Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang nhiễm khuẩn ở trẻ em

Vì vậy chúng tôi thấy cần phải tiến hànhmột nghiên cứu về vi khuẩn trong bệnh lý viêm xoang trẻ em và sự nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn đó, góp phầnnâng cao hiệu quả điều trị b

đặt vấn đề

Viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc của một xoanghay nhiều xoang cạnh mũi [39] Viêm xoang là một trongnhững bệnh phổ biến nhất ở cả ngời lớn và trẻ em Tỷ lệviêm xoang ở Việt Nam khoảng 2 - 5% trong đó viêm xoangtrẻ em chiếm khoảng 1 - 2% Nớc ta, điều kiện khí hậu nóng

ẩm, tình trạng ô nhiễm và điều kiện sinh hoạt thấp lànhững yếu tố thuận lợi cho sự phổ biến của bệnh

Viêm xoang có thể gây ra nhiều biến chứng, trong đó

có các biến chứng nguy hiểm nh: viêm dây thần kinh thị giácdẫn tới giảm hoặc mất thị lực, viêm màng não, áp xe não, viêmtắc tĩnh mạch hang Ngày nay, với sự bùng nổ của hàng loạtkháng sinh thì viêm xoang ít gây ra các biến chứng nguyhiểm trên Tuy nhiên, viêm xoang cấp nếu không điều trịtriệt để sẽ trở thành bệnh mạn tính làm ảnh hởng tới sự pháttriển thể lực và trí tuệ của trẻ em

Viêm xoang có nhiều nguyên nhân gây nên nh: nhiễmkhuẩn, dị ứng, suy giảm miễn dịch, ô nhiễm môi trờng…Trong đó nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân th-ờng gặp Cũng nh các bệnh nhiễm khuẩn nói chung, trong

điều trị viêm xoang nhiễm khuẩn việc sử dụng kháng sinhthích hợp là mục tiêu quan trọng phải đạt đợc ở nớc ta cáckháng sinh đợc lựa chọn để điều trị viêm xoang thờng dựatrên các hớng dẫn sử dụng thuốc điều trị và kinh nghiệm củabác sĩ về vi khuẩn học tại địa phơng Tuy nhiên, các chủng

vi khuẩn đã ngày càng đề kháng với các kháng sinh do việc

sử dụng kháng sinh không hợp lý Các kết quả báo cáo về đềkháng của vi khuẩn với kháng sinh tại mỗi bệnh viện đợc thay

đổi liên tục nhng vẫn không cập nhật đợc thông tin đến vớicác bác sĩ một cách thờng xuyên Điều đó làm giảm hoặcmất hiệu lực của kháng sinh trong điều trị viêm xoang, làmbệnh diễn biến kéo dài và dễ gây biến chứng

Để đạt đợc kết quả điều trị tốt trong viêm xoangnhiễm khuẩn thì phải làm xét nghiệm về vi khuẩn: nuôicấy, phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ xác định mức

độ nhạy cảm với kháng sinh của chúng Từ đó lựa chọn đúngthuốc cho mỗi bệnh nhân riêng biệt Thực hiện điều nàykhông dễ vì không phải cơ sở y tế nào cũng làm đợc xétnghiệm vi khuẩn Vì vậy chúng tôi thấy cần phải tiến hànhmột nghiên cứu về vi khuẩn trong bệnh lý viêm xoang trẻ em

và sự nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn đó, góp phầnnâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý viêm xoang trẻ em

Bệnh lý viêm xoang trẻ em có những đặc tính rất khácbiệt với ngời lớn vì ngoài những nguyên nhân gây viêmxoang nó còn phụ thuộc vào sự hình thành và phát triển cácxoang ở trẻ em Các xoang mặt thông thơng với nhau, có liênquan mật thiết với nhau về giải phẫu, sinh lý, bệnh lý Trong

đó xoang hàm là xoang phát triển sớm nhất, rất dễ bị viêm,biểu hiện bệnh lý sớm nhất, rõ nhất trên lâm sàng và XQ, lấybệnh phẩm thuận lợi và chính xác nhất Vì vậy, trong nghiêncứu này chúng tôi chỉ tiến hành lấy bệnh phẩm ở xoanghàm làm đại diện cho cả phức hệ xoang mặt

Hiện nay vấn đề sử dụng kháng sinh thích hợp trong

điều trị bệnh viêm xoang đa phần là không có cơ sở, đặcbiệt là trong viêm xoang trẻ em và cha có nhiều nghiên cứulấy dịch trong xoang trẻ em làm xét nghiệm vi khuẩn Vìvậy, chúng tôi thâý cần tiến hành đề tài nghiên cứu với cácmục tiêu cụ thể là:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang nhiễm khuẩn ở trẻ em

2 Đối chiếu các đặc điểm lâm sàng với xét nghiệm vi khuẩn để rút ra kinh nghiệm trong chẩn

đoán và chỉ định kháng sinh thích hợp trong viêm xoang nhiễm khuẩn trẻ em.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu:

1.1.1 Trên thế giới

Nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong xoang nh:Ellen, Slack, Tinkelman [28],[42],[46]… nghiên cứu về vikhuẩn trong viêm xoang cấp và mãn tính ở trẻ em

Klein nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoang cấp ngờilớn [33]

Nhiều tác giả nghiên cứu về vi khuẩn trong viêm xoangmãn tính ở ngời lớn nh: Biel, Erkan, Gwaltney, hartog vàDegener, Su và Liu, Debain [21],[29],[30],[31],[43],[49]

Brook nghiên cứu vi khuẩn trong viêm xoang ở trẻ em và

- Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trờng hợp viêm xoangmãn tính trẻ em ở bệnh viện Nhi đồng I (1996 - 1997): có tỷ

lệ phân lập vi khuẩn là 66,66%, nhiều nhất là H.influenzae (35,36%) rồi tới S.pneumoniae (30,48%) và Staphylococcus

aureus (13,41%) [15].

Nguyễn Đình Bảng và Lê Trần Quang Minh nghiên cứu

40 trờng hợp viêm xoang hàm mãn tính đợt hồi viêm ở ngời lớn(1993), có tỷ lệ phân lập đợc vi khuẩn là 87.5% trong đó vikhuẩn kỵ khí chiếm 35% [1]

Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trờng hợp viêm xoanghàm mãn tính ở ngời lớn tại viện TMHTƯ (1994) có tỷ lệ nuôi

cấy dơng tính là 39.24% H.influenzae gặp nhiều nhất (25%) rồi tới Moraxella catarrhalis 18.75% [4].

Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trờng hợp viêm xoanghàm mãn tính tại BV Việt Nam - Thuỵ Điển (2001) tỷ lệ phânlập đợc vi khuẩn là 63,51% trong đó thờng gặp nhất là

Acineto bacter spp rồi tới H.influenzae (28,81%) [18].

Nguyễn Tấn Phong đã giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn

đoán trong đó có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũixoang ở trẻ em [13]

1.2 Sơ lợc bào thai học mũi xoang.

1.2.1 Sự phát triển của hốc mũi [1]

Tuần thứ 5 phôi kỳ thì phần đầu tiên của các hốc mũi

t-ơng lai đã xuất hiện Sự kết nối của các chồi mặt, sự hìnhthành xơng khẩu cái và vách ngăn mũi sẽ ngăn chia miệngnguyên thuỷ ra hốc miệng ở dới và 2 hốc mũi ở trên Đến tuầnthứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đã hình thành Sau đó 2 hốcmũi phát triển to lên về chiều cao và chiều rộng Ta có thểphân biệt rõ ràng các cuốn mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tếbào đê mũi, mỏm móc, bóng sáng từ tuần thứ 21 phôi thai.Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đã nằm đúng vịtrí Khoang khí trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc

chỉ hơi viêm nhẹ, lập tức gây tắc mũi ngay Trần vòm củatrẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi Eustache nằm ở phía sau của

đuôi cuốn dới

1.2.2 Sự phát triển các hốc xoang mặt [17],[19],[20], [47],[51]

Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốcmũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi

Vào tuần lễ thứ t của thời kỳ bào thai xuất hiện mầmbiểu bì ngửi và hình thành nên rãnh biểu bì, nó xâm nhậpvào tổ chức trung mô của khối mặt và tạo nên túi chính vàtúi phụ của hốc mũi

1.2.2.1 Sự phát triển xoang sàng

Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai

từ nụ phễu sàng Công trình sinh lý xoang của Flottes, Riucho thấy, ở trẻ sơ sinh những tế bào sàng đã đợc hình thành

rõ rệt Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh chóng và

có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trớc Một số tế bàosàng trớc phát triển về phía xơng trán và xơng hàm tạo raxoang trán và xoang hàm Còn các tế bào sàng sau phát triển

về phía xơng bớm để hình thành xoang bớm Khoảng 12

đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy xoangsàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển cácxoang mặt và trong nhiễm trùng xoang

1.2.2.2 Sự phát triển xoang hàm

Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ t củabào thai nằm trong xơng hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ,tháng thứ ba , thứ t hình thành hốc sâu, tháng thứ sáu phát

triển rộng ra đợc phủ một lớp niêm mạc từ xoang sàng chuivào Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sựphát triển của xơng hàm trên và liên quan mật thiết với sự pháttriển của hệ thống răng, khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim

XQ, 5-6 tuổi mới thực sự hoàn chỉnh, đến 20 tuổi thì ngừngphát triển Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần tôn trọng cácmầm răng

1.2.2.3 Sự phát triển của xoang trán.

Trẻ sơ sinh cha có xoang trán Bản chất nó là 1 tế bàosàng trớc nhô lên và len vào giữa 2 lớp vỏ xơng trán Lúc 8tuổi xuất hiện trên phim XQ, đến 20 tuổi mới hoàn thành sựphát triển Trớc 8 tuổi rất khó phân biệt xoang trán và xoangsàng trớc, một số tác giả cho đó là nhánh ổ mắt của xoangsàng

1.2.2.4 Sự phát triển của xoang bớm.

Khi mới đẻ ra xoang bớm là một hốc nhỏ nằm trong tiểu

cốt Bertin Vào 3 - 4 tuổi tiểu cốt sát nhập vào xơng bớm Lúc

12 tuổi xoang chỉ chiếm phần trớc dới của thân xơng bớm,

đến 15 tuổi thì ngừng phát triển

ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên viêm xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng.

1.3 Sơ lợc giải phẫu mũi xoang

1.3.1 Giải phẫu hốc mũi [1]

1.3.1.1 Tháp mũi

Mũi ở giữa mặt và giống nh một cái tháp rỗng để

đứng Tháp mũi gồm 2 phần: Phần cứng và phần mềm

* Phần cứng: Có xơng và sụn

1.3.1.2 Hốc mũi:

Hốc mũi là 2 ống dẹt nằm song song với nhau ở giữamặt Hai ống ngăn cách nhau bởi vách ngăn Lỗ trớc hình tamgiác gọi là cửa mũi trớc, lỗ sau hình xoan gọi là cửa mũi sau,trông thẳng vào vòm họng

Thành trên (trần) của hốc mũi gồm có xơng chính của

mũi, mảnh ngang của xơng sàng và thân xơng bớm

Thành dới (sàn) của hốc mũi đợc tạo nên bởi mỏm khẩu

cái xơng hàm trên ở trớc và mảnh ngang xơng khẩu cái ở sau

Vách trong( vách ngăn) gồm có sụn tứ giác, mảnh đứng

của xơng sàng và xơng lá mía Giữa xơng lá mía và sụn tứgiác có một đờng khớp chạy từ trớc ra sau và từ dới lên trên, đ-ờng khớp này hay bị biến dạng gây ra mào vách ngăn

Vách ngoài hay vách mũi xoang: Gồ ghề và phức tạp

có sự tham gia của nhiều xơng: xơng hàm trên, xơng lệ, mê

đạo sàng, xơng cuốn dới, mảnh thẳng xơng khẩu cái vàmảnh chân bớm trong Vách mũi xoang bao gồm các cấu trúcgiải phẫu quan trọng sau:

a Xơng cuốn:

Thông thờng có 3 xơng cuốn , đi từ dới lên trên là xơngcuốn dới, giữa và trên Xơng cuốn trên và giữa là một phần

của xơng sàng, xơng cuốn dới là một xơng độc lập Các cuốnmũi cùng với thành ngoài của hốc mũi hình thành các ngháchmũi trên vách mũi xoang.

Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi [8]

b Các nghách mũi: Từ dới lên trên có 3 nghách mũi: dới, giữa, trên

- Nghách dới: Nằm giữa cuốn dới và thành ngoài hốc mũi

ở một phần t trớc trên của ngách có lỗ của ống lệ tỵ, phần tsau trên là chỗ tiếp nối giữa mỏm hàm của xơng cuốn dới vàmỏm hàm của xơng khẩu cái [3],[11],[17],[25]

- Nghách giữa: nằm giữa cuốn giữa và thành ngoài hốcmũi, trong ngách này có các cấu trúc giải phẫu quan trọngtrong nội soi mũi xoang là mỏm móc, bóng sàng, rãnh bánnguyệt

* Mỏm móc: là một xơng nhỏ hình liềm, nằm ở thànhngoài hốc mũi với chiều cong ngợc ra sau, gồm đoạn đứngdọc và đoạn ngang Đây có thể coi là một xơng cuốn phụ bao

gồm phần xơng chính và một mảnh nền Mảnh nền của mỏmmóc tạo thành ranh giới ngăn cách giữa các xoang sàng trớc.

Mỏm móc che khuất lỗ thông của xoang hàm ở phía sauchiều cong của nó Đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗthông xoang hàm

* Bóng sàng: Là một lồi lớn, chứa đựng một hoặc nhiều

tế bào sàng trớc, nằm ở sau mỏm móc, giữa mỏm móc vàbóng sàng có 2 rãnh, rãnh móc bóng ở trớc và rãnh sau bóng ởsau

* Rãnh bán nguyệt: Rãnh bán nguyệt có hình trăngkhuyết, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnhhình máng chạy dọc từ trên xuống Phần trên của rãnh nàynằm phía trớc rãnh bán nguyệt, phần dới nằm ở phía sau bênrãnh bán nguyệt, rãnh này hình phễu nên gọi là rãnh phễusàng Rãnh bán nguyệt có thể coi nh cửa vào phễu sàng Rãnhnày nằm trong bình diện đứng dọc giữa bóng sàng và phầnngang của chân cuốn giữa từ đoạn này ôm lấy bóng sàng

* Phễu sàng: Là một rãnh có 3 mặt liên quan, nằm trênvách mũi xoang và liên quan mật thiết với nhóm sàng trớc.Thành trong của phễu sàng là toàn bộ mỏm móc và niêm mạcche phủ Thành ngoài là xơng giấy và có sự tham gia củamỏm trán xơng hàm

* Phức hợp lỗ ngách:

Về mặt giải phẫu phức hợp lỗ ngách là giới hạn bởi cácxoang sàng trớc, cuốn mũi giữa và mỏm móc, nó gồm chủyếu là ngách trán sàng và lỗ bán nguyệt, có lỗ đổ vào củacác xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trớc [25],[32] Đây cóthể coi là vùng ngã t thông thơng của các xoang và hốc mũi,bất kỳ cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự

dẫn lu và dẫn đến viêm xoang Nó là vùng giải phẫu đóng vaitrò rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang [25],[32]

Phễu sàng trẻ em nhỏ, hẹp, dễ bị phù nề có thể gây tắc đáng kể Sự khác biệt này có liên quan nhiều

đến bệnh lý viêm xoang trẻ em.

1.3.2 Giải phẫu các xoang [17],[19],[20],[47],[51]

+ Mặt sau: Dày, ngăn cách xoang với hố chân bớm hàm.+ Mặt trớc ngoài: Là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dới

từ trên xuống

Hình 1.2 Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [8]

- Đỉnh của xoang: Thờng kéo dài ra đến tận củ gò má

Do vậy cơ chế dẫn lu của xoang hàm hoàn toàn khôngphải chỉ đơn thuần là dẫn lu cơ học qua chỗ thấp nhất, ốngnày đổ vào hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ ngách Lỗ thôngxoang có ý nghĩa rất quan trọng trong bệnh học viêm xoang,

lỗ này ở trẻ nhỏ dễ phù nề Nếu nó bị tắc nghẽn sẽ cản trở sựdẫn lu của xoang, dẫn tới rối loạn hoạt động của hệ thống lôngnhầy gây viêm xoang.

1.3.2.2 Giải phẫu xoang sàng

Là một phức hợp có từ 5 - 15 hốc xơng nhỏ, gọi là các tếbào sàng, nằm trong mỗi khối bên xơng sàng Khối bên cóhình hộp chữ nhật, gắn vào mảnh ngang xơng sàng ở phíatrên Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lu riêng đờng kính khoảng 1-2mm Các xoang sàng nằm trong một hành lang bằng xơnghẹp, ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xơng rất mỏng(x-

ơng giấy), dễ bị tổn thơng trong phẫu thuật

+ Phân chia xoang sàng

Theo Mouret phân chia căn cứ vào lỗ đổ của xoangsàng vào nghách mũi giữa hay nghách mũi trên và vị trí củacác lỗ này so với chân bám của xơng cuốn giữa

đê mũi “Aggernasi”, đây là mốc để vào xoang sàng trớc.Phía trong và dới ổ mắt có một TB lớn khác gọi là TB Haller,

đây là một mốc cần chú ý để tránh làm tổn thơng vào hốcmắt

bớm và liên quan trực tiếp với dây thần kinh thị giác Có ờng hợp TB này chùm lên dây thần kinh thị giác và ống thịgiác lồi vào thành bên của TB Onodi Động mạch cảnh trongcũng có thể lồi vào thành bên của TB này.

tr Nhóm sàng sau phụ: gồm các tế bào sàng đổ vào khecực trên, các tế bào sàng này có thể có hoặc không

Tế bào sàng sau của trẻ thờng nhỏ nên phải lu ý khi phẫuthuật vì dễ làm tổn thơng nền sọ

1.3.2.3 Giải phẫu xoang trán

Hình 1.4 Phần trớc xoang trán[38]

Xoang trán có hình tháp tam giác Mặt trớc là da vùngtrán, mặt sau liên quan đến màng não (thuỳ thái dơng), mặtdới là trần ổ mắt và hốc mũi, mặt trong là vách liên xoangtrán ống mũi trán dài 15 - 20 mm, đờng kính 2 - 4mm,chung cho cả sàng trớc Do dài, nhỏ, ngoằn nghèo nên tuyxoang trán ở cao nhng dẫn lu lại kém dễ bị tắc ống mũi trán

1.3.2.4 Giải phẫu xoang bớm

Là một hốc rỗng nằm trong xơng bớm hình hộp, kíchthớc thay đổi Có hai xoang bên phải và bên trái ngăn cáchnhau bởi một vách xơng, lỗ xoang bớm nằm ở mặt trớc đổvào hốc mũi qua ngách bớm sàng, nằm giữa đuôi cuốn mũitrên và vách mũi

Liên quan các thành

* Phía trớc: liên tiếp với tế bào Onodi của xoang sàng

* Phía dới: tạo nên vòm mũi họng

* Phía trên: liên quan nội sọ: màng não, dải thị giác,chéo thị giác

* Phía ngoài: tơng ứng từ sau ra trớc có xoang tĩnh mạchhang, ống thị giác

1.3.3 Liên quan của mũi xoang với các cơ quan lân cận

- Tai: mũi liên hệ với tai qua vòi Eustaches, lỗ vòi nằm ở

thành bên của vòm mũi họng ngay sau đuôi cuốn dới Vòi nhĩ

của trẻ ngắn, thẳng dễ dàng cho phép vi khuẩn từ mũixoang, họng vào tai giữa gây viêm tai giữa

- Hố mắt: mũi liên hệ với hố mắt bằng ống lệ mũi, nốiliền khe dới với túi lệ của mắt, ngoài ra xoang sàng chỉ cách

ổ mắt và dây thần kinh thị giác một vách xơng mỏng Trẻ

bị viêm xoang sàng mạn tính hay gặp biến chứng xuất ngoại

ở vùng này trong những đợt hồi viêm.

- Sọ: mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnhsàng, xoang trán, xoang bớm, các thành xoang này liên hệ trựctiếp với màng não

- Răng: xoang hàm liên quan với răng 5, 6, 7 hàm trên,chân của những răng này thờng lên sát đáy xoang, đôi khinhú vào trong xoang hàm.

+ Động mạch xoang hàm: do động mạch lỗ dẫn lu, độngmạch lồi củ, động mạch chân răng, các nhánh phụ của sàngsau, góc trớc tới máu cho xoang hàm

Hệ thống bạch mạch của xoang hàm và xoang sàng nốiliền và lu thông với bạch mạch hốc mũi.

1.4.4 Thần kinh

Cảm giác: do dây thần kinh sàng, hàm trên Đều do dây

thần kinh V chi phối

+ Hệ giao cảm: bởi đám rối quanh động mạch cảnh hoặcthần kinh tam thoa

+ Hệ phó giao cảm: bởi nhánh đá nông và hạch bớmkhẩu cái

1.5 Vài nét về sinh lý mũi xoang

Toàn bộ hốc mũi - xoang đợc bao phủ bởi niêm mạc đờnghô hấp, mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp

đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy[10],[25] Theo Flottes và Riu [50], hai chức năng đảm bảotoàn bộ vai trò của xoang là dẫn lu và thông khí

1-Lớp thảm nhầy 2-Lông chuyển 3-Dịch gian lông chuyển.

4-TB lông chuyển 5-TB tuyến 6- Màng đáy

Hình 1.5 Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang [51]

1.5.1 Sự thông khí

Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:

- Kích thớc của LTMX

- Đờng dẫn lu từ LTMX vào hốc mũi

1.5.2: Sự dẫn lu bình thờng của xoang

Sự dẫn lu của xoang chủ yếu là dẫn lu theo hệ thốnglông nhầy, nhờ hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tếbào lông sự dẫn lu bình thờng của niêm dịch xoang lại phụthuộc vào số lợng và thành phần của dịch tiết, hoạt động củalông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium,

đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nàocủa vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lu của xoangdẫn đến viêm xoang

* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm

Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu

từ đáy xoang rồi lan ra xung quanh lên các thành của xoangtheo kiểu hình sao [25],[32], dịch vận chuyển dọc theo trầnxoang, từ đây dịch tiết đợc vận chuyển về lỗ ostium chínhcủa xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thôngxoang hàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm qua ngháchmũi dới [13],[36],[40],[45]

Hình 1.6 Dẫn lu niêm dịch trong xoang hàm [13]

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng

Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch

sẽ vận chuyển theo đờng thẳng xuống lỗ thông xoang [13],[25], còn xoang sàng có lỗ thông cao nằm trên thành củaxoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đilên đổ vào lỗ thông của xoang Các tế bào sàng trớc sẽ đổdịch tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa Tất cả các tếbào sàng sau thì đổ dịch tiết vào nghách bớm sàng

+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịchriêng biệt, Niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trongcủa xoang (hay vách liên xoang) đi lên phía trên dọc theothân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi đi dọctheo thành trớc và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗthông của xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này Tuy vậychỉ có một phần thoát ra ngoài, còn một phần lại đi qua lỗthông xoang đến thành trong của xoang để tiếp tục lặp lạichu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang [13]

+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang bớm

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bớm tuỳ thuộc vào lỗthông của xoang Thông thờng niêm dịch đợc vận chuyểntheo đờng xoáy trôn ốc mà đỉnh của đờng xoáy này là lỗ

thông của xoang bớm, từ đó niêm dịch đi xuống đổ vàonghách bớm sàng [13].

* Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi

- xoang)

- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán vàphức hợp sàng trớc tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnhphễu sàng Từ vùng này dịch tiết vợt qua phần sau mỏm móc,

đi theo mặt trong cuốn giữa đến vùng mũi họng, rồi dịchtiết vợt qua phần trớc và dới của loa vòi [13]

- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bớm

đổ ra rồi hội tụ lại ở nghách bớm sàng Từ đây dịch tiết đợcvận chuyển đến phần sau và trên của họng rồi đi đến sauloa vòi [13]

Hình 1.7 Con đờng vận chuyển niêm dịch trên vách

mũi xoang [13]

1.5.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

- Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trớc khi

đến phổi đợc làm ấm, ẩm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang

Điều này có tác dụng bảo vệ đờng hô hấp dới và đảm bảo choquá trình hô hấp ở phế nang diễn ra bình thờng

- Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi đợcthực hiện ở tầng trên của mũi Các tế bào khứu giác ở đâytập trung lại thành dây khứu giác, cho cảm giác về mùi

- Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò:

* Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộpcộng hởng và tham gia hình thành một số âm Mũi tạo ra

âm sắc và độ vang riêng biệt trong tiếng nói của từng ngời.Xoang có vai trò nh hộp cộng hởng

cho phép làm ấm, làm ẩm và lọc không khí hít vào ở trẻ mới

sinh, sự hoàn thiện của hốc mũi là bắt buộc để đảm bảochức năng thở Khi trẻ bị tắc cửa mũi sau 2 bên Nó có thểgây suy hô hấp Các nghiên cứu cho thấy ở trẻ em trở khángkhi hít vào lớn hơn 3 - 4 lần so với trở kháng ở ngời lớn Trởkháng này sẽ giảm khi trẻ lớn lên và nó hằng định khi trẻ lên10

1.5.4.2 Những đặc biệt về dẫn lu xoang

Cấu trúc xoang trẻ em đã ổn định ngay từ khi sinh Các

tế bào sàng trớc, xoang hàm và xoang trán đều dẫn lu vàophức hợp lỗ ngách hay ngách giữa Sinh lý bệnh của viêmxoang đợc giải thích một phần bởi hiện tợng tắc và sự thiếuhụt thông khí của các hốc xoang Các nguyên nhân tắc hoặc

là do giải phẫu hoặc là do phù nề niêm mạc Thờng gặp nhất

ở trẻ em là do hẹp hốc mũi và phức hợp lỗ ngách mà tần sốcao là gặp trong những đợt viêm mũi họng, làm phù nề niêmmạc gây tắc mũi và tạo điều kiện hình thành những đợtbít tắc xoang

1.5.4.3 Những đặc biệt về chức năng miễn dịch và bảo vệ.

Mũi đóng vai trò nh một rào chắn chống lại các tácnhân độc hại, lơ lửng trong không khí và ngăn cản khôngcho chúng xâm nhập vào khí phế quản Chức năng bảo vệhình thành nhờ sự phối hợp hoạt động của rào chắn biểumô, hệ thống dịch nhầy lông chuyển, hệ thống miễn dịch

đặc hiệu và không đặc hiệu của niêm mạc mũi Khi mới sinhphòng tuyến miễn dịch ở trẻ là rất kém 6 tháng đầu sau khisinh, trẻ phải sử dụng kháng thể từ mẹ truyền cho Sau đó trẻdần dần tự tạo ra đợc khả năng miễn dịch của riêng mình

để chống lại các vi khuẩn và virus Khả năng tăng sản sinh racác kháng thể chỉ huy chống lại các kháng nguyên vỏ của vikhuẩn tăng dần theo tuổi và nhờ vào số lần tiếp xúc với vi

khuẩn gây bệnh nh: H influenzae và Pneumocoque ở trẻ dới 5

tuổi

1.6 Bệnh học viêm xoang

(mỏm móc, cuốn mũi, bóng sàng, lỗ thông, vách ngăn…), khối

1.6.2 Cơ chế viêm xoang [37]

- Lỗ thông mũi xoang bị tắc: Thờng do niêm mạc mũi bịphù nề vì dị ứng, do viêm, kích thích, chèn ép Khi lỗ thôngmũi xoang bị tắc sự thông khí mất đi làm giảm oxy trongxoang, áp lực trong xoang bị giảm, niêm mạc dày lên và tăngxuất tiết, chức năng hệ lông nhầy suy giảm

- ứ đọng xuất tiết trong xoang:

Lỗ thông mũi xoang bị tắc làm mất khả năng dẫn lu, cácchất xuất tiết ứ đọng trong xoang càng làm rối loạn chứcnăng của hệ lông- nhầy làm cho tình trạng phù nề niêm mạcxoang trầm trọng thêm

- Viêm nhiễm xoang:

Lỗ thông mũi xoang bị tắc, sự thông khí mất làm giảmoxy trong xoang, áp lực trong xoang giảm thấp hơn ngoài mũidẫn tới tình trạng mao dẫn các vi khuẩn ở ngoài mũi vàoxoang gây nhiễm khuẩn xoang Các trờng hợp viêm xoang vôkhuẩn dị ứng, do kích thích, áp lực… kéo dài đều sẽ dẫn tớiviêm xoang nhiễm khuẩn.

Hình 1.8 Vòng tròn dẫn đến viêm xoang mãn tính

[16]

1.6.3 Phân loại [16]

1.6.3.1 Viêm xoang cấp

Là quá trình nhiễm trùng ở xoang kéo dài từ 7 ngày

đến 4 tuần

- Các triệu chứng khởi phát đột ngột

- Thời gian nhiễm trùng có giới hạn

- Tự khỏi hoặc khỏi do điều trị

- Các giai đoạn bệnh có thể tái phát nhng giữa các giai

đoạn niêm mạc bình thờng

- Không quá 4 lần mỗi năm

Xử trí vx cấp chủ yếu là điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa hiếm khi cần đến.

1.6.3.2 Viêm xoang bán cấp

Là nhiễm trùng xoang kéo dài từ 4 tuần đến 3 tháng.Trong vx bán cấp, quá trình viêm thờng còn có thể phục hồi.Chỉ định điều trị nội khoa, phẫu thuật hiếm khi cần thiếttrong giai đoạn bán cấp

1.6.3.3 Viêm xoang cấp tái phát

đoạn mạn sau 3 tháng Điều trị ngoại khoa đợc chỉ định đốivới vx mng mủ mạn Giải quyết thông khí và dẫn lu xoang là

để giải quyết các triệu chứng của vx mạn tính

1.6.3.5 Đợt cấp của viêm xoang mạn

- Đợt viêm cấp kéo dài không quá 4 tuần với các triệuchứng xấu hơn và xuất hiện các triệu chứng mới

- Các triệu chứng cấp mất đi để lại tình trạng viêm mạnlàm nền

1.6.4 Các triệu chứng chính trong viêm xoang trẻ em

Triệu chứng cơ năng

- Chảy mũi: qua cửa mũi trớc, qua cửa mũi sau xuốnghọng: mủ trắng đục hoặc vàng, xanh; mủ thờng có mùitanh, hôi hoặc thối.

- Ngạt mũi từng lúc hoặc thờng xuyên

- Đau đầu âm ỉ hoặc thành từng cơn, từng đợt, vị trí

đau tuỳ thuộc vào xoang viêm.Thờng đau nhiều vào buổisáng, đau tăng lên trong những đợt viêm cấp

- Giảm hoặc mất ngửi

- ù tai tiếng trầm do mủ chảy xuống thành vòm làm nềtắc vòi Eustaches, chảy mủ tai

Triệu chứng thực thể

- Mũi có mủ ở sàn mũi hay ở khe giữa

- Niêm mạc mũi phù nề, sung huyết

- Mủ nhầy chảy xuống thành sau họng

- ấn đau ở điểm xoang tơng ứng

Triệu chứng qua nội soi

Nội soi mũi chẩn đoán đóng vai trò quan trọng bởi vì:chẩn đoán đúng vị trí tổn thơng, nguyên nhân sinh bệnh

giúp ta chỉ định chính xác và đem lại hiệu quả trong điềutrị.

Hình ảnh bệnh lý qua nội soi :

* ứ đọng mủ ở sàn, khe giữa hay mủ từ lỗ thông xoanghàm chảy ra, mủ chảy xuống thành họng

* Các bệnh tích vùng PHLN, các biến đổi về giải phẫu:

- Tế bào đê mũi quá phát làm cho vách mũi xoang lồi vềphía vách ngăn

- Dị hình cuốn giữa:

Xoang hơi cuốn giữa hay cuốn giữa quá thông khí đợccoi nh một yếu tố có thể là nguyên nhân gây viêm, do ảnhhởng tiêu cực của nó đến sự dẫn lu của nghách mũi giữa[26],[27],[41],[44]

Cuốn giữa đảo chiều cong là khi mặt lồi của cuốngiữa lại quay về phía nghách mũi giữa và chèn vào PHLN [26],[27],[34],[44]

- Dị hình mỏm móc:

Mỏm móc cong ra trớc ảnh hởng đến sự thông khí củacác xoang

Mỏm móc quá thông khí (xoang hơi trong mỏm móc)trên nội soi mỏm móc phình to, chọc hút có khí ảnh hởng rấtlớn đến sự thông khí của vùng PHLN [26] Ngoài ra còn dịhình mỏm móc cong ra hoặc bị gãy

- Dị hình bóng sàng: thờng gặp là bóng sàng quá phátlàm hẹp hoặc tắc nghẽn khe giữa và phễu sàng [48]

- Dị hình vách ngăn: gồ, vẹo, dày chân, gai, mào váchngăn

- Polyp là những quá phát cục bộ của niêm mạc trong tổchức đệm của niêm mạc bị phù nề căng và mọng nớc là hậu

quả của phù nề kéo dài do nhiều nguyên nhân [17] Polyp

đơn độc Killian, polyp cửa mũi sau, polyp thành chùm ngoài ra va quá phát, sùi vòm ngăn cản sự thông khí và dẫn

lu của xoang

- Nấm xoang: qua nội soi thấy có hình ảnh đặc quánh

ở khe giữa, lấy khó khăn thì nghi ngờ bệnh lý nấm xoang

Các triệu chứng trên phim XQ

Phim Xquang kinh điển (Blondeau, Hirtz): Mục đích

sơ bộ đánh giá tổn thơng

Phim CLVT

Mặc dù bằng nội soi mũi có rất nhiều u điểm so với

ph-ơng pháp khám bằng đèn Clar song nó còn hạn chế trongviệc đánh giá cấu trúc cũng nh bệnh lý nằm sâu bên trong

nh bệnh lý các xoang sàng, xoang bớm, các tế bào đặc biệt

nh Haller Khi khe giữa bị thu hẹp lại do nhiều nguyênnhân khác nhau thì việc thăm khám lại càng khó khăn, CLVT

sẽ giúp phát hiện các bệnh lý này Đây chính là u điểm củaphim chụp CLVT xoang trong chẩn đoán bệnh lý mũi - xoang

- Phim chụp cắt đứng ngang theo bình diện trán (CoupCoronal): Tia đi vuông góc với đờng nối ống tai ổ mắt, từthành trớc xoang trán đến thành sau xoang bớm Mỗi coupcách nhau 3- 4 mm, bỏ bớt phần sọ não và xơng hàm dới

- Phim chụp cắt ngang (Coup Axial): Tia đi song song ờng nối ống tai ổ mắt, từ thành trên xoang trán đến thànhdới xoang hàm, mỗi coup cách nhau 3- 4 mm

đ-Đánh giá:

+ Hình ảnh bệnh lý tại xoang (mờ đều hoặc không

đều các xoang, dày niêm mạc xoang, polyp trong xoang )

+ Các bất thờng về cấu trúc giải phẫu của các cuốn, mỏmmóc, vách ngăn, nền sọ (xoang hơi cuốn giữa, cuốn giữa

đảo chiều, dị hình bóng sàng, bệnh tích bít tắc vùngPHLN) Các dị hình này có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc cóthể kết hợp với nhau ở cùng một bên hoặc hai bên [27],[44].+ Hình dạng và kích thớc của các xoang và các tế bàosàng đặc biệt nh Aggernasi, Haller, Onodi

Hình 1.9 Dày niêm mạc xoang [6]

Mặc dù CLVT có những u điểm nh trên, tuy nhiên cócũng có những nhợc điểm là không có hình ảnh thật bềmặt niêm mạc nh màu sắc của niêm mạc, tính chất củadịch, mủ, vì vậy việc kết hợp giữa thăm khám nội soi vàCLVT là cần thiết vì nó bổ sung cho nhau

- Xoang nào bị viêm

- Sng hố nanh do răng đợc phân biệt bằng cách khámrăng (răng sâu)

- Ung th xoang hàm: Bệnh nhân xì ra máu và thôngchọc xoang hàm cũng ra máu, đau nhức rất nhiều, hố nanh

và hàm ếch sng phồng

Viêm xoang trán

- Viêm quầng (viêm da do streptococcus): Bệnh này dễ

nhầm với viêm xoang trán có sng da nhng trong viêm quầng

da sng nổi lên thành gờ và có kèm theo hạch ở tai, ở rãnh mũimá, ở cổ

- Viêm túi lệ: Sng ở góc trong của mắt và nặn túi lệtrào ra mủ

- Gôm giang mai ở trán thờng hay nhầm với viêm xoang

có thơng tổn xơng Phản ứng huyết thanh sẽ giúp ta chẩn

đoán

- Thiếu xoang trán: xoang trán không phát triển và

x-ơng ở vùng đó đặc lại cũng có thể là một nguyên nhân củanhức đầu Chụp XQ ở t thế trán - mũi - phim và nghiêng sẽgiúp chúng ta tìm ra bệnh

Viêm xoang sàng

- Trĩ mũi, nhất là trong thời kỳ tiên phát, niêm mạc sng

đỏ, khô, có vảy mịn dính ở đầu cuốn giữa

- Viêm túi lệ có thể bị nhầm với viêm xoang sàng có lỗ

dò, phải dùng que trâm thăm dò mới phân biệt đợc

- Ung th sàng - hàm trong giai đoạn đầu cũng có thểlàm cho chúng ta nghĩ đếm viêm xoang sàng mạn tính Nh-

ng trong ung th, triệu chứng đau và chảy máu gợi ý chúng ta

về tính chất ác tính của bệnh Hơn nữa hiện tợng tiêu xơng

mà chúng ta thấy trong phim bắt buộc chúng ta phải làmsinh thiết

- Các thuốc khác: chống viêm, giảm đau, tan đờm, comạch, Corticoid…

- Nâng cao thể trạng, cải thiện môi trờng sống

- Chọc xoang hàm: để ống dẫn lu, rửa và bơm thuốc.

Chọc rửa xoang không có hiệu quả trong vấn đề tắcphức hợp lỗ thông xoang của viêm xoang mạn

Lợi ích chủ yếu của chọc rửa xoang hàm là lấy đi mủnhầy từ xoang bị bệnh và tạo thuận lợi cho sự thông khí (oxyhoá) của xoang Khi chọc rửa xoang hàm thì dịch lấy ra nên

đợc nuôi cấy tìm vi khuẩn Chọc rửa xoang vừa là để điềutrị vừa giúp ích chẩn đoán

1.6.2.2 Phơng pháp điều trị phẫu thuật.

Nạo VA: trờng hợp nguyên nhân do VA phì đại.

Phẫu thuật xoang:

Chỉ định phẫu thuật xoang:

+ Viêm xoang gây biến chứng

+ Viêm xoang nguyên nhân do các dị vật trong xoang+ Viêm xoang đã có thoái hoá dạng polyp

+ Viêm xoang có cản trở dẫn lu xoang, PHLN do dị hìnhgiải phẫu

(cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, vách ngăn)

+ Các khối u trong xoang

+ Viêm xoang mủ mãn tính, chọc dò xoang hàm để ốngdẫn lu, rửa nhiều lần Nếu quá 10 lần không đỡ thì chỉ

định phẫu thuật

Phơng pháp phẫu thuật xoang

+ Phẫu thuật nội soi chức năng mũi- xoang:

Là phẫu thuật cho phép phục hồi sự thanh lọc nhầy lôngchuyển và thông khí qua lỗ thông tự nhiên

Phẫu thuật đuổi theo bệnh tích

Từ chối quan niệm trớc đó là bệnh lý niêm mạc khôngthể phục hồi

+ Phẫu thuật xoang kinh điển:

Là phẫu thuật lấy đi toàn bộ niêm mạc xoang Trớc kiakhi cha có ống nội soi, ngời ta thờng dùng phẫu thuật này Từkhi có ống nội soi ra đời ngời ta chỉ dùng phẫu thuật nàytrong trờng hợp không thể bảo tồn niêm mạc xoang: thí dụnấm xoang hàm xâm lấn

Dù điều trị nội khoa hay phẫu thuật thì chống vi khuẩn cũng đóng một vai trò rất cần thiết

1.7 Một số vi khuẩn gặp trong viêm xoang [5], [9].

1.7.1 Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- Đợc phân lập lần đầu tiên bởi viện Pasteur ở Pháp vàonăm 1880

- Phế cầu là những cầu khuẩn dạng ngọn nến, thờng đợcxếp thành đôi, ít khi đứng riêng lẻ, đờng kính khoảng 0.5-1.15 àm Trong môi trờng nuôi cấy thờng xếp thành chuỗingắn (dễ lẫn với liên cầu), Gram dơng, không di động, khôngsinh nha bào Trong bệnh phẩm hay trong môi trờng nhiều

albumin thì không có vỏ.

- Khả năng gây bệnh: Thờng gặp các phế cầu ở vùng tỵhầu Phế cầu có thể gây nên bệnh đờng hô hấp, điểnhình là viêm phổi, viêm phế quản phổi, áp xe phổi, viêmmàng phổi Viêm phổi do phế cầu thờng xảy ra sau khi đ-ờng hô hấp bị tổn thơng do nhiễm virus (nh virus cúm)hoặc do hoá chất Các type thờng lây bệnh là 1, 2 và 3 (đốivới ngời lớn) và 14, 16 (đối với trẻ em) Tuy vậy ở các vùng khácnhau các type có thể thay đổi Ngoài ra phế cầu còn gâyviêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng não, viêm màngbụng, màng tim, viêm thận, viêm tinh hoàn, nhiễm khuẩnhuyết và rất thờng gây viêm màng não ở trẻ em Phế cầu làmột trong những VK thờng gặp nhất, ở các tổn thơng phếcầu hình thành một lớp vỏ dày, ngăn cản hiện tợng thực bào,

có nhiều fibrin quanh chỗ tổn thơng, tạo nên một vùng cáchbiệt làm cho thuốc KS khó tác dụng, mặc dù những VK nàyvẫn thờng nhạy cảm nhiều với KS Do đó chữa bệnh bằng KS

phải sớm và triệt để.

1.7.2 Haemophilus influenzae

Là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

và viêm màng não ở trẻ nhỏ Bệnh thờng thứ phát sau nhiễmvirus cúm

- Richared Pfeiffer đã phân lập đợc HI lần đầu tiên từ

đờm của một bệnh nhân chết trong vụ dịch cúm năm 1892

Từ đó trong một thời gian dài ngời ta tin rằng đó là cănnguyên gây bệnh cúm Cho đến năm 1933, khi phát hiện ravirus cúm gây bệnh cúm thì ngời ta xác định đợc HI là VKbội nhiễm sau khi các tế bào niêm mạc đờng hô hấp bị tổnthơng nặng nề do virus cúm

- HI là cầu trực khuẩn nhỏ, bắt mầu Gram âm, kích thớc0.3-0.5 x 0.5-3àm ở điều kiện nuôi cấy không chuẩn có thểgặp các dạng dài và mảnh, không di động, không có nhabào, có thể có vỏ bọc hoặc không vỏ Vỏ có liên quan mậtthiết đến khả năng gây bệnh của VK, vì có khả năng chống

thực bào và bảo vệ VK khỏi bị tiêu diệt, sau khi thực bào.

- HI là VK khó nuôi cấy, chúng không mọc trên môi trờngnuôi cấy thông thờng, chỉ mọc khi môi trờng có sẵn đồngthời hai yếu tố X và V

- Dựa vào cấu trúc kháng nguyên vỏ, HI đợc chia thành 6type huyết thanh (a,b,c,d,e,f) Type b là type thờng gặp và làtype gây bệnh nặng nhất Vỏ của type b đã đợc tinh chếdùng làm vaccin để phòng các bệnh do HI gây ra ở trẻ em

HI là VK c trú không thờng xuyên ở đờng hô hấp trên Khisức đề kháng của cơ thể suy yếu, VK không bị ức chế bởicác cơ chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, HI trởthành căn nguyên gây bệnh thực sự, HI lây truyền từ ngờinày sang ngời khác theo đờng hô hấp

1.7.3 Moraxella catarrhalis

M.catarrhalis là những song cầu khuẩn Gram âm, phát

triển tốt trên môi trờng có 5% máu cừu hoặc môi trờngchocolate ở nhiệt độ 35-370C có 5% CO2 Chúng vẫn mọc đợctrên các môi trờng nuôi cấy thông thờng, thậm chí ở nhiệt độphòng (22-250C) Nuôi cấy trên môi trờng thạch máu sau 24giờ khuẩn lạc nhỏ, tròn, trắng, ánh hồng, đờng kính 1-3mmkhông tan máu và không sinh sắc tố Dùng que cấy đẩykhuẩn lạc trợt trên mặt thạch

M.catarrhalis có các tính chất sinh vật hoá học: oxydase

(+), catalase (+) không lên men đờng glucoza, maltoza,lactoza, sucroza.

M.catarrhalis trớc đây đợc coi là vi khuẩn thuộc vi hệ

bình thờng ở họng mũi trẻ em Hiện nay nó đợc coi là tácnhân gây bệnh chính hoặc phối hợp của nhiễm khuẩn hôhấp cấp tính

1.7.4 Tụ cầu vàng(Staphylococcus aureus)

Tụ cầu là những cầu khuẩn đờng kính từ 0.8-1 àm và

đứng thành từng chùm nhỏ, bắt maù Gram dơng, không có

lông, không nha bào, thờng không có vỏ.

- Tụ cầu là những ký sinh ở mũi họng và có thể ở cả da,với nhiều yếu tố độc lực, chúng có thể gây ra nhiều loạibệnh khác nhau nh nhiễm khuẩn máu (đinh râu, hậu bối,nhiễm khuẩn huyết, viêm đờng hô hấp trên, viêm phổi,

nhiễm độc thức ăn, nhiễm khuẩn bệnh viện ) Đặc biệt

trong nhiễm khuẩn bệnh viện các chủng tụ cầu có khả năngkháng thuốc rất mạnh

1.7.5 Liên cầu (Streptococci)

- Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dơng xếp thànhchuỗi dài ngắn khác nhau, không di động, đôi khi có vỏ, đ-ờng kính 0,6-1àm

- Liên cầu đợc Brillroth mô tả lần đầu vào năm 1874

- Năm 1880 liên cầu đợc phân lập bởi Pasteur

- Năm 1919 Brown đã xếp loại liên cầu theo những hìnhthái tan máu khác nhau khi chúng phát triển trên môi trờng

thạch máu.

+ Tan máu (β): Vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá

huỷ hoàn toàn Gặp chủ yếu ở liên cầu nhóm A, ngoài ra còn

có thể gặp ở nhóm B, C, G, F

+ Tan máu (α): Tan máu không hoàn toàn, xung quanh

khuẩn lạc có vòng tan máu màu xanh, thờng gặp S Viridans.

+ Tan máu (γ): Xung quanh khuẩn lạc không thấy có vòngtan máu Hồng cầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt Gặpliên cầu nhóm D

Về khả năng gây bệnh cho ngời thì liên cầu nhóm A

đóng vai trò nguy hiểm nhất Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗnh: Viêm họng, viêm mũi xoang, nhiễm khuẩn các vết thơng,

viêm tai giữa, viêm phổi Liên cầu nhóm A còn có thể gây

ra các nhiễm khuẩn thứ phát nh: nhiễm khuẩn huyết, viêmmàng trong tim cấp, viêm cầu thận, bệnh thấp tim

Bệnh phẩm vi khuẩn đợc nuôi cấy, phân lập theo

đúng qui trình xét nghiệm thờng quy vi sinh.

(Qui trình này không sử dụng cho các loại vi khuẩn kịkhí)

Nuôi cấy và chẩn đoán vi khuẩn kỵ khí là một kỹ thuậtphức tạp, cần phải giải quyết đợc những vấn đề sau:

- Môi trờng không có oxy: VKKK là những vi sinh vật chỉphân chia tế bào trong môi trờng không có oxy, sự có mặtcủa oxy có thể làm chết vi khuẩn Điều kiện này phải đảmbảo trong suốt quá trình lấy bệnh phẩm, nuôi cấy và phânlập vi khuẩn

- Môi trờng nuôi cấy phải giàu đạm, vitamin, chất kíchthích sinh trởng và kháng sinh kìm hãm các VKAK cộng sinh

Để giải quyết các vấn đề này ngời ta đã sử dụng các

ph-ơng pháp sau:

* Phơng pháp vi sinh vật cổ điển của Portner

Cấy chủng VKKK cần tìm cùng với một chủng VKAKkhông gây bệnh

Chủng VKAK này sẽ tiêu thụ hết oxy trong bình nuôi cấy đãgắn kín tạo ra môi trờng kỵ khí cho VKKK phát triển

* Phơng pháp vật lý:

Dùng bơm chân không hút hết không khí ra và thaybằng hỗn hợp khí hydro, nito và cacbonic trong các buồngnuôi cấy

* Phơng pháp hoá học:

Trong 1 bình nuôi cấy tuyệt đối kín ngời ta dùng hoáchất gây phản ứng khử oxy, để oxy kết hợp với hydro tạo

thành nớc đồng thời ngời ta cũng gây 1 phản ứng khác đểtạo khí cacbonic với nồng độ 5-10% trong bình.

Trong điều kiện nớc ta hiện nay, kỹ thuật nuôi cấy,phân lập VKKK vẫn còn rất nhiều khó khăn để thực hiện đ-

ợc Việc phân lập vi khuẩn và xác định độ nhậy cảm vớikháng sinh của vi khuẩn trong viêm xoang giúp cho lâm sàng

điều trị có hiệu quả hơn Tuy vậy cần có phòng xét nghiệm

vi sinh tốt Ngày nay hiện tợng sử dụng kháng sinh tràn lan

tr-ớc đó làm cho nhiều trờng hợp không phân lập đợc vi khuẩn.Trong nghiên cứu của Lê Công Định tỷ lệ nuôi cấy âm tính là51,62%, trong nghiên cứu của Phạm Tuấn Cảnh tỷ lệ này là60,67%, của Phạm Quang Thiện là 36,49% Của một số tác giảnớc ngoài nh Gwaltney tỷ lệ nuôi cấy âm tính là 40,99%,Tinkelman 37%, Debain 30%

Tuỳ địa điểm và thời gian nghiên cứu mà tỷ lệ các vikhuẩn gặp trong viêm xoang và sự nhạy cảm cũng nh tìnhtrạng đề kháng với kháng sinh của chúng có khác nhau giữacác nghiên cứu Tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy tìnhtrạng kháng thuốc của vi khuẩn là rất phổ biến và có xu h-ớng gia tăng

Chơng 2

ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

2.1 Đối tợng nghiên cứu