Sèzemới chính thức chia bệnh thành bốn thể lâm sàng [1] [50]: Thể đau khớp vaiđơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai, thể cứng khớp vai; Trong thểđau vai đơn thuần, tổn thương thường là viêm một trong các gân cơ quayngắn, chủ yếu là các gân cơ trên gai hoặc viêm gân bó dài của cơ nhị đầu [1][54] Thể đau vai cấp là biểu hiện lâm sàng của viêm túi thanh mạc vi tinhthể, có calci hóa mũ các gân cơ quay và các calci hóa này di chuyển vào túithanh mạc dưới mỏm cùng- cơ delta gây đau tại chỗ [58] Thể giả liệt khớp vaithường do đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn gân mũ cơ quay Thể đông cứngkhớp vai hay khớp vai lạnh thường do sự dày lên và co cứng của bao khớp vai

và có liên quan đến thần kinh Trong đó tiêm corticod tại chỗ là một trongnhững phương pháp chính để điểu trị thể đau khớp vai đơn thuần [1] [44]

Khớp vai một khớp lớn, giải phẫu phức tạp[31] [50], do đó trong thựchành lâm sàng thầy thuốc luôn gặp khó khăn trong việc xác định các vị trí tiêmchính xác nhằm đạt hiệu quả cao, tránh tổn thương thêm gân, dây chằng [35]

Từ năm 1977 tác giả Mayer (Mỹ ) là người đầu tiên báo cáo sử dụngsiêu âm để phát hiện các tổn thương phần mềm ở khớp vai [10] Năm 1993

D Folinais ( Pháp ) chỉ ra cách khắc phục những sai sót khi thực hiện siêu âm

ở vùng khớp vai [52], Catonne Y và cộng sự (1995) cho thấy siêu âm rất cógiá trị để chẩn đoán bệnh lý gân cơ đặc biệt là các trường hợp đứt các gân cơnhị đầu cánh tay [11] Sau đó nhiều nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong xácđịnh vị trí tiêm trong điều trị viêm quanh khớp vai Các nghiên cứu đã cho kếtquả rất khả quan: Farin PU và cộng sự (1995) cho thấy siêu âm hướng dẫn cóhiệu quả rất cao trong điều trị các bệnh lý can xi hóa gân , bao thanh dịchvùng khớp vai [20], Ebenbichler (1999) chọc hút can xi hóa gân dưới siêu âmcho thấy kết quả rất tốt [16 ] , các nghiên cứu về sau đều chỉ ra tiện ích củasiêu âm và hiệu quả trong điều trị, nghiên cứu của Naredo E et al (2004) chothấy siêu âm giúp định vị chính xác tiêm corticoide tại chỗ và có hiệu quảhơn hẳn so với nhóm đối chứng [32] …

Việt Nam, ngoài một số đề tài về ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán [2]viêm quanh khớp vai, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị viêmquanh khớp vai bằng phương pháp tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu

âm Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticoid dưới hướng

dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đau khớp vai đơn thuần và thể đau vai cấp.

2 Nhận xét các tác dụng không mong muốn của phương pháp.

Chương 1

TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu định khu khớp vai

Hình 1.1 Hình 1 2

1 Khe khớp vai 1 Xương đòn

2 Xương sườn 2 Mỏm quạ

3 Mỏm quạ 3 Mỏm cùng vai

4 Mỏm cùng vai 4 Xương sườn

5 Xương đòn 5 Đầu trên (chỏm) X cánh tay

6 Đầu trên (chỏm) X cánh tay 6 Xương bả vai

7 Ổ chảo 7 Xương cánh tay

Khớp vai- cánh tay ( khớp vai) là một khớp có nhiều động tác, với biên

độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong khônggian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, xoay trong,xoay ngoài [3] [50] Tham gia vào các động tác của khớp có rất nhiều thànhphần bao gồm : xương, khớp, cơ, gân, dây chằng

1.1.1 Xương khớp ( Hình 1.1,1.2)

Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai ,xương đòn và chỏm xươngcánh tay Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánhtay , do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn nên ổ chảo được tăngcường thêm sụn viền giúp tăng diện khớp

Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp khác :

- Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: khớp này bao gồm

cả bao thanh mac dưới mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta

- Khớp cùng vai – đòn : giữa mỏm cùng vai và xương đòn

- Khớp ức – đòn : giữa xương ức và xương đòn

- Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực

1.1.2 Phần mềm: ( Hình 1.3, 1.4 )

tay, cơ này có tác dụng nâng vai , dạng cánh tay, xoay cánh tay vàotrong hay ra ngoài

• Cơ ngực to , cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép của rãnh

cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong

• Cơ nhị đầu gồm có 2 bó : bó ngắn đi từ mỏm quạ , bó dài đi từ diện trên

ổ chảo đi qua rãnh nhị đầu rồi hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củxương quay , có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay

• Cơ trên gai , cơ dưới gai , cơ tròn nhỏ, đi từ hố trên gai , hố dưới gai ,cạnh ngoài xương bả vai tới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tácdụng xoay cánh tay ra ngoài

dụng xoay cánh tay vào trong

Gân của các cơ trên gai , cơ dưới gai , cơ tròn nhỏ, cơ dưới vai hợpthành chụp của các cơ xoay ( rotato cuff ) bao bọc chỏm xương cánh tay vàrất hay bị tổn thương [1] [14] [49]

Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm :

gồm có các dây trên , giữa , dưới

Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu ( đường nối giữa mấu động lớn

và mấu động nhỏ của xương cánh tay

Hình 1.3

1.Nhóm gân mũ cơ quay

2 Mỏm cùng vai

3 Xương đòn

4 Cơ trên gai

5 Cơ nhị đầu cánh tay

6 Xương cánh tay

7 Cơ dưới vai

Hình 1 4

1 Mỏm quạ

2 Xương đòn

3 Chỏm xương cánh tay

4 Ổ chảo

5 Mạch nách

6 Cơ dưới vai

7 Gân dài cơ nhị đầu

8 Cơ thang

9 Cơ Delta

10 Cơ dưới gai

Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dướimỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta , nằm giữa cơ delta và chụp củacác cơ xoay, khi bị tổn thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động củakhớp vai [48]

1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai:

Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên vàngành tận của bó mạch , thần kinh cánh tay Ngoài ra vùng khớp vai còn liênquan đến các rễ thần kinh vùng cổ , ngực và các hạch giao cảm cổ Ở đây cócác đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ , ngựcthì đều có thể kích thích gây biểu hiện ở khớp vai [3] [4]

1.2 Sinh lí khớp vai :

1.3 Cơ chế bệnh sinh, lâm sàng bệnh lý khớp vai cánh tay

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh :

Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gâncủa các cơ xoay , bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai[14], gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu , vùnggân ít được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do sự chật hẹp củakhoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương[1] Sự giảm tướimáu sinh lí này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trình lão hóa và một số bệnh

lí về mạch máu như vữa xơ động mạch , đái tháo đường , các bệnh tự miễn

Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thươnggân cơ, tuy nhiên trong bệnh lí khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương táidiễn gây nên tổn thương bệnh lí [60]

Ở tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn sẽ cọ sátvào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho chụp của các cơ xoay bị kẹp lại giữa 2xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lí tổn thương gân cơ.

Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị

ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảmlượng máu cho gân

Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánhtay vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui rakhỏi rãnh , từ đó sinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này ,

đó là các tổn thương hay gặp như viêm gân , trật gân khỏi rãnh , đứt sợi xơngang hoặc đứt gân nhị đầu [54]

Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trí chuyển tiếp giữa tổchức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương , các tổnthương hay gặp của nhóm này là đứt gân một phần hoặc đứt hoàn toàn [61]

Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lí khớp vai là sự lắng đọng can

xi ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau [28] [29]

Để thăm khám các động tác của khớp vai , người ta sử dụng một sốcác nghiệm pháp ( test) sau để đánh giá vị trí tổn thương của các nhóm cơ ,gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp [50]

1 Palm-up 2 Jobe

1 Nghiệm pháp của Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhịđầu : bệnh nhân ngửa bàn tay tư thế 900 bàntay xoay ngoài, nâng dần cánh taylên trên kháng lại lực giữ của người khám , bệnh nhân đau khi có tổn thươnggân cơ nhị đầu , nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay.

2 Nghiệm pháp của Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai : bệnh nhândạng tay 900 , ngón cái hướng xuống dưới , đưa cánh tay về trước 300 và hạthấp dần xuống , bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ

3 Pattes 4 Neer

3 Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn

bé : khuỷu gấp vào cánh tay 900, cánh tay ở tư thế dạng 900, hạ thấp cẳng tay

và xoay vào trong làm bệnh nhân đau

4 Nghiệm pháp của Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ :người khám đứng phía sau bệnh nhân , một tay giữ vùng vai, trong khi đó taycòn lại nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai , bệnh

5 Hawkins 6 Yocum

5 Nghiệm pháp của Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ- cùngvai : nâng tay bệnh nhân lên 900, và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp

6 Nghiệm pháp của Yocum phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm cùngvai : đặt tay bệnh nhân lên vai đối diện và nâng khuỷu tay cùng bên lên phíatrên ( không được cử động khớp vai ) , động tác sẽ gây đè ép vùng dướimỏm cùng vai giữa dây chằng quạ- cùng vai và chỏm xương cánh tay

7 Nghiệm pháp Tay –gáy (xoay khớp ra ngoài và ra trước, bằng cáchđặt gan tay ra sau gáy và hạ thấp xuống phía dưới tối đa), và tay- lưng ( xoaykhớp vào trong ra sau , bằng cách đặt mu tay ra sau lưng và đưa tay lên caotối đa ), ở vị trí tay lưng thực hiện nghiệm pháp Gerber (Lift off test )- đánhgiá tổn thương cơ dưới vai- bằng cách đưa tay bệnh nhân tách rời khỏi lưng

(xoay khớp vào trong tối đa 8.) nếu tổn thương cơ dưới vai thì không làmđược động tác này

1.3.2 Các thể lâm sàng của bệnh lý đau khớp vai

Từ năm 1981 WEFLING và các tác giả đều thống nhất rằng viêmquanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chếvận động của khớp vai mà tổn thương ở phần mềm quanh khớp bao gồm gân,

cơ, dây chằng và bao khớp Viêm quanh khớp vai không bao gồm những tổnthương đặc thù của xương , các chấn thương Thuật ngữ này mô tả 1 cáchtoàn thể chứ không phải là chẩn đoán đặc hiệu và nó cũng không nói lên cụthể vị trí tổn thương cũng như là mức độ của bệnh Người ta phân loại ra cácthể hay gặp của bệnh như sau [14] [50]:

a/ Thể đau vai đơn thuần: (Tendinite- Thể viêm gân)

Đây là thể nhẹ và hay gặp nhất , nguyên nhân thường do viêm gân củacác cơ xoay ở điểm bám tận , đặc biệt hay gặp là gân cơ trên gai, và gân cơnhị đầu cánh tay với các đặc điểm :

- Đau tăng về đêm là chủ yếu , đau lan từ mặt ngoài của vai xuống mặtngoài cánh tay, xuất hiện khi dang tay 600- 900( gân cơ trên gai) và giơ tay lêncao (gân cơ nhị đầu )

- Tại chỗ thường không sưng nề Ấn đau điểm dưới mỏm cùng vai,

nhị đầu ), các động tác của khớp còn giữ được tương đối bình thường.Siêu âmthấy gân nhị đầu dày lên , tăng đậm độ siêu âm ,ranh giới bao gân không rõ ràng,

có dịch ở xung quanh gân …

Điều trị bảo tồn bằng nội khoa trong đó có thuốc CVKS ( đường uống)

và giảm đau khác trong vòng 2 tuần hoặc tiêm corticoid tại chỗ Một số ítcác trường hợp phải phẫu thuật cắt dây chằng quạ - cùng vai

b/ Thể đau vai cấp: (Epaule aigue hyperalgie- viêm khớp do vi tinh thể )

Thường hay gặp do lắng đọng can xi ở gân và bao thanh mạc dướimỏm cùng vai gây đau và gây viêm.

Đau cấp tính và lan từ mặt ngoài của mỏm vai lan xuống tay Bệnhnhân không sốt nhưng vùng khớp vai rất đau và tăng lên khi dang tay và khiđưa ra trước, tại chỗ có thể sưng nề dưới mỏm cùng vai , ấn rất đau Chẩnđoán đôi khi có thể nhầm lẫn với viêm khớp nhiễm khuẩn Siêu âm thấy baothanh dịch có hình ảnh dầy lên, có dịch vùng bao thanh dịch, có thể thấy can

xi hóa ở gân Xquang có thể thấy một hoặc nhiều nốt can xi hóa với kíchthước và độ đậm âm khác nhau

Điều trị bằng thuốc CVKS ( đường uống) và giảm đau , hoặc tiêmcorticoid tại chỗ vào túi thanh mạc , bất động khớp vai Chọc hút tại chỗ tổchức can xi hoặc lấy tinh thể can xi qua nội soi khớp

c / Thể đứt mũ gân cơ quay: Thể giả liệt khớp vai

(Rupture de la coiffe des rotateurs)

Nguyên nhân thường do đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn gân củacác cơ xoay , hay gặp là gân cơ trên gai, trên lâm sàng đau thường biểu hiệngiống với viêm gân, nguyên nhân do cơ học, khi dang tay do hoạt động của cơdelta sẽ làm di chuyển chỏm xương cánh tay lên phía trên và sẽ làm hẹp baothanh mạc dưới mỏm cùng vai, khi đó mấu chuyển lớn sẽ cọ sát vào mỏm cùngvai , chu kỳ lặp đi , lặp lại nhiều lần, các động tác của khớp bị hạn chế từ ít tớinhiều hoặc mất vận động đặc biệt là các động tác dạng và xoay ngoài

Khám thấy bệnh nhân đau mức độ ít hay nhiều ở vùng mỏm vai lan lêntrên hoặc xuống dưới , không đau ở mặt sau vai, khớp vai giả liệt trong cáctrường hợp nặng , khi đó thường có đứt nhiều gân , siêu âm và MRI khớp vai

sẽ phát hiện tổn thương ở các mức độ khác nhau

Điều trị có thể bằng phẫu thuật nếu bệnh nhân còn trẻ , điều trị nội khoabằng thuốc kết hợp với phục hồi chức năng của khớp vai khi bệnh nhân trên

65 tuổi [15]

d/ Thể đông cứng khớp vai ( Epaule geleé )

Có thể xuất hiện do viêm gân kéo dài và gây viêm bao khớp hoặc thứphát sau các bệnh lý khác như u phổi , dầy dính màng phổi , sau nhồi máu cơtim, dầy dính màng tim, liệt 1/2 người, chấn thương khớp vai hoặc sử dụngnhiều bacbituric, isoniazid [59]

Đau mức độ ít hoặc không đau nhưng khám thấy hạn chế rất rõ mọiđộng tác của khớp vai , đôi khi không thể vận động được khớp đặc biệt là cácđộng tác đưa ra trước và xoay ngoài ,diễn biến thường kéo dài và gây teo cơchi trên

Xquang giai đoạn đầu bình thường , về sau thấy mất chất khoáng ở đầuxương cánh tay và ổ chảo

Điều trị nội khoa ở giai đoạn đầu thường đáp ứng ít với các thuốcCVKS và giảm đau khác, có thể sử dụng calcitonin và các thuốc chẹn bê tanhưng hiệu quả không ổn định, tiêm corticoid và kết hợp với phục hồi chứcnăng vận động khớp vai có kết quả khá [50] Ngoài ra có thể phẫu thuật vànội soi nong ổ khớp[22] [27]

1.4 Siêu âm khớp vai

1.4.1 Vài nét về đặc tính của siêu âm :

Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20KHz ,được ứng dụng trongchẩn đoán y học từ năm 1942 [25] [41], tần số của sóng siêu âm được dùngtrong y học dao động từ 1- 12 MHz , tùy theo yêu cầu thăm dò

Kỹ thuật tạo ảnh siêu âm sử dụng nguyên lý phản xạ siêu âm trong đóđầu dò vừa phát ra sóng siêu âm , vừa thu về các sóng phản hồi Trong kiểusiêu âm hai chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm , những sóng

siêu âm thu nhận được sẽ hiện lên màn hình bằng một lớp cắt gồm có nhiềuchấm sáng và độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ của âm vang

Các sóng siêu âm có cường độ mạnh ở gần đầu dò và sau đó tập trungtại tiêu điểm, rồi từ đó một phần bị phân tán ra phia trường xa của đầu dò

Trong y học thường dùng hai loại đầu dò đó là đầu dò hình cung vớitần số thấp thường dùng để thăm dò các cơ quan ở sâu , và đầu dò phẳng vớitần số cao hơn để thăm dò các cơ quan ở phần nông, trong các thăm dò về cơxương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 7- 12 MHz [25] [62]

Vì có sự khác nhau rất lớn về trở kháng siêu âm ở vị trí ranh giới giữa

tổ chức phần mềm và xương , giữa tổ chức phần mềm và không khí nên phầnlớn các sóng siêu âm được phản hồi tạo ra một bóng mờ nên không quan sátđược tổ chức nằm phía sau của xương bằng siêu âm [10] Khi siêu âm thì đầu

dò phải để vuông góc với mặt da và có lớp gel để giúp tăng diện tiếp xúc vàcho hình ảnh rõ nét hơn về tổ chức cần quan sát

bế thần kinh, điều trị tiêm cồn [19 ], tiêm corticoid tại chỗ [6 ] [30]

Siêu âm cũng được sử dụng rất phổ biến trong chẩn đoán và điều trịbệnh lý hệ vận động , Raza K và cộng sự (1999 ) sử dụng siêu âm để chọc hútcác tổn thương và hút dịch khớp do viêm thấy có độ chính xác rất cao [39],Solka CM và cộng sự ( 2001 ) cũng cho thấy siêu âm cũng rất hiệu quả trongcác can thiệp bệnh lý hệ vận động [41]…

Từ năm 1977 tác giả Mayer (Mỹ ) là người đầu tiên báo cáo sử dụngsiêu âm để phát hiện các tổn thương phần mềm ở khớp vai [59], và tới 1993

thì D Folinais ( Pháp ) chỉ ra cách khắc phục những sai sót khi thực hiện siêu

âm ở vùng khớp vai [52] , các nghiên cứu về siêu âm khớp vai về sau đềucho thấy các tổn thương hay gặp trong bệnh VQKV là tổn thương gân cơ , dâychằng , tràn dịch , can xi hóa gân và bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai vàdưới cơ delta [28] [48] [59]…

Ở Việt Nam , năm 1995, Đào Hùng Hạnh đã sử dụng siêu âm để pháthiện các tổn thương trong viêm quanh khớp vai ,cho thấy siêu âm có giá trịhơn chụp khớp cản quang khi đánh giá các tổn thương của gân , bao gân nhưviêm , phù nề đồng thời trong so sánh đánh giá tổn thương chụp của các cơxoay thì siêu âm cũng rất có giá trị so với chụp khớp cản quang với độ nhạy

1.4.3 Mô tả một số diện cắt siêu âm khớp vai hay sử dụng [25] [62 ]

Mặt trước

Diện cắt dọc theo gân cơ nhị đầu

Diện cắt ngang qua gân cơ nhị đầu

Mặt sau : Tìm tổn thương bao khớp , gân cơ dưới vai

1.4.4 Một số tổn thương trên siêu âm hay gặp trong VQKV

+ Siêu âm thấy gân nhị đầu dày lên ,

tăng đậm độ siêu âm

+ ranh giới bao gân không rõ ràng ,

có dịch ở xung quanh

+ gân nhị đầu có hình tròn ( bình

thường có hình bầu dục )

+ Hố nhị đầu rỗng nếu có trật gân

dịch bao gân

+ Siêu âm thấy bao thanh dịch có

hình ảnh dầy lên

+ Có dịch vùng bao thanh dịch

+ Tổn thương đơn độc hoặc phối

hợp với đứt gân mũ cơ quay một

phần hoặc hoàn toàn

Hình ảnh viêm bao thanh mạc ,dịch ở xung quanh ( mũi tên )

- Tổn thương gân các cơ xoay [17] [59]

+ Siêu âm thấy gân dày lên ,

tăng đậm độ siêu âm

+ Ranh giới bao gân không rõ

ràng

+ Có thể thấy can xi hóa ở gân

(mũi tên )

1.5 Các phương pháp điều trị viêm quanh khớp vai

1.5.1 Điều trị nội khoa

- Các thuốc CVKS , giảm đau , giãn cơ

- Tiêm tại chỗ corticoid , chọc hút tổ chức can xi hóa dưới siêu âm

1.5.2 Các phương pháp điều trị khác

- Châm cứu , bấm huyệt

- Phục hồi chức năng khớp vai

- Nội soi ổ khớp lấy các tinh thể can xi lắng đọng

- Phẫu thuật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu

Địa điểm : Khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

Thời gian dự kiến từ tháng 4/2009 đến tháng 8/2009

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Trên 20 tuổi , không phân biệt giới tính

- Chấp nhận đồng ý tham gia nghiên cứu

- Được chẩn đoán lâm sàng viêm quanh khớp vai thể đau vai đơn thuần

và đau vai cấp

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành 2 nhómtương đồng, nhóm chứng được tiêm corticoid theo phương pháp thôngthường, nhóm còn lại được tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm

2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm quanh khớp vai song không đồng ýtham gia nghiên cứu, hoặc có tổn thương thể đứt gân , thể đông cưng khớp vai

- Các trường hợp có tổn thương khớp ổ chảo – cánh tay đặc hiệu trongbệnh khác : Viêm khớp vai do vi khuẩn sinh mủ hay do vi khuẩn lao, trongcác bệnh tự miễn: ( Viêm khớp dạng thấp , viêm cột sống dính khớp ); cácchấn thương gây trật khớp , bong gân., đứt gân , dây chằng

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu : Tiến cứu, mô tả, can thiệp mở có đối chứng

2.4 Nội dung nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được thăm khám lâm sàng , siêu

âm và các thuốc điều trị phối hợp giống nhau

2.4.1 Khám lâm sàng

+ So sánh hai vai xem có sự mất cân xứng, có teo cơ hoặc biến dạng khớp + Tìm điểm đau khu trú : dưới mỏm cùng vai, khớp cùng vai – đòn , gân cơ nhị đầu …

+ Khám các động tác chủ động của khớp

+ Khám các động tác thụ động

+ Khám toàn thân phát hiện các bệnh lý khác

2.4.2 Siêu âm khớp vai

Sử dụng máy siêu âm hai chiều đầu dò phẳng có tần số 5-10 MHz củahãng Philips tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

Thăm dò các tổn thương phần mềm khớp vai qua 6 lớp cắt [2] [59]

- Các kết quả siêu âm của bệnh nhân trong nghiên cứu được ghi lạibằng hình ảnh và lưu giữ bằng máy tính

2.4.3 Liệu pháp tiêm corticoid điều trị viêm quanh khớp vai

- Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được tiêm 01 liều duy nhất nếukhông có chống chỉ định

- Chống chỉ định

+ nhiễm khuẩn tại vị trí tiêm

+ Bệnh nhân có sốt

+ Bệnh nhân đã tiêm corticoid trong vòng 3 tháng trước đó

+ Nếu có tiểu đường và tăng huyết áp thì đường máu và huyết áp phải ổn định

- Thuốc : Methylprednisolone acetat (Depomedrol*): 40 mg/cc

+ Nhóm tiêm corticoid mù ( nhóm chứng ) :Theo kỹ thuật thông thường

1 Tiêm dưới mỏm cùng vai

Kim cỡ 40- 7/10 mm, bệnh nhân ngồi , tay thả lỏng tự nhiên hướng kimchếch nhẹ lên trên và ra trước Vị trí tiêm cách ½ cm ở dưới của bờ dưới mỏmcùng vai Khi tiêm phải không gặp sự đề kháng nào

2 Tiêm khớp vai đường phía trước

Kim cỡ 40- 8/10 mm, bệnh nhân ngồi, vai xoay nhẹ ra ngoài

Vị trí tiêm ở ngay sát bờ ngoài mỏm quạ, hướng kim vuông góc vói mặt

da , điểm tiêm phải tiếp xúc dọc theo chỏm xương cánh tay Khi tiêm phải khônggặp sự đề kháng nào

3 Tiêm khớp vai đường phía sau

Kim cỡ 40- 8/10 mm , bệnh nhân ngồi, tay dạng 200

Điểm tiêm ở chỗ giao điểm của đường dọc dưới 2 cm phía trong của bờngoài mỏm cùng vai và đường ngang 2 cm ở bờ dưới ngoài mỏm cùng vai.Hướng kim vuông góc vói mặt da

+ Nhóm tiêm corticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu âm ( nhóm nghiên cứu) [7] [53]

Chuẩn bị bệnh nhân

- Được giải thích trước về phương pháp điều trị

- Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm

- Bộc lộ vùng khớp vai bên tổn thương cần can thiệp

Chuẩn bị dụng cụ